冠心病患者高血壓治療科學(xué)聲明的解讀

1、ACC/AHA/ASH關(guān)于冠心病患者高血壓治療科學(xué)聲明的解讀梁峰胡大一方全沈珠軍該文檔是2007年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)聲明的再版，重點(diǎn)關(guān)注高血壓的流行病學(xué)，以及其在二級(jí)預(yù)防的治療，尤其合并冠狀動(dòng)脈性心臟?。–AD）。全文重點(diǎn)討論推薦穩(wěn)定性心絞痛、急性冠脈綜合癥（ACS）、和缺血性心力衰竭患者的降壓治療推薦。文檔各部分推薦內(nèi)容相對(duì)獨(dú)立，從而使臨床醫(yī)生容易獲取有關(guān)患者的推薦信息而不需前后參照。高血壓為CAD、卒中、腎功能衰竭的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。降壓藥物的最佳選擇仍然存在爭(zhēng)議，以及高血壓治療對(duì)預(yù)防和治療缺血性心臟病（IHD）的關(guān)鍵性問題僅獲得部分答案：CAD患者合適的收縮壓（SBP）和舒張壓（

2、DBP）目標(biāo)值是多少？治療的益處僅僅是降壓的作用，還是除降壓外特定類型的藥物具有獨(dú)特的保護(hù)作用？對(duì)IHD二級(jí)預(yù)防，不同降壓藥物是否具有特殊的效果？哪些降壓藥物應(yīng)該用于穩(wěn)定性心絞痛、ACS、和缺血性心力衰竭患者？該科學(xué)聲明總結(jié)了已發(fā)表的相關(guān)資料，有關(guān)預(yù)防和治療CAD時(shí)咼血壓的治療?；谧罴训淖C據(jù)，試圖制定推薦適合于不同臨床情況的降壓和CAD治療。當(dāng)證據(jù)資料極少或缺乏時(shí)，提出專家共識(shí)。所有推薦只適合成人患者。但是該聲明未討論不同方式的血壓評(píng)價(jià)，包括24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。一、高血壓與CAD的相互關(guān)聯(lián)性（一）高血壓和CAD流行病學(xué)不論任何年齡、種族、性別，高血壓是CAD的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。按照傳統(tǒng)高血

3、壓定義，SBPof三140mmHg或DBPof三90mmHg和（或）現(xiàn)在使用降壓藥物者；估計(jì)美國(guó)有6500萬(wàn)成人高血壓患者，接近美國(guó)成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血壓前期，即SBP達(dá)到120-139mmHg或DBP為80-89mmHg。隨著年齡的增長(zhǎng)血壓升高的形式發(fā)生變化，年輕高血壓患者主要DBP升高，而老年出現(xiàn)單純收縮期高血壓。高血壓患病率與年齡成正比，一半以上65歲美國(guó)人患高血壓。Framingham心臟研究估測(cè)，無高血壓的中年人，其后發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)約90%。50歲以前DBP是缺血性心臟病的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，三60歲則脈壓成為CAD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子，而DBP與CAD的風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。薈萃

4、分析顯示，從115/75至185/115mmHg血壓范圍的所有年齡患者，SBP每升高20mmHg或DBP10mmHg，致命性冠脈事件的風(fēng)險(xiǎn)加倍。高血壓和卒中的風(fēng)險(xiǎn)幾乎呈線性相關(guān)，從相對(duì)較低的SBP和DBP水平開始，現(xiàn)代降壓是卒中死亡率明顯降低的主要原因。不良預(yù)后的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)同樣隨著年齡增長(zhǎng)而增加。同樣的SBP，80-89歲患者致命性CAD的風(fēng)險(xiǎn)較40-49歲患者高約16倍。研究顯示，基線血壓130-139/85-89mmHg或I級(jí)高血壓的18-39歲患者，幾乎占60%全部高發(fā)的IHD、所有心血管疾病（CVD）或全因死亡率。流行病學(xué)資料顯示，較低的血壓導(dǎo)致疾病風(fēng)險(xiǎn)降低，提示降壓可預(yù)防冠脈事件。無論

