人身保險經(jīng)典案例解析

1、HYPERLINK /class/basebook.aspx人身保險HYPERLINK /class/basebook.aspx經(jīng)典案例解析條款惹爭議 一字之差拒賠雖然買了重大疾病保險，但因為手術(shù)的名字有“一字之差”卻得不到賠償，朱先生已花了住院費(fèi)3萬元，但一直沒敢把這個不幸的消息告訴剛做完手術(shù)的妻子?！鞍凑毡螚l款，如果王女士做的是主動脈手術(shù)，保險公司就應(yīng)該賠償王女士13萬元。但保險公司卻說主動脈瓣手術(shù)不算主動脈手術(shù)，拒絕賠償?！敝煜壬f，“如果得不到賠償，不排除訴諸法律解決?！北簦罕驹撡r13萬元朱先生告訴記者，1998年，他的妻子王女士購買了中國人壽保險公司重大疾病保險，承保10種大病，

2、年交保費(fèi)1500元左右。“當(dāng)時保險業(yè)務(wù)員說得很籠統(tǒng)，并沒有很具體的說明，而我們也就很自然地認(rèn)為，按照保單的說法，只要是得了10種大病中的任何一種，保險都保?！备械缴眢w不適，今年8月王女士到海淀醫(yī)院就診。經(jīng)過檢查后海淀醫(yī)院診斷為心臟二間瓣有問題。9月4日，為了獲得更權(quán)威的意見王某又到阜外醫(yī)院進(jìn)行檢查，得到了同樣的診斷結(jié)果。9月17日，王女士在阜外醫(yī)院住院治療，并開胸進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)內(nèi)容包括有主動脈瓣手術(shù)。由于買過保險，10月初，王某的丈夫朱先生帶著保單、醫(yī)院證明復(fù)印件來到位于海淀區(qū)知春路的中國人壽第二營業(yè)部。在表明理賠的要求后，該營業(yè)部的有關(guān)人員接待了他，并幫助他辦理了相關(guān)手續(xù)。等到拒賠通知朱先生

3、說，“10月份我到海淀營業(yè)部申請理賠時，在遞交了相關(guān)資料后，詢問保險金什么時候能夠賠下來。理賠受理人員說60天以內(nèi)可以將賠款打到我的賬戶上，沒想到11月初等來的卻是拒賠通知。”對保險公司的回復(fù)，王某感到很意外，“當(dāng)初不是說心臟病都保嗎，而且保單上也說承保主動脈手術(shù)嗎？為什么在拒賠通知書上都不直接告知客戶拒賠理由？”由于王某對理賠結(jié)果很不滿意，于是業(yè)務(wù)員告訴王某，如果不能接受可以向保險公司提交申請進(jìn)行復(fù)議。于是當(dāng)天朱先生就寫好了有關(guān)材料并交給中國人壽的業(yè)務(wù)員，由他轉(zhuǎn)交給保險公司。消協(xié)：屬于霸王條款11月8日，王某又收到了中國人壽對于他們的理賠復(fù)議申請書的回復(fù)，但結(jié)果仍讓他大失所望。不過與上次簡單

4、的拒賠通知單相比，這次王某和朱先生終于知道了自己被據(jù)賠的原因。朱先生說，“在我遞交了復(fù)議申請后，在復(fù)議答復(fù)上，才詳細(xì)了解到了拒賠的理由，說是根據(jù)人民衛(wèi)生出版社的書籍介紹，主動脈瓣手術(shù)不屬于主動脈手術(shù)?！睂τ谶@樣的保險條款，消協(xié)認(rèn)為是霸王條款。對于保戶理賠須知、公司理賠規(guī)定等在出險后才出示給消費(fèi)者，并以此為依據(jù)少報醫(yī)療費(fèi)。事實上這些文件大多涉及保險人的責(zé)任免除，與投保人、被保險人、保險受益人的經(jīng)濟(jì)利益直接相關(guān)。保險公司強(qiáng)迫消費(fèi)者接受事先不知道的規(guī)定，并據(jù)此減免自己的保險責(zé)任，嚴(yán)重侵犯了消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和公平交易權(quán)，應(yīng)負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任。打算繼續(xù)據(jù)理力爭同時對于復(fù)議答復(fù)結(jié)果，朱先生認(rèn)為還是

5、不能接受，他決定要與保險公司繼續(xù)據(jù)理力爭。他認(rèn)為：首先，關(guān)于“主動脈手術(shù)”、“主動脈瓣手術(shù)”的定義在我與貴公司簽訂的保險合同條款中并沒有清楚的寫明，作為一個普通消費(fèi)者，我并不清楚主動脈瓣手術(shù)不是主動脈手術(shù)，同時，“主動脈瓣手術(shù)”除外也并未寫入保險合同的責(zé)任免除條款當(dāng)中。其次，作為一名普通的保險消費(fèi)者，我既不是專業(yè)的醫(yī)學(xué)工作者，也不是專業(yè)的保險從業(yè)者，我所理解的“主動脈瓣手術(shù)”應(yīng)該屬于主動脈手術(shù)的一種，與貴公司的保險條款并不矛盾。況且，我國保險法第31條規(guī)定，對保險合同的條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)作有利于被保險人和受益人的解釋。最后，在1998年我向貴公司投保時，貴公司的保險代理人也并未事先提前明確告知

6、主動脈瓣手術(shù)不屬于主動脈手術(shù)。據(jù)了解，朱先生的書面意見由業(yè)務(wù)員交到公司，據(jù)負(fù)責(zé)該糾紛的業(yè)務(wù)員說，事情到了這個地步，北京公司已經(jīng)解決不了，已上交給總公司處理了。信報記者黃靖濤保險公司復(fù)議結(jié)果尊敬的王孝坤女士：您提交的理賠復(fù)議申請書已收到?，F(xiàn)回復(fù)如下：根據(jù)人民衛(wèi)生出版社出版的第五版系統(tǒng)解剖學(xué)中的“體循環(huán)動脈(P232)”部分所述：主動脈由左心室出發(fā)，其始段為升主動脈，依次移動為主動脈弓，胸主動脈，腹主動脈，另有多個主動脈分支。第五版系統(tǒng)解剖學(xué)“左心室流出道(P215)”部分描述：左室流出道上界是主動脈口，周圍有主動脈瓣。因此說明主動脈瓣是左心室留出道的一部分，不屬于胸、腹主動脈范疇。我公司“康寧終

7、身”，“康寧定期”保險合同中的注釋已明確說明保險條款所列重大疾病中的“主動脈手術(shù)”是指“接受胸、腹主動脈手術(shù)，分割或切除主動脈瘤。但胸或腹主動脈的分支除外”。因此“主動脈瓣手術(shù)”不屬于我公司“康寧終身”、“康寧定期”保險條款中的“主動脈手術(shù)”所規(guī)定保險責(zé)任范疇。根據(jù)保險法和本公司保險條款的相關(guān)規(guī)定，本公司不負(fù)保險金給付責(zé)任。中國人壽保險股份有限公司北京市分公司友邦妊娠免責(zé)條款惹爭議呂小姐出具友邦保險理賠條款。保險公司稱宮外孕屬妊娠范疇 醫(yī)生稱宮外孕為婦科急腹癥呂小姐購買了友邦保險公司的三種醫(yī)療補(bǔ)償保險，今年2月，她因?qū)m外孕住院，申請保險賠償時，友邦保險稱宮外孕屬免責(zé)的妊娠范疇，不該賠付。呂小姐

