胎兒及附屬物超聲診斷++10陳欣林講義

1、胎兒附屬物超聲診斷2021/4/261 羊水與臍帶2021/4/262羊 水2021/4/263羊水來(lái)源妊娠早期羊膜上皮細(xì)胞的膜含有小孔的液態(tài)相嵌結(jié)構(gòu)，允許水和小分子通過(guò)。此時(shí)羊水與血清透析液十分相似，可以認(rèn)為羊水是母體血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜的透析液。胎兒循環(huán)形成后，胎兒體內(nèi)的水份及小分子物質(zhì)，可通過(guò)未角化的胎兒皮膚，亦為羊水的來(lái)源之一。 2021/4/264于孕11周開(kāi)始有泌尿功能且80%胎兒超聲可以觀察到膀胱。妊娠13周所有胎兒均可以看見(jiàn)充盈的膀胱，尿的生成率25周3.5mlh39周增加至26mlh 2021/4/2652021/4/2662021/4/267 妊娠中期后胎兒尿液進(jìn)入羊膜腔，是

2、羊水主要來(lái)源胎尿的排出及羊水被吞咽，被認(rèn)為是羊水轉(zhuǎn)運(yùn)的兩個(gè)重要途徑 2021/4/268超聲測(cè)量羊水各項(xiàng)測(cè)值羊水平段 3-8cm羊水少 8cm 指數(shù) 20-24cm2021/4/269羊水指數(shù)2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:45 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2

3、022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022

4、/7/182022/7/182022/7/182022/7/182021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:31:45 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自

5、己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18羊水指數(shù)的測(cè)量方法2021/4/2614羊水少臨床及超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、 技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn) 作者染色稀釋法 200ml Horsager,12作者研究 318ml Magann et al最大平段(超聲) 0.5-3cm Mercer et al羊水指數(shù)(超聲) 5.0cm Phelan et al 7.0cm Dizon-Townson 1500-2000ml超聲羊水平段 8 cm 羊水指數(shù) 20-24cm2021/4/2619超聲可對(duì)羊水多少提示重要的診斷信息但不能提示羊水量2021/4/2620羊水中光帶回聲我們所見(jiàn)到羊水中光帶與胎兒沒(méi)有聯(lián)系關(guān)系，沒(méi)有合并羊水過(guò)少，沒(méi)有臨床意義。2021/4/2621臍 帶2021/4/26222021/4/2623臍帶是連于胚胎

7、臍部與胎盤(pán)的索狀結(jié)構(gòu)。臍帶外被羊膜、內(nèi)含體蒂分化黏液組織、閉鎖的卵巢蒂和尿囊殘跡以及兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈.2021/4/2624臍血管在臍帶內(nèi)盤(pán)曲纏繞，兩端分別與胚胎血管網(wǎng)和胎盤(pán)絨毛血管網(wǎng)相連。臍動(dòng)脈將胚胎血液運(yùn)送至胎盤(pán)絨毛內(nèi)，臍靜脈則將胎盤(pán)絨毛匯集的血液，經(jīng)左門(mén)靜脈再經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈送回胚胎。胎兒出生時(shí)，臍帶長(zhǎng)4060cm，粗1.52cm。2021/4/2625臍帶是連接胎兒與母體之間的生命線，由臍帶引起的圍產(chǎn)兒的死亡與神經(jīng)系統(tǒng)的損害，己引起臨床醫(yī)生高度重視2021/4/2626國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)死胎原因分析發(fā)現(xiàn)，因臍帶及臍帶加胎盤(pán)因素致胎兒死亡占27.9，其發(fā)生在分娩之前，產(chǎn)科保健不能預(yù)

8、防。2021/4/2627超聲可對(duì)羊水多少提示重要的診斷信息但不能提示羊水量2021/4/2628羊水中光帶回聲我們所見(jiàn)到羊水中光帶與胎兒沒(méi)有聯(lián)系關(guān)系，沒(méi)有合并羊水過(guò)少，沒(méi)有臨床意義。2021/4/2629臍 帶2021/4/26302021/4/2631臍帶是連于胚胎臍部與胎盤(pán)的索狀結(jié)構(gòu)。臍帶外被羊膜、內(nèi)含體蒂分化黏液組織、閉鎖的卵巢蒂和尿囊殘跡以及兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈.2021/4/2632臍血管在臍帶內(nèi)盤(pán)曲纏繞，兩端分別與胚胎血管網(wǎng)和胎盤(pán)絨毛血管網(wǎng)相連。臍動(dòng)脈將胚胎血液運(yùn)送至胎盤(pán)絨毛內(nèi)，臍靜脈則將胎盤(pán)絨毛匯集的血液，經(jīng)左門(mén)靜脈再經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈送回胚胎。胎兒出生時(shí)，臍帶長(zhǎng)406

