二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則2018年版

1、二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2018年版）摘要：二級(jí)醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（08年版） 總體說明、原則上細(xì)則所有指標(biāo)必指標(biāo)適用所有二級(jí)公立醫(yī)醫(yī)院民營(yíng) 醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行，基要和醫(yī)院（0分）、醫(yī)院設(shè)置、功能和任（8分） 評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值堅(jiān)持公立醫(yī)院 公益性把社會(huì)效益放首位履行相應(yīng)社會(huì)責(zé)任和義，評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值36病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療二級(jí)醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（08年版）總體說明 、原則上細(xì)則所有指標(biāo)必指標(biāo)適用所有二級(jí)公立醫(yī)醫(yī)院民營(yíng)醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行二、細(xì)則將基、重要若達(dá)到要?jiǎng)荼赜绊懱厣珒?yōu)勢(shì)、醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全指標(biāo)列“核心指標(biāo)”（以標(biāo)示）具備否作用三、省級(jí)醫(yī)

2、藥主管部門審核其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能滿足相關(guān)開展手術(shù)城市心區(qū)二級(jí)醫(yī)醫(yī)院可不綜合功能部分“手術(shù)治療管理”和“麻醉治療管理”其他二級(jí)醫(yī)醫(yī)院必得分按照000分相應(yīng)進(jìn)行折算四、對(duì)醫(yī)院不存相應(yīng)情況別指標(biāo)指標(biāo)得分對(duì)應(yīng)部分進(jìn)行折算如醫(yī)院無(wú)毒性藥飲片和按麻醉藥品管理藥飲片則指標(biāo)53 “分”扣除五“藥藥事管理”部分總分78分得分再按照80分進(jìn)行折算五、細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只指標(biāo)分?jǐn)?shù)圍扣分扣完止不倒扣分六、二級(jí)醫(yī)院只設(shè)有黨支部三部分黨建設(shè)加強(qiáng)黨領(lǐng)導(dǎo)按照承擔(dān)責(zé)任進(jìn)行檢部分醫(yī)藥功能（600分）發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)措施（30分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值醫(yī)院堅(jiān)持以醫(yī)主發(fā)展方向明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略有醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)（5分）醫(yī)院堅(jiān)持以醫(yī)

3、主發(fā)展方向依據(jù)醫(yī)院功能與任確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相關(guān)實(shí)地考醫(yī)院確定發(fā)展戰(zhàn)略不得分；醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰或體現(xiàn)以醫(yī)主發(fā)展方向扣分 醫(yī)院有重提高醫(yī)臨床療效長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)到位相關(guān)并抽項(xiàng)具體措施落實(shí)情況醫(yī)院制定長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)以醫(yī)主方向不得分；規(guī)劃落實(shí)每項(xiàng)扣5分；部分落實(shí)酌情扣分（少扣05分）；提供相應(yīng)有效證據(jù)原始每項(xiàng)扣分3圍繞醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年工作計(jì)劃有發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效具體措施并按年定期評(píng)價(jià)（0分）醫(yī)院落實(shí)政府扶持醫(yī)藥發(fā)展保障政策；執(zhí)行醫(yī)保、物價(jià)對(duì)醫(yī)藥傾斜政策；醫(yī)財(cái)政費(fèi)?？顚Ｓ寐鋵?shí)到位評(píng)審周期相關(guān)并實(shí)地考落實(shí)每發(fā)現(xiàn)處扣05分1醫(yī)院建立新形勢(shì)下合醫(yī)學(xué)術(shù)規(guī)律、有利發(fā)揮醫(yī)特色

4、優(yōu)勢(shì)、方便群眾就醫(yī)醫(yī)診療模式提高醫(yī)臨床療效和醫(yī)醫(yī)院水平更地滿足人民群眾對(duì)醫(yī)藥不合不得分1 3醫(yī)院年工作計(jì)劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃指導(dǎo)思想有發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效具體措施醫(yī)院制定年工作計(jì)劃或工作計(jì)劃無(wú)具體措施不得分；工作計(jì)劃落實(shí)扣分；提供工作記錄、相關(guān)會(huì)議記錄等實(shí)施程原始扣 分有發(fā)展醫(yī)重專（學(xué)）科和加強(qiáng)醫(yī)藥人才培養(yǎng)具體措施及明確金投入評(píng)審周期相關(guān)抽3項(xiàng)措施落實(shí)情況無(wú)具體措施每項(xiàng)扣 分；無(wú)金投入每項(xiàng)扣 分；措施落實(shí)每項(xiàng)扣 分；部分落實(shí)酌情扣分（少每項(xiàng)扣0分）5醫(yī)院對(duì)影響醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮和提高醫(yī)臨床療效關(guān)鍵問題有系統(tǒng)調(diào)研分析（至少每年次）并制訂針對(duì)性措施評(píng)審周期相關(guān)并抽項(xiàng)具體措

