關(guān)于辦理綿陽市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請

1、樣表）受登記號：關(guān)于辦理綿陽市建設(shè)工程施工安全監(jiān)督手續(xù)的申請工程名稱：建設(shè)單位：（加蓋行政公章）申報日期：申請說明1、本申請及其內(nèi)容依據(jù)綿陽市住建局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范房屋建筑和市政工程施工安全監(jiān)督管理的通知（綿建局發(fā)20151號）和關(guān)于實行施工安全監(jiān)督手續(xù)和監(jiān)督工作計劃的通知（綿建局發(fā)201514號）文件精神和相關(guān)法律、法規(guī)要求編制。2、建設(shè)單位在http：/“相關(guān)下載”欄目內(nèi)下載該申請“樣表”。3、辦理安全監(jiān)督手續(xù)時，所提交的建設(shè)工程安全監(jiān)督手續(xù)申報表（以下簡稱申報表）中所有資料須裝訂成冊，資料中第1、2、4項應(yīng)提供原件，3、5項可提供復(fù)印件并加蓋提供單位印章。4、建設(shè)單位提供的申報表及其資料，

2、經(jīng)審查資料齊全且符合條件的，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)在5個工作日內(nèi)辦理完安全監(jiān)督手續(xù)，并出具施工安全監(jiān)督告知書；經(jīng)審查資料不全或不符合條件的，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)自收到資料之日起5個工作日內(nèi)退回資料并說明理由。5、本申請一式四份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。建設(shè)工程安全監(jiān)督手續(xù)申報表（安監(jiān)機(jī)構(gòu)名稱）:今有我單位工程,按照建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法等相關(guān)法律、法律規(guī)定，現(xiàn)攜下列資料到你單位辦理施工安全監(jiān)督備案手續(xù)，并承諾所報送的申報資料真實有效。序號申報資料1工程概況（格式見附件1）2建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理等單位及項目負(fù)責(zé)人等主要管理人員一覽表（格式見附件2）；

3、工程項目負(fù)責(zé)人的法定表代表人授權(quán)書及項目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書（格式見，綿建局發(fā)2014127號文件或附件3）3施工合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費用支付計劃（復(fù)印合同中相應(yīng)內(nèi)容）4施工組織計劃（格式見附件4）和危險性較大的分部分項工程清單（格式見附件5）和安全施工措施方案（基本要求：方案由施工單位項目技術(shù)負(fù)責(zé)人根據(jù)擬建工程特點編制并按程序?qū)徟炚?；方案必須?jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位共同審批簽章。）5保障安全施工具體措施的其他資料（建設(shè)工程施工圖設(shè)計文件審查備案通知、綿陽市建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)風(fēng)險抵押金足額存儲確認(rèn)書“項目金”、視頻監(jiān)控協(xié)議）聯(lián)系人：建設(shè)單位（加蓋行政章）：聯(lián)系電話：年月日附件1

4、工程概況00積面筑建米方平日月年至日月年建設(shè)單位稱名址地弋法話勘察單位稱名址地弋法話設(shè)計單位稱名址地弋法話監(jiān)理單位稱名址地弋法話施工單位稱名址地弋法話附件2建設(shè)、勘察、設(shè)計、監(jiān)理、施工單位項目負(fù)責(zé)人等主要管理人員一覽表建設(shè)單位一勘察單位一一設(shè)計單位一監(jiān)理單位項目總監(jiān)名姓號書證質(zhì)資帀工理監(jiān)員rm理監(jiān)項目經(jīng)理名姓級號等書格證資及員工施員全安附件3法定代表人授權(quán)書（式樣）茲授權(quán)我單位（姓名）擔(dān)任工程項目的（建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理）項目負(fù)責(zé)人，對該工程項目的（建設(shè)、勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理）工作實施組織管理，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范履行職責(zé)，并依法對設(shè)計使用年限內(nèi)的工程質(zhì)量安全承擔(dān)相應(yīng)終身責(zé)

5、任。本授權(quán)書自授權(quán)之日起生效。被授權(quán)人姓名注冊執(zhí)業(yè)資格基本情況身份證號注冊執(zhí)業(yè)證號被授權(quán)人簽字：授權(quán)單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：授權(quán)日期：年月日五方主體項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量終身責(zé)任承諾書勘察項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量安全終身責(zé)任承諾書勘察單位：工程名稱：工程地址：本人經(jīng)法定代表人授權(quán)為該工程勘察項目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)相關(guān)質(zhì)量安全終身責(zé)任、現(xiàn)鄭重承諾：1、嚴(yán)格執(zhí)行工程勘察標(biāo)準(zhǔn)；2、在勘察過程中及時整理、核對工程勘察工作的原始記錄，對勘驗成果資料負(fù)責(zé)；3、確保向業(yè)主提供的勘察文件真實、準(zhǔn)確，符合國家規(guī)定的勘察文件編制深度要求；4、履行相關(guān)工程質(zhì)量安全檢查、驗收及事故處理等職責(zé)；5、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)?？辈祉?/p>

