中國驗配眼鏡質(zhì)量誠信示范店申請表

1、.：.；中國驗配眼鏡質(zhì)量誠信示范店懇求表 企業(yè)稱號： 公章詳細地址： 郵政編碼： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)絡： 懇求日期： 國家衛(wèi)生部近視眼重點實驗室國 家 眼 鏡 產(chǎn) 品 質(zhì) 量 監(jiān) 督 檢 驗 中 心 填 寫 說 明 1企業(yè)稱號須與工商行政管理部門核發(fā)的企業(yè)營業(yè)執(zhí)照稱號相一致。2年銷售額、繳稅額、利潤均按上年度填寫。3懇求書從網(wǎng)上下載，打印兩份，以下附件資料以A4紙方式復印兩份：1企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；2工業(yè)產(chǎn)品消費答應證書；3懇求產(chǎn)品近三年內(nèi)的檢驗報告；4三類醫(yī)療器械運營答應證運營角膜接觸鏡產(chǎn)品的企業(yè)；5驗光員、定配員的資質(zhì)及學歷證書復印件和2寸免冠照；6企業(yè)獲得相關榮譽證書復印件；7企業(yè)效力承諾；

2、4懇求書封面必需加蓋企業(yè)公章附件資料須加蓋公章。5提供46張企業(yè)籠統(tǒng)圖片，以供宣傳運用。6懇求企業(yè)由當?shù)匦袠I(yè)協(xié)會填寫意見，如當?shù)責o協(xié)會由質(zhì)檢部門填寫意見。7填寫須真實。表一申 請 企 業(yè) 信 息 登 記 表企業(yè)稱號運營地址法人代表手機企業(yè)聯(lián)絡人營業(yè)執(zhí)照注冊號有效期限 年 月 日至 年 月 日消費答應證編號有效期限 年 月 日至 年 月 日組織機構代碼注冊資本年銷售額萬元年利潤萬元09年繳稅金額萬元運營面積員工總數(shù)專業(yè)技術人員數(shù)工程總投資質(zhì)量管理體系認證有 無運營性質(zhì)國有獨資公司 股份 有限責任公司 民營企業(yè) 其它門店性質(zhì)單店 連鎖企業(yè) 眼鏡平價超市 醫(yī)院附屬驗配中心 其它驗光員人數(shù)職稱：高級

3、人；一級 技師 人；二級 技師 人；相關學歷：碩士 人；本科 人；?？?人；中專 人；高中 人；初中 人定配員人數(shù)職稱：高級 人；技師 人；相關學歷：碩士 人；本科 人；?？?人；中專 人；高中 人；初中 人企業(yè)簡介(包含企業(yè)質(zhì)量方針、質(zhì)量目的、效力目的、效力承諾，文字在500字內(nèi))近三年產(chǎn)品抽檢報告年度報告號檢驗結論所獲國家及省、市榮譽客戶稱心度自評本地域規(guī)模自評銷售額/營業(yè)面積周圍環(huán)境附近易識別標志企業(yè)意見擔任人簽字章:時間: 年 月 日本地域協(xié)會意見或當?shù)刭|(zhì)檢部門意見擔任人簽字章: 時間: 年 月 日備注產(chǎn)品檢驗費用請匯入以下帳號： 公示宣傳及資料費請匯入以下帳號：賬戶名：丹陽市產(chǎn)質(zhì)量量監(jiān)視檢驗所 賬戶名：上海根植企業(yè)管理咨詢開戶銀行：工商銀行丹陽市支行 開戶銀行：民生銀行上海市分行黃埔支行帳號： 1104021009200140068 帳號：0207014210004602表二企業(yè)專業(yè)技術骨干人員一覽表姓名性別民族出生日期學歷專業(yè)職稱在任職務Email手機地址個人簡歷包括所取榮譽、成就企業(yè)意見簽 字： 年 月 日備注 表三主要驗光、加工、檢測設備明細表序號稱號規(guī)格型號數(shù)量完好形狀運用場所消費廠及國別檢定日期消費日期購置日期備注123456789101112表四合格供應商產(chǎn)品信息一覽表序號供應商稱號聯(lián)絡人聯(lián)絡產(chǎn)品稱號商標稱號驗收方法備