9、0cm，粗1.52cm。2021/4/2633臍帶是連接胎兒與母體之間的生命線，由臍帶引起的圍產(chǎn)兒的死亡與神經(jīng)系統(tǒng)的損害，己引起臨床醫(yī)生高度重視2021/4/2634國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)死胎原因分析發(fā)現(xiàn)，因臍帶及臍帶加胎盤(pán)因素致胎兒死亡占27.9，其發(fā)生在分娩之前，產(chǎn)科保健不能預(yù)防。2021/4/2635超聲可對(duì)羊水多少提示重要的診斷信息但不能提示羊水量2021/4/2636羊水中光帶回聲我們所見(jiàn)到羊水中光帶與胎兒沒(méi)有聯(lián)系關(guān)系，沒(méi)有合并羊水過(guò)少，沒(méi)有臨床意義。2021/4/2637臍 帶2021/4/26382021/4/2639臍帶是連于胚胎臍部與胎盤(pán)的索狀結(jié)構(gòu)。臍帶外被羊膜、內(nèi)含體蒂分化黏液組織、閉

10、鎖的卵巢蒂和尿囊殘跡以及兩條臍動(dòng)脈和一條臍靜脈.2021/4/2640臍血管在臍帶內(nèi)盤(pán)曲纏繞，兩端分別與胚胎血管網(wǎng)和胎盤(pán)絨毛血管網(wǎng)相連。臍動(dòng)脈將胚胎血液運(yùn)送至胎盤(pán)絨毛內(nèi)，臍靜脈則將胎盤(pán)絨毛匯集的血液，經(jīng)左門(mén)靜脈再經(jīng)過(guò)靜脈導(dǎo)管進(jìn)入下腔靜脈送回胚胎。胎兒出生時(shí)，臍帶長(zhǎng)4060cm，粗1.52cm。2021/4/2641臍帶是連接胎兒與母體之間的生命線，由臍帶引起的圍產(chǎn)兒的死亡與神經(jīng)系統(tǒng)的損害，己引起臨床醫(yī)生高度重視2021/4/2642國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)死胎原因分析發(fā)現(xiàn)，因臍帶及臍帶加胎盤(pán)因素致胎兒死亡占27.9，其發(fā)生在分娩之前，產(chǎn)科保健不能預(yù)防。2021/4/2643超聲是產(chǎn)前觀察臍帶結(jié)構(gòu)及臍帶血流變

11、化，安全、無(wú)創(chuàng)的首選方法，產(chǎn)前認(rèn)真仔細(xì)觀察臍帶血管結(jié)構(gòu)，為臨床診斷提供臍帶及臍帶血流的信息，對(duì)減少?lài)a(chǎn)兒死亡率，優(yōu)生優(yōu)育十分重要。 2021/4/26442021/4/2645 臍帶纏繞發(fā)生率占分娩總數(shù)2025，臍帶纏繞可發(fā)生在胎兒頸部、胸部、 腹部或肢體2021/4/2646影響臍帶內(nèi)血流循環(huán)的重要因素是臍帶過(guò)度繃緊，如果胎盤(pán)和臍帶纏繞的部位之間的距離太短，胎兒在分娩過(guò)程中，經(jīng)產(chǎn)道下移時(shí)，這段臍帶可過(guò)度繃緊，而使血管管腔高度狹窄 2021/4/2647一般無(wú)法解釋的胎死宮內(nèi)，可能是胎兒的運(yùn)動(dòng)使纏繞在頸部或一個(gè)肢體上的臍帶挽得過(guò)緊而引起。臍帶纏繞可累及胎兒，壓迫頸靜脈回流發(fā)生腦膜腦充血，顱內(nèi)出

12、血。2021/4/2648臍帶纏繞臍帶繞頸、繞胸 、腹、肢體超聲描述“U” 形壓跡（繞頸一圈）“W” 形壓跡（繞頸二圈）2021/4/2649 臍帶纏繞發(fā)生率占分娩總數(shù)2025，臍帶纏繞可發(fā)生在胎兒頸部、胸部、 腹部或肢體2021/4/2650影響臍帶內(nèi)血流循環(huán)的重要因素是臍帶過(guò)度繃緊，如果胎盤(pán)和臍帶纏繞的部位之間的距離太短，胎兒在分娩過(guò)程中，經(jīng)產(chǎn)道下移時(shí)，這段臍帶可過(guò)度繃緊，而使血管管腔高度狹窄 2021/4/2651一般無(wú)法解釋的胎死宮內(nèi)，可能是胎兒的運(yùn)動(dòng)使纏繞在頸部或一個(gè)肢體上的臍帶挽得過(guò)緊而引起。臍帶纏繞可累及胎兒，壓迫頸靜脈回流發(fā)生腦膜腦充血，顱內(nèi)出血。2021/4/2652臍帶纏繞

