醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解

1、 原發(fā)性高血壓(primary hypertension) 原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱為高血壓。它是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，影響重要臟器如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓定義 收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解流 行 病 學(xué)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解1998年35-59歲人群高血壓年齡標(biāo)化患病率%性別調(diào)查人群數(shù)人數(shù)總患病率 最低-最高男 15732324.3%9.5%-42.8%女 15807222.0%8.8%-40.7%醫(yī)學(xué)五

2、年制課件高血壓詳解InterAsia研究2000-2001年調(diào)查高血壓患病率%（調(diào)查人數(shù)15，540人） 年 齡 組 男 性 女 性 35-44 17.4 10.7 45-54 28.2 26.8 55-64 40.7 38.9 65-74 47.3 50.8 合 計(jì) 27.2醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解35-59歲人群不同時(shí)期患病率變化趨勢(shì) 男 女 82-84 18% 18% 93-94 25% 24% 1998 24% 22%醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解估計(jì)我國(guó)現(xiàn)有高血壓患者達(dá)到億 患病率呈上升趨勢(shì)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓知曉率%變化趨勢(shì) 男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98

3、 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 城市 鄉(xiāng)村 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓治療率%變化趨勢(shì) 男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 城市 鄉(xiāng)村 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓控制率%變化趨勢(shì) 男性 女性 合計(jì) 92-94 98 92-94 98 92-94 98城鄉(xiāng)合計(jì) 城市 鄉(xiāng)村 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解病 因 遺傳 ：40環(huán)境 ：60醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解遺傳因素 父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率46，約60高血壓患者有家族史。方式：主要基因顯性遺傳和多基因關(guān)聯(lián)遺傳。醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解 環(huán) 境 因 素-飲食鈉鹽 正相關(guān) 鹽敏感 N 0.5g N12

4、-18g S7-8g 增加2g /天-S 2mmHg D 1.2 mmHg 鉀 負(fù)相關(guān) 鈣 不一高蛋白飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸飲酒:酒量與血壓正相關(guān) 男性持續(xù)飲酒4年內(nèi)發(fā)生的危險(xiǎn)增加40%醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解環(huán)境因素-精神應(yīng)激 腦力勞動(dòng)體力勞動(dòng) 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解體 重 超重或肥胖 體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2正常范圍：20-24 BMI與HP顯著正相關(guān)BMI增加1，HP發(fā)生危險(xiǎn)5年內(nèi)增加9%醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解避 孕 藥 特點(diǎn)：血壓升高及程度與服藥時(shí)間有關(guān)，一般輕度，停藥后3-6月恢復(fù)正常 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS

5、） 上呼吸道咽部肌肉收縮或狹窄、腺樣和扁桃體組織增生、舌根部脂肪侵潤(rùn)后垂以及下腭畸形 50%有高血壓血壓高度與病程有關(guān) 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解發(fā)病機(jī)制 平均動(dòng)脈血壓（MBP）=心排血量（CO）總外周血管阻力（PR）血流動(dòng)力學(xué)特征：總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 在HP的形成和維持過程中極其重要EP40%大腦皮層下神經(jīng)中樞功能變化 神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常：NE、DOPA、神經(jīng)肽Y、5-HT、血管加壓素、腦啡肽和中樞RAAS交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)兒茶酚胺阻力小動(dòng)脈收縮醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（二）腎性水鈉潴留交感活性亢進(jìn)腎血管阻力腎小球微小結(jié)構(gòu)改變腎

6、臟排鈉激素（前列腺素、激肽酶、腎髓質(zhì)素）腎外排鈉激素（內(nèi)源性類洋地黃物質(zhì)、心房肽）異常潴鈉激素（ALD、18-羥脫氧皮質(zhì)酮）醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（二）腎性水鈉潴留阻力小動(dòng)脈收縮 壓力-利鈉機(jī)制排泄水鈉 PR 排鈉激素排泄水鈉 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（二）腎性水鈉潴留分類：按與腎臟有關(guān)的發(fā)病機(jī)制角度腎素依賴型急進(jìn)型惡性 腎血管性血管廣泛收縮 水鈉依賴型-繼發(fā)性 EHP占相當(dāng)比例據(jù)鹽負(fù)荷后誘發(fā)HP狀況鹽敏鹽耐醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（三） RAAS 激 活經(jīng)典RAAS 組織RAAS 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解RAAS 系統(tǒng) 血管緊張素原 腎素 血管緊張素 （A ） ACE 血管緊張素（A） A

