感染性心內(nèi)膜炎的診治進(jìn)展

1、感染性心內(nèi)膜炎的診治進(jìn)展前言：感染性心內(nèi)膜炎是一種重要的臨床疾病，因?yàn)槿绻恢委煹脑拰⑹侵旅?。即使在現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代，住院死亡率仍然沒(méi)有比用抗生素治療的年代降低很多。因此，早期診斷，適當(dāng)?shù)臋z查和合理的治療是必須的。摘要：每年有15000人患感染性心內(nèi)膜炎，死亡率大概為40，因此這仍是一種嚴(yán)重的疾病。奇怪的是，這種病近30年來(lái)并沒(méi)有呈下降趨勢(shì)，而且隨著更多的心臟介入手術(shù)，例如起搏器植入，有退行性心臟瓣膜疾病的老年人逐漸增加，感染性心內(nèi)膜炎的易患人群正在增加。由于大部分人對(duì)感染性心內(nèi)膜炎沒(méi)有抵抗力，因此都處于風(fēng)險(xiǎn)中。最近我們了解了許多感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制，包括內(nèi)皮損傷、血小板聚集、細(xì)菌與心內(nèi)膜或

2、者瓣膜粘附。3/4的患者原先就有器質(zhì)性心臟病。一旦出現(xiàn)感染，可能出現(xiàn)多種心血管并發(fā)癥比如充血性心力衰竭，栓塞，真菌性動(dòng)脈瘤，腎功能衰竭，和膿腫形成。心內(nèi)膜炎的診斷被加強(qiáng)了，因?yàn)镈uke標(biāo)準(zhǔn)的修改，包括使用經(jīng)食道超聲和細(xì)菌抗體滴定。手術(shù)仍然起著重要的作用，現(xiàn)在急診手術(shù)、緊急手術(shù)和限期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)都已經(jīng)形成了。引起感染性心內(nèi)膜炎的主要微生物有鏈球菌和葡萄球菌（占到約75）。其余病例中腸球菌占了許多，雖然一些小的病例報(bào)告提示任何感染人的微生物都可以引起心內(nèi)膜炎。盡管診斷方法有了很大進(jìn)步，仍然有很多病例的培養(yǎng)報(bào)告為陰性的。最近AHA發(fā)表了關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎的診治指南，也包括了預(yù)防性抗生素使用。歷史背景：

3、盡管WilliamOsler在1885年所做的演講被認(rèn)為是對(duì)感染性心內(nèi)膜炎的第一次闡述，他自己很快認(rèn)識(shí)到很多前人所做出的貢獻(xiàn)。LazarusRiverius（15891655）第一次闡述了心內(nèi)膜炎的病變區(qū)域；后來(lái)，GiovanniLancisi（16541720）作出了更完善的說(shuō)明。在整個(gè)18世紀(jì)和19世紀(jì)早期，有很多知名學(xué)者如Morgagni和Corvisart等作出了多種不同的闡述，但一直要到19世紀(jì)中晚期才把心內(nèi)膜炎的病變與炎癥聯(lián)系起來(lái)，并認(rèn)識(shí)到栓塞性事件是其結(jié)局。Osler1885年的演講對(duì)當(dāng)時(shí)關(guān)于這個(gè)疾病的理解做了總結(jié)。而且還作出很多重要的進(jìn)步。首先，Osler認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病當(dāng)時(shí)就已

