珍愛生命,拒絕惡劣心境

1、隨著社會(huì)的變革，生存競爭的加劇及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，精神醫(yī)學(xué)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中占有越來越重要的位 置?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為屬心境障礙之抑郁相，是世界上廣泛流行的疾病之一，又是引起自殺的重要危險(xiǎn)因素。 在我國，心境障礙的研究也受到了巨大關(guān)注?？鄲?、悲觀、自殘、自殺，抑郁癥侵襲都市人群。就診率低，復(fù)發(fā)率高。抑郁癥已成公共衛(wèi)生大敵。據(jù)政府報(bào)告數(shù)字顯示，全球有1.5億抑郁癥患者。抑郁癥在全世界內(nèi)的發(fā)病率達(dá)到11%。然而更為可怕的是這個(gè)嚴(yán)峻的社會(huì)現(xiàn)實(shí)，卻不能引起人們的高度重視。一、臨床案例（一）案例介紹男性，24歲，大專文化，因反復(fù)情緒低落、乏力、感覺絕望，加重一個(gè)月來我院門診 看病?；颊咴缭?001年底時(shí)，沒有明顯的誘

2、因下出現(xiàn)心煩、乏力，感覺活著沒什么意思，對什么也不感興趣，食欲低下，夜間入睡困難，夢多。到 2004年時(shí)，病情時(shí)輕時(shí)重，好的時(shí)候，基本上跟正常人一樣，2004年底首次到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)院精神科門診診治，診斷是抑郁癥，給予“博樂欣”每天 24粒服用。堅(jiān)持治療以后，病情恢復(fù)而自行停藥。最近一個(gè)月病 情復(fù)發(fā)，表現(xiàn)心煩、乏力、提不起精神，而且自己感覺頭腦反應(yīng)慢，看什么都不順眼，感覺 活著沒意思，有輕生的念頭，但是沒有自殺行為，首次來我院門診看病。既往史沒有什么特殊的，該病人是獨(dú)生子，性格內(nèi)向，追究完美，家族史沒有這樣的 病人。門診做一個(gè)簡單的精神檢查，病人表現(xiàn)意識(shí)清晰、接觸好，也很合作，言談當(dāng)中思維 聯(lián)想比較

3、緩慢，回答比較慢。但他的自我評(píng)價(jià)比較低，認(rèn)為自己對不起人，對不起周圍人， 自責(zé)。自己感覺，心煩，看什么都心煩，有時(shí)候還發(fā)脾氣，情緒也低，有輕生的念頭。而且 他的動(dòng)作很緩慢，所以門診的印象是抑郁狀態(tài)。（二）WHO公布的幾項(xiàng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)這個(gè)病人是典型的抑郁表現(xiàn)，關(guān)于這種現(xiàn)象世界衛(wèi)生組織有幾項(xiàng)流行病學(xué)數(shù)據(jù)。世界 衛(wèi)生組織在1993年的多中心全球合作研究發(fā)現(xiàn)：1.上海綜合醫(yī)院內(nèi)科門診的抑郁癥患病率是4%該比例偏低，實(shí)際可能要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這個(gè)比例。2.2003年北京市精神障礙流行病學(xué)調(diào)查顯示，北京市重性精神疾病患病率是10.03 %。，大約是15萬人左右，抑郁性障礙患病率是 3.31%,大約50萬人。其中大

4、學(xué)生、 婦女、兒童、老年人為重點(diǎn)的發(fā)病人群。大學(xué)生抑郁癥現(xiàn)患率達(dá)到23.66%,所以據(jù)這個(gè)資料來估計(jì)，北京市患有抑郁癥的大學(xué)生在 10萬人以上。到2020年，抑郁癥可能會(huì)成為冠心 病之后的第二大疾病。女性抑郁障礙的流行病學(xué)通常，女性發(fā)病率是男性的 2倍。20%勺女性會(huì)在生命的某些階段經(jīng)歷抑郁障礙，大約 1/10的產(chǎn)婦體驗(yàn)過產(chǎn)后的抑郁。 還有40%勺女性有經(jīng)前期的癥狀，5%勺女性患有經(jīng)前期的煩 燥不安的障礙，當(dāng)然她們還有圍絕經(jīng)期的抑郁，所以女性抑郁與男性有很多不同之處。女性抑郁障礙與男性的區(qū)別與男性抑郁癥相比，女性的抑郁癥狀首發(fā)年齡通常更早一些，持續(xù)的時(shí)間更加長久，也很容易復(fù)發(fā)。而且她們的非典型