7、T1 小動(dòng)脈平滑肌收縮 醛固酮 NE BPHP醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解組織RAAS對(duì)心肌的作用 心肌纖維化 心肌肥厚 心肌細(xì)胞凋亡 心室舒張功能降低巨噬細(xì)胞 肥大細(xì)胞微血管 纖維母細(xì)胞肌細(xì)胞神經(jīng)末梢 組織A醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解組織RAAS對(duì)血管的作用 血管收縮 炎癥 斑塊不穩(wěn)定 栓塞 血管重構(gòu) 平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞巨噬細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞組織A醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的組成：特異性的離子通道、載體和酶 維持細(xì)胞內(nèi)外Na+ K + Ca2+ 的動(dòng)態(tài)平衡失平衡 激活E-C耦聯(lián) 血管收縮反應(yīng)性增強(qiáng) 平滑肌細(xì)胞增生與肥大 血管阻力增高 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓

8、詳解（五）胰島素抵抗（insulin resistance, IR） IR是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機(jī)體組織對(duì)胰島素處理葡萄糖的能力減退。 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解胰島素抵抗是2型糖尿病和高血壓發(fā)生的共同病理生理基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解胰島素抵抗導(dǎo)致高血壓的機(jī)理 高胰島素血癥 腎臟水鈉重吸收增強(qiáng) 交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn) 動(dòng)脈彈性減退血壓升高醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解單純收縮期高血壓和脈壓增大？醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解收縮壓和脈壓的主要決定因素大動(dòng)脈彈性外周血管的壓力反射波醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解機(jī) 理大動(dòng)脈彈性減退 脈搏波傳導(dǎo)速度增快 反射波抵達(dá)中心大動(dòng)脈的時(shí)

9、相從D期提前到S期 收縮期延遲壓力波峰 SBPDBP 脈壓醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解機(jī) 理阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（血管數(shù)目減少或壁/腔比值增加）功能（彈性減退和阻力增大） 外周壓力反射點(diǎn)的位置 或反射波強(qiáng)度 脈壓醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解病 理 全身小動(dòng)脈病變 小動(dòng)脈中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 管壁增厚和管腔狹窄 重要靶器官缺血 促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展（中/大動(dòng)脈） 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（一）心臟 壓力負(fù)荷增高及兒茶酚胺與Ang等 心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化 左室肥厚和擴(kuò)大（高血壓心臟?。?心力衰竭醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（一）心臟冠狀動(dòng)脈粥樣硬化 微血管病變醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（二）腦 1.

10、腦血管缺血與變性 微動(dòng)脈瘤 腦出血2.腦動(dòng)脈粥樣硬化 腦血栓3.腦小動(dòng)脈閉塞性改變 腔隙性腦梗塞（主要發(fā)生在大腦中動(dòng)脈的垂直穿透支） 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解(三）腎臟 高血壓 腎小球內(nèi)囊壓力升高 腎小球纖維化 萎縮 腎動(dòng)脈粥樣硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血 腎單位減少 腎功能衰竭醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（四）視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈痙攣 硬化 出血和滲出 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解臨床表現(xiàn) 癥狀體征醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解惡性或急進(jìn)性高血壓急驟發(fā)展病理改變：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死發(fā)病機(jī)制：不清 部分激發(fā)于嚴(yán)重腎動(dòng)脈狹窄舒張壓持續(xù)130mmHg頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和水腫腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿病情進(jìn)

11、展迅速：腎功能衰竭、心力衰竭、腦卒中 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解并 發(fā) 癥醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（一）高血壓危象誘因：緊張、疲勞、寒冷、突然停藥機(jī)理：小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣 血壓急劇 影響重要臟器血供癥狀：頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視力模糊以及伴有痙攣動(dòng)脈（椎基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、視網(wǎng)膜動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈）所致的靶器官缺血癥狀醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（二）高血壓腦病發(fā)生在重癥高血壓機(jī)理：過高的血壓突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 腦組織血流灌注過多 腦水腫臨床表現(xiàn)：彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、局灶性或全身抽搐醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（三）腦 血 管 病腦出血腦血栓腔隙性腦梗塞 短暫