5、男女或白人黑人，血壓升高代表巨大的人群歸因危險(xiǎn)度。1、降壓治療有效降低CVD風(fēng)險(xiǎn)：有效的降壓治療大大降低高血壓患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)，老年患者益處略小。CVD或CVD高?；颊撸瑹o論是否為高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對(duì)CVD預(yù)后產(chǎn)生有益效果。高血壓前期患者（130-139/80-89mmHg）的治療對(duì)預(yù)后影響無證據(jù)，而120mmHg的靶目標(biāo)血壓較140mmHg并不減少?gòu)?fù)合心血管疾病事件（心臟事件、卒中或心血管死亡），但卒中明顯減少。2、心血管病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)決定降壓治療的啟動(dòng)和目標(biāo)值：高血壓、血脂異常、糖耐量異常、吸煙、左室肥厚是心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)最重要獨(dú)立的可變風(fēng)險(xiǎn)因素；而高血壓?jiǎn)?dòng)治療的界限值

6、應(yīng)該由患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)負(fù)擔(dān)確定；白蛋白尿和中度慢性腎功能不全患者降壓?jiǎn)?dòng)值為130/80mmHg；糖尿病患者血壓應(yīng)該降至140/80mmHg，除非特定的患者適合130mmHg作者單位：102600首都醫(yī)科大學(xué)大興醫(yī)院心內(nèi)科（梁峰）；北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心（胡大一）；中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科（方全、沈珠軍）通信作者：沈珠軍，E-mail: HYPERLINK mailto:zhujun66shen zhujun66shen的較低目標(biāo)值，如年輕患者不需過度治療即可達(dá)到較低血壓（表1）。高血壓和體重指數(shù)與冠心病高度相關(guān)。代謝綜合征為心血管風(fēng)險(xiǎn)的一組危險(xiǎn)因素群。表1：血壓目標(biāo)值總結(jié)血壓目標(biāo)

7、值臨床疾病推薦級(jí)別/證據(jù)等級(jí)150/90mmHg年齡80歲Ila/B140/90mmHg冠心病I/A急性冠脈綜合癥Ila/C心力衰喝Ila/B75歲的患者較45歲患者高血壓發(fā)病率約增加一倍。高血壓對(duì)ACS預(yù)后的影響結(jié)果復(fù)雜，不同試驗(yàn)出現(xiàn)矛盾結(jié)果。部分試驗(yàn)結(jié)果高血壓為ACS患者不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，而部分發(fā)現(xiàn)高血壓不為不良預(yù)后的預(yù)測(cè)因素，甚至極低血壓（W90mmHg）與48小時(shí)和30天死亡率密切相關(guān)，高血壓前期范圍收縮壓與收縮壓增高死亡率無差異，似乎嚴(yán)重高血壓為保護(hù)因素。雖然未控制的高血壓似乎并不顯著增加ACS患者住院死亡率，但其為顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素，因此仍然為纖溶相對(duì)禁忌癥。評(píng)價(jià)全部ACS患

8、者更廣泛的出血預(yù)后時(shí)，觀察到血壓和院內(nèi)出血的關(guān)系為“U型關(guān)系，高血壓和低血壓患者出血率增加。CRUSADE注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)患者SBP120-180mmHg之間出血發(fā)生率最低，血壓高于和低于此范圍出血率逐漸增加。但是血壓的變化與急性導(dǎo)管檢查和緊急介入治療的出血和綜合預(yù)后無直接關(guān)聯(lián)。ACS的這些研究具有重要的局限性，很難確定ACS事件發(fā)作時(shí)高血壓治療對(duì)預(yù)后的影響。所有資料為觀察性研究，可能殘余混雜因素部分解釋低血壓和ACS后死亡率的不良相關(guān)性，尤其是血壓位于或接近正常范圍。關(guān)于高血壓持續(xù)年限和長(zhǎng)期疾病負(fù)擔(dān)的資料非常有限。盡管如此，低血壓與死亡率和出血率的相關(guān)性提示，ACS患者治療的重要原則是應(yīng)

9、避免低血壓。（一）ACS患者降壓治療總體原則ACS患者高血壓治療的基石是改善心肌氧供需平衡。ACS患者對(duì)此種平衡的輕微變化極其敏感，由于ACS的發(fā)生是心肌氧供需失衡的臨床表現(xiàn)，以至于休息或較低水平氧需求則發(fā)生缺血。雖然血壓升高增加心肌氧需求，但快速和過度的舒張壓降低可能導(dǎo)致冠脈血流量和供氧障礙。另外ACS患者常常血管舒縮不穩(wěn)定，趨向于對(duì)降壓過渡反應(yīng)。由于特定的降壓治療臨床試驗(yàn)并未對(duì)ACS患者進(jìn)行，所以ACS患者降壓藥物的選擇除降壓外應(yīng)該重點(diǎn)選擇有明確證據(jù)降低ACS風(fēng)險(xiǎn)的藥物；包括B受體阻滯劑、ACEI（或ARB），某些患者使用醛固酮拮抗劑，這些藥物通常應(yīng)滴定至最大劑量，然后啟動(dòng)使用其他沒有確切