4、經(jīng)為人所熟知的急性和爆發(fā)性的形式，也認(rèn)識(shí)到一些這個(gè)疾病慢性和潛在性的特征性表現(xiàn)。通過(guò)這些研究，Osler改進(jìn)了這個(gè)疾病的命名法，也提供了一種根據(jù)疾病臨床轉(zhuǎn)歸來(lái)區(qū)分“單純性”和“惡性”心內(nèi)膜炎的方法。而且，Osler描述了一個(gè)典型病人的臨床表現(xiàn)，也認(rèn)識(shí)到這個(gè)疾病在很多情況下難以確診的現(xiàn)實(shí)。流行病學(xué)：感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率難以估計(jì)，因?yàn)檎疾『吞幱谖ｋU(xiǎn)中的人群的數(shù)據(jù)難以得到。在過(guò)去的10年里，一些經(jīng)過(guò)充分設(shè)計(jì)的流行病學(xué)研究提供了心內(nèi)膜炎的發(fā)病率和危險(xiǎn)人群的數(shù)據(jù)。在一個(gè)城市背景內(nèi)，Hogevik等人做了瑞典哥德堡市19841988年的IE發(fā)病率研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)年齡和性別校正后，發(fā)病率為5.9/100，

5、000人年。在相近的時(shí)代，費(fèi)城所得的數(shù)據(jù)是9.29/100，000人年。如果把靜脈用藥的人排除在外，這個(gè)數(shù)據(jù)下降到5.02/100，000人年。在法國(guó)，把農(nóng)村和城市一起計(jì)算，1991年的發(fā)病率為2.43/100，000人年。在隨后的隨訪中，這個(gè)數(shù)據(jù)上升到3.1/100，000人年。而在年輕人中比較低，在老年人則高達(dá)14.5/100，000人年。這種老年人發(fā)病率上升的趨勢(shì)被其他研究所證實(shí)。對(duì)很多人來(lái)說(shuō)，在過(guò)去的30年中這個(gè)疾病的發(fā)生率沒(méi)有降低是很奇怪的，然而心內(nèi)膜炎近年來(lái)正在不斷的發(fā)生變化，牙源性和風(fēng)濕性心臟病引起的日趨減少，而人口老齡化和醫(yī)療介入操作引起的日趨增多。例如，金黃色葡萄球菌引起的心

6、內(nèi)膜炎顯著增加，和血液透析等長(zhǎng)期靜脈通路伴隨的IE病人也相應(yīng)增加。而且，預(yù)防性抗生素應(yīng)用從來(lái)沒(méi)有在人體實(shí)驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)有效，最近的數(shù)據(jù)顯示更多的IE病人和其他的醫(yī)源性操作有關(guān)，而不是與牙科處理相關(guān)。既然IE的危險(xiǎn)因素（如介入操作和退行性瓣膜疾?。┱谠黾?，世界范圍內(nèi)的IE發(fā)病率上升的趨勢(shì)很有可能會(huì)持續(xù)下去。心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制：完整的內(nèi)皮可以抵御心臟和瓣膜免受細(xì)菌和真菌感染。但是一些高毒力的微生物可以侵犯看起來(lái)正常的瓣膜，這是例外的。一系列宿主和入侵微生物之間的相互作用最終導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，包括瓣膜內(nèi)皮，宿主免疫系統(tǒng)，血流動(dòng)力學(xué)，心臟解剖特點(diǎn)，引起菌血癥的微生物的表面特性和產(chǎn)生的酶和毒物。動(dòng)物研究顯示內(nèi)

7、皮損傷是第一步，接著是血小板纖維蛋白的沉積，這是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基。后來(lái)發(fā)現(xiàn)贅生物常在血流損傷最容易發(fā)生的部位（在半月瓣的心室面和房室瓣的心房面）形成支持這一點(diǎn)。瓣膜關(guān)閉不全時(shí)的血流噴射也容易損傷內(nèi)皮，在這些部位也容易產(chǎn)生贅生物，比如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的二尖瓣腱索，二尖瓣反流時(shí)的心房壁，室間隔缺損時(shí)的三尖瓣靠近室間隔的瓣葉，等等。一旦這種病變形成，細(xì)菌就可以在此增殖形成贅生物。為此，微生物必須粘附到贅生物或者完整的瓣膜內(nèi)皮上。這種粘附由細(xì)菌表面粘附分子介導(dǎo)。某些特定的細(xì)菌比其他細(xì)菌更容易產(chǎn)生這種表面分子，這可能解釋了為什么他們特別容易在無(wú)菌性的贅生物定植。例如，鏈球菌產(chǎn)生表面葡聚糖和右旋糖苷，因