12、性腦缺血發(fā)作醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（四）心 力 衰 竭醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（五）慢性腎功能衰竭醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解（六）主動(dòng)脈夾層血液滲入主動(dòng)脈壁中層 夾層血腫沿主動(dòng)脈壁延伸剝離嚴(yán)重心血管急癥 猝死臨床表現(xiàn)：劇烈胸痛伴血壓更高、心動(dòng)過速、迅速出現(xiàn)夾層破裂或壓迫主動(dòng)脈大分支的各種不同表現(xiàn)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解診 斷醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血 壓 測(cè) 量（一）1、測(cè)血壓之前30分鐘禁止吸煙和飲用咖啡，安靜坐位休息=5分鐘。2、使用汞柱血壓計(jì)或經(jīng)過校準(zhǔn)的其他測(cè)壓裝置（電子或彈簧式）。3、標(biāo)準(zhǔn)袖帶為長(zhǎng)35厘米、寬12-13厘米，肥胖者使用較大的袖帶，而兒童用較小的。4、聽診：聲音剛出現(xiàn)時(shí)為

13、收縮壓（SBP）聲音消失時(shí)為舒張壓（DBP）。醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血 壓 測(cè) 量（二）5、如疑及伴周圍血管病時(shí)，首診時(shí)應(yīng)測(cè)雙臂血壓。6、對(duì)老年或糖尿病等容易出現(xiàn)體位性低血壓的患者，還需加測(cè)立位血壓。7、袖帶須松緊合適地縛置在其下緣距肘上1-2厘米以上的前臂，并放置在心臟水平位置。8、放氣速度緩慢均勻，兩次之間最好間隔2分鐘。 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解危險(xiǎn)分層的定義美國(guó)Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn) 極高危 高危 中危 低危 30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC6.5mmol/L, LDL-C4.0 mmol

14、/L, HDL-C男1.0，女1.2mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史(男55, 女102, 女88cm) CRP1 mg/dl 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Cornell2440mm*ms; 超聲心動(dòng)圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT 0.9）或粥樣硬化斑塊 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿癥（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22，女 31） 空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過性腦缺

15、血發(fā)作 心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿（300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解心血管危險(xiǎn)因素 血壓水平 男性55歲； 女性65歲 吸煙 血脂紊亂：（220mg/dl） 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史(男55, 女102cm, 女88cm) C反應(yīng)蛋白（CRP）1 mg/dl醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解靶器官損害 左心室肥厚 血管超聲證實(shí)：動(dòng)脈粥樣硬化

16、斑塊（頸、髂、股、主動(dòng)脈） 蛋白尿和/血肌酐輕微升高：106-177 mol/L或 視網(wǎng)膜動(dòng)脈局灶或廣泛狹窄醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解 空腹血漿葡萄糖 餐后2小時(shí)血漿葡萄糖 糖尿病醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解 腦血管疾?。?缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高 177mol/L或）；蛋白尿（300mg/24H） 周圍血管疾病 高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫關(guān)聯(lián)臨床狀況醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓患者危險(xiǎn)分層-WHO/ISH 1999醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)項(xiàng)目：尿常規(guī)、血糖

17、、血脂、腎功能、血尿酸、心電圖、眼底、UCG特殊檢查：ABPM、心率變異、RAAS、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解治 療醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓的治療治療目的何時(shí)開始治療降壓目標(biāo)非藥物治療：生活方式改變藥物治療：?jiǎn)我凰幬镏委熉?lián)合藥物治療特殊人群治療醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓治療的目的最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn) 降低血壓 糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素 戒煙 調(diào)脂治療 糖尿病治療 高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓藥物治療有益的證據(jù)致死和致殘為終點(diǎn)的臨床試驗(yàn)中間終點(diǎn)（intermediate endpoints）的臨床試驗(yàn)醫(yī)學(xué)五年制