10、證據(jù)的藥物。ACS患者的血壓靶目標(biāo)尚未特別確立。最近指南推薦血壓靶目標(biāo)140/90mmHg,以及糖尿病或CKD為130/80mmHg，但是此目標(biāo)值更適用于二級(jí)預(yù)防而非MI急性期的高血壓治療。ACS早期血壓可能波動(dòng),降壓達(dá)標(biāo)前應(yīng)重點(diǎn)控制疼痛和穩(wěn)定臨床。第二應(yīng)緩慢降壓,謹(jǐn)慎避免DBP降至60mmHg，由于可降低冠狀動(dòng)脈灌注并使缺血加重。出院時(shí)130/80mmHg的靶目標(biāo)是合理的。脈壓寬的老年患者，SBP的降低可能導(dǎo)致極低的DBP,易于導(dǎo)致嚴(yán)重心肌缺血。（二）ACS特定降壓藥物硝酸甘油：幾十年來硝酸甘油是治療的基石，以及對(duì)高血壓合并ACS的患者硝酸甘油有效緩解缺血癥狀和肺淤血，降壓治療適度有效。但是

11、臨床證據(jù)并不支持硝酸酯類對(duì)ACS預(yù)后有效。ACC/AHA對(duì)STEMI指南中的專家共識(shí)并不推薦硝酸甘油減少預(yù)后事件，但僅緩解缺血性疼痛或急性血壓升高或治療肺淤血。硝酸酯類謹(jǐn)慎用于下壁STEMI,以及禁忌用于右室心肌梗死由于其降低前負(fù)荷。指南警示，硝酸甘油使用時(shí)不應(yīng)以停用改善預(yù)后藥物為代價(jià)，如B受體阻滯劑或ACEI，尤其恢復(fù)期患者。非ST段抬高ACS使用硝酸酯類的經(jīng)驗(yàn)大部分是自STEMI的推斷，由于UA/NSTEMI的臨床試驗(yàn)規(guī)模較小。ACS患者硝酸甘油應(yīng)該首先通過舌下途徑給藥，隨后靜脈或局部給藥或口服較長(zhǎng)效硝酸鹽制劑。使用硝酸酯類的患者需要監(jiān)查可能的不良作用，尤其嚴(yán)重的低血壓，可加重缺血；發(fā)生風(fēng)

12、險(xiǎn)高的患者包括老年患者，血容量明顯減低者，或24小時(shí)內(nèi)使用西地那非或48小時(shí)使用他達(dá)拉非的患者。硝酸酯類耐藥性是一種臨床問題，即使在使用的最初24小時(shí)，應(yīng)設(shè)法使其降到最低程度，一旦患者缺血穩(wěn)定減少靜脈使用劑量和非靜脈途徑間斷給藥。0受體阻滯劑：B受體阻滯劑是ACS治療的基石，可減慢心率和降低血壓，降低心肌氧需求。該類藥物是減少梗死面積的首個(gè)療法。B受體阻滯劑通過抗心律失常和預(yù)防心臟破裂而降低MI早期猝死。對(duì)STEMI患者，多項(xiàng)試驗(yàn)顯示出院后長(zhǎng)期使用B受體阻滯劑的益處。因此現(xiàn)在出院后常規(guī)使用B受體阻滯劑已成為ACS患者一項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)。雖然ACS后B受體阻滯劑應(yīng)早期啟動(dòng)并持續(xù)至少3年，但ACS后

13、早期靜脈使用B受體阻滯劑應(yīng)注意選擇合適的病人。重要的研究顯示，B受體阻滯劑早期靜脈使用應(yīng)選擇性并限于明顯高血壓或心動(dòng)過速（如房性心動(dòng)過速）的患者，持續(xù)缺血的患者，以及血流動(dòng)力學(xué)障礙風(fēng)險(xiǎn)低的患者?，F(xiàn)代STEMI和UA/NSTEMI指南推薦，一旦明確患者穩(wěn)定以及無禁忌癥，口服3受體阻滯劑應(yīng)于最初24小時(shí)內(nèi)開始使用。3受體阻滯劑的具體選擇依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和副作用標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)生的熟悉性，但是通常心臟選擇性（31選擇性）而無內(nèi)在擬交感活性的短效3受體阻滯劑首選，如美托洛爾或比索洛爾。卡維地洛爾也阻滯B2和A1腎上腺素能受體，較31選擇性藥物具有更強(qiáng)的降壓作用，因此對(duì)ACS和嚴(yán)重高血壓的患者可能是良好的選擇。

