脊髓損傷后膀胱控制障礙的康復(fù)治療要求

1、脊髓損傷后膀胱控制障礙的康復(fù)治療要求 膀胱障礙來源脊髓損傷后膀胱功能障礙是最常見的原發(fā)性和繼發(fā)性功能障礙。原發(fā)性的因素是支配膀胱的神經(jīng)損傷，既可以為中樞性，也可以是外周性。 神經(jīng)源性膀胱中樞性損傷：指脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性的表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：指骶叢神經(jīng)損傷，導(dǎo)致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性的表現(xiàn)為無抑制性膀胱。下尿道解剖 下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成。 尿道括約肌功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱

2、頸隨膀胱儲尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。 下尿道神經(jīng)支配膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào) 副交感神經(jīng)副交感節(jié)前纖維自脊髓S24節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。 交感神經(jīng)來自脊髓T11L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后

3、纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。 軀體神經(jīng)主要由第24骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。 中樞性排尿反射脊髓內(nèi)排尿反射初級中樞接受較腦干及大腦皮質(zhì)高級中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級中樞。中樞排尿反射腦干內(nèi)排尿中樞對脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全

4、排空。 尿流動力學(xué)尿流動力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化。 用途殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量尿流率括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗尿流率單位時間內(nèi)排出的尿量。主要反映排尿過程中逼尿肌與尿道括約肌相互作用的結(jié)果，即下尿路的總體功能情況。參數(shù)：最大尿流率、尿流時間及尿量尿流率受性別、年齡和排尿等因素影響 膀胱壓力容積測定膀胱內(nèi)壓、直腸內(nèi)壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內(nèi)壓，順應(yīng)性良好；沒有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100200ml；膀

5、胱總?cè)萘?00500ml；排尿及中止排尿受意識控制。 尿道壓力分布測定最大尿道閉合壓（女性）；功能性尿道長度男性為，女性為。 括約肌肌電圖用表面電極置入肛門，測定肛門括約肌肌電活動，或用針式電極經(jīng)會陰部直接插入尿道外括約肌，記錄肌電活動，從而了解在逼尿肌收縮時尿道外括約肌的協(xié)調(diào)性活動。正常排尿周期中，膀胱充盈期間，尿道外括約肌呈持續(xù)活動，排尿時肌電活動突然中止。排尿完畢，肌電活動重新出現(xiàn)。病理情況可見：逼尿肌收縮時，括約肌肌電活動同時增強(qiáng)，即逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)；膀胱充盈過程中，突然出現(xiàn)括約肌肌電活動靜止，患者出現(xiàn)不自主漏尿。 膀胱控制障礙的分類理想的分類揭示原發(fā)病部位；表示膀胱尿道功能障礙

6、的發(fā)病機(jī)制；提示膀胱尿道功能障礙的特征；為臨床治療提供直接依據(jù)。傳統(tǒng)分類感覺麻痹性膀胱運(yùn)動麻痹性膀胱自主性膀胱反射性膀胱無抑制性膀胱失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起) 流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降 潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常(因認(rèn)知、運(yùn)動等引起) 流出道：高排出壓,伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良) 失禁+潴留：由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降 治療目標(biāo)控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當(dāng)排空，同時盡量不使用導(dǎo)尿管和造瘺，以避免異物體內(nèi)結(jié)石

7、形成造成膀胱內(nèi)部防御機(jī)制下降，能更好地適應(yīng)社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。失禁型障礙治療此型相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌反射亢進(jìn)、括約肌協(xié)同失調(diào)，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。 抑制膀胱收縮、減少感覺傳入 藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷。行為治療用于認(rèn)知障礙患者，制定排尿方案同時進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，每隔天排尿間隔時間增加105分鐘，直至合理的間隔時間為止。增加膀胱出口阻力使用腎上腺素能藥物和受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人1

8、00-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術(shù)治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復(fù)患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。 其它抗利尿激素應(yīng)用外部集尿器間歇和持續(xù)性導(dǎo)尿尿流改道術(shù)潴留型障礙相當(dāng)于傳統(tǒng)分類的感覺及運(yùn)動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學(xué)分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進(jìn)，合并內(nèi)、外括約肌協(xié)同失調(diào)或痙攣。治療原則：促進(jìn)膀胱排空。 增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（50cmH2O。膀胱反射：促進(jìn)或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點(diǎn)，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內(nèi)側(cè)、擠壓陰莖、肛

9、門刺激等。手法中以坐位、站位排尿較為有利。增加膀胱內(nèi)壓與促進(jìn)膀胱收縮藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗阻禁用。支持治療：間歇或留置導(dǎo)尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運(yùn)動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內(nèi)刺激。VOCARE減低膀胱出口阻力解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復(fù)或擴(kuò)張。尿道內(nèi)括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術(shù)，藥物治療采用受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約肌：尿道擴(kuò)張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術(shù)均有效。藥物治療可采用 baclofen。 間歇性導(dǎo)尿每小時導(dǎo)尿一次，或據(jù)攝入量定。膀胱容