13、臍帶繞頸、繞胸 、腹、肢體超聲描述“U” 形壓跡（繞頸一圈）“W” 形壓跡（繞頸二圈）2021/4/2653 單臍動(dòng)脈單臍動(dòng)脈，又稱(chēng)臍帶雙血管（two vessles cord），是較少見(jiàn)的臍帶血管數(shù)目異常，與多種畸形，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩(intrauterine fetal growth retardation IUGR )早產(chǎn)、 雙胎、染色體等因素有關(guān)，且病死率高， 2021/4/2654 單臍動(dòng)脈的病理特征 臍動(dòng)脈的發(fā)育過(guò)程中，兩條尿囊動(dòng)脈變成臍動(dòng)脈，右側(cè)尿囊靜脈退化，左側(cè)尿囊靜脈變成臍靜脈，由于一條臍動(dòng)脈發(fā)育不良或萎縮或在早期(3.44.0mm胚胎體蒂)暫時(shí)出現(xiàn)的單臍動(dòng)脈期(即左、右臍動(dòng)

14、脈，合并成一條血管)持續(xù)下去，形成單臍動(dòng)脈。 2021/4/2655臍動(dòng)脈在16世紀(jì)首次報(bào)道，直至1955年Bcnirschkc和Brocon詳細(xì)報(bào)道后才引起大家的注意。Fox認(rèn)為必須連續(xù)觀察1000例以上的分娩才能代表真正的發(fā)生率，他收集了35篇包括各個(gè)國(guó)家的分娩數(shù)都超過(guò)1000例以上的文獻(xiàn)，其發(fā)生率在0.21.1，多數(shù)在0.51.0。2021/4/2656上海連續(xù)觀察1018 例新生兒臍帶肉眼及顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈6例，發(fā)生率0.59北京對(duì)1412例連續(xù)胎盤(pán)臍帶檢查， 發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈3例，發(fā)生率0.21湖北省婦幼保健院應(yīng)用超聲多普勒連續(xù)觀察2541例胎兒臍血管， 發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈9例，發(fā)生率0

15、.35，7例有致死性畸形2021/4/2657近年觀察單臍動(dòng)脈沒(méi)有合并其他器官畸形。沒(méi)有超聲染色體異常征象。唐氏篩查結(jié)果正常這類(lèi)胎兒應(yīng)繼續(xù)妊娠，出生亦多數(shù)是正常嬰兒2021/4/2658 臍帶脫垂的因素臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶纖細(xì)、臀位、羊水過(guò)多、早破水、多胎、胎兒畸形、子宮宮頸功能不全等。2021/4/2659臍帶脫垂是臨床問(wèn)題，而非病理問(wèn)題，脫垂主要影響胎兒血液循環(huán)，嚴(yán)重者可使胎兒突然死亡，存活者后遺癥少。2021/4/2660臍帶脫垂的類(lèi)型臍帶下移至胎兒耳朵水平，稱(chēng)隱性臍帶脫垂。臍帶下移至胎頭前部，稱(chēng)臍帶先露或臍帶前置。早破水、宮口己開(kāi)，臍帶脫入陰道稱(chēng)為臍帶脫垂。2021/4/2661超聲可提示臍

16、帶纏繞臍帶脫垂 、前置，彩色多普勒增加了診斷的準(zhǔn)確性可診斷臍帶結(jié)構(gòu)的異常，如單臍，臍帶囊腫等。對(duì)臍帶打結(jié)、臍帶短或臍帶長(zhǎng)不宜提示診斷2021/4/2662 臍帶的真性腫瘤指血管黏液瘤，在胎盤(pán)腫瘤中有過(guò)描述，血管黏液瘤和絨毛膜血管瘤一樣由正常絨毛內(nèi)血管的許多毛細(xì)血管組成。2021/4/2663這些腫瘤常由胎盤(pán)向臍帶伸延，內(nèi)含與正常臍帶相似的多少不等的黏液組織。腫瘤的直徑可達(dá)15mm，多在臍帶近胎盤(pán)端，是良性的，可合并羊水多。2021/4/2664畸胎瘤也可能發(fā)生在臍帶，但極為罕見(jiàn)為良性。發(fā)生原因可能是生殖細(xì)胞由卵黃囊穿過(guò)胚胎腸系膜在結(jié)締組織柄內(nèi)到生殖嵴，發(fā)生變異或停止移行，在臍帶內(nèi)發(fā)展為畸胎瘤。

17、2021/4/2665 臍帶囊腫 臍帶囊腫可來(lái)自尿囊殘留，或由卵黃卵腸系膜管殘留形成。囊壁有上皮細(xì)胞。另一種來(lái)源為華頓(Wharton jelly)退變形成的囊腔內(nèi)黏液，沒(méi)有上皮。2021/4/2666聲像圖特征臍帶內(nèi)見(jiàn)無(wú)回聲暗區(qū)，彩色多普勒暗區(qū)內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，臍血管內(nèi)有紅、藍(lán)血流信 2021/4/2667 小結(jié)臍帶黏液瘤黏液瘤體均位于臍帶與胎盤(pán)連接處。黏液瘤聲像圖特征最初為純囊性表現(xiàn)， 隨著孕周增長(zhǎng)，瘤體囊性成分內(nèi)逐漸出現(xiàn)有形成份走行在瘤體周?chē)氀芸梢?jiàn)血流信號(hào)。這是與臍靜脈擴(kuò)張鑒別要點(diǎn)。 2021/4/2668小結(jié)臍帶囊腫臍帶囊腫則可以發(fā)生于臍帶的任何部位而臍帶囊腫則在整個(gè)孕期均為無(wú)回聲。臍