8、此比其他不能產(chǎn)生這些物質(zhì)的細(xì)菌更容易導(dǎo)致心內(nèi)膜炎。其他細(xì)菌也可能產(chǎn)生其他的蛋白質(zhì)。內(nèi)皮細(xì)胞，纖維母細(xì)胞和血小板也可以產(chǎn)生纖連蛋白連接到內(nèi)皮下的膠原，纖維和特定的微生物，因此易化了感染菌和贅生物的連接。這種纖連蛋白和細(xì)菌表面粘附分子的受體已經(jīng)在以下細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)了，如金黃色葡萄球菌，草綠色鏈球菌，肺炎鏈球菌，A,C,G族鏈球菌，和假絲酵母菌。一旦進(jìn)入到細(xì)菌內(nèi)，鏈球菌可以抵抗抗生素和宿主免疫系統(tǒng)的攻擊。應(yīng)用這種理念，一種可能的治療方法是制造可以干預(yù)這種結(jié)合的復(fù)合物或者其他方法。例如，為了阻止微生物和瓣膜的結(jié)合，一種帶有銀的外衣的聚酯環(huán)在一個(gè)臨床實(shí)驗(yàn)中被應(yīng)用?？上У氖撬黾恿酥車昴ぐl(fā)生關(guān)閉不全和栓塞的

9、機(jī)會(huì)而被早早的召回了。葡萄球菌和鏈球菌可以結(jié)合血小板并啟動(dòng)凝血機(jī)制可以解釋為什么他們比進(jìn)入血流的一般細(xì)菌更具毒力。一旦這些微生物結(jié)合上去，它可以繁殖，而且它能夠進(jìn)入細(xì)胞的能力使其有抵御宿主免疫力的能力。感染后內(nèi)皮損傷導(dǎo)致細(xì)胞死亡，擾亂了內(nèi)皮表面，更促進(jìn)了血小板纖維蛋白沉積。極高濃度的細(xì)菌（每克組織中1091011個(gè)細(xì)菌）聚集會(huì)導(dǎo)致贅生物形成。金黃色葡萄球菌能夠產(chǎn)生組織因子能夠解釋，起碼是部分的解釋為什么金黃色葡萄球菌可以粘附到相對(duì)正常的瓣膜。靜脈注射藥物成癮者可以促進(jìn)金黃色葡萄球菌的粘附。這可能也解釋了為什么這些人最容易受累的是三尖瓣。一個(gè)報(bào)告中這個(gè)人群患感染性心內(nèi)膜炎的比例達(dá)78，二尖瓣受累

10、為24，主動(dòng)脈瓣受累為8。所有的這些都將導(dǎo)致感染的細(xì)菌最終形成贅生物。在贅生物發(fā)展的整個(gè)過(guò)程中，粘附，微生物生長(zhǎng)，血小板纖維蛋白沉積周而復(fù)始地循環(huán)。治療后，毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞會(huì)在病變中出現(xiàn)，而不治療的話，病變中將是沒(méi)有血管的。即使接受了成功的抗菌治療，很多贅生物可能會(huì)一直持續(xù)。心內(nèi)膜炎的病理生理：大約3/4的心內(nèi)膜炎患者原先就存在累計(jì)心臟瓣膜的解剖結(jié)果異常。在1900s早期風(fēng)濕性心臟病是最常見(jiàn)的病變，目前有報(bào)道二尖瓣脫垂達(dá)到1/4。主動(dòng)脈瓣疾病（狹窄或關(guān)閉不全或兩者都有）可能達(dá)到1230，1020的心內(nèi)膜炎患者原先存在先天下心臟病。自體瓣膜上的心內(nèi)膜炎贅生物會(huì)影響瓣膜活動(dòng)從而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全