10、量300500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導(dǎo)尿。間歇導(dǎo)尿可教育患者采用清潔間歇導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。 保留導(dǎo)尿搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導(dǎo)尿。要注意保持導(dǎo)尿管的正常方向和固定方法。注意：避免尿道穹隆部壓力導(dǎo)尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務(wù)必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應(yīng)更換導(dǎo)尿管選擇柔軟的導(dǎo)尿管手術(shù)尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。 菌尿常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導(dǎo)尿患者。65歲以上1025%社區(qū)居民和25 40%家庭護(hù)理患者發(fā)現(xiàn)

11、存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預(yù)防治療。膿尿約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察10個白細(xì)胞/mm3泌尿系感染：尿急、尿頻、尿痛，同時肢體寒顫、發(fā)熱和白細(xì)胞升高。SCI患者膀胱感覺消失，因此常表現(xiàn)為尿混濁、異味、腹部和下肢痙攣，新發(fā)生尿失禁與潴留以及T6以上損傷者自主神經(jīng)反射障礙。治療明確致病菌后立即開始全身使用敏感抗生素通常接受天治療程序。有高熱、脫水或自主神經(jīng)反射失常者則治療更要積極。對這些患者建議住院并接受監(jiān)護(hù)、補(bǔ)液并給予廣譜抗生素（如氨芐青霉素等）。上尿路感染明顯發(fā)熱還需考慮上泌尿系感染（如腎盂腎炎）。治療熱退后，仍應(yīng)連續(xù)應(yīng)用口服抗生素周。由于尿路感染，應(yīng)檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除

12、尿路結(jié)石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。 改良膀胱沖洗法脊髓損傷患者感覺喪失，癥狀表現(xiàn)不明顯，泌尿系感染的正確判斷。采用生理鹽水50ml，沖洗20次的改良膀胱沖洗法，同時沖洗后即刻和90分鐘后收集尿樣本進(jìn)行半定量計數(shù)，比較沖洗前后細(xì)菌濃度和總數(shù)變化。既有診斷價值又有治療價值。 清潔導(dǎo)尿技術(shù)清潔導(dǎo)尿（間歇導(dǎo)尿），指由非醫(yī)務(wù)人員（患者、親屬或陪護(hù)者）進(jìn)行的不留置導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法，以減少患者對醫(yī)務(wù)人員的依賴性，提高患者的生活獨(dú)立性。國際上已經(jīng)較普遍應(yīng)用于脊髓損傷和其他神經(jīng)癱瘓的患者。 適應(yīng)證不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿80100 ml）的脊髓損傷或其他神經(jīng)癱瘓。神志清楚并主動配合。 禁忌

13、證尿道嚴(yán)重?fù)p傷或感染，以及尿道內(nèi)壓瘡。患者神志不清或不配合。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。操作程序0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導(dǎo)尿管備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護(hù)者）雙手。手持導(dǎo)尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導(dǎo)尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導(dǎo)尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。操作技術(shù)（續(xù)）導(dǎo)尿完成后立即將導(dǎo)尿管拔除。導(dǎo)尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內(nèi)保存。也可以采用煮沸消毒的

14、方法。 使用頻率如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為34次/日；如能部分排尿，使用頻率12次/日。每次導(dǎo)尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿80100 ml時停止清潔導(dǎo)尿。注意事項患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導(dǎo)尿時機(jī)。患者每日進(jìn)水量一般不需要超過2000 ml，保持尿量8001000 ml/d左右。盡管導(dǎo)尿管不強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格消毒，但是仍然要強(qiáng)調(diào)充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。膀胱控制訓(xùn)練適應(yīng)證上運(yùn)動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風(fēng)、腦外傷等。患者手功能良好時可以獨(dú)立完成，否則可由陪護(hù)者進(jìn)

15、行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴(yán)重感染。嚴(yán)重前列腺肥大或腫瘤。膀胱括約肌控制力訓(xùn)練常用盆底肌練習(xí)法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復(fù)10次，每日35次。 肛門牽拉技術(shù)肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力排尿反射訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點(diǎn)”，促進(jìn)反射性排尿。常見“觸發(fā)點(diǎn)”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內(nèi)側(cè)，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50100次/min，扣擊次數(shù)100500次。高位SCI患者一般都可以恢復(fù)反射性排尿。 代償性排尿訓(xùn)練Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸1012 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。 代償性排尿訓(xùn)練Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內(nèi)下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導(dǎo)致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 水出入量控制訓(xùn)練定時、定