18、帶沿囊腫或瘤體走行，彩色多普勒在瘤體內(nèi)沒(méi)有血流信號(hào)2021/4/2669小結(jié)臍靜脈擴(kuò)張擴(kuò)張的管腔內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)，這是與臍帶黏液瘤與臍帶囊腫鑒別的重要點(diǎn)2021/4/2670胎盤(pán)湖北省婦幼保健院陳欣林2021/4/2671胎盤(pán)形成 結(jié)構(gòu)與循環(huán)2021/4/2672胎盤(pán)功能胎盤(pán)和胎膜是胎盤(pán)的附屬結(jié)構(gòu)，對(duì)胚胎起保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)和排泄等作用物質(zhì)交換 氧 二氧化碳 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 相當(dāng)與出生后小腸、肺、腎臟的功能內(nèi)分泌功能 孕激素、雌激素、HCS HCG2021/4/2673（二）胎盤(pán)(placenta) 1一般結(jié)構(gòu) 圓盤(pán)狀，重500g，直徑1520cm，厚2.5cm，有胎兒面與母體面之分。胎兒面光滑，被覆羊膜，附有

19、臍帶；母體面粗糙，可見(jiàn)1530個(gè)胎盤(pán)小葉，胎盤(pán)小葉之間有胎盤(pán)隔，為殘存的基蛻膜。2021/4/2674胎盤(pán)母體面 母體：基蛻膜，殘存的基蛻膜即胎盤(pán)隔 2021/4/26752021/4/2676 4胎盤(pán)膜（胎盤(pán)屏障） 定義：是胎兒血與母體血在胎盤(pán)內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換所 通過(guò)的結(jié)構(gòu)。 組成：早期（6 層）：血管內(nèi)皮+基膜+薄層結(jié)締組織 +基膜+合體滋養(yǎng)層+細(xì)胞滋養(yǎng)層 晚期（3 層）：合體滋養(yǎng)層+基膜+內(nèi)皮 功能：屏障及物質(zhì)交換功能 胎盤(pán)的功能 物質(zhì)交換 內(nèi)分泌功能 HCG：受精后第2周開(kāi)始分泌，第8周達(dá)高峰 HCS：受精后第2月開(kāi)始分泌，第8月達(dá)高峰 孕激素及雌激素：受精后第4月開(kāi)始分泌2021/4/

20、2677胎盤(pán)胎兒面構(gòu)成叢密絨毛膜，40-60個(gè)絨毛干，絨毛間隙含母體血細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞 絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞 絨毛胚外中胚層 胎盤(pán)隔 結(jié)締組織胎盤(pán)血管2021/4/2678胎盤(pán)循環(huán)胎盤(pán)內(nèi)有母體和胎兒兩套血液循環(huán)網(wǎng)絡(luò)，兩者的血液在各自封閉的血管中循環(huán)，互不混淆，但可進(jìn)行物質(zhì)交換。2021/4/2679胎盤(pán)屏障是一種分子篩樣結(jié)構(gòu)，組成早期由合體滋養(yǎng)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，基膜，薄層絨毛結(jié)締組織，毛細(xì)血管內(nèi)皮及基膜組成。后期細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞在許多部位消失，合體滋養(yǎng)細(xì)胞變薄，成為一層薄殼，此時(shí)胎血與母血之間僅隔薄的毛細(xì)血管內(nèi)皮和合體滋養(yǎng)細(xì)胞殼，更加有利于母體與胎兒之間氧與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，排泄有害物質(zhì)胎盤(pán)屏障2021/4

21、/2680可以通過(guò)母親胎兒血屏障代謝氣體氧與二氧化碳胎兒尿素，尿酸，膽紅素水和電解質(zhì)維生素,葡萄胎,氨基酸,游離脂肪酸胎兒和母親紅細(xì)胞(晚期)甾體類(lèi)激素IgG免疫球蛋白2021/4/2681可以通過(guò)母親胎兒血屏障有害物質(zhì)一氧化碳多數(shù)病毒多數(shù)藥物(酒精,可卡因,嗎啡,麻醉藥等)梅毒螺旋體等抗Rh抗體2021/4/2682不能通過(guò)母體胎兒血屏障的物質(zhì)大多數(shù)細(xì)菌大多數(shù)蛋白質(zhì),蛋白類(lèi)激素,胰素 IgM母親甘油三脂,膽固醇,磷脂某些藥物,如肝素,箭毒,甲基多巴 2021/4/2683副胎盤(pán)和假葉胎盤(pán)副胎盤(pán)和假葉胎盤(pán)是在主胎盤(pán)之外出現(xiàn)的胎盤(pán)葉，兩者的區(qū)別在于副胎盤(pán)與主胎盤(pán)之間有胎膜和血管相連。假葉胎盤(pán)無(wú)上