14、鈣通道阻滯劑：總體CCB未發(fā)現(xiàn)急性STEMI有用。硝苯地平快速釋放制劑的臨床試驗(yàn)顯示，MI后使用該藥物增加死亡率，目前臨床實(shí)踐短效硝苯地平無用。MI早期非二氫吡啶類藥物地爾硫卓和維拉帕米同樣令人失望，不推薦STEMI患者常規(guī)應(yīng)用。AHA/ACC治療UA和NSTEMI指南推薦，當(dāng)3受體阻滯劑禁忌時(shí)患者持續(xù)或頻繁發(fā)作心肌缺血，非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米）可用于無嚴(yán)重左室功能障礙或其他禁忌癥時(shí)的替代藥物治療。謹(jǐn)慎避免維拉帕米或地爾硫卓用于左室功能障礙的患者，以及此種情況不應(yīng)與3受體阻滯劑合用。ACS使用二氫吡啶類CCB的證據(jù)有限。這些藥物有效降低血壓并可能緩解缺血癥狀。所有CCB可能導(dǎo)致

15、低血壓，非二氫吡啶類CCB可能導(dǎo)致傳導(dǎo)障礙，尤其與B受體阻滯劑聯(lián)合使用時(shí)。4.ACEI：ACEI適應(yīng)于多數(shù)ACS患者，以及對(duì)STEMI和非ST抬高ACS患者降壓治療均首選。STEMI人群ACEI使用的證據(jù)資料非常多，其結(jié)果推測(cè)用于UA/NSTEMI。STEMI患者，ACEI降低心肌梗死擴(kuò)展，防止左室重構(gòu)以及心腔擴(kuò)大，有助于預(yù)防下游并發(fā)癥如室性心律失常、心衰或甚至心臟破裂。一項(xiàng)薈萃分析包括約100000急性心肌梗死36小時(shí)內(nèi)治療的患者，發(fā)現(xiàn)ACEI治療患者30天死亡率相對(duì)降低7%。高危組益處最大，如就診時(shí)心衰患者（每1000例患者挽救23條生命）和前壁心肌梗死患者（每1000例患者挽救11條生命

16、）。非致命性心衰發(fā)生率也降低，但是低血壓和腎功能障礙更常見。對(duì)MI后左室功能障礙患者ACEI較晚啟動(dòng)并長(zhǎng)期持續(xù)使用，則益處更大；評(píng)價(jià)ACEI的長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)顯示，這些高危亞組患者死亡率降低約20-25%。5.ARB：對(duì)ACEI禁忌或不能耐受的患者，ARB為ACEI的有效替代治療。總之，由于ACEI具有大量和堅(jiān)實(shí)的證據(jù)基礎(chǔ)，對(duì)可耐受的患者其優(yōu)于ARB,但對(duì)ACEI不能耐受的患者ARB為一線替代治療。6醛固酮受體拮抗劑：既使使用大劑量ACEI的患者，醛固酮不完全抑制，認(rèn)為有助于MI后的不良心室重構(gòu)和心肌纖維化。EPHESUS試驗(yàn)入選MI患者LV射血分?jǐn)?shù)40%合并HF征兆或糖尿病,MI后3-14天啟動(dòng)

17、選擇性醛固酮抑制劑依普利酮，可降低總體死亡率15%、心血管死亡率17%，以及降低心源性猝死21%；結(jié)果顯示在ACEI或B受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上，醛固酮拮抗劑可進(jìn)一步增加益處。雖然螺內(nèi)酯對(duì)ACS患者未進(jìn)行專門研究，但顯示明顯降低NYHAIII或IV級(jí)HF患者的死亡率，以及螺內(nèi)酯用于EPHESUS試驗(yàn)入選標(biāo)準(zhǔn)的ACS患者同樣合理。長(zhǎng)期接受醛固酮拮抗劑的患者需要嚴(yán)密臨床和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)隨訪，以防止高鉀血癥的發(fā)生和其并發(fā)癥，血清肌酐明顯升高或血鉀高者應(yīng)避免使用。MI后的循證藥物治療中鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑使用不足，其很可能反映對(duì)高鉀血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的憂慮。但是多數(shù)患者通過嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)隨訪，可安全使用這些有效價(jià)廉藥物