8、咨詢醫(yī)生后得知，宮外孕是婦科急腹癥，不屬于產(chǎn)科范疇,雙方在賠付問題上僵持不下。呂小姐認(rèn)為，友邦保險有責(zé)任在保單上對宮外孕做出具體解釋，而不是到理賠時“摳字眼”。目前，友邦保險已將呂小姐的案卷和訴求帶到上海友邦總部討論。宮外孕住院申請理賠遭拒從2003年7月起，呂小姐在美國友邦保險有限公司北京分公司（下稱友邦保險）連續(xù)2年投保了綜合個人意外傷害保險及其五種附加險，其中包括附加每日住院給付收入保障保險、附加住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險和附加手術(shù)費(fèi)補(bǔ)償醫(yī)療保險。依據(jù)后三種保險，友邦保險對“被保險人因疾病入院治療”的費(fèi)用有賠付責(zé)任。2005年2月，呂小姐因?qū)m外孕入院，手術(shù)治療和住院費(fèi)用共4000余元。保險業(yè)務(wù)

9、員也拿不準(zhǔn)宮外孕是否屬于賠付范圍，呂小姐為此特地咨詢了醫(yī)生。在得到“宮外孕是婦科急腹癥一種病理疾病”的答復(fù)后，業(yè)務(wù)員決定去保險公司申請賠償。友邦保險理賠科退回了呂小姐的理賠申請，理由是保單的“責(zé)任免除”條款第3條寫明，保險公司不賠償由“妊娠”造成的住院費(fèi)用。宮外孕屬妊娠還是疾病意見不一致友邦保險企業(yè)傳播處工作人員宋正本說，友邦免責(zé)條款中的“妊娠”包括正常妊娠和異位妊娠。根據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)解釋，宮外孕即異位妊娠，是妊娠的一種。投保人和保險公司從未就這一點發(fā)生過分歧。北京婦產(chǎn)醫(yī)院計劃生育門診副主任醫(yī)師陳素文大夫說，按婦產(chǎn)科學(xué)的定義，正常妊娠時，受精卵在母體宮體腔內(nèi)膜著床屬正常發(fā)育。而受精卵在母體宮體腔外

10、著床，即異位妊娠（宮外孕）時，就不可能正常發(fā)育成長，并且可能危及女性生命。在醫(yī)學(xué)上，宮外孕是一種常見的婦科急腹癥，不屬于產(chǎn)科范疇?！叭绻惨褜m外孕歸類入妊娠或是疾病，這就不是個醫(yī)學(xué)問題，而是立場問題?！笨蛻粽J(rèn)為友邦應(yīng)在保單上做具體解釋呂小姐認(rèn)為，如果是保單上使用的詞匯存在歧義，友邦保險有責(zé)任在保單上對該詞做出具體的解釋，而不是到了理賠的時候“摳字眼”。友邦保險認(rèn)為“妊娠”的解釋是清楚和一貫的，“從來沒有人因為宮外孕獲賠過”。前天下午，呂小姐說，目前友邦保險人身意外險部經(jīng)理余之舟去上海開會時，把她的案卷和訴求帶到上海友邦總部，會在下周一給她答復(fù)。呂小姐表示，她已將保單和醫(yī)療憑證交給律師，“如果

11、友邦保險最終決定不予理賠，我會考慮起訴”。相關(guān)太平洋保險將“宮外孕”調(diào)整為賠付之列記者查閱了中國人壽保險公司和中國太平洋人壽保險股份有限公司的部分醫(yī)療類保單。中國人壽醫(yī)療補(bǔ)償保險的免責(zé)條款中，使用的是“懷孕”一詞。95519中國人壽客服對該詞的解釋是“正常妊娠”，宮外孕作為一種疾病，不在免責(zé)范圍之內(nèi)。太平洋保險95500客服工作人員告訴記者，附加終身住院補(bǔ)貼保險條款于2002年修改。新條款指出，被保險人由“宮外孕”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)也在賠付之列。太平洋保險理賠部的工作人員解釋，這一修改緣于在“宮外孕”理解上的分歧，所有的個人醫(yī)療險種都統(tǒng)一做出了這一調(diào)整。 “既往病史”成理賠之痛年年交付保險費(fèi)，為的是

12、萬一有個好歹能救急度難。急難來臨之時，保險真的管用嗎？未必盡然！相當(dāng)一部分投保人在出險后，他們的理賠要求遭到了保險公司的拒絕，繼而走上公堂，引發(fā)了一宗宗“保險理賠官司”。日前記者在本市靜安區(qū)法院了解到，該院近年來每年受理“保險理賠案”百起以上，而且年增幅在10%左右。其中，有30%的案子，法院支持投保人的理賠請求，判決涉案被告保險公司敗訴。案例一既往病史“無中生有”案件回放在人壽健康險種中，保險公司拒絕理賠最常用的條款是“沒有如實告知既往病史”。平安人壽保險公司抓住盛女士“隱瞞病情”的“把柄”，將其合理的理賠要求置之不顧，并無視醫(yī)院的證明材料，逼使盛女士走上了訴訟之路，從提出理賠到如今，花了近

13、一年的時間，她才從靜安區(qū)法院討回公道。盛女士與平安人壽保險公司簽訂了一份終身壽險合同，附加住院醫(yī)療、意外傷害和意外傷害醫(yī)療短期險。主險保險期限為終身，交費(fèi)年限為10年，年付保險費(fèi)共計2346.80元。在投保書有關(guān)健康情況的各欄中，盛女士對“既往病史”作了“否”的回答，還簽名確認(rèn)。隨后，盛女士在保險公司指定醫(yī)院進(jìn)行了體檢，體格檢查表記載“有腹部手術(shù)痕”，原因為“絕育術(shù)后30年”，保險公司體檢專員在這份體檢表上簽了名。在盛女士交付保費(fèi)后，壽險合同開始生效。去年5月15日，盛女士遭遇意外事故，因骨折住進(jìn)市六醫(yī)院治療，并于5月20日手術(shù)。6月6日，盛女士傷愈出院，依據(jù)保險合同約定，她可獲得5000元意

14、外事故醫(yī)療理賠金，同時從保險公司獲得住院床位費(fèi)460元、住院手術(shù)費(fèi)1500元，及住院雜項費(fèi)2000元，以上合計共8960元。這對傷愈的投保人來說，也是一份安慰。但她向保險公司提出理賠申請后，被兜頭潑了一盆冷水，對方生硬地告知：“不作理賠”。原來，保險公司派出的理賠調(diào)查員在醫(yī)院獲得了一份會診記錄，其上反映：“患者30年前有腎炎史”，因此保險公司認(rèn)為盛女士在投保時“隱瞞了病史”。得知情況后，盛女士趕緊與市六醫(yī)院進(jìn)行交涉，經(jīng)查，是一位外地來滬的醫(yī)生對盛女士的浦東方言發(fā)生誤解，將30年前絕育手術(shù)疤痕當(dāng)作了“30年前有腎炎史”，為此，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具了會診記錄更正證明。但是，保險公司仍不認(rèn)可醫(yī)院證明，作出

15、了拒絕理賠、解除保險合同、退還保費(fèi)的書面決定。法庭上，抓住投保人把柄的保險公司仍不松口，其認(rèn)為：市六醫(yī)院醫(yī)務(wù)處出具的證明材料只是一個見證，該證據(jù)不具有可信性。審判結(jié)果審案法院自有公斷，一審判決認(rèn)為：作為救急救難的保險合同，是一種最大的善意合同。原告盛女士按照投保程序填寫表格作了體檢，保險公司根據(jù)投保書及體檢表等資料核保后出具了保單，意味著雙方保險合同成立。盛女士出險后申請理賠，并為澄清事實提供了醫(yī)院糾正錯誤的情況證明，上面有醫(yī)院醫(yī)務(wù)處及住院病區(qū)的公章，還有病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)生的簽名，無論從形式還是內(nèi)容，該證據(jù)均表明盛女士投保前，沒有患腎炎疾病的事實。同時，被告保險公司拒絕理賠，卻拿不出原告在投保前患有