11、。贅生物的生長(zhǎng)經(jīng)常導(dǎo)致瓣葉穿孔，也可以導(dǎo)致腱索斷裂。感染也可以擴(kuò)散到瓣葉周圍的結(jié)構(gòu)，如竇房交界，瓣環(huán)，心肌，傳導(dǎo)系統(tǒng)，和瓣膜內(nèi)的纖維組織。人工瓣膜的心內(nèi)膜炎通常由瓣膜口開(kāi)始，通常會(huì)擴(kuò)展到瓣膜以外的結(jié)構(gòu)，并導(dǎo)致瓣膜裂開(kāi)，膿腫形成，而且累及心肌。在生物瓣通常瓣膜本身也會(huì)受累。贅生物如果足夠大可以直接影響人工瓣膜的功能，而導(dǎo)致瓣膜反流或者梗阻。手術(shù)后早期金屬瓣更易導(dǎo)致心內(nèi)膜炎，而生物瓣晚期更易形成心內(nèi)膜炎。植入環(huán)（部分修復(fù)瓣膜）發(fā)生心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性最低。機(jī)械瓣和生物瓣在5年內(nèi)發(fā)生心內(nèi)膜炎的危險(xiǎn)性相當(dāng)，盡管一個(gè)薈萃分析顯示在平均隨訪11年后機(jī)械瓣發(fā)生心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)稍大些。心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥：盡管我們的診

12、斷技術(shù)和抗生素有了巨大進(jìn)步，幾十年來(lái)心內(nèi)膜炎患者發(fā)生并發(fā)癥的概率并沒(méi)有明顯降低。發(fā)生各種并發(fā)癥的概率如下：充血性心力衰竭5060AIMRTR栓塞2025二尖瓣主動(dòng)脈瓣肢體23腸系膜2脾臟23血管球性腎炎1525環(huán)形膿腫1015真菌性動(dòng)脈瘤1015傳導(dǎo)系統(tǒng)受累510中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS膿腫34其他比較少見(jiàn)的并發(fā)癥12心包炎心肌炎心肌梗塞心內(nèi)瘺管轉(zhuǎn)移性膿腫最常見(jiàn)的并發(fā)癥是心力衰竭。心力衰竭通常是因?yàn)榧毙曰騺喖毙缘陌昴すδ懿蝗皇切募∷ソ?。通常是因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣受累，其次是二尖瓣和三尖瓣。心臟耐受因瓣膜功能不全引起的容量超負(fù)荷的能力取決于：瓣膜功能不全的程度，受累的瓣膜，容量超負(fù)荷的速度，各房室的大小和

13、功能。急性的二尖瓣反流可以造成左房壓增加，繼而導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。左房壓增加的程度決定于左房的大小和反流的容量。二尖瓣反流引起容量超負(fù)荷和左室后負(fù)荷下降，這也解釋了與急性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全相比，為什么心臟能比較好的耐受它。因?yàn)樗鼘⒁鹑萘砍?fù)荷和左室后負(fù)荷增加。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的左室舒張期壓力迅速增加使得二尖瓣在左室收縮開(kāi)始前過(guò)早關(guān)閉。這種過(guò)早關(guān)閉可以在心彩超上被證實(shí)，也被用來(lái)作為左室不能耐受容量超負(fù)荷而需要接受手術(shù)糾正的指征。一百多年來(lái)的病理學(xué)研究表明存在并非因?yàn)樾耐饽は卵茏枞鸬纳⒃诘男募　拔⒐Ｈ?。這些病灶被歸因?yàn)槲⑺ㄈ凸嘧⒑?或免疫學(xué)現(xiàn)象。栓塞：第二大常見(jiàn)的并發(fā)癥是各種栓塞。卒中