5、的癥狀更多，所謂非典型的癥狀是指軀體不適的主訴。自殺的傾向也更多，但是自殺死亡的比例比較少，物質(zhì)濫用，包括酒精和藥物的濫用可能更少一些，她們的共病有焦慮障礙或者進(jìn)食障礙。而且女性抑郁障礙的負(fù)罪感更強(qiáng)，季節(jié)性更強(qiáng)。(五)抑郁障礙的癥狀病例中的病人，其抑郁癥狀有身體的不適、乏力、 情緒的低落。通常，抑郁障礙有三種癥狀。第一組是核 心癥狀群；第二組是伴隨的癥狀群；第三組也有一些生 物的癥狀群。.核心癥狀群主要指的是心境的低落，興趣的喪失，精力的下降。.伴隨癥狀群(1)思維的遲緩，案例中的病人，感覺到腦子反應(yīng)慢，思維遲緩。(2)而且通常又有三自癥狀，指自責(zé)、自罪、自殺的癥狀。(3)三無癥狀，指病人感覺

6、到無望、對未來沒有希望；還有無助，感覺到?jīng)]有幫助； 還有感覺到無用，感覺到自己一錢不值。.生物癥狀群(1)食欲下降，也出現(xiàn)體重的下降；(2)性欲的下降；(3)睡眠的障礙，表現(xiàn)為早醒；(4)病情的節(jié)律變化。抑郁癥狀，早晨起床重，但是到了晚上會(huì)逐漸的慢慢減輕，所 謂晝重夜輕的表現(xiàn)。.其他還有一些其他的癥狀，包括焦慮的癥狀，還可以出現(xiàn)有精神病性的癥狀，包括幻覺、言語性幻聽，還有一些妄想甚至自責(zé)、自罪的同時(shí)存在。當(dāng)然這些精神病學(xué)癥狀，往往與病人的心境一致，言語性幻聽，可能會(huì)聽到說“你沒用”、“你該死”之類的話。二、抑郁癥的類型與發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)(一)抑郁癥的類型DSM - IV將抑郁癥分成幾大類：第一個(gè)是重性

7、抑郁發(fā)作； 第二復(fù)發(fā)性的重型抑郁障礙；第三是惡劣心境；第四是未特殊標(biāo)明的抑郁障礙，比如復(fù)發(fā)性的短暫抑郁。(二)抑郁癥發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)情緒低落或?qū)缀跛谢顒?dòng)失去興趣或愉快感，這兩個(gè)幾乎在每天的大部分時(shí)間均存在，且至少連續(xù)存在 2周；在此2周時(shí)間內(nèi)，病人還必須存在至少 4個(gè)以下癥狀(癥狀 應(yīng)該是新出現(xiàn)的，或者比病人在發(fā)作前的情況有所加重)：.明顯的體重減輕或者加重；.幾乎每天失眠或者睡眠增多；.幾乎每天都存在精神運(yùn)動(dòng)遲緩；.幾乎每天都感到疲勞或者沒有精力；.幾乎每天存在無價(jià)值感；.幾乎每天存在思考或者集中注意力的能力的減退；.反反復(fù)復(fù)想到死亡，反復(fù)出現(xiàn)沒有具體計(jì)劃的自殺。在這幾條癥狀里面，如果有四條癥

8、狀存在，即符合抑郁發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。但符合癥狀 標(biāo)準(zhǔn)還不能診斷抑郁。還應(yīng)該有一些病程標(biāo)準(zhǔn)，也就是時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，還有嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，才可以診斷是抑郁 發(fā)作。抑郁癥主要有哪些臨床表現(xiàn)？這些臨床表現(xiàn)是否有助于診斷?思考三、抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（一）痛苦情感1.抑郁心境：悲傷、痛苦、沮喪病例中的病人情緒不好，首先病人要有抑郁心境，表現(xiàn)是悲傷、痛苦或者沮喪，有核心癥狀，但不一定是診斷所必須的一些核心癥狀，可能會(huì)以其他的癥狀來掩蓋核心癥狀。而且這些抑郁的心境沒有明顯的原因，或者是即便有也是牽強(qiáng)附會(huì)的原因。當(dāng)然抑郁心境應(yīng)該有一定的強(qiáng)度，是比較嚴(yán)重或者持續(xù)時(shí)間足夠長，前面提到的幾條核心癥狀，往往是持續(xù)至少2周以上的時(shí)