16、疾病的證據(jù)，這種拒絕理賠的理由法院不予認(rèn)同。判決保險公司應(yīng)賠付盛女士8960元保險金，考慮到原告僅提出了8860元賠付要求，判決保險公司賠付原告8860元，雙方達(dá)成的壽險合同繼續(xù)履行。案例二“問題合同”職員代簽案件回放父母的愛心經(jīng)常體現(xiàn)在保險合同上。經(jīng)不住保險業(yè)務(wù)員勸說，小楊母親支付了年保險費(fèi)2000元，投保了終身人壽保險及“附加重疾險”和“附加短期險”，因看不懂“保險天書”，經(jīng)辦的保險業(yè)務(wù)員丁某代她填寫了保險合同并代為簽字。以后，小楊母親繼續(xù)用銀行帳號扣劃，續(xù)付保險費(fèi)至2004年。2004年7月5日，小楊母親因突患腦溢血不治病故，投保受益人小楊向保險公司提出理賠。拒賠事件又一次發(fā)生，保險公司

17、對小楊說：“經(jīng)查，你母親沒有告知患有高血壓病史，影響了保險公司的承保，依照合同約定不能賠付身故保險金3萬元，只能解除保險合同，退還2269.54元保險費(fèi)。為此，小楊于今年2月下旬提起了訴訟。確實，病史資料記載，小楊母親于1999年3月因患多發(fā)性子宮肌瘤住院手術(shù)治療，同時還被診斷患有高血壓病。保險公司認(rèn)為掌握了上述病史材料，拒賠保險金的理由應(yīng)該于法有據(jù)。但是，經(jīng)審案法院查證，在小楊母親投保時，她為證實工作能力，向保險公司交付了一張“下崗人員再就業(yè)指導(dǎo)工作卡”，其上有高血壓病史的記載；法院還查實，小楊母親的投保書全部由保險業(yè)務(wù)員代填代寫，空格反映業(yè)務(wù)員沒有問訊她的健康情況，保險合同也沒有她的親筆簽

18、名。審判結(jié)果根據(jù)審案法院查證后的結(jié)果，法院認(rèn)為：投保人隱瞞病史不能成立，當(dāng)小楊母親簽收了保險公司客戶回執(zhí)，并如期支付了保險費(fèi)后，表明保險公司對這份“問題合同”的追認(rèn)，因此保險合同合法有效，一審判決：保險公司給付小楊3萬元保險受益金。專家提示當(dāng)心吃了“既往病史”的虧綜觀靜安區(qū)法院審理的保險理賠案，投保人即案件當(dāng)事人還是輸多贏少，分析其中原因，是因為很多投保市民在人壽健康保險中，忽略了合同中有關(guān)“既往病史”的內(nèi)容。他們在保險業(yè)務(wù)員孜孜不倦的鼓動中，以為交了錢就等于買了保險，而對如何正確填寫“既往病史”掉以輕心；而保險業(yè)務(wù)員的收入基本依靠客戶保險費(fèi)的提成，賣掉一份保險就多一份收入，他們只想做成生意，

19、而不去告知投保人誤填錯寫“既往病史”存在的法律后果。保險理賠案反映，半數(shù)以上的案件當(dāng)事人，即投保人由于沒有如實正確填寫“既往病史”，在理賠發(fā)生后，被保險公司查出了投保前患過的病癥，遭到敗訴。審案法官告誡投保市民：為防止保險欺詐，人壽健康保險合同中設(shè)計了一項條款不如實告知既往病史，保險公司有權(quán)依法解除保險合同，不予理賠。只要隱瞞病史的情況確鑿，法院認(rèn)定保險公司不負(fù)保險金的責(zé)任。所以，投保人不要盲從保險業(yè)務(wù)員，一定要看清合同內(nèi)容，謹(jǐn)慎從事，當(dāng)心吃了“既往病史”的虧。噎食猝死引發(fā)離奇索賠案杭州市蕭山區(qū)一名叫李大布的男子，在中國太平洋人壽保險股份有限公司紹興中心支公司連續(xù)三年投保。一年前，李大布在吃飯

20、時突然噎食昏迷，雖送醫(yī)院搶救，醫(yī)生終無力回天。李大布猝死后，其母親、妻子、兒子祖孫三代人與保險公司打起了官司，索賠75000元。不久前，紹興市越城區(qū)法院審結(jié)了這起因噎食猝死引發(fā)的罕見保險合同糾紛案，一審判決保險公司賠付三原告保險金額5000元，判令三原告承擔(dān)本案案件訴訟費(fèi)用2640元。這個結(jié)果令他們更添傷心，至今未能釋懷。昨日，記者與李大布的妻子許某取得了聯(lián)系，她在電話里痛哭失聲：“實在咽不下這口氣！”連續(xù)投保李大布生前是杭州市蕭山區(qū)益農(nóng)鎮(zhèn)眾力村人，1956年出生。2002年春節(jié)前，李大布碰到了中國太平洋人壽保險股份有限公司紹興中心支公司(以下簡稱太平洋人壽保險紹興支公司)一業(yè)務(wù)員。對方巧舌如

21、簧，介紹險種時把好處說得天花亂墜，李大布不禁怦然心動。2002年2月5日，李大布與太平洋人壽保險紹興支公司簽訂中國太平洋保險公司關(guān)愛卡A款保險合同(個人人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險)。2003年2月13日、2004年2月16日，李大布與該公司先后兩次簽訂中國太平洋保險公司關(guān)愛卡B款保險合同(個人人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險)，約定保險費(fèi)每份為100元，保險期限分別為2003年2月18日至2004年2月17日、2004年2月21日至2005年2月20日，人身意外傷害保險為50000元、意外傷害醫(yī)療保險為2000元。上述合同均約定：投保人為李大布，被保險人為李大布，受益人為法定繼承

22、人。同時，李大布還在該公司投?！疤绞⑹篱L健醫(yī)療(A)70歲”，投保人與被保險人均為李大布，受益人及分配方式為法定，保險期間自2002年2月6日零時起至2027年2月5日24時止或本合同列明的終止性保險事故發(fā)生時止，繳費(fèi)方式為年繳(5年限繳)，保險費(fèi)為1570元，投保份數(shù)5份，保險金額：重大疾病5000元，身故5000元，同時附加(98)住院醫(yī)療險，附加險責(zé)任終止日期為2003年2月5日。2002年2月1日、2003年2月14日、2004年2月16日，李大布就“太平盛世長健醫(yī)療(A)70歲”三次繳納保險費(fèi)，每次為1570元。噎食猝死2004年11月10日，李大布來到海鹽其堂弟所在的建筑工地，在