14、是最常被發(fā)現(xiàn)的贅生物栓子引起，而二尖瓣比主動(dòng)脈瓣引起這種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。其實(shí)，無(wú)論是栓塞或者真菌性動(dòng)脈瘤引起的腦卒中可以在14的心內(nèi)膜炎患者中被發(fā)現(xiàn)。在開(kāi)始有效的抗生素治療后，發(fā)生栓塞事件的幾率迅速下降，在治療開(kāi)始1周內(nèi)的13/1000人天下降到治療開(kāi)始2周后的1.2/1000人天。肺栓塞，原本是膿毒性的，在靜脈使用毒物的三尖瓣心內(nèi)膜炎患者中的發(fā)生率達(dá)到6675。栓塞也可以累及其他器官，包括肝臟，脾臟，腎臟和腸系膜血管。腎臟栓塞可以引起血尿和腰痛。脾臟膿腫可以進(jìn)展，可以引起持久的發(fā)熱，也可以因?yàn)榇碳る跫《a(chǎn)生左肩疼痛。冠狀動(dòng)脈栓塞可以導(dǎo)致心肌梗塞，遠(yuǎn)端栓塞有時(shí)也可以引起周圍轉(zhuǎn)移性膿腫。真

15、菌性動(dòng)脈瘤：引起神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥有15是由真菌性動(dòng)脈瘤。他們是因?yàn)轱B內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈膿毒性栓塞引起。它可以僅僅引起輕微的頭痛和腦膜刺激征，也可以導(dǎo)致突然的顱內(nèi)出血，甚至是主要的神經(jīng)功能喪失。腎功能不全：心內(nèi)膜炎引起的腎功能不全經(jīng)常是因?yàn)槊庖邚?fù)合物型腎小球腎炎，但是最近的一個(gè)尸檢報(bào)告顯示在31患者有局限性的梗塞，而只有26的患者有急性腎小球腎炎。最常見(jiàn)的腎小球腎炎是血管性的，并無(wú)免疫球蛋白沉積。引起腎功能不全的原因是多方面的，尤其是原來(lái)就有腎功能不好的，和/或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和抗生素的藥物毒性需要考慮。瓣膜和瓣膜周圍膿腫形成：感染向瓣膜外擴(kuò)展備受關(guān)注，而且通常需要手術(shù)治療。正如早前發(fā)現(xiàn)的，這種擴(kuò)展也

16、可以到心肌內(nèi)，累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，而導(dǎo)致真正的膿腫形成。瓣膜周圍膿腫最初可能與主動(dòng)脈腔和心臟房室沒(méi)有交通，但是隨著它的進(jìn)展，可以突入這些區(qū)域，而表現(xiàn)為血流的流入和流出。感染超過(guò)瓣環(huán)預(yù)示著高的死亡率，而且需要更緊急的給予手術(shù)治療。膿腫可以直接在瓣葉本身形成，尤其是在二尖瓣心內(nèi)膜炎者中。比較少見(jiàn)的并發(fā)癥：心包炎和心肌炎。感染侵入乏氏竇不僅可以導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，還可以產(chǎn)生心包炎，心包積血和瘺管形成。感染性心內(nèi)膜炎診斷：感染性心內(nèi)膜炎的范圍已經(jīng)擴(kuò)大到心臟內(nèi)的任何結(jié)構(gòu)，包括正常的心內(nèi)膜（心肌和瓣膜結(jié)構(gòu)），人工瓣膜（生物瓣和機(jī)械瓣），植入性器材（起搏器）。隨著人口老齡化，使用人工瓣膜和器械的人群會(huì)愈來(lái)愈多。

17、臨床：直到1970s才有了一個(gè)嚴(yán)格的定義。Pelletier和Petersdorf積累了30年的經(jīng)驗(yàn)才總結(jié)出這個(gè)定義。它的特異性很高，但是缺乏足夠的敏感性。接下來(lái)的發(fā)展發(fā)生在1981年，vonReyn和其同事把懷疑為感染性心內(nèi)膜炎的患者分為四個(gè)類型：排除的，有可能的，很有可能的，和明確的。增加了前述定義的敏感性和特異性，可惜的是沒(méi)有加入剛剛出現(xiàn)的心彩超的結(jié)果。Duke標(biāo)準(zhǔn)：1994年，來(lái)自Duke大學(xué)的Durack和其同事進(jìn)一步修正了心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，第一次把心彩超的檢查結(jié)構(gòu)包括進(jìn)來(lái)。這些標(biāo)準(zhǔn)增加了診斷的效力而被其他許多研究使用。盡管最近有人提出一些其他的診斷標(biāo)準(zhǔn)，扔須接受其他研究的證實(shí)。心