9、間，它的范圍跟喪親、失敗產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)不同?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)心情沉重，沒有原因的流眼淚或者處于麻木的痛苦狀態(tài)，所以這種抑郁 心境是抑郁發(fā)作的典型心境。病人表現(xiàn)情緒低落，可能會(huì)將自己描述為陷入垃圾當(dāng)中，感覺到悲觀、絕望、泄氣，覺得憂愁或者焦慮，所以病人的表情或者舉止也可以作為情緒低落的指示器。有的病人說他很高興，可是他的表現(xiàn)卻是嘆氣、絕望、面部沒有任何高興的表情，所以有時(shí)候表情或者舉止也可以判斷這個(gè)人情緒低落。2.焦慮焦慮的癥狀也是抑郁發(fā)作病人最常見的癥狀之一，病人常常有一些不安的預(yù)兆，總是擔(dān)心好像有可怕的事情發(fā)生。 同時(shí)也伴有口干、心悸、發(fā)抖、出汗、面部潮紅、胃部不舒服, 有窒息的感覺，甚至有呼吸困

10、難，有頭暈眼花等癥狀。還可以伴隨一些認(rèn)知的內(nèi)容：病人始終感覺到有危險(xiǎn)感、喪失感、恥辱感，而且還擔(dān)心親友會(huì)死掉等。3.激越激越的癥狀指的是病人會(huì)有運(yùn)動(dòng)不安的嚴(yán)重的焦慮，病人無法安靜下來，不停的絞手指，或者慌亂的找一些物品，或者不斷的變換自己位置，或者不停的走動(dòng)，嚴(yán)重的時(shí)候完全不能坐下來。病人會(huì)體驗(yàn)到焦慮不安的感覺， 有慌亂的感覺，總想做什么，可是又不知道做 什么。病人的精神運(yùn)動(dòng)激越或者遲緩，病人體會(huì)到無法靜坐或者放松，顯得煩燥，包括捏手、踱步、拉扯或者摩擦皮膚或者衣服等，也可能在思維、言語或者行動(dòng)上表現(xiàn)出來，表現(xiàn)為回答問題之前停頓時(shí)間比較延長。前面的病人他就感覺到反應(yīng)比較慢，說話的音量、語調(diào)的變

11、化也比較少，而且話語量也很少。.易激惹指病人面臨挫折的時(shí)候，容易產(chǎn)生煩惱或者憤怒的閾值降低，很小的刺激容易產(chǎn)生強(qiáng) 烈的反應(yīng)，給人表現(xiàn)自我壓抑，有爭吵、爭辯、吼叫或者有情緒的失控，有毀物甚至有暴力 的行為等。.情緒波動(dòng)50%勺抑郁發(fā)作的患者，情緒變化有節(jié)律性，而且情緒變化非常突然，甚至非常劇烈。大多數(shù)病人上午的情緒更差一些，大多數(shù)患者在下午三、四點(diǎn)以后，或者晚上情緒會(huì)有所好轉(zhuǎn)。情緒波動(dòng)是憂郁型抑郁患者的典型的臨床特征，女性病人的情緒變化有時(shí)跟月經(jīng)的周期也有關(guān)系。（二）精神活動(dòng)抑制.快感喪失病人沒有太多的感覺，也是抑郁癥的第二個(gè)常見癥狀或者核心癥狀之一，表現(xiàn)為病人 享受不了快樂，失去了享受快樂的能

12、力，是一種喪失情感的感覺，有可怕的一種空虛的感覺。 即使有很高興的事情，或者受到表揚(yáng)，或者從事愛好的一些活動(dòng)，也體驗(yàn)不到任何的快樂， 跟直覺遲鈍，人格解體、現(xiàn)實(shí)解體或者情感體驗(yàn)不足或者精力的喪失相聯(lián)系。通常產(chǎn)生愉快感的活動(dòng)無法體驗(yàn)到快樂，即便是容易產(chǎn)生愉快感的活動(dòng)，病人也無法 感到有任何快樂的感覺。也可能對工作、家庭或社會(huì)活動(dòng)喪失興趣，而且這種感覺喪失會(huì)隨 著時(shí)間的延長而加重， 比如一個(gè)病人告訴我， 他在社會(huì)交往中幾乎得不到任何快樂，沒有任何愉快的感覺，而且難以維持親密的關(guān)系和性功能，或者感覺好像自己沒有感覺了。.精力喪失Kraenelin 描述病人會(huì)艱難地熬過一天又一天，缺乏精力和能量，不能