23、吃中飯過程中突然噎食，后昏倒。李大布被急送至海鹽人民醫(yī)院，醫(yī)生雖全力搶救，但沒能挽留住李大布的生命。在該院門診病歷有如下記載：“現(xiàn)病史為病人約20分鐘前吃飯時，突然暈倒在地，伴意識不清及四肢抽動兩下，后伴小便失禁，后呼之不應(yīng)；在搬上車時，有嘔吐一次；既往史(同事口述)有高血脂，心臟病史。”蕭山區(qū)益農(nóng)鎮(zhèn)眾力村村民委員會于2004年11月21日出具了一紙證明：“當(dāng)時李大布是餓了，吃飯比較急，吃飯中他講我哽牢哉。李大布想吐出來，很快地臉色大變，心情狂躁，用手在抓自己的喉嚨，極為痛苦的樣子。后李大布暈倒在地，在地上抓喉嚨和抽動。后來就噎死了?！崩畲蟛嫉奶玫墚?dāng)時在現(xiàn)場，他證實李大布“吃中飯時噎死”。索賠

24、遭拒事故發(fā)生后，李大布家屬及時通知了太平洋人壽保險紹興支公司，保險公司接到通知后做了一番調(diào)查。嗣后，李大布家屬根據(jù)保險公司的要求，提供了全部的索賠資料。事后，太平洋人壽保險紹興支公司對李大布的兒子詢問并做了筆錄，通知被保險人家屬對死亡原因作出鑒定，提供尸檢證明。沉浸在喪父之痛的李大布的兒子，對此感情上絕對不能接受，因此堅決不同意尸體解剖。李大布的家屬認(rèn)為，保險公司要求進(jìn)行尸檢不符合保險合同的約定，有違公序良俗的民法原則。保險公司這樣做，實為有意刁難，目的是推卻理賠責(zé)任，有違誠信。他們要求太平洋人壽保險紹興支公司履行給付保險金的法定義務(wù)。但保險公司對此拒絕。作為李大布的合法繼承人，其母親、妻子、

25、兒子三代人一起一紙訴狀遞到紹興市越城區(qū)人民法院，把太平洋人壽保險紹興支公司推上了被告席，訴稱李大布發(fā)生了保險合同中約定的保險事故，請求判令被告向三原告支付保險賠償金75000元，并由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。被告辯稱，雙方保險合同約定的是人身意外傷害險，現(xiàn)在原告提供的診斷證明證實李大布的死亡屬于猝死，猝死是因自身原因引起的非暴力、非外傷性死亡，飯噎是屬于自身以外的原因，所以李大布的死亡并不是合同約定的意外傷害死亡。鑒于被保險人的死亡不屬于保險事故，請法庭駁回原告的訴訟請求。爭執(zhí)焦點在審理本案過程中，法院歸納了雙方爭執(zhí)焦點，并做了認(rèn)定。本案爭執(zhí)之一，噎食能否成為猝死的直接原因？原告認(rèn)為噎食可以導(dǎo)致猝死

26、，被告認(rèn)為噎死與猝死不能共存，即非此即彼。法院認(rèn)為，猝死的原因肯定是潛在的疾病或機(jī)能障礙，即猝死的直接原因是潛在的疾病或機(jī)能障礙，但間接原因即誘因有多種多樣。所以本案中，飯噎只是李大布的死亡的誘因，而非猝死的直接原因。本案爭執(zhí)之二，噎死能否成為李大布的死因？法院認(rèn)為，李大布的死是猝死(但其直接原因究竟是何種潛在的疾病或機(jī)能障礙不明)，而非噎死。本案爭執(zhí)之三，噎食誘發(fā)的猝死是否屬于意外傷害事故，被告應(yīng)否承擔(dān)保險責(zé)任？2004年2月16日，李大布與被告簽訂中國太平洋保險公司關(guān)愛卡B款保險合同(個人人身意外傷害保險附加意外傷害醫(yī)療保險)中，沒有對意外傷害事故作出界定。所以，從定義上不能判明噎食誘發(fā)的

27、猝死是否屬于意外傷害事故。在雙方對意外傷害定義沒有界定的情況下，噎食誘發(fā)的猝死是否屬于被告的免責(zé)條件？雙方約定的被告免責(zé)條款有20項，從這20項免責(zé)條款看，噎食誘發(fā)的猝死不屬于被告的免責(zé)事項。但是根據(jù)雙方保險合同約定的第二條保險責(zé)任第一款第一項“被保險人自意外傷害發(fā)生之日起180日以內(nèi)以該次意外傷害為直接原因身故，保險人按意外傷害保險金額及被保險人事故發(fā)生時的職業(yè)類別對應(yīng)的比例給付身故保險金?！痹摋l明確了意外傷害為身故的直接原因，即只能是直接原因，不能是間接原因。當(dāng)然，免責(zé)條款也應(yīng)以直接原因為基礎(chǔ)。所以，噎食誘發(fā)的猝死不屬于意外傷害事故，被告不應(yīng)承擔(dān)意外傷害保險事故責(zé)任。本案爭執(zhí)之四，5份太平

28、盛世長健醫(yī)療險的保險金額是多少？對此，原告認(rèn)為每份保險金額是5000元，被告則認(rèn)為每份是元。一審法院認(rèn)為，5份太平盛世長健醫(yī)療險的保險金額總共是5000元，即每份保險金額為1000元。一審判決法院認(rèn)為，對原告要求被告就人身意外傷害保險支付保險賠償金50000元的訴訟請求，因李大布的死是在吃飯時的猝死，由于猝死的直接原因不明；以及根據(jù)以上對猝死內(nèi)涵的分析，噎食只是猝死的誘因，而非猝死的直接原因，所以在李大布的猝死原因上，原告應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果，以及被告免責(zé)的基礎(chǔ)是直接原因，故不予支持。對原告要求被告就“太平盛世長健醫(yī)療(A)70歲”保險支付保險賠償金25000元的訴訟請求，因該險種的每份身

29、故保險金額為1000元，所以只支持原告5000元的訴訟請求，對超過部分，不予支持。據(jù)此，判決如下：被告中國太平洋人壽保險股份有限公司紹興中心支公司在本判決生效后10日內(nèi)就“太平盛世長健醫(yī)療(A)70歲”險給付三原告保險金額5000元；駁回三原告的其他訴訟請求。一審判決作出后，三原告沒有上訴。原告之一、李大布的妻子許某告訴記者，這一方面是因為對判決深感失望，失去了信心，另一方面是經(jīng)濟(jì)上的原因。李大布原來是紹興縣一家印染廠業(yè)務(wù)員，自從他死后，家里一下子失去了主要經(jīng)濟(jì)來源，僅靠她起早摸黑干些零活掙點錢，每月收入才五六百元，而在重點高校(注：華東政法學(xué)院)讀書的兒子，每年學(xué)雜費(fèi)用需要萬余元。日子過得相

30、當(dāng)拮據(jù)，家里甚至已有20多天不用煤氣了。對于判決，三原告的委托代理人認(rèn)為，只要原告沒有詐騙保險，事故原因?qū)賹崳畲蟛家蛞斥缿?yīng)屬于被告保險公司承保的意外傷害保險責(zé)任事故，保險公司應(yīng)履行支付50000元保險金的法定義務(wù)；李大布投保了個人長期人身保險，保險公司應(yīng)依法履行給付25000元保險金義務(wù)。個人長期人身保險是以人的生存作為保險標(biāo)的的，也就是說保的是生存，而李大布意外死亡，導(dǎo)致被告承保的保險責(zé)任事故的發(fā)生，保險公司應(yīng)當(dāng)予以合法理賠，這是其應(yīng)盡的義務(wù)。但本案被告拒賠，實有損保險的信譽(yù)。一審如此判決，深感遺憾。董宏思訴國壽重大疾病險案云南昆明42歲的董宏思今年年初逃過了一場生死劫。1月份的一天，