18、課件高血壓詳解抗高血壓治療的臨床益處收縮舒張期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓危險(xiǎn)降低 P危險(xiǎn)降低 P死亡： 所有原因 14% 0.01 心血管原因 21% 0.001 非心血管原因 1% NS 致死和非致死性事件 腦卒中 42% 0.001 冠心病 14% 0.01 醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓治療的臨床益處(INDANA)男性女性危險(xiǎn)降低 P危險(xiǎn)降低 P死亡： 所有原因 12% 0.01 NS 腦卒中原因 43% 0.001 冠心病原因 17% 0.01 NS致死和非致死性事件 腦卒中 34% 0.001 冠心病 18% 0.001 NS 所有心血管 22% 0.001 （N=40777，男性4

19、9%，女性51%）醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解非藥物治療生活方式改變目的：降低血壓；糾正其它危險(xiǎn)因素；控制已存在的臨床疾病狀態(tài)所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變戒煙減少酒精攝入： 50g乙醇/天減輕體重體力運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑或游泳30-45分鐘，每周3-4次限制鈉鹽攝入： 6g，血壓降低4-6mmHg鼓勵(lì)食用水果、蔬菜、魚，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血壓水平為正常高值SBP 130-139或DBP 85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層 藥物治療 藥物治

20、療 密切監(jiān)測(cè) 無需干預(yù)極高危高危中危低危醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血壓水平為I-II級(jí)高血壓SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層 極高危高危中危低危BP140/90 BP6月，改善生活行為后仍未有效控制心血管危險(xiǎn)分層：高危和極高危醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解 至少將血壓降至 SBP 140mmHg 和 DBP 90mmHg 對(duì)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者 SBP 130mmHg 和 DBP 80mmHg 對(duì)老年收縮期性高血壓 SBP 140-150mmHg， DBP 90mmH

21、g 但不低于65-70 mmHg 降壓治療的目標(biāo)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解降壓藥物利尿劑受體阻滯劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體阻滯劑醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解利尿劑(diuretics)作用機(jī)制：通過排鈉減少細(xì)胞外液容量、降低外周血管阻力分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑特點(diǎn)：起效平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)、作用持久，2-3周后達(dá)高峰適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療不良反應(yīng)：血鉀改變，血糖、血尿酸、血膽固醇增高禁忌癥：痛風(fēng)醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解利尿劑(diuretics)氫氯噻嗪：12.5-25mg qd-bid螺內(nèi)酯：20mg bi

22、d氨本蝶啶：50mg qd-bid速尿：20mg qd-bid丁尿胺：吲噠帕胺：2.5-5mg qd醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解受體阻滯劑（beta blockers)作用機(jī)制：抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動(dòng)力學(xué)自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制適應(yīng)癥：輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中輕年患者或合并有心絞痛、心肌梗死后的高血壓患者分類： 1選擇性、非選擇性、兼有受體阻滯特點(diǎn)：降壓起效較迅速、強(qiáng)力不良反應(yīng)：抑制心肌收縮力、房室傳導(dǎo)，血脂升高、低血糖、末稍循環(huán)障礙、支氣管痙攣禁忌癥：心衰、支氣管哮喘、糖尿病、SSS、房室傳導(dǎo)阻滯、外周動(dòng)脈疾病醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解受體阻滯劑心得安（普奈洛爾）:10mg tid氨酰

23、心安（阿替洛爾）:12.5-50mg bid倍他樂克（美托洛爾）:6.25-25mg bid絡(luò)德（卡維地洛）:5mg qd康可（比索洛爾）： 2.5 mg qd醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解鈣通道阻滯劑(CCB)作用機(jī)制：阻滯鈣離子L型鈣通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降。減輕AII和1受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收特點(diǎn)：降壓起效迅速、強(qiáng)力適應(yīng)癥：中、重度高血壓，尤其適合老年人收縮期高血壓分類：二氫吡啶、地爾硫唑、維拉帕米不良反應(yīng)：抑制心肌收縮力、自律性和傳導(dǎo)性，反射性交感神經(jīng)興奮禁忌癥：心衰、竇房結(jié)功能低下、心臟傳導(dǎo)阻滯醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解鈣