18、。利尿劑：噻嗪和噻嗪類利尿劑在長(zhǎng)期控制血壓方面起重要作用，對(duì)ACS患者利尿劑主要用于有充盈壓升高、肺靜脈淤血、或HF證據(jù)的患者。要特別注意低鉀血癥，可誘發(fā)ACS后心律失常。ACS合并HF患者（NYHA新功能分級(jí)IIIorIV）或合并CKD和腎小球?yàn)V過率估測(cè)值45mL/min患者，攀利尿劑優(yōu)于噻嗪和噻嗪類利尿劑。（三）血壓未控制患者抗凝治療的安全性ACS治療包括多種策略，如抗血小板和抗凝治療以降低血栓和不良臨床預(yù)后。ACS患者早期給予這些藥物有效限制或阻止管腔內(nèi)血栓形成，但可導(dǎo)致嚴(yán)重出血并發(fā)癥，最憂慮的是未控制高血壓患者出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加。以至于ACS合并嚴(yán)重高血壓的患者，促進(jìn)冠脈迅速再灌注而

19、快速穩(wěn)定病情的治療受到挑戰(zhàn)。另外，實(shí)施有創(chuàng)策略而非保守策略的決策應(yīng)該依據(jù)臨床標(biāo)準(zhǔn)、人口特性、和血管造影的標(biāo)準(zhǔn)。除間接相關(guān)的因素如腎功能，雖然高血壓本身并不影響再血管化決策，但應(yīng)該牢記未控制的高血壓患者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。六、缺血性HF患者的高血壓治療注冊(cè)研究顯示，約75%HF住院患者患高血壓，多數(shù)SBP140mmHg；心臟病門診60%HF患者有咼血壓病史；缺血性心肌病患者具有相似的咼血壓發(fā)生率。出現(xiàn)HF患者的治療目標(biāo)是逆轉(zhuǎn)血流動(dòng)力學(xué)異常，緩解癥狀，啟動(dòng)治療延緩疾病進(jìn)展和改善生存。該聲明推薦HF患者的血壓靶目標(biāo)140/90mmHg，但也考慮血壓降至更低，至130/80mmHg。高齡患者應(yīng)檢查直立性

20、血壓變化，應(yīng)避免SBP130mmHg和DBP65mmHg。（一）高血壓和HF多數(shù)HF患者合并高血壓，高血壓不僅是重要的伴發(fā)病，同時(shí)有助于射血分?jǐn)?shù)減低性HF和射血分?jǐn)?shù)保留性HF的發(fā)生。高血壓是IHD的主要風(fēng)險(xiǎn)因素；其引起左室肥厚、損害心肌收縮力、導(dǎo)致心腔擴(kuò)大、以及最終心功能障礙，可能導(dǎo)致HF。高血壓進(jìn)展為射血分?jǐn)?shù)保留HF的機(jī)制代表正在繼續(xù)研究的領(lǐng)域。DBP以及尤其SBP升高是HF的主要危險(xiǎn)因素，收縮期高血壓和舒張期高血壓的長(zhǎng)期治療可降低HF的風(fēng)險(xiǎn)。高血壓患者隨后發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常，包括左室肥厚或MI（如，B期心衰），預(yù)示著心血管不良事件發(fā)生率較高。合并HF的患者更可能是高齡和高血壓，一半以上左室射血

21、分?jǐn)?shù)正常。HF患者早期研究顯示。高血壓占39%的男性HF病例，以及59%的女性病例。一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的研究發(fā)現(xiàn)，約50%新發(fā)HF患者合并高血壓。但是最近隨機(jī)試驗(yàn)可能低估了高血壓對(duì)HF發(fā)生和進(jìn)展的促進(jìn)作用，由于HF的臨床試驗(yàn)并未入組老年患者。顯然血壓控制良好以及未發(fā)生MI的高血壓患者極少出現(xiàn)HF癥狀。降壓治療左室肥厚發(fā)生率降低35%，同時(shí)HF發(fā)生降低52%。缺血可引起急性肺水腫，大多數(shù)一過性肺水腫的患者收縮功能保留。這些患者常為老年患者并患嚴(yán)重CAD。收縮功能保留和左室肥厚的患者特別易于發(fā)生這類事件。缺血性心肌病和ACS發(fā)生該種事件，則治療原則同樣。（二）非藥物療法對(duì)高血壓和左室功能障礙治療限鹽