22、述連接關(guān)系二維超聲：在主胎盤(pán)之外又見(jiàn)一個(gè)或幾個(gè)與胎盤(pán)回聲接近的小胎盤(pán)葉的回聲，與主胎盤(pán)有一定的距離，至少2cm2021/4/2684胎盤(pán)內(nèi)血竇胎盤(pán)內(nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)可見(jiàn)滾動(dòng)的光點(diǎn)回聲。主要是胎盤(pán)發(fā)育過(guò)程中靜脈擴(kuò)張形成的靜脈池，利用彩色多普勒可見(jiàn)無(wú)回聲內(nèi)片狀的低速血流信號(hào)，測(cè)到靜脈頻譜，同時(shí)可見(jiàn)動(dòng)脈及靜脈血管開(kāi)口于無(wú)回聲內(nèi)，并測(cè)到相應(yīng)頻譜2021/4/2685膜狀胎盤(pán)（Placenta Membranacea）狀胎盤(pán)是一種極其罕見(jiàn)的胎盤(pán)發(fā)育異常。Aguero報(bào)道3300例產(chǎn)婦中遇見(jiàn)一例，美國(guó)曼徹斯特醫(yī)院Fox15年未遇1例。陜西省婦幼保健院李秀芳17年中遇見(jiàn)兩例，共查孕婦102，00

23、0例。據(jù)此計(jì)算發(fā)病率僅為5萬(wàn)分之一。 2021/4/2686膜狀胎盤(pán)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)：在早期妊娠除胎盤(pán)著床絨毛外，其他部分絨毛應(yīng)當(dāng)萎縮成平滑絨毛膜沒(méi)有萎縮，如同早期胎囊周?chē)加薪q毛一樣。豬、驢的正常胎盤(pán)就是膜狀胎盤(pán) 2021/4/2687子宮內(nèi)膜炎；蛻膜血管發(fā)育不良孕卵著床深；滋養(yǎng)細(xì)胞始基異常；子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等有關(guān) 2021/4/2688使蛻膜血管豐富，平滑絨毛膜不退化或蛻膜血管發(fā)育不良，平滑絨毛膜持續(xù)存在以獲得血供，在此情況下胚囊周?chē)灰粚庸δ芙q毛膜纏繞，形成面積大而薄的胎盤(pán)，肉眼見(jiàn)胎盤(pán)可全部如膜狀，薄如一張紙完全無(wú)絨毛，最厚處小于1cm，可部分為膜狀，部分較厚。2021/4/2689二維聲像圖

24、表現(xiàn)胎盤(pán)大，胎盤(pán)占宮腔2/3以上，宮內(nèi)見(jiàn)一巨大的胎盤(pán)全膜輪廓回聲。測(cè)量胎盤(pán)厚度正常或大于正常，實(shí)際胎盤(pán)絨毛回聲薄而少。胎盤(pán)內(nèi)見(jiàn)大片旋渦，噴泉狀流動(dòng)光點(diǎn)，極似一層薄膜包裹大量流動(dòng)血液形成的血袋。胎兒各徑線均小于同孕周正常值。羊水少。2021/4/2690彩色與頻譜多普勒表現(xiàn)胎盤(pán)內(nèi)顯示豐富的片狀彩色血流信號(hào)，由一層薄膜包裹著頻譜多普勒 低阻型、湍流型動(dòng)脈頻譜及靜脈頻譜。臍動(dòng)脈頻譜呈單峰，無(wú)舒張期血流，與早孕時(shí)的相類(lèi)似 2021/4/2691二維聲像圖表現(xiàn)胎盤(pán)面積廣泛，占宮腔2/3甚至更多。中孕早期胎盤(pán)的實(shí)質(zhì)回聲相對(duì)地較多，內(nèi)可見(jiàn)到成股的滾動(dòng)或涌動(dòng)象泥石流樣血流光點(diǎn)回聲。隨孕周增長(zhǎng)，泥石流區(qū)逐漸增大

25、連成片狀，片狀的光點(diǎn)回聲內(nèi)可見(jiàn)涌動(dòng)波。正常的胎盤(pán)回聲減少，呈間斷出現(xiàn)，它們之間見(jiàn)較粗的胎盤(pán)血管相聯(lián)系?？梢?jiàn)血管穿過(guò)滾動(dòng)的光點(diǎn)區(qū)。2021/4/2692聲像圖上測(cè)量胎盤(pán)的厚度增加。胎兒體重早期可能與孕周相符，后期體重逐漸小于孕周。2021/4/2693中晚期妊娠胎盤(pán)絨毛部分水泡樣變當(dāng)水泡狀變化是局限性的，低進(jìn)展，并可見(jiàn)到胎兒或羊膜囊或胎盤(pán)。分類(lèi)應(yīng)歸于部分性葡萄胎。 2021/4/2694病理變化某些無(wú)血管的絨毛慢慢地進(jìn)行發(fā)生水泡狀腫脹，而其他有功能的胎兒-胎盤(pán)循環(huán)的血管絨毛未受累，滋養(yǎng)細(xì)胞的增生是局灶性的而不是廣泛的。2021/4/2695其典型的核型是三倍體-69.XXX，69，XXY 或69