18、彩超上多種表現(xiàn)可以支持心內(nèi)膜炎診斷包括贅生物，瓣環(huán)周圍組織破壞的證據(jù)（膿腫），動(dòng)脈瘤，瘺管，瓣葉穿孔，和瓣膜裂開(kāi)。感染性心內(nèi)膜炎的治療進(jìn)展：一般治療：大部分IE患者在開(kāi)始抗生素治療后幾天內(nèi)就會(huì)停止發(fā)熱。持續(xù)的發(fā)熱或者熱度退而復(fù)發(fā)需要進(jìn)一步評(píng)估。但是部分金葡菌感染病人發(fā)熱可以持續(xù)2周以上。如果發(fā)熱退而復(fù)發(fā)，需要考慮以下情況：抗生素?zé)o效，發(fā)生膿腫，存在其他部位感染，或者藥物熱。所有病人必須監(jiān)測(cè)血培養(yǎng)以觀察抗生素治療是否有效，標(biāo)本一般在開(kāi)始靜脈用藥后34天。仔細(xì)的體格檢查，尤其是正對(duì)心肺，皮膚，神經(jīng)系統(tǒng)的檢查非常重要，可以發(fā)現(xiàn)任何新發(fā)生的栓塞現(xiàn)象。最初的血化驗(yàn)（包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和血電介質(zhì)），胸片，心

19、彩超，心電圖如果支持IE診斷就應(yīng)該盡早開(kāi)始靜脈應(yīng)用抗生素。應(yīng)該每天進(jìn)行心臟檢查，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥的體征就要行心彩超檢查。在極大程度上，血沉等炎癥指標(biāo)不能早期反應(yīng)疾病過(guò)程，因此無(wú)須重復(fù)檢查。檢查肝、腎功能和定期復(fù)查血常規(guī)，在72小時(shí)時(shí)復(fù)查血培養(yǎng)。大部分病人都應(yīng)該得到最低抑菌濃度來(lái)指導(dǎo)治療。住院病人應(yīng)該有心電監(jiān)護(hù)。每星期應(yīng)該查一個(gè)心電圖，尤其是主動(dòng)脈瓣受累者，要評(píng)估P-R間期，任何的P-R間期延長(zhǎng)都需要考慮膿腫形成，除非找到其他能夠解釋的原因。感染科醫(yī)生需要參與到抗生素的選擇中，最好有心胸外科專家來(lái)評(píng)估是否需要手術(shù)干預(yù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、有膿腫形成的證據(jù)和人工瓣膜心內(nèi)膜炎的病人外科的意見(jiàn)至關(guān)重要

20、。有瓣膜關(guān)閉不全的患者，許多人都會(huì)使用降低后負(fù)荷的藥物ACEI類（只要腎功能允許）。有慢性房顫的病人應(yīng)該繼續(xù)使用房室結(jié)阻滯的藥物，盡管須謹(jǐn)慎使用新的這類藥物以避免混淆可能導(dǎo)致的P-R間期延長(zhǎng)。對(duì)于長(zhǎng)期服用華法林的病人，開(kāi)始可以先停用，直到INR降到2.0為止。在這段時(shí)間可以使用普通和低分子肝素。已經(jīng)按照心臟人工瓣膜的病人每年發(fā)生大的血栓栓塞事件的概率為8。因此短期終止華法林的風(fēng)險(xiǎn)并不大。風(fēng)險(xiǎn)最低的人工瓣膜是二葉主動(dòng)脈瓣。Cagedball瓣膜，金屬二尖瓣，合并心衰和房顫，3個(gè)月以內(nèi)有靜脈血栓栓塞史和血液高凝狀態(tài)都會(huì)增加停止使用華法林的風(fēng)險(xiǎn)。使用普通肝素的病人，APTT應(yīng)該保持在5065秒。對(duì)于

