乳腺癌保乳手術(shù)治療

1、乳腺癌保乳手術(shù)治療2021/4/261主要內(nèi)容概述保乳手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥保乳手術(shù)操作規(guī)范局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問(wèn)題2021/4/262乳腺癌保乳手術(shù)定義切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術(shù)后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術(shù)/象限切除術(shù)（lumpectomy /quadrantectomy ）或部分乳腺切除術(shù) （partial mastectomy, and segmental mastectomy）保乳手術(shù)原則保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤2021/4/263乳腺癌保乳手術(shù)的發(fā)展歷程Halsteaden vs Fisher擴(kuò)大手術(shù)范圍不能改善患者預(yù)后；NSABP-B04/米蘭研

2、究組的研究發(fā)現(xiàn)單純?nèi)橄偾谐g(shù)/象限切除術(shù)加放療與根治術(shù)加放療效果相當(dāng)；隨后大量研究表明保乳術(shù)對(duì)早期乳腺癌是安全有效的手術(shù)治療選擇之一。2021/4/264不同手術(shù)方式對(duì)生存的影響2021/4/265不同手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率2021/4/266局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益2021/4/267局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益總體上，5年復(fù)發(fā)率的降低與15年生存獲益的比率是4:12021/4/268NCCN DCIS的保乳手術(shù)2021/4/269NCCN 浸潤(rùn)性乳腺癌的保乳手術(shù)2021/4/26109、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 2

3、02210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:25:19 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182022/7/1

4、815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18保乳手術(shù)適應(yīng)癥一般適合臨床I期、II期中腫瘤最大直徑3cm和III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠較好美容效果。2021/4/26129、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, Jul

5、y 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:25:19 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/187/18/202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 20222022/7/182022/7/182

6、022/7/1815、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/182022/7/182022/7/187/18/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/182022/7/1818 July 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/7/182022/7/182022/7/182022/7/18保乳手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥 既往接受過(guò)患側(cè)乳腺或胸壁放療。妊娠期患者 乳腺鉬靶攝片顯示彌散的惡性或可疑惡性的微小鈣化灶分布在兩個(gè)以上象限的多中心或多灶性病灶不能通過(guò)單一切口切除并保證切緣陰性和美容效果切緣陽(yáng)性2021/4/2614保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥活動(dòng)性

7、結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡腫瘤5cm顯微鏡下局灶切緣陽(yáng)性且無(wú)EIC35歲或有BRCA1/2突變的絕經(jīng)前患者2021/4/2615年齡對(duì)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的影響2021/4/2616BRCA1/2突變對(duì)復(fù)發(fā)率的影響2021/4/2617保乳手術(shù)操作規(guī)范1: 術(shù)前準(zhǔn)備病史和物理檢查乳腺影像學(xué)評(píng)估復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征患者意愿2021/4/2618保乳手術(shù)前需了解的病史2021/4/2619保乳手術(shù)前需行的物理檢查2021/4/2620保乳手術(shù)前乳腺影像學(xué)評(píng)估方法：鉬靶/B超/MRI目的：病變范圍、多中心或多灶性病灶、對(duì)側(cè)乳腺、皮膚增厚及有無(wú)微小鈣化等2021/4/2621MRI在保乳手術(shù)中的

8、價(jià)值2021/4/2622B超在保乳手術(shù)中的價(jià)值2021/4/2623復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征組織學(xué)類(lèi)型和組織學(xué)分級(jí)有無(wú)腫瘤壞死、脈管浸潤(rùn)和DCIS手術(shù)切緣淋巴結(jié)狀態(tài)EICEIC定義：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌中DCIS超過(guò)25%且DCIS超出浸潤(rùn)性癌 進(jìn)入周?chē)Ｈ橄匍g質(zhì)。2021/4/2624切緣與保乳術(shù)后復(fù)發(fā)2021/4/2625基因表達(dá)譜預(yù)測(cè)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)2021/4/2626復(fù)發(fā)位置可能原因同一位點(diǎn)：手術(shù)后原發(fā)腫瘤殘留；同一象限：多灶性DCIS演變而來(lái)；不同象限：新發(fā)的原發(fā)腫瘤。2021/4/2627檢測(cè)復(fù)發(fā)的方法2021/4/2628NCCN對(duì)保乳術(shù)切緣的要求2021/4/2629患者意愿需要考慮的因

9、素1. 長(zhǎng)期生存率.2. 局部復(fù)發(fā)的可能性和后果3. 心理調(diào)整 (包括對(duì)癌的恐懼)、美容效果和性欲改變等。保乳術(shù)5年局部復(fù)發(fā)率約5%-7%，根治術(shù)約3%-5%。一旦出現(xiàn)復(fù)發(fā)可接受補(bǔ)充全乳切除術(shù)，仍可獲得很好的療效。 2021/4/2630保乳手術(shù)操作規(guī)范2: 手術(shù)操作皮膚切口1. Langers lines(皮膚彈力纖維走行線)有最佳美容效果；2. 腫塊位于3點(diǎn)、9點(diǎn) 或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮膚時(shí)，放射狀切口也可考慮。2021/4/2631乳腺組織的切除原發(fā)腫瘤切除時(shí)應(yīng)包括周?chē)糠终Ｈ橄俳M織，但又需避免切除過(guò)多；腫瘤位置表淺時(shí)可縫合剩余乳腺組織，降低乳腺局部凹陷的發(fā)生；腫瘤位置較深