31、剛剛吃過晚飯的董宏思突然感到腹部劇烈疼痛，來到昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院就診，被確診為“急性壞死性胰腺炎”，之后，他接受了“插管引流”手術(shù)，手術(shù)后，董宏思終于轉(zhuǎn)危為安。病雖然好了，但又一件事讓董宏思開始發(fā)愁了。 等來的是拒賠通知書 2005年1月13日，董宏思因患“急性壞死性胰腺炎”在昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院接受了“插管引流”手術(shù)，終于保住了性命。這次治療共花去三萬多元治療費(fèi)，這可是一筆不小的錢啊。醒過來后的董宏思，馬上想到了自己曾經(jīng)買過的一份保險。 就在兩年前，中國人壽保險云南分公司的一位業(yè)務(wù)員找到董宏思，向他推薦“國壽康寧重大疾病保險”。 董宏思：我說我身體這么好，他說以防萬一，而且他說21種大

32、病，不論得了哪個都可以賠，他把保險合同給我看了一下，我覺得條件還是比較好的。 聽說萬一得了21種大病之中的一項就可以得到賠償，董宏思覺得很合算，關(guān)鍵是買來了保障，也買來了放心，于是在2003年6月他購買了一份“國壽康寧重大疾病保險”，保險金的額度為10萬元，保險費(fèi)每年5010元，到今年他已經(jīng)連續(xù)繳納了兩年的保險費(fèi)。 如今，剛剛做完手術(shù)的董宏思想起了這份保險合同。 董宏思：合同上寫了，得了21種重大疾病都能得到10萬元的賠償，我想我這個病符合的話，還可以得到賠償。 董宏思馬上找出了保險合同，發(fā)現(xiàn)“急性壞死性胰腺炎”正是約定的21種重大疾病之一，買了兩年的保險終于可以派上用場了。多好啊。在病情穩(wěn)定

33、之后，董宏思就興沖沖地帶著相關(guān)材料去了保險公司申請理賠，今年4月份，董宏思果然接到了一個保險公司的通知。 董宏思：沒想到拿到的是一個拒賠通知書。 這份拒賠通知書上說，董宏思理賠申請屬于其它情況，合同繼續(xù)有效，保險公司決定對本次給付申請做拒賠處理。 董宏思：我說不可思議，你要拒賠我，你必須明確寫出拒賠的理由，我沒達(dá)到，或者是我有什么原因，你要寫出來，或者是出院的診斷不符合，一樣都沒寫。 大病的“注釋” 董宏思的理賠申請被拒絕了，理由是他的申請屬于“其他情況”。這個“其他情況”究竟是什么情況？董宏思不明白。保險合同明明就寫著“急性壞死性胰腺炎”在21種重大疾病中，自己的病情正是發(fā)生在保險期限內(nèi)，保

34、險費(fèi)也都按時交納了，為什么現(xiàn)在成了“其他情況”不給賠了呢？ 為了弄清楚保險公司不賠的原因，董宏思又一次來到了保險公司，這次，他從保險公司得到了一份公司內(nèi)部的理賠計算書，這份內(nèi)部處理意見明確寫著：“根據(jù)保險條款規(guī)定，關(guān)于急性壞死性胰腺炎給付標(biāo)準(zhǔn)為：診斷為急性壞死性胰腺炎；需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。被保險人此次出險未做病灶切除或胰腺部分切除手術(shù)治療，尚未達(dá)到條款中的給付條件，建議暫不予賠付重大疾病保險金?！北ｋU公司的人員解釋說，其實合同條款中就有這樣明確的規(guī)定。 董宏思又連忙細(xì)看保險合同，這才發(fā)現(xiàn)21項重大疾病的每一項后面都有注釋，關(guān)于急性壞死性胰腺炎的注釋正是那樣寫的

35、：需進(jìn)行壞死組織清除，病灶切除或胰腺部分切除的手術(shù)治療。按照注釋中的意思理解，只有進(jìn)行了注釋中所規(guī)定的治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)后，保險公司才會賠付。 保險公司人員：根據(jù)我們調(diào)查，董宏思并沒有做壞死部分的切除手術(shù)，沒有達(dá)到重大疾病給付的標(biāo)準(zhǔn)，引流手術(shù)并沒有切除。 董宏思：我買保險的時候，沒有仔細(xì)看合同條款，沒注意“注釋”，不知道重大疾病保險居然還有這么多限制，當(dāng)時只知道保險合同列了21項重大的病，以為只要符合了這21種重大疾病都能賠，根本沒想到會不賠我。 保險公司認(rèn)為，董宏思所做插管引流手術(shù)并不屬于合同條款注釋中所說的壞死組織清除、病灶切除、胰腺部分切除三項手術(shù)中的任何一項，因此不能得到賠償。

36、 那么自己做的插管引流手術(shù)究竟是不是符合合同呢？由于專業(yè)性太強(qiáng)，董宏思只得向自己的主治醫(yī)生咨詢。 這位肝膽胰外科的專家解釋說，臨床上對急性壞死性胰腺炎的治療有保守治療和手術(shù)治療兩種方式。對于病情不太嚴(yán)重的病人醫(yī)生通常采用保守治療即藥物治療，如果病情較重，就需要進(jìn)行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療主要采取的就是進(jìn)行引流。 醫(yī)生崔江云：灌注加引流實際上也是一種清除的手術(shù)。 崔醫(yī)生說，壞死組織不一定是固體，胰腺壞死后滲出的液體同樣是壞死的組織，那么引流流出的實際上就是壞死的組織。按照醫(yī)生的說法，董宏思認(rèn)為自己所做的引流手術(shù)應(yīng)該符合保險合同中規(guī)定的壞死組織清除一項，理應(yīng)得到賠償，隨后他又找到了保險公司，但是保險

37、公司堅持認(rèn)為引流和壞死組織清除是兩種手術(shù)，因此董宏思的治療不符合合同條款，依然拒絕賠償。 無奈之下，董宏思向云南省保監(jiān)局進(jìn)行投訴，保監(jiān)局認(rèn)為這是客戶與保險公司對合同的不同理解而產(chǎn)生的保險合同糾紛，行政機(jī)關(guān)無權(quán)干涉。 保監(jiān)局工作人員：根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對于保險公司制定和使用的保險條款和費(fèi)用，應(yīng)由保險公司負(fù)責(zé)解釋。 手術(shù)方式和病情輕重的關(guān)系 董宏思感到疑惑不解，保險公司提供給自己的合同，自己根本沒有辦法提出修改，得了病采用什么手術(shù)是醫(yī)生的決定，條款注釋中的手術(shù)類型是好多年前規(guī)定的了，現(xiàn)在還用嗎？董宏思他細(xì)研究條款后，對保險合同的條款提出了質(zhì)疑。 董宏思在咨詢了自己的主治醫(yī)生之后，認(rèn)為合同條款存在問

38、題，保險合同條款中出現(xiàn)的三項手術(shù)方式，并不符合在目前醫(yī)療水平條件下的實際情況。 醫(yī)生崔江云：他實際上是一個外行人定的，他沒有根據(jù)醫(yī)學(xué)的規(guī)定，胰腺不能隨意切除，如果切除只有兩種情況，一種是胰腺結(jié)石，一種是胰腺腫瘤，如果要做壞死組織清除手術(shù)，必須是出血性胰腺炎。 崔醫(yī)生說，胰腺組織是非常重要的內(nèi)分泌器官，如果按照條款上所說的部分切除等手術(shù)治療，強(qiáng)刺激性的胰腺液流出會腐蝕其他內(nèi)臟器官，合同條款中出現(xiàn)的三種手術(shù)方式是多年之前的產(chǎn)物，近年來，醫(yī)學(xué)界對急性壞死性胰腺炎有了新的認(rèn)識，臨床上已經(jīng)很少使用上述三種手術(shù)，他還強(qiáng)調(diào)，近十年來，他們昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院對于急性壞死性胰腺炎所作的手術(shù)當(dāng)中沒有一例是壞死