22、是非常重要的。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低缺血性左室功能障礙患者的心臟事件再發(fā)。對(duì)心力衰竭患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉導(dǎo)致全因死亡、或住院和心血管死亡、或HF住院率中等降低。運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)健康狀況自我評(píng)價(jià)方面同樣產(chǎn)生顯著改善。HF患者，嚴(yán)格的醫(yī)療監(jiān)護(hù)、仔細(xì)監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓反應(yīng)、和心電圖監(jiān)測(cè)室性心律失常是合理的。非藥物治療在降低其他風(fēng)險(xiǎn)因素方面同樣合理，包括血脂異常、糖尿病、肥胖以及戒煙。HF合并高血壓患者腎交感神經(jīng)射頻消融的效果不清楚。（三）藥物治療制定降壓策略時(shí)，最佳的BP控制仍然是首要目標(biāo)，藥物的選擇由伴發(fā)臨床疾病（如，CAD、糖尿病、腎臟?。┐_定。最終合理的降壓治療方案通常是幾種藥物的聯(lián)合使用。利尿劑：以利尿劑為基礎(chǔ)的降

23、壓治療對(duì)廣范圍的人群通常可預(yù)防HF。噻嗪或噻嗪類利尿劑有效預(yù)防高血壓患者的HF。噻嗪或噻嗪類利尿劑是輕度HF患者選擇的藥物，由于比袢利尿劑具有更持久的利鈉利尿作用，尤其控制血壓較糾正容量超負(fù)荷更重要的患者。對(duì)更嚴(yán)重的HF患者，利尿劑用于逆轉(zhuǎn)容量負(fù)荷過度及相關(guān)癥狀。袢利尿劑如咲塞米和托拉塞米常被使用，由于相同程度的尿鈉排泄可產(chǎn)生更大的利尿作用；甚至出現(xiàn)腎功能損害時(shí)仍有效，此種情況通常伴發(fā)嚴(yán)重心衰；袢利尿劑的劑量-效果相關(guān)性呈線性并陡峭，以致于可加至最大劑量。由于誘導(dǎo)鈉和水的損失，故利尿劑也激活多種不良機(jī)制。有可能出現(xiàn)右心室充盈壓下降，導(dǎo)致每搏輸出量降低以及RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化，這些作用可

24、能是有害的。為避免該不良作用的出現(xiàn)，通過聯(lián)合利尿劑和ACEI或ARB、0受體阻滯劑、和/或醛固酮拮抗劑，所有這些對(duì)HF治療有效。DOSE試驗(yàn)急性HF患者，高劑量咲塞米策略導(dǎo)致患者癥狀整體評(píng)價(jià)非顯著性改善趨勢(shì)，但肌酐水平未出現(xiàn)顯著變化。雖然高劑量利尿劑導(dǎo)致利尿作用增強(qiáng)以及在少數(shù)二級(jí)指標(biāo)出現(xiàn)更有益的結(jié)果，但是也出現(xiàn)一過性腎功能惡化。ACEI：多數(shù)試驗(yàn)顯示，ACEI對(duì)缺血性左室功能障礙患者具有有益效果。臨床試驗(yàn)顯示ACEI降低缺血性左室功能障礙患者的死亡率，高血壓和血壓正常者均降低死亡率，部分試驗(yàn)顯示高劑量ACEI較低劑量死亡率降低更明顯。糖尿病或其他心血管并發(fā)癥患者，ACEI明顯降低HF發(fā)作和新發(fā)

25、糖尿病的發(fā)生率。但是注冊(cè)試驗(yàn)顯示左室功能障礙的患者基線ACEI或ARB臨床使用存在不足。ARB：試驗(yàn)結(jié)果顯示，ARB明顯降低2型糖尿病和腎臟病患者的HF發(fā)生率。多數(shù)試驗(yàn)顯示ARB效果與ACEI無顯著差異；既往不能耐受而未接受ACEI的患者，使用ARB可明顯降低心源性死亡、HF住院率主要復(fù)合終點(diǎn)。ARB和ACEI聯(lián)合用于穩(wěn)定HF患者是否優(yōu)于單藥，臨床試驗(yàn)顯示效果不一，部分試驗(yàn)顯示副作用增加而停藥者增加，但是如果需要該聯(lián)合策略可能用于血壓控制。&受體阻滯劑：B受體阻滯劑降低血壓并具有負(fù)性肌力和負(fù)性變時(shí)作用，因此除降低血壓外，可緩解心肌缺血和心絞痛。B受體阻滯劑治療HF的作用目前得到公認(rèn)。許多試驗(yàn)結(jié)