24、通道阻滯劑心痛定（硝苯地平）: 10mg tid尼群地平 : 10mg tid波依定（非洛地平）: 5mg qd洛活喜（氨氯地平） : 5mg qd施慧達(dá)（左旋氨氯地平）:2.5mg qd樂西平（拉西地平）:2-4mg qd司樂平（拉西地平）: 2-4mg qd醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)作用機(jī)制：抑制ACE使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少 血管擴(kuò)張 血壓降低特點(diǎn)：起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，3-4周達(dá)最大作用適應(yīng)癥：各種程度高血壓，對(duì)伴有心衰、LVH、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤為適宜分類：巰基、羧基、硫?；涣挤磻?yīng)：

25、干咳、味覺喪失、血管性水腫禁忌癥：高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)卡托普利（巰甲丙脯酸）:25-50mg tid依那普利 : 5-10mg bid蒙諾（福辛普利）5-10mg gd雅施達(dá)（培多普利）4mg qd洛丁新（苯那普利）10mg qd一平舒（西拉普利）2.5-5mg qd醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)作用機(jī)制:阻斷血管緊張素對(duì)血管收縮、水鈉潴留、組織重構(gòu)適應(yīng)癥：同ACEI醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)科素亞（氯沙坦）:50mg qd海捷亞（氯沙坦+雙克）1片 qd代文（纈沙坦）80

26、mg qd安博維（伊貝沙坦）150mg qd醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解受體阻滯劑(alpha blockers)作用機(jī)制:通過對(duì)突觸后1受體阻滯，對(duì)抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血糖和血脂無副作用缺點(diǎn)：體位性低血壓和耐藥性分類：選擇性和非選擇性醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解受體阻滯劑酚妥拉明：5mg/次特拉唑嗪：1-5mg qd哌唑嗪：0.5mg tid優(yōu)匹敵（烏拉地爾）: 30-60mg bid醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓藥物的選擇利尿劑， 阻滯劑，鈣拮抗劑，ACE抑制劑和ARB五類主要的抗高血壓藥物均可作為抗高血壓治療的起始和維持用藥由于需要二種或以上的藥物聯(lián)合以

27、達(dá)到降壓目標(biāo)，因此，強(qiáng)調(diào)確定一類最好的藥物不合時(shí)宜。根據(jù)大量現(xiàn)有的證據(jù)，選擇藥物需考慮以下因素：既往患者接受抗高血壓治療的經(jīng)歷藥物價(jià)格（成本）總體危險(xiǎn)評(píng)價(jià)，是否存在靶器官損害、糖尿病、臨床心血管或腎臟病變醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益并非來源于所用的降壓藥物，而主要是取決于血壓降低本身但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB腦卒中利尿劑心力衰竭ACE抑制劑/ARB腎功能惡化ARB左心室肥厚鈣拮抗劑頸動(dòng)脈粥樣硬化醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰

28、竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動(dòng)過速哮喘；COPD；IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾??；糖耐量異常；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾?。恍慕g痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過速IIIII度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；

29、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓治療與LVH逆轉(zhuǎn)利尿劑 vs ACE抑制劑 LIVE：Indapamide 1.5mg vs Enalapril 20mg 12個(gè)月：Indapamide 優(yōu)越于依那普利ACE抑制劑 vs 鈣拮抗劑 相同：ELVERA：賴諾普利 vs 氨氯地平 PRESERVE：依那普利 vs 硝苯地平 FOAM：福辛普利 vs 氨氯地平鈣拮抗劑 vs 阻滯劑 相同：ELSA：拉息地平 vs 阿替洛爾ARB vs ACE抑制劑 相同：CATCH：Candesartan vs 依那普利醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解LIFE:

30、LVH消退-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon自基線的平均改變 (%)氯沙坦阿替洛爾Dahlf B et al Lancet 2002;359:995-1003.10.2 %9.0 %15.3 %4.4 %醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓治療與動(dòng)脈粥樣硬化2-4年的治療試驗(yàn)：頸動(dòng)脈壁內(nèi)膜中層厚度（IMT）鈣拮抗劑優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 安慰劑：氨氯地平 優(yōu)越鈣拮抗劑 vs 利尿劑 ： 依拉地平(MIDAS)；維拉帕米(VHAS)；硝苯地平 優(yōu)越于利尿劑鈣拮抗劑 vs 阻滯劑 ELSA：拉息地平 優(yōu)越于 阿替洛爾ACE抑制劑 vs 安