10、時(shí)可不縫合剩余乳腺組織；徹底止血，防止血腫形成；放置4-6枚銀夾作為放療瘤床加量照射的定位標(biāo)記； 乳腺引流應(yīng)避免；標(biāo)記標(biāo)本方位。2021/4/2632保乳手術(shù)操作規(guī)范3:全乳放療和瘤床加量 除70歲以上，且激素受體陽(yáng)性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內(nèi)分泌治療以外，一般情況下所有接受乳房保留手術(shù)的乳腺癌患者都應(yīng)行全乳放療和瘤床加量。部分乳腺照射的應(yīng)用價(jià)值有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)，目前尚不推薦其作為成熟技術(shù)推廣。2021/4/2633局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問(wèn)題切除范圍：術(shù)前化療后保乳是希望切除范圍較化療前小，但腫瘤退縮可能不是向心性的；Clouth 等的

11、回歸性研究：101 個(gè)LABC患者接受術(shù)前化療， 25 個(gè)達(dá)到臨床CR，其中16個(gè)達(dá)到PCR，其余9個(gè)患者手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8個(gè)患者病變范圍超過(guò)一個(gè)象限；Veronesi等的研究中，226 個(gè)腫瘤3cm (87% 3- 5 cm) 的患者接受術(shù)前化療，發(fā)現(xiàn)化療后仍有37 個(gè)患者 (16.3%) 存在多灶性病變。2021/4/2634術(shù)前化療后保乳手術(shù)保乳手術(shù)率 局部復(fù)發(fā)率NSABP B 18（AC）術(shù)前化療6815.9術(shù)后化療609.92021/4/2635不同文獻(xiàn)術(shù)前化療后的保乳手術(shù)率2021/4/2636D Anderson 癌癥中心的經(jīng)驗(yàn) 對(duì) 象：1987-2000年期間局部晚期乳腺癌或

12、希望行保乳手術(shù)的340例患者，是目前為止關(guān)于此類(lèi)患者最大的單中心臨床研究。干 預(yù)：術(shù)前化療方案為CAF或含紫杉類(lèi)藥物方案,化療周期至少2-4周期。保乳手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤小于5cm，沒(méi)有多中心病灶或廣泛的鈣化，沒(méi)有膠原性疾病，無(wú)放療禁忌證。手術(shù)方式：廣泛切除新輔助化療后殘存的腫瘤，邊緣陰性，大多數(shù)病例沒(méi)有按術(shù)前腫瘤體積進(jìn)行手術(shù)切除，腋窩行標(biāo)準(zhǔn)的、水平淋巴結(jié)清掃。所有病例術(shù)后補(bǔ)充放療，乳腺平均劑量50 Gy ，分25次，共5周，腫瘤床追加10 Gy，區(qū)域淋巴結(jié)是否放療根據(jù)放療醫(yī)生的安排。2021/4/2637臨床因子5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率P 值臨床T分期0.03T1-T293T3-T486臨床N分期0.

13、02N0-N193N2-N384臨床因子對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率的影響2021/4/2638病理因子對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率的影響病理因子5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率P 值殘存腫瘤大?。╟m）0.0020-1961.1-289281殘存腫瘤形態(tài)學(xué)0.0008單一腫瘤93多灶性82無(wú)殘存腫瘤95脈管浸潤(rùn)0.001有77無(wú)942021/4/2639臨床、病理因子對(duì)同側(cè)乳腺?gòu)?fù)發(fā)率的影響病理因子5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率P 值臨床N分期0.05N0-N196N2-N389殘存腫瘤大?。╟m）0.0060-1971.1-295287殘存腫瘤形態(tài)學(xué)0.04單一腫瘤97多灶性89無(wú)殘存腫瘤95臨床T分期0.19T1-T296T3-T492202

14、1/4/2640謝 謝！2021/4/26412021/4/2642保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)查的監(jiān)測(cè)和處理9.1臨床體檢:術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次;3-5年內(nèi)至少每半年1次;5年以上至少每年1次。9.2乳房影像學(xué)檢查:建議輔助放/化療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)開(kāi)始，每年1次雙側(cè)乳房X線檢查及超聲檢查，有條件者可行乳房MRI檢查。9.3可疑復(fù)發(fā)或者第二原發(fā)的病灶，可行空芯針活檢或者手術(shù)活檢以明確診斷。9.4全乳切除仍為保乳術(shù)后局部復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)救方式。2021/4/26432021/4/26442021/4/26459、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。18-7月-2218-7月-22Monday, J

15、uly 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/18/2022 10:25:19 PM11、人總是珍惜為得到。18-7月-22*Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。18-7月-2218-7月-22*18 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。18 七月 2022*18-7月-2215、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。七月 22*18-7月-22*18 July 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/18/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)

16、不息。*18-7月-22謝謝大家2021/4/26469、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/182022/7/182022/7/187/18/2022 10:25:19 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/182022/7/182022/7/18Jul-2218-Jul-2212、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022/7/182022/7/182022/7/18Monday, July 18, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022/7/182022/7/182022/7/182