13、夠振奮起來， 也不能工作，也不得不強(qiáng)迫自己干每一件事情，哪怕是最小的事情他也要花很大的力氣去做， 即使每一天最常見的一些事務(wù)包括起床、穿衣、梳洗等，他也要通過艱難的努力才能去完成。在DSM - IV和ICD -10 ,精力喪失是重性抑郁癥非常重要的診斷條目之一。.運(yùn)動(dòng)遲滯前面介紹的患者，表現(xiàn)為反應(yīng)緩慢，是運(yùn)動(dòng)遲滯的表現(xiàn)。大約50%勺抑郁癥患者有類似 的表現(xiàn)，表現(xiàn)行動(dòng)遲緩，走路緩慢，或者呆坐不動(dòng)，或者言語緩慢，每個(gè)詞之間停頓很長。 你問話的時(shí)候，他要考慮半天才能回答出來，這是精神活動(dòng)抑制的核心表現(xiàn)之一。.思維遲鈍病人表現(xiàn)的是難以做決定，注意保持很困難，讓保持現(xiàn)在做一件事情，有時(shí)候很難堅(jiān) 持下去。

14、病人的思維啟動(dòng)、 組織或者回憶都會(huì)有困難，病人會(huì)告訴你頭腦當(dāng)中充滿了很多的思緒，新的思緒不斷的涌現(xiàn)， 導(dǎo)致他的思維很容易出現(xiàn)混亂。思考問題最簡單的事情他也會(huì)猶豫不決，所以即便是平常很容易做決定的事情，他也會(huì)表現(xiàn)猶豫不決，甚至完全沒有反應(yīng)，難以做任何決定。興趣喪失前面的病人就是對什么都沒興趣，表現(xiàn)興趣愛好的范圍減少，強(qiáng)度也減弱。涉及工作 沒興趣，生活沒興趣，甚至對一些消遣娛樂的事情也沒有興趣，對于探求知識(shí)甚至對衣食和外表的追求都沒興趣，幾乎喪失了全面的興趣。(三)軀體癥狀有很多抑郁癥病人，除了核心癥狀、伴隨癥狀以外，還有更多的軀體癥狀，甚至更多 的病人是因?yàn)檐|體癥狀來看病。.食欲/體重下降(1)

15、軀體癥狀第一個(gè)表現(xiàn)是食欲或者體重的下降，表現(xiàn)對食物缺乏興趣，覺得食物沒有味道甚至沒有饑餓的感覺。(2)輕的病人是不想吃東西，重的是完全拒絕進(jìn)食。(3)拒食也可以繼發(fā)與食物有毒的一些幻覺 和妄想，甚至感覺到飯里面有毒，甚至不能吃，有 人陷害等。(4)拒飲，甚至拒絕喝任何液體，可以威脅病人的生命。(5)體重會(huì)下降，往往病人在一個(gè)月之內(nèi)， 體重會(huì)下降超過5%或者幾個(gè)月持續(xù)的下 降每個(gè)月下降2磅以上。(6) 10%勺患者體重明顯的增加，同時(shí)也伴有睡眠增多的癥狀。食欲改變是引起體重改變的原因之一，如果病人進(jìn)食減少可導(dǎo)致體重減輕，所以老年 病人中厭食或體重變輕特別明顯，但是在年輕的抑郁病人中， 容易出現(xiàn)進(jìn)

16、食過多或者體重增加這樣一些不典型的抑郁癥狀。有些病人可能發(fā)現(xiàn)自己饞吃某些食品，如特別愛吃糖果或者其他的一些碳水化合物類的食品。.睡眠障礙抑郁癥病人來看病的時(shí)候，不一定是以情緒不好、心情不好、興趣減退來，有時(shí)候是 以睡眠不好來的。(1)首先第一個(gè)表現(xiàn)是入睡困難，上床后超過1小時(shí)才能入睡，嚴(yán)重者要 2小時(shí)以上。因?yàn)槲覀兠總€(gè)人不可能一躺在床上馬上就能睡著，如果超過一小時(shí)，可能是入睡困難。嚴(yán)重的入睡困難病人通常兩個(gè)小時(shí)仍然睡不著。我們不能把所有的入睡困難簡單的下定義， 只有在躺在床上想睡而不能睡的時(shí)間超過一小時(shí)，才算入睡困難。(2)中斷的睡眠障礙，指的是睡眠的過程中，病人經(jīng)常容易醒來，可是醒來以后再難