31、慰劑 SECURE：雷米普利優(yōu)越；亦有報(bào)告無變化ACE抑制劑 vs 利尿劑 PHYLLIS：福辛普利 優(yōu)越于 氫氯噻嗪醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓治療與糖尿病Zanchetti A; Ruilope LM. J Hypertension. 2002, 20(6):2099-2110醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解對(duì)11個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析：相比血壓降至144/87mmHg者，血壓降至139/85mmHg者腎功能的惡化減慢AASK：血壓降低至128/78mmHg者腎功能惡化的進(jìn)展慢于血壓141/85mmHg者；雷米普利治療對(duì)保護(hù)腎小球?yàn)V過率的益處優(yōu)于美托洛爾和氨氯地平糖尿病合并高血壓患者：嚴(yán)格控制血

32、壓與抑制RAS同樣重要高血壓（非糖尿病）腎病患者：降低血壓同時(shí)，強(qiáng)化ACE抑制劑更為重要抗高血壓治療與腎功能醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓藥物治療的策略藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起始是否需聯(lián)合治療取決于基線血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長(zhǎng)時(shí)作用藥物或每日一次24小時(shí)有效的制劑特別注意藥物不良事件依從性差的重要原因醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解單一藥物治療 vs 聯(lián)合藥物治療單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：找到

33、最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥 二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用 低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)：可能使用不必要的藥物醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解未經(jīng)治療時(shí)的血壓水平是否存在其它危險(xiǎn)因素和靶器官損害低劑量單一藥物低劑量聯(lián)合藥物全劑量原用藥物低劑量轉(zhuǎn)換其它藥物2或3種藥物聯(lián)合全劑量原用藥物未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量原用聯(lián)合藥物低劑量加第三種藥物有效劑量3種藥物聯(lián)合醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解抗高血壓藥物聯(lián)合治療單藥治療只能控制40-50%病人的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，聯(lián)合

34、治療可達(dá)到80%以上。單藥治療只干預(yù)一種升壓機(jī)理，聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理。減少或抵銷不良反應(yīng)。不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。增強(qiáng)逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果(？)。醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解合并心腦血管疾病的抗高血壓治療腦血管疾病：即使血壓處于正常范圍，利尿劑或/和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISH腦卒中指南）冠心?。篈CE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿劑， 阻滯劑，ACE抑制劑和ARB醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解合并腎功能障礙的抗高血壓治療糖尿病患者：嚴(yán)格控制

35、血壓（1g/24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓120/75mmHg盡量減少尿蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或ARB聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑阻斷RAS對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要綜合治療干預(yù)：抗高血壓、他汀類、抗血小板等醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解糖尿病性高血壓患者的治療非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入降壓目標(biāo)：130mmHg和（或）SBP 200mmHg，伴有重要臟器組織（心、腦、腎、眼底、大動(dòng)脈）的嚴(yán)重功能障礙或不可逆損害醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓急癥-治療原則迅速降低血壓：靜點(diǎn)控制性降壓：開始的24h內(nèi)將血壓降低20%-25%，48 h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，隨后1-2w內(nèi)再將血壓降低到正常水平合理選擇降壓藥：起效迅速、作用持續(xù)時(shí)間短、不良反應(yīng)小、不明顯影響HR、CO和腦血流量避免使用的藥物：利血平（起效較慢、嚴(yán)重低血壓、嗜睡）強(qiáng)力利尿（交感系統(tǒng)和RAAS過度激活，PR明顯升高，體內(nèi)循環(huán)血量減少）醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解高血壓急癥的治療硝普鈉：10g /min-5 g/5-10min 作用迅速，避光，硫氫酸中毒硝酸甘油5- 10g /min5-10g/10min 尼卡地平：0.5 g /(kg.min) 可用至6 g /(kg.min)烏拉地爾：10-50m g靜注醫(yī)學(xué)五年制課件高血壓詳解常見高