39、組織清除手術(shù)。 董宏思：或許制定這個條款的時候，只有三種手術(shù)，但現(xiàn)在有了第四種手術(shù)，而且大部分手術(shù)都用這種最新最合適的手術(shù)，現(xiàn)在為什么還用當(dāng)時的標(biāo)準(zhǔn)，再過10年，如果有了第五、第六種手術(shù)，將來都用更先進(jìn)的手術(shù)，保險公司不更新條款，那豈不是將來誰也得不到賠償？ 董宏思還覺的疑惑的是，保險公司為什么要特別在重大疾病的注釋中詳細(xì)規(guī)定了采用何種手術(shù)呢？保險公司的代理律師這樣解釋。 保險公司代理人：他雖然得了急性壞死性胰腺炎，但是不太嚴(yán)重，屬于輕型的急性壞死性胰腺炎。 看來，投保人不但要患上保險合同當(dāng)中所規(guī)定的重大疾病，而且還要達(dá)到一定的嚴(yán)重程度才能得到賠償，而判斷嚴(yán)重與否的標(biāo)準(zhǔn)就是采取了何種手術(shù)，董宏

40、思的急性壞死性胰腺炎恰恰屬于并不嚴(yán)重的，理由是他采用的是引流手術(shù)。 不僅董宏思不理解，對于通過采取何種手術(shù)判斷一個人的病情的嚴(yán)重與否并反應(yīng)到合同條款當(dāng)中，昆明醫(yī)學(xué)院的一位胰腺方面的專家也提出了自己的看法。 醫(yī)學(xué)院專家：保險公司不是搞這個專業(yè)的，他可能是很多年以前制定的這個條款，如果現(xiàn)在內(nèi)外科專家來判斷輕重，不能以清除不清除，切除不切除，引流不引流來判斷，有的很重的通過內(nèi)科治療就好了，但你不能說他就是輕的，從這個意思上，壞死胰腺必須開刀，不開刀就不賠肯定不合適。 保險條款要不要考慮人文關(guān)懷 翻開保險合同，大家能看到滿滿當(dāng)當(dāng)?shù)臈l款，每個大病的名稱后面都有注釋，這些注釋規(guī)定了大病的治療方法手術(shù)種類，

41、但是，實際采訪中記者發(fā)現(xiàn)，很多人并不理解這些注釋的真正含義，還有一些人根本就沒有在意這些注釋，就以為得了這種病就能得到賠償。其實不光是董宏思得的急性壞死性胰腺炎讓他陷入因惑，還有一些大病、重病的注釋條件可能也會讓人不明白。 董宏思說，他當(dāng)時購買保險的目的就是為了在患了重大疾病的時候，能緩解經(jīng)濟(jì)上的壓力，從而充分進(jìn)行治療，但現(xiàn)在他發(fā)現(xiàn)不像自己想的那樣。 董宏思：現(xiàn)在才發(fā)現(xiàn)還要符合“注釋”，否則不賠，而符合“注釋”條件的就是在死亡邊緣了，那保險還有什么意義，你們設(shè)立這項保險的初衷是什么？ 翻開董宏思所購買的“國壽康寧重大疾病保險”，21種重大疾病中，每項疾病都有注釋，這些疾病的注釋會不會也存在理解

42、不同的糾紛隱患呢？ 在21種疾病中，我們看到了“急性重癥肝炎”這項大病條款，這一條的注釋是這樣的：“肝臟急速萎縮、壞死區(qū)域涵蓋整個肝葉，只存留膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)”等四項。也就是說，只有得了符合這四項條件的急性重癥肝炎，才有可能獲賠。符合這種條件的肝炎是什么樣的病呢？記者詢問了我國肝病專科醫(yī)院解放軍302醫(yī)院的劉士敬博士。 劉士敬：如果要想達(dá)到這兩項診斷要求，必須做肝穿，而肝穿恰恰是肝病患者的禁忌，所以我說，這是一項不可能實現(xiàn)的任務(wù)，也就是說病人在生前要想得到賠償是不可能達(dá)到的。 劉博士認(rèn)為，急性重癥肝炎等重大疾病在醫(yī)學(xué)上有嚴(yán)格的解釋，而保險公司對重大疾病的賠付加以限制，實際上是沒有顧及投保人的利益。

43、 劉士敬：所以進(jìn)行重大疾病保險，因為挽救一個急性重型肝炎的病人往往要花數(shù)以萬計甚至十幾萬的費(fèi)用，普通人是難以負(fù)擔(dān)的，鑒于此，才把這些疾病納入了保險范疇，如果不考慮人文關(guān)懷，保險還有什么意義？ 2005年8月1日，董宏思向昆明市盤龍區(qū)人民法院提起訴訟，要求中國人壽保險股份有限公司昆明分公司賠償他重大疾病保險金10萬元。法院在審理期間，委托云南省法庭科學(xué)技術(shù)鑒定中心對董宏思接受的“胰腺胰床引流術(shù)”和保險條款規(guī)定的“胰腺壞死組織清除術(shù)”的醫(yī)學(xué)界定進(jìn)行司法鑒定，鑒定結(jié)果為，這兩種手術(shù)都是治療急性壞死性胰腺炎的手術(shù)方式，二者的選擇是根據(jù)胰腺壞死的程度來決定的。 云南省昆明市盤龍區(qū)人民法院經(jīng)過審理認(rèn)為，董

44、宏思所患疾病屬于保險合同中約定的疾病“急性壞死性胰腺炎”，所施行手術(shù)雖然是引流術(shù)，但該手術(shù)同樣達(dá)到合同注釋的“進(jìn)行壞死組織清除”的目的，屬于科學(xué)的最佳方案。法院最終判決，由中國人壽股份有限公司昆明分公司支付董宏思重大疾病保險金10萬元，并承擔(dān)相關(guān)利息和滯納金。 看病是要花錢的，得了大病，更是要花大錢。所以啊，越來越多的人選擇了購買大病保險，都希望在自己不幸得病的時候，能從保險公司獲得一些幫助。人們的愿望是簡單而美好的，但是，我們提醒大家，你所得的病，要符合保險條款規(guī)定的那些“大病”條件，還真是挺難的，能否獲得賠償更是一個大大的疑問了。另外，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展和人們觀念的變更，有很多在保險合同上

45、寫著的治療方式和方法已經(jīng)不再被人們所選擇。所以啊，購買大病保險的時候，您最好去咨詢一下醫(yī)生，看看您的期望值離保險公司的承諾到底有多遠(yuǎn)。 謝母訴信誠300萬索賠案合同的成立和生效是兩個不同的概念，合同成立制度主要表現(xiàn)了當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了合同自由原則，而合同生效制度則體現(xiàn)了國家對合同關(guān)系的肯定或否定的評價，反映了國家對合同的干預(yù)，合同成立是合同生效的前提條件案例介紹2001年10月5日，謝某向信誠人壽保險有限公司(以下簡稱信誠人壽)申請投保人壽險100萬元，附加長期意外傷害保險200萬元，填寫了投保書。10月6日信誠人壽向謝某提交了蓋有其總經(jīng)理李源祥印章的信誠運(yùn)籌建議書，謝某按信誠的要求及該建議