17、以 入睡，或者到了應(yīng)該起床的時(shí)間才能入睡。(3)早醒，特別是睡眠抑郁發(fā)作的病人，早醒非常多見。早醒指的是比平時(shí)睡覺醒來的時(shí)間提前一小時(shí)以上， 如果提前2個(gè)小時(shí)醒來是嚴(yán)重的早醒，跟入睡困難一樣，也有一定的時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)。(4)睡眠增多，特別是不典型的抑郁的病人，他其睡眠特別多，經(jīng)常臥床，或者是睡眠 節(jié)律紊亂，白天睡眠多，晚上睡不著。.性欲缺乏表現(xiàn)性交的頻率減少，或者勉強(qiáng)應(yīng)付，草率了事，男性病人則是陽萎，女性病人則是 性樂趣缺乏，享受不到性生活帶來的快感。女性嚴(yán)重的病人可以并發(fā)有閉經(jīng)癥狀，還有極少數(shù)患者也有性欲增強(qiáng)的表現(xiàn)。當(dāng)然她們很少主動(dòng)談及，需要醫(yī)生來詢問或者掌握一定的交談 技巧來詢問。.非特異性軀體

18、癥狀病人表現(xiàn)為頭痛、頭暈、全身的疼痛、周身的不適、胸悶、心慌氣短或者胸前區(qū)疼痛， 胃腸功能紊亂甚至有尿頻、尿急等，對這一類病人應(yīng)該跟疑病癥區(qū)別：因?yàn)橐刹“Y的病人或者疑病障礙的病人，也是訴說這類癥狀，身體不舒服，并認(rèn)為自己得了不治之癥。疑病癥病人除了懷疑自己有病以外， 還強(qiáng)烈的需要檢查，對于檢查的結(jié)果 并不相信，所以甚至懷疑醫(yī)生的水平，檢查的手段不夠先進(jìn)，反反復(fù)復(fù)要求檢查。 抑郁癥病人，有軀體的癥狀，僅僅是訴說不舒服，并不要求檢查。所以，抑郁發(fā)作的病人，因?yàn)檫@些軀體癥狀有時(shí)長期在綜合醫(yī)院門診治療，要輾轉(zhuǎn)很多年，最后才到精神病院門診來治療。所以，被綜合醫(yī)院診斷為植物神經(jīng)功能紊亂的診斷比較多見，因?yàn)?/p>

19、他們有時(shí)候不一定知道病人是抑郁發(fā)作。（四）思維內(nèi)容障礙.自罪觀念和自罪感病人可以有思維內(nèi)容的障礙，因?yàn)橐钟舭l(fā)作的病人，尤其在情緒低落、心情不好的時(shí) 候，可以有自罪的觀念，甚至有自罪的感覺。大約75%勺患者有自罪觀念，自罪感。病理性的自罪感指的是對一些很小的事情責(zé)怪自己，有的時(shí)候明知過分，但是不能克制。認(rèn)為自己犯了罪了，做了對不起別人的事情， 表現(xiàn)為罪惡觀念，感到別人在指責(zé)自己， 或者已經(jīng)受到了起訴，可以有自知力。嚴(yán)重的時(shí)候可以演變?yōu)樽飷和?，認(rèn)為自己應(yīng)該以此了之，以此來謝天下，罪惡妄想 是罪惡觀念的嚴(yán)重發(fā)展的后果。.無價(jià)值感和自我貶低指的是指病人的自我評(píng)價(jià)降低，認(rèn)為自己沒有價(jià)值，認(rèn)為自己一錢不