6、目負(fù)責(zé)人簽字：身份證號：注冊執(zhí)業(yè)資格：注冊執(zhí)業(yè)證書：簽字日期：年_月_日設(shè)計項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量安全終身責(zé)任承諾書設(shè)計單位：工程名稱：工程地址：本人經(jīng)法定代表人授權(quán)為該工程設(shè)計項目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)相關(guān)質(zhì)量安全終身責(zé)任、現(xiàn)鄭重承諾：1、嚴(yán)格按照經(jīng)施工圖審查機(jī)構(gòu)審查合格的工程勘察報告進(jìn)行施工圖設(shè)計；2、施工圖設(shè)計嚴(yán)格執(zhí)行工程建設(shè)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)；3、嚴(yán)格執(zhí)行施工圖設(shè)計文件審查制度；4、按規(guī)定向相關(guān)單位提供合法有效的施工圖紙，向施工單位和監(jiān)理單位做好設(shè)計交底，積極做好設(shè)計后續(xù)服務(wù)；5、嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行設(shè)計變更；6、履行相關(guān)工程質(zhì)量安全檢查、驗收及事故處理等職責(zé)；7、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。設(shè)計項目負(fù)責(zé)人簽字

7、：身份證號：注冊執(zhí)業(yè)資格：注冊執(zhí)業(yè)證書：簽字日期：年_月_日施工項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量安全終身責(zé)任承諾書施工單位：工程名稱：工程地址：本人經(jīng)法定代表人授權(quán)為該工程施工項目經(jīng)理，承擔(dān)相關(guān)質(zhì)量安全終身責(zé)任、現(xiàn)鄭重承諾：1、在取得施工許可證后進(jìn)行施工；2、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)；3、嚴(yán)格按規(guī)定配備施工項目部關(guān)鍵崗位人員，并確保所有人員到崗履職；4、嚴(yán)格按照經(jīng)施工圖審查機(jī)構(gòu)審查合格的工程設(shè)計文件及合同約定的質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)精心組織施工。5、施工中采用合格的建筑材料、建筑構(gòu)配件和設(shè)備等，并嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行見證取樣制度；6、建立、健全質(zhì)量安全檢查、驗收制度，嚴(yán)格工序管理，做好隱蔽工程質(zhì)量的檢查和記錄；7、履行相關(guān)工程質(zhì)量安

8、全檢查、驗收及事故處理等職責(zé)；8、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。施工項目經(jīng)理簽字：身份證號：注冊執(zhí)業(yè)資格：注冊執(zhí)業(yè)證書：簽字日期：年_月_日總監(jiān)理工程師質(zhì)量安全終身責(zé)任承諾書監(jiān)理單位：工程名稱：工程地址：本人經(jīng)法定代表人授權(quán)為該工程總監(jiān)理工程師，承擔(dān)相關(guān)質(zhì)量安全終身責(zé)任、現(xiàn)鄭重承諾：1、嚴(yán)格執(zhí)行工程監(jiān)理規(guī)范；2、嚴(yán)格按工程進(jìn)度及監(jiān)理工作情況配備人員，并確保所有人員到崗履職；3、嚴(yán)格依照法律、法規(guī)以及有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)施工圖審查機(jī)構(gòu)審查合格的工程設(shè)計文件和監(jiān)理合同對工程實施監(jiān)理；4、發(fā)現(xiàn)施工過程有違法違規(guī)和違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)的行為，應(yīng)簽發(fā)監(jiān)理通知書，要求施工單位整改，并認(rèn)真對整改的結(jié)果進(jìn)行復(fù)查，

9、情況嚴(yán)重時，應(yīng)簽發(fā)工程停工令，并及時報告建設(shè)單位，施工單位拒不整改或不停工的，應(yīng)及時向有關(guān)主管部門報送監(jiān)理報告；5、嚴(yán)格執(zhí)法依規(guī)履行相關(guān)工程質(zhì)量安全檢查，驗收及調(diào)查、處理事故等監(jiān)理責(zé)任；6、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)?？偙O(jiān)理工程師簽字：身份證號：注冊執(zhí)業(yè)資格：注冊執(zhí)業(yè)證書：簽字日期：年_月_日建設(shè)項目負(fù)責(zé)人質(zhì)量安全終身責(zé)任承諾書建設(shè)單位：工程名稱：工程地址：本人經(jīng)法定代表人授權(quán)為該工程建設(shè)項目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)相關(guān)質(zhì)量安全終身責(zé)任、現(xiàn)鄭重承諾：1、工程建設(shè)堅持先勘察、后設(shè)計、再施工的原則。向勘察、設(shè)計、施工、監(jiān)理、檢測和施工圖審查等單位提供真實、準(zhǔn)確、齊全的建設(shè)項目相關(guān)原始材料；2、依法對工程質(zhì)量安