26、，XYY-有一個(gè)母親但通常是二個(gè)雙親的單倍體成分。有報(bào)道86%部分性葡萄胎為三倍體，2%為二倍體。如胎兒為典型的三倍體 2021/4/2696Verjerslev(1991)綜合葡萄胎與胎兒共存的妊娠的結(jié)局，113例妊娠中，52例（60%）追蹤到28周，70%存活 2021/4/2697聲像圖表現(xiàn) 可見(jiàn)存活的胎兒。 胎盤(pán)一部分為正常胎盤(pán)組織的回聲，一部分呈典型的葡萄胎樣聲像圖改變。兩部分組織分界清楚。2021/4/2698正常胎盤(pán)組織可見(jiàn)正常胎盤(pán)血流的分布。 水泡樣變的胎盤(pán)組織應(yīng)用高檔彩超亦可見(jiàn)血流信號(hào)顯示，可記錄到靜脈頻譜或低流速動(dòng)脈頻譜2021/4/2699胎盤(pán)絨毛膜血管瘤通常位于胎盤(pán)實(shí)質(zhì)

27、內(nèi)，發(fā)生率1。 胎盤(pán)絨毛膜血管瘤是良性血管性新生物，單發(fā)多見(jiàn)，亦可多發(fā)，瘤體大小不一，0.1416.5cm。以細(xì)胞型血管瘤多見(jiàn)，海綿狀型血管瘤偶可見(jiàn)到。 2021/4/26100聲像圖表現(xiàn)胎盤(pán)組織中見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性界限清楚的腫塊，多突向胎兒面，腫塊內(nèi)可呈低回聲，部分呈無(wú)回聲及部分呈強(qiáng)回聲。 部分病例合并羊水多，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎兒心功能不全等。 2021/4/26101胎盤(pán)組織中見(jiàn)一實(shí)質(zhì)性界限清楚的腫塊，多突向胎兒面，腫塊內(nèi)可呈低回聲，部分呈無(wú)回聲及部分呈強(qiáng)回聲。 部分病例合并羊水多，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及胎兒心功能不全等。超聲多普勒表現(xiàn)彩色多普勒可在腫塊內(nèi)，測(cè)到血流信號(hào)。靜脈性頻譜較多見(jiàn) 2021/

28、4/26102胎盤(pán)早剝與前置胎盤(pán)的早期診斷陳欣林湖北省婦幼保健院2021/4/26103產(chǎn)科出血的原因異常胎盤(pán)低置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)粘連/植入/穿透異位妊娠葡萄胎分娩創(chuàng)傷 產(chǎn)科低血容量其他因素 宮縮乏力 凝血缺陷2021/4/26104產(chǎn)前出血異位妊娠胎盤(pán)早剝前置胎盤(pán)2021/4/26105產(chǎn)后出血 宮縮乏力和軟產(chǎn)道損傷 胎盤(pán)滯留 中晚期妊娠合并出血的早產(chǎn) 和圍產(chǎn)兒病死率至少提高4倍（Jouppilla 1979）2021/4/26106胎盤(pán)早剝?cè)谔悍置淝疤ケP(pán)從其附著部位剝離英國(guó)被命名為突發(fā)性出血拉丁語(yǔ)胎盤(pán)早剝意為胎盤(pán)撕裂性分開(kāi)表明為突法事件是絕大多數(shù)病例的臨床特征，盡管現(xiàn)在孕婦合并胎盤(pán)早

29、剝導(dǎo)致死亡的不常見(jiàn),但孕期發(fā)病率卻很高,而且可能很?chē)?yán)重.2021/4/26107胎盤(pán)早剝的定義 指正常位置的胎盤(pán)，從妊娠20周至胎兒娩出前，出現(xiàn)部分或全部與子宮壁發(fā)生分離，稱(chēng)為胎盤(pán)早剝，是妊娠晚期的一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。（國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科學(xué)）2021/4/26108胎盤(pán)早剝可突然發(fā)生在任何時(shí)間,有時(shí)離預(yù)產(chǎn)期很遠(yuǎn),使得以后的妊娠處理很困難（williams）2021/4/26109發(fā) 病 率胎盤(pán)早剝的發(fā)病率平均為1/150國(guó)內(nèi)報(bào)道0.46-2.1%（婦產(chǎn)科學(xué) 1994）湖北省婦幼保健院1997-2002 年分娩14256，胎盤(pán)早剝97例（0.68%）2021/4/26110發(fā) 病 率Karegard 和C

30、ennser（1986）調(diào)查了在瑞典出生的849619人，合并胎盤(pán)早剝的3959（0.44%或1:225），圍產(chǎn)兒的死亡率為20%。Tennessee大學(xué)胎盤(pán)早剝的發(fā)生率1:90,其中圍產(chǎn)兒病死率30%,其中死胎與新生兒的死亡各占一半.Krohn等報(bào)道,在華盛頓州884名合并胎盤(pán)早剝的孕婦,圍產(chǎn)兒病死率為20%.2021/4/26111發(fā) 病 率Saftlas等(1991)查閱了國(guó)家出院調(diào)查局的資料,發(fā)現(xiàn)美國(guó)從1979-1987年胎盤(pán)早剝的發(fā)生率顯著上升. Parkland醫(yī)院各種程度的胎盤(pán)早剝發(fā)生率1:200,1956-1967年嚴(yán)重的胎盤(pán)早剝導(dǎo)致胎兒死亡的發(fā)生率為1:420(pritcha