20、值，表現(xiàn)過分的 低估自己的能力和價(jià)值，認(rèn)為自己在各個(gè)方面都是失敗者。嚴(yán)重的病人認(rèn)為自己一無是處， 一錢不值了，甚至出現(xiàn)這種貧窮妄想、虛無妄想，認(rèn)為自己是一個(gè)行尸走肉，認(rèn)為自己的腦袋根本就不會(huì)思考。這種內(nèi)疚或者無價(jià)值感對于自己的行為有消極的評(píng)價(jià)，整天沉湎于過去微小的失敗， 對過去一些很小的事情，比如拿了一張紙，也認(rèn)為做了對不起別人的事。所以這些人無法對 自己做出現(xiàn)實(shí)的評(píng)價(jià)，對微小的失誤有過分的責(zé)任感或者自責(zé)感。.疑病某些抑郁障礙的病人，懷疑自己有病，有很多的理由使他感到自己得了軀體疾病，甚至將焦慮發(fā)作時(shí)的植物神經(jīng)癥狀視為自己患軀體疾病的表現(xiàn)。病人可有疑病觀念，預(yù)期的焦慮和擔(dān)心，尤其有悲觀、強(qiáng)烈地

21、懷疑自己患了某種疾病。當(dāng)然還可以出現(xiàn)疑病妄想，即使有證據(jù)否定該病仍然不能動(dòng)搖自己患了不治之癥，所以在這時(shí)我們還要注意跟疑病癥病人鑒別。他們除了這些有疑病觀念， 疑病妄想以外，還有很多的其他的一些核心癥狀，伴隨癥狀等軀體癥狀。.自殺大概50%勺抑郁癥患者出現(xiàn)過自殺行為，而且最終有10%- 15%勺抑郁癥病人以自殺的方式來結(jié)束他們的生命。所以更多抑郁癥病人有自殺觀念，有了這種觀念可以有自殺行為， 而且會(huì)反反復(fù)復(fù)的自殺，第一次沒死掉，被搶救過來了，第二次還可以自殺。甚至有的抑郁癥病人有擴(kuò)大性的自殺，擔(dān)心他死了以后孩子沒有人照顧，所以帶著孩子一塊自殺。對擴(kuò)大性自殺要特別介紹一下，病人有時(shí)候殺死他的親人

22、以后再自殺，特別是在疾病的高峰期或者緩解期， 有時(shí)這種自殺伴有隱蔽性，也有計(jì)劃性，所以這樣自殺的后果給家庭、給社會(huì)帶來的影響或者是造成的影響可能會(huì)更加嚴(yán)重。自殺的發(fā)展過程，抑郁病人往往有無望的感覺，感覺對未來沒有希望，厭世、悲觀，感覺到自己不如死了算了， 產(chǎn)生這種自殺的觀念，一旦有了這樣的觀念以后， 可能會(huì)有企圖， 會(huì)有一些計(jì)劃、自殺的行為。所以有自殺觀念、自殺企圖及自殺行為的發(fā)展過程。.精神病性癥狀主要指的是幻覺和妄想，但是這種幻覺和妄想往往和病人的心境一致，或者和諧的或 者是協(xié)調(diào)的。病人往往有自罪妄想，感覺自己犯了罪，罪大惡極，或者無價(jià)值的妄想，或者 軀體疾病的妄想，還有虛無妄想，當(dāng)然也可

23、以出現(xiàn)嘲弄性的或者譴責(zé)性的言語性幻聽，說“你一錢不值”、“你沒有用”。當(dāng)然這種精神病性癥狀也可以跟心境不完全協(xié)調(diào)，出現(xiàn)被害妄想，有人要陷害他，或者感覺到周圍人都在談?wù)撍?說他沒用，說他該死等這些自我的援引的妄想。 往往沒有情感 色彩的幻聽也可以出現(xiàn)。 援引觀念可能跟他的心情有關(guān)， 但是被害或者無關(guān)一些幻聽， 可能 跟他的心境不協(xié)調(diào)或者是不和諧的。.精神病性癥狀的特點(diǎn)抑郁障礙的病人的精神病性癥狀持續(xù)時(shí)間通常比較短，但部分患者可以持續(xù)很長時(shí)間。當(dāng)然部分抑郁癥病人，有一定的自制力，知道自己有這些問題，而且能說出來，他的精神病性癥狀絕大多數(shù)跟他的心境是一致的，很少跟他的心境不協(xié)調(diào)。往往精神病性癥狀由