10、全總負(fù)責(zé)，不任意壓縮合理設(shè)計周期和施工工期；3、及時辦理項目施工圖審查和備案、質(zhì)量安全監(jiān)督等手續(xù)，取得施工許可證后方可開工建設(shè)；4、不明示或暗示勘察、設(shè)計、施工、檢測等單位違反工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)或使用不合格的建筑材料、建筑配件和設(shè)備，隨意降低工程質(zhì)量安全；5、按規(guī)定組織竣工驗收，并辦理竣工備案手續(xù)；6、對施工中出現(xiàn)的質(zhì)量安全問題，及時組織整改。嚴(yán)格依法依規(guī)履行義務(wù)；7、履行相關(guān)工程質(zhì)量安全檢查、驗收及事故處理等職責(zé)；8、履行其他法律法規(guī)規(guī)定的職責(zé)。建設(shè)項目負(fù)責(zé)人簽字：身份證號：簽字日期：年_月_日附件4（項目名稱）施工階段性工期計劃表（房屋建筑工程）建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋

11、章）填表時間：年月日序號施工階段起止時間備注1基礎(chǔ)開挖至主體正負(fù)零2主體正負(fù)零至主體封頂3主體封頂至裝飾裝修完一匚4裝飾裝修完工至附屬設(shè)施完工現(xiàn)階段施工狀況描述：注：若附屬工程不包含在施工總承包范圍內(nèi)，可不填寫附屬階段的施工起止建設(shè)單位應(yīng)提供相應(yīng)書面說明材料。施工許可證規(guī)定的內(nèi)容完成后，建設(shè)單申請辦理安全監(jiān)督終止手續(xù)。（項旦名稱施工階段性工期計劃表（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程）建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）填表時間：年月日序號分類施工階段起止時間備注1道路工程開工至路基施工完成2路基施工完成至路面施工完成3路面施工完成至附屬工程施工完成1橋涵工程開工至下部結(jié)構(gòu)施工完成2下部結(jié)構(gòu)施工完成

12、至上部結(jié)構(gòu)施工完成3上部結(jié)構(gòu)施工完成至附屬工程施工完成1隧道工程開挖施工至初期支護(hù)施工完成2初期支護(hù)施工完成至二次支撐施工完成3二次支撐施工完成至附屬施工完成現(xiàn)階段施工狀況描述：注：若附屬工程不包含在施工總承包范圍內(nèi)，可不填寫附屬階段的施工起止建設(shè)單位應(yīng)提供相應(yīng)書面說明材料。施工許可證規(guī)定的內(nèi)容完成后，建設(shè)單申請辦理安全監(jiān)督終止手續(xù)。（項目名稱）重要施工節(jié)點時間分布表建設(shè)單位（蓋章）施工單位（蓋章）監(jiān)理單位（蓋章）填表時間：年月日序號重要節(jié)點時間段備注1基坑、邊坡支護(hù)首次施工2人工挖孔樁首次施工3基坑、邊坡支護(hù)首次驗收4施工起重機(jī)械首個安裝5模板支架首次驗收6各類腳手架首次搭設(shè)7各類腳手架整體

13、驗收8懸挑式物料鋼平臺首次搭設(shè)驗收9各類腳手架首次拆除10高處作業(yè)吊籃首次安裝驗收11施工起重機(jī)械首個拆卸注:1、各類腳手架指：落地、懸挑、整體提升等類型腳手架，若有涉及，應(yīng)列表填寫其分布的時間段；2考慮到上述節(jié)點可變因素多，填報的時間段可為大致時間段；3、項目施工單位還應(yīng)在上述重要施工節(jié)點時，通過電話、短信等方式，24小時向各監(jiān)管大隊報告。附件5（項目名稱）危險性較大的分部分項工程分布及時段一覽表超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單如涉及請在括號里打V存在部位起止時間一、深基坑工程()（一）開挖深度超過5m（含5m）的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。()（二）開挖深度雖未超過5m

14、,但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護(hù)、降水工程。()二、模板工程及支撐體系()（一）工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。()（二）混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總荷載15kN/m2及以上；集中線荷載20kN/m及以上。()（三）承重支撐體系：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700Kg以上。()二、起重吊裝及安裝拆卸工程()（一）采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在lOOkN及以上的起重吊裝工程。()（二）起重量300kN及以上的起重設(shè)備安裝工程；高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。()四、腳手架工程()（一）搭設(shè)高度50m及以上落地式鋼管腳手架工程。()（二）提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程。()（三）架體高度20m及以上懸挑式腳手架工程。()五、拆除、爆破工程()（一）采用爆破拆除的工程。()（二）碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引()起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物的拆除工