31、rd和Brekken,1967)2021/4/26112胎盤(pán)早剝引起的死胎死產(chǎn)1992-1998年parkland醫(yī)院分娩40000人中,胎盤(pán)早剝引起的死產(chǎn)占全孕期胎死宮內(nèi)的12%.1996-1998年Montreal Victoria醫(yī)院89000孕婦,胎盤(pán)早剝顯得十分突出,是死胎的主要原因,占15%.2021/4/26113胎盤(pán)早剝可能留下嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥重要的是即使胎兒存活,仍可能留下很多后遺癥.Abdella等(1984)調(diào)查了182名嬰兒,其中25例在出生后第一年確診為神經(jīng)系統(tǒng)缺陷.2021/4/26114病因胎盤(pán)早剝的基本原因不明,但有幾個(gè)相關(guān)因素,發(fā)病隨年齡的增加而增加多產(chǎn)婦多

32、見(jiàn)妊娠高血壓或慢性高血壓,parkland醫(yī)院報(bào)道408例胎盤(pán)早剝,大約1/2有高血壓,高血壓孕婦中1/2有慢性血管病,另一半為妊娠高血壓. 2021/4/26115病因外部創(chuàng)傷吸煙增加胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)性,Vogit等(1983年)報(bào)道,吸煙與40%的早剝有關(guān)可卡因成癮與早剝可能有關(guān)子宮平滑肌瘤尤其是位于胎盤(pán)附著的部位易導(dǎo)致胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝的復(fù)發(fā)率在隨后的妊娠中是增高的,可以到1:82021/4/26116胎膜早破可能是胎盤(pán)早剝的一個(gè)重要原因胎膜早破Majoy等(1995)描述了756名孕20-36周的婦女胎膜早破,胎盤(pán)早剝的發(fā)生率為5%.143名孕婦34周的胎膜早破,破膜超過(guò)24小時(shí)早剝的發(fā)生

33、率為5.6%.2021/4/26117由于胎盤(pán)早剝可突然發(fā)生在任何時(shí)間,有時(shí)離預(yù)產(chǎn)期很遠(yuǎn),使得以后的妊娠處理很困難。在絕大多數(shù)病例胎兒的狀態(tài)起初是正常的。2021/4/26118胎盤(pán)早剝的聲像圖表現(xiàn)顯性剝離胎盤(pán)的形態(tài)可無(wú)變化彩色多普勒顯示剝離的胎盤(pán)基底部血流2021/4/26119隱性剝離 剝離區(qū)的胎盤(pán)增厚，向羊膜腔膨出，胎盤(pán)厚度5cm。胎盤(pán)與子宮壁之間回聲雜亂，剝離時(shí)間長(zhǎng)者，血液凝固成血塊可呈強(qiáng)回聲或光團(tuán)回聲。如僅部分血液凝固，回聲強(qiáng)弱不均，部分是低回聲。胎盤(pán)剛剝離，血液尚未凝固，呈無(wú)回聲區(qū)。2021/4/26120胎盤(pán)剝離面過(guò)大，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)。 如血液破入羊膜腔，羊水內(nèi)可見(jiàn)漂浮的光點(diǎn)或光團(tuán)

34、回聲。 2021/4/26121胎盤(pán)基底部與子宮剝離面部位，無(wú)血流信號(hào)顯示。 胎盤(pán)剝離處的異?；芈晝?nèi)無(wú)血流信號(hào)顯示。而未剝離的胎盤(pán)基底部及胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)均有血流信號(hào)顯示,二者之間形成明顯的分界。 2021/4/26122超聲造影在胎盤(pán)早剝胎盤(pán)植入的臨床應(yīng)用2021/4/26123 CPS 可明顯顯示胎盤(pán)未剝離 部分有造影劑充盈。 胎盤(pán)剝離部分造影劑充盈缺失 二者之間分界清楚，明顯優(yōu)于 二維及彩色多普勒CPS 與 2D 及 CD 比較診斷 胎盤(pán)早剝臨床價(jià)值2021/4/26124 胎盤(pán)梗死可發(fā)生在胎盤(pán)任何 一個(gè)部位 2D 與 CD 常常難以分辨, 超聲 造影顯示胎盤(pán)穿插式的微泡 灌注缺失可能與胎盤(pán)梗