24、于其現(xiàn)實(shí)性，很少有原發(fā)性的妄想存在。（五）體驗(yàn)癥狀.人格解體病人可以體會(huì)到人格解體的癥狀，但是很少見，一旦出現(xiàn)往往比較嚴(yán)重。所謂人格解 體，病人會(huì)感到不真實(shí)，或者感覺到自己應(yīng)該瀕臨死亡的感覺，或者感覺自己像一塊木頭， 像一個(gè)行尸走肉，感覺到特別難受甚至難以用語言來描述當(dāng)時(shí)的感覺。病人對這種情況有感覺，有自制力，所以這時(shí)候要注意跟感知綜合障礙、變形妄想、 虛無妄想等癥狀來鑒別。.現(xiàn)實(shí)解體通常也可以出現(xiàn)現(xiàn)實(shí)解體的癥狀，這種癥狀也比較少見。感到周圍的環(huán)境缺乏色彩， 人和物都在故意隱瞞一些感情，或者任何事物都是人造的，像舞臺(tái)在布景缺乏生機(jī)，明明是很美好的景色，很漂亮的花朵，在病人眼里都喪失了顏色， 感

25、覺到周圍環(huán)境并不好看，對環(huán)境感知有變化。而且有意識(shí)狀態(tài)也可以產(chǎn)生一些變化，并且有迷惑的感覺，對生動(dòng)的表象的回憶能力 喪失，對以前的事情想不起來，還有對時(shí)間的體驗(yàn)改變，感到度日如年。.強(qiáng)迫癥狀強(qiáng)迫癥狀在抑郁癥病人也可以出現(xiàn)，通常是抑郁發(fā)作前的一些前驅(qū)癥狀。病人會(huì)表現(xiàn)反復(fù)檢查或者強(qiáng)迫重復(fù)、強(qiáng)迫的整理，或者強(qiáng)迫的思維、強(qiáng)迫的清洗，或者有強(qiáng)迫性的窮思竭慮，或者強(qiáng)迫性的不完美感覺。它的核心是病人會(huì)體驗(yàn)到這些想法或者沖動(dòng)來自病人自己，而不是外界。而且他的意 識(shí)中是在反對不能這樣，沒必要，但是他必須接受而且去做，所以病人的意識(shí)中有反強(qiáng)迫。(六)抑郁性木僵綜合征最嚴(yán)重的是抑郁性木僵的綜合征，表現(xiàn)在不語不動(dòng)躺在

26、床上，病人會(huì)感到膽怯、退縮或者無目的違拗、不進(jìn)食但是可以喂食， 或者對周圍環(huán)境沒有任何反應(yīng)；嚴(yán)重的精神抑制的一個(gè)極端的形式。緩解以后，記憶非常模糊或者完全消失。這種木僵狀態(tài)一旦解除后，病人對木僵期間發(fā)生的一些事情，記憶很模糊或者有的病人干脆想不起來了，不知道發(fā)生了什么事。(七)有高度自殺行為危險(xiǎn)性的患者因?yàn)檫@對抑郁癥病人是致命的行為，一旦有自殺的想法、自殺的行為，病人很可能會(huì) 喪失性命。.有高度自殺行為危險(xiǎn)性的患者有以下特征：(1)有自殺的意圖或者有自殺的計(jì)劃或方法。(2)病人既往有過自殺的行為。(3)合并飲酒，或者其他的一些精神活性物質(zhì)的使用的情況。(4)有精神病性癥狀。(5)老年患者有自殺

27、的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增高。(6)男性的抑郁癥患者，特別是中國農(nóng)村的年輕的女性的自殺的危險(xiǎn)性高發(fā)。(7)社會(huì)隔離的，一個(gè)人獨(dú)居的，沒有人能夠幫助的情況，自殺的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高。(8)抑郁發(fā)作的病人，如果同時(shí)有嚴(yán)重的軀體疾病，自殺的風(fēng)險(xiǎn)更高，像有癌癥這些 不治之癥，容易自殺。(9)在近期內(nèi)失去生活信心或者有極度絕望感覺的病人自殺行為的危險(xiǎn)性也會(huì)增加。.自殺評(píng)估：每一個(gè)醫(yī)生碰到有抑郁癥的病人，一定要做自殺評(píng)估，要問他：想到過死嗎？曾經(jīng)感到活著是無意義的嗎？希望你自己死去嗎？想到傷害你自己嗎？有沒有計(jì)劃，是什么幫助你沒有這樣做？所以，有這種想法或者抑郁障礙的病人，一定要做這樣的評(píng)估。首先問他有沒有死的想法，是不是在提