21、中樞神經(jīng)系統(tǒng)CNS受累的使用華法林的患者，必須行頭顱CT或者M(jìn)RI檢查以明確有無(wú)出血。如果沒(méi)有CNS出血，所有IE病人都可以安全的使用普通或者低分子肝素。如果有出血，就需要考慮停止使用抗凝治療多長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)于有顱內(nèi)出血或者嚴(yán)重的胃腸道出血的病人，必須停止使用抗凝藥物72小時(shí)，并應(yīng)用維生素K來(lái)拮抗華法林。過(guò)了這段時(shí)間可以開(kāi)始使用普通或者低分子肝素。潘生丁也可以同時(shí)使用，當(dāng)INR達(dá)到2.0時(shí)可以停止使用肝素。盡管診斷和治療感染性心內(nèi)膜炎有了很大的進(jìn)步，但是其致殘率和死亡率仍然高得讓人難以接受。超過(guò)50的都會(huì)各種并發(fā)癥，如心衰，卒中和累及瓣膜周圍。住院死亡率達(dá)到1520%,1年內(nèi)死亡率達(dá)到3040，近

22、20年來(lái)都沒(méi)有太大變化。大于6mm的贅生物其大小和發(fā)生栓塞的概率存在線性關(guān)系?；顒?dòng)度大也和栓塞風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。當(dāng)然不同的觀察者之間贅生物的大小和活動(dòng)度的測(cè)量也是有差異的。在疾病嚴(yán)重程度相同的條件下，早期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)有：糖尿?。∣R2.48），金葡菌感染（OR2.06）和栓塞事件（OR2.79）。靜脈應(yīng)用毒物者（IVDU）：盡管靜脈注射藥物成癮者有多種藥物并發(fā)癥，但是感染性并發(fā)癥占到住院者的6080，死亡者的2030。靜脈應(yīng)用毒物者發(fā)生IE的概率是每年15，而IE病人入院比例為520。而且，IVDU者發(fā)生IE的病原菌已經(jīng)被報(bào)道的有鏈球菌，腸球菌，銅綠假單胞菌，沙門(mén)氏菌，其他革蘭隱性桿菌如C.a

23、lbicans等。IVDU者發(fā)生IE最常累及的瓣膜是三尖瓣，占到70%。這一點(diǎn)對(duì)于預(yù)后和治療都十分重要。同樣患IE的病人，有靜脈注射藥物者要比沒(méi)有的病人預(yù)后好。這種矛盾的現(xiàn)象可以被解釋為IVDU者發(fā)生IE主要累及右心，比累及左心的預(yù)后要好得多（死亡率2cm且伴有右心擴(kuò)大（TTE）和反復(fù)的肺栓塞或右心衰竭。人工瓣膜心內(nèi)膜炎：據(jù)估計(jì)人工瓣膜心內(nèi)膜炎的發(fā)生率12個(gè)月時(shí)為1.43.1，5年時(shí)為3.05.7。它占到心內(nèi)膜炎的1030。似乎有2個(gè)發(fā)生人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）的危險(xiǎn)階段，早期的是56周和晚期。早期的PVE定義為心臟手術(shù)后60天內(nèi)發(fā)生的心內(nèi)膜炎（大部分病原菌為院內(nèi)感染），而晚期PVE病原菌更