5、施落實(shí)情況05分；措施落實(shí)每項(xiàng)扣分；部定期開展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施不得分；每少次調(diào)研分析扣分落實(shí)酌情扣分（少每項(xiàng)扣05分） 6醫(yī)院對(duì)醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、藥人員占藥學(xué)人員比例、藥處方占處方總數(shù)比例藥飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年次）進(jìn)行考核、分析評(píng)審周期相關(guān)訪談相關(guān)人員名定期進(jìn)行考核、分析不得分；分析不具體扣分；結(jié)應(yīng)用或無(wú)改進(jìn)效扣05分；人員不知曉每人扣0分3醫(yī)院管理體系建立引導(dǎo)發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效考核和獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制科室綜合考核目標(biāo)將發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效作重要指標(biāo)（8分）3醫(yī)院制定發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)及考核制相關(guān)

6、并訪談?dòng)嘘P(guān)人員 3名制定發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)及考核制不得分；制不完善（如制不系統(tǒng)分散各種相關(guān)制）扣 分；已制定實(shí)施扣 分；部分實(shí)施扣05分；人員不知曉每人扣 03分 3科室綜合考核目標(biāo)有發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效相關(guān)指標(biāo) TOC o 1-5 h z 評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽科室人員3名科室綜合考核目標(biāo)無(wú)醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效指標(biāo)不得分；指標(biāo)不具體或?qū)嵤┛?分;部分實(shí)施扣分；人員不知曉每人扣03分33醫(yī)院實(shí)行績(jī)效工管理將發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效情況考核結(jié)體現(xiàn)科室分配方案評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽科室 3月績(jī)效分配明細(xì)并訪談相關(guān)人員3名實(shí)行績(jī)效工管理不得分；考核結(jié)體現(xiàn)科室分配

7、方案每科扣分；部分體現(xiàn)每科室扣05分；人員不知曉每人扣0分積極開展醫(yī)對(duì)口支援工作并制定鼓勵(lì)措施（7分）將對(duì)口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī) 院年工作計(jì)劃并有相關(guān)鼓勵(lì)措施評(píng)審周期相關(guān)納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制扣分；納入醫(yī)院年工作計(jì)劃扣分；無(wú)確定對(duì)口支援單位扣分；無(wú)鼓勵(lì)措施扣05分；措施落實(shí)扣 05分承擔(dān)政府培養(yǎng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員指令性任制訂相關(guān)制、培訓(xùn)方案并有具體措施予以保障評(píng)審周期相關(guān)承擔(dān)政府指令性任或無(wú)相關(guān)制、培訓(xùn)方案或無(wú)具體措施不得分；方案不具體或保障措施落實(shí)每 TOC o 1-5 h z 項(xiàng)扣05分；缺少有效證據(jù)原始扣05分3醫(yī)院有專門部門和專人責(zé)

8、對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥業(yè)指導(dǎo)相關(guān)訪談基層部門責(zé)人無(wú)專門部門或?qū)Ｈ素?zé)扣 05分；相關(guān)人員不熟悉基層指導(dǎo)工作扣05分開展醫(yī)適宜技術(shù)推廣、人員交流等醫(yī)對(duì)口支援工作評(píng)審周期相關(guān)并訪談?dòng)嘘P(guān)人員開展醫(yī)對(duì)口支援工作不得分；開展醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作扣分；開展人員交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每項(xiàng)扣05分）二 隊(duì)伍建設(shè)（85分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值醫(yī)醫(yī)院人員配備合理合國(guó)有關(guān)規(guī)定（5分）醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例A60%評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明材每低標(biāo)準(zhǔn)分扣05分7醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V60%臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非醫(yī)類

9、別執(zhí)業(yè)醫(yī)師 評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明材醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例V60%但招聘非醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得分;不能提供招聘人員明細(xì)扣分33藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員比例60%評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明材每低標(biāo)準(zhǔn)分扣分5護(hù)理人員系統(tǒng)接受醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)A學(xué)）比例A 00 70%每低標(biāo)準(zhǔn)分扣分60%應(yīng)合55每臨床科室（口腔科、麻醉科除外）醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例R科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要 不合要每科室扣分60%76院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例A每低標(biāo)準(zhǔn)0分扣分 7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)、護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門主要責(zé)人省級(jí)以上醫(yī)藥政策、醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)

10、院長(zhǎng)應(yīng)省級(jí)以上醫(yī)藥政策和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)科主任醫(yī)藥政策和管理知識(shí)系統(tǒng)培訓(xùn)評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)培訓(xùn)證明材院長(zhǎng)不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8醫(yī)院醫(yī)、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門責(zé)人（包括正、副職責(zé)人）醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員比例 R 60%評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明材 每低標(biāo)準(zhǔn)5分扣分60%9臨床科室責(zé)人具有醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師格或系統(tǒng)接受醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)兩年以上比例R 每低標(biāo)準(zhǔn)分扣分0臨床科室責(zé)人（口腔科、麻醉科除外）應(yīng)有具備級(jí)醫(yī)專業(yè)技術(shù)職任職格、從事相關(guān)專業(yè)工作6年以上醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或西學(xué)培訓(xùn)臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床科室科主任應(yīng)合臨床科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要臨床科室責(zé)人不合