28、醒病人去自殺， 實(shí)際上通過這么多年的臨床經(jīng)驗(yàn)顯示并不是這樣，如果這個(gè)人沒有這樣的想法， 你問這個(gè)問題絕對不會(huì)提醒他去自殺， 如果有這樣的想法， 你問了他 肯定會(huì)告訴或者絕大多數(shù)病人會(huì)告訴你實(shí)情。.識(shí)別的困難對于抑郁發(fā)作的病人，有時(shí)候識(shí)別有困難。主要來自幾個(gè)方面：(1)病人的本身，因?yàn)榫窦膊∈巧鐣?huì)不能夠接納的疾病，受到社會(huì)的歧視。因?yàn)橛?社會(huì)的歧視，即便知道自己是抑郁障礙的病人，也不愿意找醫(yī)生， 也不愿意告訴醫(yī)生情緒不好，情緒低落。(2)隱匿性的抑郁，有一些隱匿性的抑郁的病人，更多的是以軀體不適的主訴掩蓋了 抑郁的癥狀，所以給醫(yī)生的識(shí)別帶來相當(dāng)大的困難。(3)病人同時(shí)合并有軀體的疾病，如果醫(yī)生

29、更多的關(guān)注的是身體的毛病，而忽視了心 理的問題。（4）有心照不宣的串通。有一些病人，盡管他有抑郁，但是家人跟周圍人一起串通不 告訴醫(yī)生，這跟歧視也有很大的關(guān)系。（5）還有時(shí)間受限，有時(shí)候門診病人比較多，幾分鐘或者十分鐘沒有辦法把病人所有 的核心癥狀、伴隨癥狀，還有他的一些不典型的癥狀等觀察到。（6）當(dāng)然還有一些不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)教育?，F(xiàn)在比較重視軀體疾病的診斷和治療，但是對 精神疾病，特別是抑郁障礙的診斷和治療，有時(shí)候課本里講的不多。抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？治療方法有哪些?思考四、抑郁癥的診斷與治療（一）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（ CCMD-3 ）首先要符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)，以心境低落為主要特征，而且至少持續(xù)在2周以

30、上，在這一段期間，至少有下述癥狀中的 4條：）對日?；顒?dòng)喪失興趣，無愉快感；）精神明顯減退，無原因的持續(xù)疲勞感；）精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越；）自我評(píng)價(jià)過低，或自責(zé)，或有內(nèi)疚感，可達(dá)妄想程度；）聯(lián)想困難、或自覺思考能力顯著下降；）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭，或有自殺行為；）失眠或早醒，或睡眠過多；）食欲不振或體重明顯減輕；）性欲明顯減退；符合九條當(dāng)中的四條，再加上心境低落，即符合抑郁癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然還有時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，就是心境低落，至少要持續(xù)在2周以上。（二）抑郁癥治療目前的治療以心理治療為主，還有軀體治療、電休克治療及藥物治療，中度以下的抑 郁發(fā)作，心理治療是可以解決問題的。抑郁癥的發(fā)展有一個(gè)過程，通常開始治

31、療以后，經(jīng)過 612周，病人會(huì)逐漸緩解。大 約49個(gè)月，病人可以進(jìn)行鞏固期的治療，然后有維持期的治療。一般病人在612周是正常的緩解，這時(shí)如果病人出現(xiàn)癥狀的加重，就是惡化。如果 在鞏固期間病人的癥狀出現(xiàn)反復(fù)后，是復(fù)燃。在病人的癥狀完全消失以后，如果出現(xiàn)癥狀的反復(fù)是復(fù)發(fā)，見下圖。全步解抗抑郁藥物治療策略抗抑郁藥的治療包括三個(gè)階段，急性期是 治療期這三個(gè)階段。412周，鞏固期是46個(gè)月，還有維持期每個(gè)階段的治療目的不完全一 樣。在急性期，重點(diǎn)是緩解病人的抑 郁癥狀；在鞏固期，主要預(yù)防病人的 癥狀復(fù)燃；在維持治療期，要預(yù)防病 人復(fù)發(fā)。目前使用的抗抑郁藥的作用機(jī) 制主要與抑郁癥的可能發(fā)生機(jī)制有 一定的關(guān)系。抑郁癥病人，突觸間隙 里面的五羥色胺、去甲腎上腺素或多 巴胺的功能會(huì)出現(xiàn)下降， 在使用抗抑郁藥以后， 主要阻斷多巴胺、 去甲腎上腺素或五羥色胺的重吸收，這樣可以提高突觸間隙的多巴胺、去甲腎上腺素或五羥色胺的濃度，可以達(dá)到治療抑郁的目的。抑郁癥 為高復(fù)發(fā)性的疾病，所