46、書的規(guī)定，繳納了首期保險費(fèi)共計11944元。信誠人壽審核謝某的投保資料時發(fā)現(xiàn)，謝某投保高達(dá)300萬的保險金額，卻沒有提供相應(yīng)的財務(wù)狀況證明。為防范道德風(fēng)險，保險公司一般對高保額保單要求投保人(被保險人)提供財務(wù)狀況證明。因此，10月10日信誠人壽向謝某發(fā)出照會通知書，要求謝某10天內(nèi)補(bǔ)充提供有關(guān)財務(wù)狀況的證明，并按核保程序要求進(jìn)行身體檢查，否則視為取消投保申請，將向其退回預(yù)交保費(fèi)。10月17日，謝某到信誠人壽公司進(jìn)行了身體檢查，但仍未提交財務(wù)狀況證明。10月18日凌晨謝某在其女友家中被其女友前男友刺殺致死。10月18日上午8時，信誠人壽接到醫(yī)院的體檢結(jié)果，因謝某身體問題，需增加保險費(fèi)，才能承保

47、。信誠人壽再次發(fā)出書面照會，通知謝某需增加保費(fèi)，提交財務(wù)證明，才能承保，請謝某決定是否接受以新的保費(fèi)條件投保。謝某家人稱謝某已經(jīng)出國，無法聯(lián)絡(luò)。2001年11月13日謝母向信誠人壽方面告知保險事故并提出索賠申請。2002年1月14日信誠人壽保險公司經(jīng)調(diào)查后在理賠答復(fù)中稱，根據(jù)主合同，同意賠付主合同保險金100萬元；同時信誠人壽認(rèn)為事故發(fā)生時其尚未同意承保(未開出保單)，故拒絕賠付附加合同的保金200萬元。2002年1月15日謝母拿到信誠人壽聲稱按“通融賠付”支付的100萬元。2002年7月16日謝母將信誠人壽訴至廣州市天河區(qū)法院，請求判決信誠人壽支付“信誠附加長期意外傷害保險”保金200萬元，

48、以及延遲理賠上述金額所致的利息。2003年5月20日，廣州市天河區(qū)法院對國內(nèi)這一宗最大的壽險理賠案作出一審判決：交付了首期保費(fèi)的投保人謝某，在核保程序未完成的情況下被害，法院判決保險人信誠人壽應(yīng)該在按主合同賠付100萬元之后再追加賠付附加合同的200萬元。訴訟雙方說法不一原告：合同已成立應(yīng)該賠本案庭審時，原告訴稱：基于信誠已經(jīng)收取謝某繳納的首期保險費(fèi)及謝某已經(jīng)完成體檢兩個事實，原告方堅持謝某與信誠的主險合同、附加險合同都已成立。退一步講，如果合同關(guān)系沒有確立，信誠就不會作出賠付100萬的理賠意見。主險合同既然約定未簽發(fā)保險單的情形下，被保險人發(fā)生保險事故的，保險公司負(fù)保險責(zé)任，那么這個規(guī)定也適

49、用于附加險合同。為此，原告方援引了包括中國保監(jiān)會副主席、著名壽險專家魏迎寧等在內(nèi)的眾多學(xué)者的學(xué)說論證他們的主張。被告：合同不成立不能賠信誠人壽在訴訟中辯稱：對謝某購買的這類保險金額300萬的高額人壽保險，信誠和各大保險公司一樣，需要謝某通過體檢、提供財務(wù)證明資料，并據(jù)此決定是不是承保。所以，他們認(rèn)為，謝某死亡時，他們尚未見到他的全部體檢報告，不能判定他是不是符合公司的承保要求，信誠與謝某的保險合同還沒成立，附加合同的200萬保險金，他們當(dāng)然不必賠。對主險已賠付的100萬元，信誠人壽在開庭時表示，這是根據(jù)其經(jīng)營理念作出的自愿商業(yè)行為，本來是可以不賠的。信誠人壽的代理律師說，“如果不是我們找理由去

50、賠，連100萬都不賠給你?！彼运麄儏⒖剂酥骱贤瑮l款，考慮到謝某的實際情況，做的是一種“通融賠付”。信誠人壽管理系統(tǒng)總監(jiān)張先生也堅持公司方面沒有同意承保。他說，主合同和附加合同承保范圍不同，相應(yīng)所承擔(dān)的保險責(zé)任也不同，保險公司之所以賠付100萬元是因為主合同條款中有規(guī)定的“特殊情形”，并不意味著合同成立，這是保險理賠的一種國際慣例。這100萬是“信誠在國內(nèi)第一次援引國際慣例，對保險合同關(guān)系尚未成立并未出具保單的特殊情形下作出的理賠嘗試”。法院判決全額賠付一審法院認(rèn)為：由于謝某與信誠人壽的保險代理人共同簽署了投保書，投保人謝某和信誠人壽的權(quán)利義務(wù)在上面列得清清楚楚，雙方對此也達(dá)成了一致意見；加上

51、謝某翌日又繳付了首期保費(fèi)，也就是說，作為投保人在保險合同成立后應(yīng)負(fù)的主要義務(wù)，謝某已履行。因此，法院認(rèn)為這份保險合同及其附加合同均已成立、有效，謝某、信誠人壽均應(yīng)按約履行。關(guān)于涉及賠付金額達(dá)200萬之巨的“信誠附加長期意外傷害保險條款”，法院認(rèn)為，因為這是信誠人壽在所有投保人投保前就預(yù)先制訂好的、將重復(fù)使用于不特定投保人的格式合同條款，條款中“保險責(zé)任自投保人繳納首期保險費(fèi)且本公司同意承保后開始”的約定，沒有約定信誠將在何時同意承保、用什么方式承保，表述不清，實屬不明確，依法應(yīng)作出有利于投保人謝某的解釋。分析保險合同何時成立并生效有關(guān)法學(xué)理論：合同的成立要經(jīng)過要約和承諾兩個階段，要約是希望和他

52、人訂立合同的意思表示，要約的內(nèi)容必須明確而具體；承諾是受要約人同意要約的意思表示，承諾生效時合同成立，承諾的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與要約的內(nèi)容一致。如果受要約人對要約的內(nèi)容作出實質(zhì)性變更的，就不能視為承諾，而應(yīng)視為新要約。合同在訂立過程中往往會經(jīng)過多次要約與反要約才會成立。就保險合同成立而言，投保人填寫了投保單，要求與保險公司訂立保險合同，只是完成了合同訂立過程中的要約部分，如果保險公司經(jīng)過核保認(rèn)為被保險人的情況符合承保條件，同意承保，完成了合同訂立過程中的承諾部分，保險合同即告成立；但如果保險公司經(jīng)過核保發(fā)現(xiàn)被保險人的保額很高，就會要求投保人提供有關(guān)財務(wù)狀況的證明并進(jìn)行體檢，根據(jù)投保人補(bǔ)充的財務(wù)狀況和體檢

53、結(jié)果再決定是否同意承保，保險公司這種行為在合同訂立的過程中應(yīng)視為一個新要約，不能算是承諾，既然保險公司未承諾，保險合同當(dāng)然不能成立，更談不到合同效力的問題。合同的成立和生效是兩個不同的概念，合同成立的制度主要表現(xiàn)了當(dāng)事人的意志，體現(xiàn)了合同自由原則，而合同生效制度則體現(xiàn)了國家對合同關(guān)系的肯定或否定的評價，反映了國家對合同的干預(yù)，合同成立是合同生效的前提條件。合同法第四十四條規(guī)定：依法成立的合同，自成立時生效。很多種類的合同適用該項規(guī)定；合同法第四十六條規(guī)定：當(dāng)事人對合同的效力可以約定附期限。附生效期限的合同，自期限屆至?xí)r生效。附終止期限的合同，自期限屆滿時失效。保險合同屬于“附生效期限的合同”，