26、果推薦B受體阻滯劑用于高血壓相關(guān)左室收縮功能障礙患者的長(zhǎng)期治療。應(yīng)首選臨床試驗(yàn)證實(shí)的4種B受體阻滯劑藥物之一，可降低死亡率（卡維地洛，琥珀酸美托洛爾，比索洛爾，或奈比洛爾）。卡維地洛爾可能具有a受體阻滯特性而效果更優(yōu)，也可能更有利于血糖控制。硝酸酯類和肼苯噠嗪：硝酸酯類的耐受性限制了其長(zhǎng)效制劑單獨(dú)用于降壓治療。合用肼苯噠嗪降低其耐受性。對(duì)非洲裔美國(guó)人，需要進(jìn)一步控制血壓及緩解HF癥狀（NYHAIII或IV級(jí)）患者，推薦肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨酯，同時(shí)合用ACEI、B受體阻滯劑、和醛固酮拮抗劑。鑒于無隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)支持肼苯噠嗪治療原發(fā)性高血壓可預(yù)防心血管事件，以及擔(dān)心肼苯噠嗪可能誘發(fā)心絞痛，因此不推

27、薦單藥用于IHD患者。醛固酮受體拮抗劑：RALES報(bào)道螺內(nèi)酯對(duì)C期HF患者（NYHAIII或IV級(jí)）降低全因死亡率30%。16個(gè)月隨訪依普利酮對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)40%的患者可降低死亡率約15%。EMPHASIS試驗(yàn)支持依普利酮對(duì)輕度癥狀（NYHAII級(jí)）慢性HF（左室射血分?jǐn)?shù)35%）患者的益處，其中心血管死亡或HF住院主要終點(diǎn)降低37%。雖然試驗(yàn)并未特別評(píng)價(jià)高血壓合并HF的患者，但依普利酮對(duì)具有高血壓史的亞組患者較正常血壓者相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)改善更明顯，提示這些藥物對(duì)高血壓合并HF患者可能特別有益。這類藥物對(duì)低鉀血癥患者尤其有益。應(yīng)該監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和腎功能以預(yù)防高鉀血癥。七、聲明推薦（一）血壓目標(biāo)值（1）對(duì)高血

28、壓合并CAD患者，心血管事件二級(jí)預(yù)防治療的血壓目標(biāo)值140/90mmHg是合理的（Ila類推薦，證據(jù)級(jí)別B,簡(jiǎn)稱IlaB）。（2）對(duì)CAD、既往MI、卒中或短暫腦缺血發(fā)作、或CAD等危癥（頸動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤）某些患者，較低的血壓目標(biāo)值（130/80mmHg）可能合適（IlbB）。（3）有心肌缺血證據(jù)CAD合并DBP升高患者，血壓應(yīng)該緩慢降低，糖尿病患者或60歲患者DBP降至60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。老年高血壓患者脈壓寬，降低SBP可能導(dǎo)致極低的DBP（60mmHg）。警示醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)任何不良的體征或癥狀，尤其起因于心肌缺血的不良表現(xiàn)（IlaC）。（二）CAD和穩(wěn)定型心絞痛患者的

29、降壓治療（1）高血壓合并慢性穩(wěn)定型心絞痛患者，應(yīng)該用一種方案治療包括：既往MI患者用B受體阻滯劑，既往MI、左室功能障礙、糖尿病、或慢性腎臟病用一種ACEI或ARB,和一種噻嗪或噻嗪類利尿藥（IA）。（2）對(duì)無MI既往史、左室功能障礙、糖尿病、或慢性腎臟病蛋白尿患者，也應(yīng)考慮P受體阻滯劑、ACEI或ARB、和噻嗪或噻嗪類利尿藥聯(lián)合使用（IIaB）。（3）如果B受體阻滯劑禁忌或產(chǎn)生不能耐受的副作用，一種非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米）可以代替，但是如果出現(xiàn)左室功能障礙則不能代替（IIaB）。（4）如果心絞痛或咼血壓仍未控制，在B受體阻滯劑、ACEI、和噻嗪或噻嗪類利尿藥基本方案基礎(chǔ)上，可

30、以加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB。對(duì)有癥狀CAD和高血壓的患者，應(yīng)該謹(jǐn)慎聯(lián)合使用B受體阻滯劑和非二氫吡啶類CCB（地爾硫卓或維拉帕米），由于增加嚴(yán)重緩慢性心律失常和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)（IIaB）。（5）穩(wěn)定型心絞痛患者，血壓目標(biāo)值為140/90mmHg（IA）。也見各部分的血壓和治療目標(biāo)。但是CAD、既往卒中或短暫腦缺血發(fā)作、或CAD等危癥（頸動(dòng)脈疾病、周圍動(dòng)脈疾病、腹主動(dòng)脈瘤）的部分患者，可以考慮較低血壓目標(biāo)值（130/80mmHg）（IIbB）。（6）高血壓患者使用抗血小板或抗凝藥物無特別禁忌證，但嚴(yán)重未控制的高血壓患者正在使用抗血小板或抗凝藥物，需立即降壓不應(yīng)遲疑以降低出血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)IIaC）。