35、死有關(guān)CPS 與 2D 及 CD 比較診斷 胎盤(pán)早剝合并胎盤(pán)梗死2021/4/26125CPS 診斷胎盤(pán)早剝臨床價(jià)值 癥狀典型的胎盤(pán)早剝, 臨床與超聲診斷 均不困難 CPS 的臨床應(yīng)用價(jià)值, 在于對(duì)不典型 胎盤(pán)早剝進(jìn)行早期診斷 因它在勾畫(huà)剝離與非剝離面胎盤(pán)遠(yuǎn)較 二維與彩色多普勒清楚, 因此隨著 CPS 臨床深入與普及, 它將是一項(xiàng)非常有 希望和前景的診斷方法。2021/4/26126需要和胎盤(pán)早剝鑒別的情況2021/4/26127臨床提出影像學(xué)檢查確診率僅為25%。重要的是超聲檢查陰性者并不能排除潛在的致命的胎盤(pán)早剝。同樣影像學(xué)確診為胎盤(pán)早剝者，也許只是正常的靜脈湖而被解釋為可能的胎盤(pán)后血腫。

36、因而超聲對(duì)于診斷胎盤(pán)早剝有局限性，在大多數(shù)病例中必須一臨床為基礎(chǔ)來(lái)確診或排除胎盤(pán)早剝2021/4/26128超聲造影作為一項(xiàng)最前沿最新的診斷手段,隨著造影劑普及和將在產(chǎn)科臨床應(yīng)用,它將有望成為對(duì)胎盤(pán)早剝與胎盤(pán)梗死敏感而適用的診斷方法2021/4/26129前置胎盤(pán)湖北省婦幼保健院陳欣林2021/4/26130對(duì)于中央性的前置胎盤(pán)TAS與TPS判斷胎盤(pán)與宮口的關(guān)系沒(méi)有顯著性的差異對(duì)確定部分性、邊緣性、低置胎盤(pán)與宮口的關(guān)系，在多數(shù)情況下TPS優(yōu)于TAS2021/4/26131胎盤(pán)的遷移現(xiàn)象自從King（1973）報(bào)道以來(lái)，胎盤(pán)的遷移已被廣泛的認(rèn)識(shí)。Muclure和Domal（1990）在18周時(shí)對(duì)

37、1490例婦女超聲檢查，發(fā)現(xiàn)25%的胎盤(pán)前置，而在分娩時(shí)385例低置者只有7例持續(xù)存在。2021/4/26132Sanderson和Milton（1991）在4300例孕婦18-20周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)只有12%的前置胎盤(pán)。對(duì)于那些未覆蓋宮頸口者，低置并不持續(xù)存在，也無(wú)出血發(fā)生，在那些中期妊娠胎盤(pán)覆蓋頸口者，40%持續(xù)存在。2021/4/26133胎盤(pán)的遷移現(xiàn)象自從King（1973）報(bào)道以來(lái)，胎盤(pán)的遷移已被廣泛的認(rèn)識(shí)。Muclure和Domal（1990）在18周時(shí)對(duì)1490例婦女超聲檢查，發(fā)現(xiàn)25%的胎盤(pán)前置，而在分娩時(shí)385例低置者只有7例持續(xù)存在。2021/4/26134Sanderson

38、和Milton（1991）在4300例孕婦18-20周時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)只有12%的前置胎盤(pán)。對(duì)于那些未覆蓋宮頸口者，低置并不持續(xù)存在，也無(wú)出血發(fā)生，在那些中期妊娠胎盤(pán)覆蓋頸口者，40%持續(xù)存在。2021/4/26135因此在中期妊娠或晚期妊娠的早期胎盤(pán)接近宮頸內(nèi)口并未覆蓋，足月時(shí)可能并不發(fā)展為前置胎盤(pán)2021/4/26136胎盤(pán)的遷移現(xiàn)象機(jī)制不明，但一旦絨毛侵入宮頸內(nèi)口任何一側(cè)的蛻膜都將存在持續(xù)前置胎盤(pán)。2021/4/26137前置胎盤(pán)合并胎盤(pán)剝離臨床主要癥狀為無(wú)痛性陰道出血多發(fā)生在妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段伸展，導(dǎo)致前置部分的胎盤(pán)自其附著處剝離，血竇破裂出血2021/4/26138胎盤(pán)植入和粘連胎盤(pán)粘連：是指任何異常牢固粘連于宮壁的胎盤(pán)種植。底蛻膜部分或全部缺乏的結(jié)果以及類(lèi)纖維的蛋白層形成不完全。胎盤(pán)絨毛粘連達(dá)肌層呈粘連。侵入肌層稱(chēng)植入。穿透肌層稱(chēng)為胎盤(pán)穿透2021/4/26139病因1/3孕期感染者有前置胎盤(pán)1/4孕婦有剖宮產(chǎn)史有6次以上的分娩史Hardardotir等（1990）發(fā)現(xiàn)既往剖宮產(chǎn)的婦女幾乎有一半鏡下可見(jiàn)胎盤(pán)粘連有肌層的纖維2021/4/26140臨床意義 異常的胎盤(pán)粘連盡管不常見(jiàn)，但卻有重要的意義，它可引起嚴(yán)重的出血、子宮穿孔和感染，對(duì)孕婦的患病率和病死率有很大的影響。 胎盤(pán)植入、粘連、穿透確切的發(fā)病率并無(wú)法統(tǒng)計(jì)2021/4/26141影像學(xué)的診斷二維超聲