54、即保險合同的效力始于合同中約定的時間，在約定的時間之前發(fā)生的事故，盡管合同已成立但因未生效，保險公司可以不承擔(dān)保險責(zé)任。繳付保險費(fèi)與保險同合成立這二者之間的關(guān)系：保險法第十三條規(guī)定：“投保人提出保險要求，經(jīng)保險人同意承保，并就合同的條款達(dá)成協(xié)議，保險合同成立。保險人應(yīng)當(dāng)及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證，并在保險單或者其他保險憑證中載明當(dāng)事人雙方約定的合同內(nèi)容。”；保險法第十四條規(guī)定：“保險合同成立后，投保人按照約定繳付保險費(fèi)；保險人按照約定的時間開始承擔(dān)保險責(zé)任?！庇蛇@兩個條文可以看出，保險合同屬于諾成性合同，即只要締約雙方就合同的主要內(nèi)容達(dá)成合意，合同即告成立，不以投保人繳付保險費(fèi)為生

55、效的必要條件，也就是說，投保人繳費(fèi)與否是不影響保險合同成立的。保險公司只要同意承保，即使投保人沒有及時繳付保險費(fèi)，保險合同依然成立；投保人繳付了保險費(fèi)，但保險公司未同意承保，保險合同仍然不成立。保險費(fèi)的繳付與保險合同的成立與否是沒有必然聯(lián)系的。 目前各家保險公司在條款中都約定了：“本保險的保險期限自保險人同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單的次日零時起至約定的終止日24時止?！薄＿@種約定與保險法第十三條、第十四條的規(guī)定并無沖突之處，只不過是約定得更加明確、更加具體而已。以上是從法學(xué)理論上對保險合同成立過程的論述，結(jié)合本案，一審法院認(rèn)為謝某與信誠人壽的保險代理人共同簽署了投保書，投保人謝某和保險人信

56、誠的權(quán)利義務(wù)在上面列得清清楚楚，雙方對此也達(dá)成了一致意見；加上謝某翌日又繳付了首期保費(fèi)，也就是說，作為投保人在保險合同成立后應(yīng)負(fù)的主要義務(wù)，謝某已履行。因此，法院認(rèn)為這份保險合同及其附加合同均已成立、有效，謝某、信誠均應(yīng)按約履行。在此，先不對法官的業(yè)務(wù)素質(zhì)進(jìn)行評價，但能將“投保單”理解為“正式保單”且將要約內(nèi)容強(qiáng)加于另一方締約人的行為卻是廣州天河區(qū)法院法官所“獨創(chuàng)”的。說的簡明點，本案一審法官對合同法有關(guān)合同訂立的規(guī)定及保險法第十三條的理解是：只要投保人填寫了投保書，預(yù)交了保費(fèi)，合同就已經(jīng)成立并生效，保險公司就要承擔(dān)保險責(zé)任。本案賠付數(shù)額如此之高，如信誠人壽不上訴，必會形成全國范圍的影響，真如

57、此將是整個保險業(yè)的悲哀！思考預(yù)防投保流程風(fēng)險經(jīng)了解，各家保險公司在本案發(fā)生之前幾乎都曾出現(xiàn)過類似的理賠事件，不過由于理賠金額不大，并沒有使保險公司產(chǎn)生足夠的警惕。本案將矛盾集中放大，為中國保險業(yè)敲響了預(yù)防投保流程風(fēng)險的警鐘。1、從投保人繳納保費(fèi)到保險公司出具保單這段時間，對投保人可能發(fā)生的意外風(fēng)險責(zé)任歸屬，我國法律沒有明文規(guī)定。人們通常都認(rèn)為：只要繳了費(fèi)，保險公司就該賠；各保險公司在處理這類案件時也常常是“通融賠付”。使得這種觀念在人們的思想里越來越“根深締固”。要求投保人填寫投保單的同時繳付首期保費(fèi)可以說是“國際慣例”，這對保險公司的展業(yè)是有利的投保人交付一定保費(fèi)之后，猶豫不決、最終悔約的概

58、率便大為降低，很大程度上保證了業(yè)務(wù)的成功開展。但這種做法客觀上也造成了潛在的風(fēng)險。國外壽險業(yè)目前一般通過以下兩種變通的方法來控制防范投保流程的風(fēng)險，對國內(nèi)壽險業(yè)而言也不失為切實可行的規(guī)避風(fēng)險之道。其一是在核保過程進(jìn)行期間，為投保人出具一份暫保單，作為一種臨時約定。暫保單可以對該期間的種種可能情況作出事先約定，以及明確保險公司是否將承擔(dān)賠付責(zé)任。保險業(yè)采取的另一措施是，針對達(dá)到一定數(shù)額的大額保單，要求保險代理人不能在投保人填寫投保單時便收取首期保費(fèi)。2、關(guān)于保險費(fèi)暫收收據(jù)對合同效力的影響目前各壽險公司的業(yè)務(wù)人員在開展業(yè)務(wù)時，都大量使用保險費(fèi)暫收收據(jù)，該收據(jù)是業(yè)務(wù)人員收取保費(fèi)后為投保人出具的。收據(jù)

59、上注明：本憑證為保險費(fèi)臨時收款證明，不作報銷之用；若本公司核保同意將開具正式保險費(fèi)發(fā)票，保單生效日期將溯自收款日的次日零時起，如不同意承保，預(yù)收保費(fèi)將無息退還。一般各壽險公司都規(guī)定業(yè)務(wù)人員定期交回收據(jù)。暫收收據(jù)會對保險合同的效力產(chǎn)生兩個問題：一是根據(jù)暫收收據(jù)的規(guī)定，如保險公司同意承保，生效日期應(yīng)為收取保險費(fèi)的次日零時；但保險條款上所約定的生效日期為：本合同的保險期限自保險人同意承保、收取保險費(fèi)并簽發(fā)保險單的次日零時生效。二者關(guān)于保險合同生效的日期存在一定差別，如簽發(fā)保險單日期與收費(fèi)日期一致，是沒問題的，但實際業(yè)務(wù)中，收費(fèi)日期與保單約定的生效日期往往會存在幾天的時間，導(dǎo)致對被保險人的保障處于不確

60、定的狀態(tài)。暫收收據(jù)產(chǎn)生的另一個問題是易產(chǎn)生騙賠行為，收據(jù)掌握在業(yè)務(wù)員的手中，收據(jù)簽發(fā)后，如不存在拒保的客觀理由，從晚上12時起保險公司就應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任，如事故發(fā)生后業(yè)務(wù)員將收據(jù)日期提前一天，保險公司就將承擔(dān)責(zé)任。無論本案的最終結(jié)果怎樣，通過這起訴訟，各保險公司都應(yīng)該反思一下在業(yè)務(wù)承保過程中的漏洞和不足。為客戶提供全面而周全的服務(wù)固然很重要，但也不能忽視公司承保中的風(fēng)險。金女士訴金盛人壽醫(yī)療險案保險公司在接到本報轉(zhuǎn)交的保戶投訴后，立即調(diào)出保戶的理賠案卷，力求使保戶和媒體獲得合理的理解 何女士最近遇到了一樁令人頭疼的保險糾紛。5月18日，她在電話里告訴記者，她于2002年購買了金盛人壽盛世順意兩全