24、相近于自體瓣膜心內(nèi)膜炎。如前所述，金屬瓣第一年發(fā)生心內(nèi)膜炎的幾率要比生物瓣大，而到第5年時(shí)兩者的幾率是相當(dāng)?shù)?。人工瓣膜心?nèi)膜炎在選擇影像學(xué)檢查是有其特殊性。主動(dòng)脈瓣受累的PVE無(wú)論使用TTE或者TEE都難以看清楚整個(gè)瓣膜周圍。而且對(duì)于二尖瓣受累者也難以單獨(dú)憑借一種設(shè)備準(zhǔn)確評(píng)估瓣環(huán)兩邊的心房和心室。重要的是，對(duì)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣都為人工瓣膜時(shí)，沒(méi)有任何一種心彩超可以得到兩者足夠的信息。因此，對(duì)于PVE患者最好同時(shí)給予TTE和TEE。心臟內(nèi)設(shè)備感染：心臟內(nèi)設(shè)備（如起搏器）已經(jīng)成為現(xiàn)代心血管治療不可或缺的一部分。可以預(yù)見(jiàn)的是隨著西方社會(huì)人口老齡化的發(fā)展，需要植入心臟內(nèi)設(shè)備的人將愈來(lái)愈多。近期美國(guó)的一

25、個(gè)研究顯示，在1990s心臟內(nèi)植入設(shè)備的人增加了42，而同期被證實(shí)發(fā)生植入器材感染的人增加了124。當(dāng)設(shè)備通過(guò)瓣膜的時(shí)候需要格外注意，比如三尖瓣。對(duì)于證實(shí)發(fā)生瓣膜心內(nèi)膜炎的患者，必須警惕很有可能同時(shí)伴有起搏器感染。在很多情況下這些設(shè)備在瓣膜手術(shù)時(shí)需要被更換或者在IE藥物治療時(shí)暫時(shí)移去。何時(shí)需要手術(shù)治療IE：對(duì)于有中重度心力衰竭的急性IE患者強(qiáng)烈建議行手術(shù)治療。在大多數(shù)情況下，有非出血性CNS事件的患者應(yīng)該延期行瓣膜置換手術(shù)，一般為23周，而對(duì)于發(fā)生顱內(nèi)出血的病人需要延期1月。緊急手術(shù)：（24小時(shí)）Emergencysurgery心功能III級(jí)以下的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者乏氏竇破入心臟其他結(jié)構(gòu)形成

26、通向心臟其他結(jié)構(gòu)或者心包的瘺管限期手術(shù)：（24天）Urgentsurgery瓣膜功能不全造成的III級(jí)或IV級(jí)心功能瓣膜周圍膿腫形成人工瓣膜梗阻人工瓣膜裂開(kāi)早期手術(shù)：（410天）Earlysurgery心內(nèi)膜炎引起的持續(xù)發(fā)熱連續(xù)的血培養(yǎng)陽(yáng)性反復(fù)發(fā)生的化膿性栓塞耐藥的或者毒力高的致病菌（真菌，布氏桿菌，銅綠假單胞菌，耐藥的腸球菌，療效差的金葡菌）直徑大于10mm的活動(dòng)的贅生物，而起在二尖瓣前一次心內(nèi)膜炎治療剛結(jié)束馬上復(fù)發(fā)的對(duì)于MRSA感染的IE患者如果對(duì)氨基糖氮類敏感可以聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素和吉他霉素（gentamicin），但吉他霉素使用不應(yīng)該超過(guò)35天。靜脈應(yīng)用抗生素46周的療程結(jié)束后繼續(xù)口服抗生素的獲益不大。自體瓣膜MRSAIE患者常規(guī)治療療效不佳時(shí)可考慮加用利福平。對(duì)吉他霉素和其他氨基糖氮類耐藥的菌株可以考慮氟喹諾酮類。三代頭孢是治療HACEKIE的理想藥物，自體瓣膜者療程為34周，人工瓣膜者為6周。真菌引起的IE主要發(fā)生在麻醉藥品成癮者、心臟手術(shù)后和長(zhǎng)期靜脈應(yīng)用廣譜抗生素者。一旦被診斷，應(yīng)該采取藥物和手術(shù)聯(lián)合的治療方案?？拐婢膬尚悦顾谺有很多副作用，經(jīng)常不能被耐受。當(dāng)應(yīng)用12周后即應(yīng)該考慮手術(shù)治療。如果僅僅是