31、（三）高血壓合并ACS患者的治療（1）ACS患者，如果B受體阻滯劑使用無禁忌證，最初降壓治療包括短效P1選擇性受體拮抗劑并無內(nèi)在擬交感活性（酒石酸美托洛爾、比索洛爾）。通常B受體阻滯劑于就診24小時(shí)內(nèi)開始口服用藥（IA）。嚴(yán)重高血壓或持續(xù)缺血患者，可考慮靜脈用B受體阻滯劑（艾司洛爾）（IIaB）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者或出現(xiàn)心衰失代償時(shí)，B受體阻滯劑的使用應(yīng)延遲至病情穩(wěn)定（IA）。（2）ACS合并高血壓的患者，應(yīng)考慮使用硝酸酯類降低血壓或緩解持續(xù)心肌缺血或肺淤血（IC）。疑似右室梗死患者和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型患者，應(yīng)避免使用硝酸酯類。如果適宜，最初治療首選舌下含服或靜脈用硝酸甘油，隨后可改為長(zhǎng)效制

32、劑。（3）只要無左室功能障礙或HF,如果出現(xiàn)B受體阻滯劑禁忌證或不能耐受的副作用，持續(xù)缺血的患者則可用非二氫吡啶類CCB代替，如地爾硫卓或維拉帕米。如果單純B受體阻滯劑不能控制心絞痛或高血壓，合理使用ACEI后可以加用長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB（IIaB）。（4）如果患者發(fā)生前壁MI，血壓持續(xù)升高，出現(xiàn)左室功能障礙或HF的證據(jù)，或患糖尿病，應(yīng)該加用ACEI（IA）或ARB（IA）。左室射血分?jǐn)?shù)保留和無糖尿病的較低危ACS患者，ACEI可以考慮作為一線降壓藥物（IIaA）。（5）MI后出現(xiàn)左室功能障礙患者出現(xiàn)HF或糖尿病，并已經(jīng)接受B受體阻滯劑和ACEI治療，適宜醛固酮拮抗劑。但必須監(jiān)測(cè)血清鉀水平。血

33、清肌酐水平升高（男性三2.5mg/dL,女性三2.0mg/dL）或血鉀升高（三5.0mEq/L）的患者，應(yīng)避免使用這些藥物（IA）（6）ACS患者出現(xiàn)HF（NYHAIII或IV級(jí)）或CKD患者腎小球?yàn)V過率估測(cè)值30mL/min，袢利尿劑優(yōu)于噻嗪和噻嗪類利尿劑。持續(xù)高血壓患者，用B受體阻滯劑、ACEI、和醛固酮拮抗劑血壓仍未控制，部分患者可以加用噻嗪或噻嗪類利尿劑以控制血壓（IB）o（7）ACS患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓目標(biāo)值為140/90mmHg（IIaC）。出院時(shí)血壓目標(biāo)值130/80mmHg是合理的選擇（IIbC）。血壓應(yīng)該緩慢降低，謹(jǐn)慎以避免DBP降至60mmHg，由于導(dǎo)致冠脈灌注降低并加

34、重缺血。（四）缺血性HF患者高血壓治療（1）HF患者高血壓的治療應(yīng)包括多重風(fēng)險(xiǎn)因素的治療如：血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙、鈉鹽攝入和嚴(yán)密監(jiān)查的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃（IC）（2）對(duì)射血分?jǐn)?shù)減低HF患者改善預(yù)后的藥物通常也降低血壓。患者應(yīng)該使用ACEI（或ARB）、B受體阻滯劑（卡維地洛、琥珀酸美托洛爾、比索洛爾，或奈比洛爾）、和醛固酮受體拮抗劑治療（IA）（3）噻嗪或噻嗪類利尿劑應(yīng)該用于血壓控制、減輕容量負(fù)荷過重和相關(guān)癥狀。嚴(yán)重HF患者（NYHAIII和IV級(jí)）或嚴(yán)重腎功能障礙者（腎小球?yàn)V過率估測(cè)值30mL/min）,應(yīng)使用袢利尿劑進(jìn)行容量控制，但是降壓方面較噻嗪或噻嗪類利尿藥效果差。利尿劑應(yīng)該與ACEI或ARB、和B受體阻滯劑合用（IC）o（4）對(duì)射血分?jǐn)?shù)減低HF,研究顯示ACEI與ARB坎地沙坦或纈沙坦益處相等。兩種藥物均有效降壓（IA）o