11、要每科室扣分；科主任不合臨床科室建設(shè)與管理指南要每科室扣分制定醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃和措施并認(rèn)真組織實(shí)施（5分）制定醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)劃有相關(guān)容相關(guān)并抽項(xiàng)措施落實(shí)情況無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院長(zhǎng)期規(guī)劃無(wú)相關(guān)容不得分；措施落實(shí)；或效不顯著（如無(wú)省級(jí)、區(qū) 級(jí)名醫(yī)或?qū)＃▽W(xué)）科帶頭人行業(yè)影響力不夠或?qū)＃▽W(xué)）科帶頭人、青年專（學(xué)）科骨干等各級(jí)人才隊(duì)伍梯隊(duì)結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象得到改善等）扣分；部分落實(shí)酌情扣分（少每項(xiàng)扣分）3醫(yī)院年工作計(jì)劃有優(yōu)化醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)具體措施并落實(shí)評(píng)審周期工作計(jì)劃并抽項(xiàng)措施落實(shí)情況年工作計(jì)劃無(wú)相關(guān)措施不得分；措施落實(shí)扣分；部分落實(shí)酌情扣分（少每項(xiàng)扣分）

12、；提供相關(guān)會(huì)議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效原始扣分53醫(yī)院有重專（學(xué)）科帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制并組織實(shí)施相關(guān)并訪談相關(guān)人員名無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制不得分；無(wú)項(xiàng)目管理、費(fèi)管理、日常管理等管理措施扣分；提供相關(guān)會(huì)議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效原始扣分3開展師承教育制定師承教育計(jì)劃和具體措施 評(píng)審周期相關(guān)并抽項(xiàng)具體措施落實(shí)情況制定師承教育計(jì)劃和具體措施不得分；開展師承管理扣3分；計(jì)劃或措施落實(shí)每項(xiàng)扣分；無(wú)相關(guān)督導(dǎo)檢記錄、總結(jié)等有效原始等扣分；部分落實(shí)酌情扣分（少每項(xiàng)扣分）3認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作積極開展醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)（5分）3根據(jù)醫(yī)醫(yī)院（含西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）醫(yī)類別醫(yī)師定期考核容要

13、開展以醫(yī)藥知識(shí)與技能主醫(yī)師定期考核工作評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽 3名醫(yī)師考核定期考核不得分；無(wú)責(zé)部門扣 3分；定期考核工作方案落實(shí)扣分；職業(yè)道德考核、工作業(yè)績(jī)考核無(wú)醫(yī)藥相關(guān)要每項(xiàng)扣分；業(yè)水平測(cè)評(píng)不以醫(yī)容主扣分；考核不合每人扣分3支持單位合條件人員參加醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)評(píng)審周期相關(guān)并抽名醫(yī)師培訓(xùn)檔案支持單位人員參加醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)化培訓(xùn)不得分；有政策執(zhí)行不到位每人扣分3 33開展醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員醫(yī)基礎(chǔ)理論、基知識(shí)與基技能培訓(xùn)對(duì)科常見病、多發(fā)病西醫(yī)診斷與鑒別診斷準(zhǔn)確性不斷提高開展培訓(xùn)不得分；提供培訓(xùn)原始扣分；考核人員掌握診斷或鑒別診斷、醫(yī)診療技術(shù)、方劑每人每項(xiàng)扣分3醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定

14、學(xué)分比例達(dá)到00%評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽項(xiàng)目和 3科室人員繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)情況醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分比例每低標(biāo)準(zhǔn)5分每科室扣05分35開展非醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)藥基知識(shí)與技能培訓(xùn)并考核臨床科室非醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)藥基知識(shí)與技能培訓(xùn)考核比例達(dá)到 00% TOC o 1-5 h z 相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師3人開展培訓(xùn)不得分；考核扣 分；考核比例不達(dá)標(biāo)每低 5分扣分；現(xiàn)場(chǎng)考核不合要每人扣5分;部分合酌情扣分（每人每項(xiàng)少扣05分）5 36建立醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案考評(píng)記錄完整 抽名醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員人技術(shù)考評(píng)檔案建立人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)醫(yī)藥容每人扣分5 三 臨床科室建設(shè)（65

15、分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值3按照國(guó)醫(yī)藥管理局有關(guān) 規(guī)定合理設(shè)置臨床科室醫(yī)院和科室命名規(guī)（8分）3臨床科室至少有科、外科等 5以上級(jí)臨床科室；醫(yī)技科室R3 （藥劑科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科）相關(guān)并實(shí)地考每少科室不得分3醫(yī)院和臨床科室命名合醫(yī)藥管理局關(guān)規(guī)醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱通知（國(guó)醫(yī)藥發(fā)008）等有關(guān)規(guī)定科室名稱不得有醫(yī)、西醫(yī)、西醫(yī)結(jié)合樣治病科原則上以“治病科”（“治病心”）作科室名稱（由歷史沿革產(chǎn)生“醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理產(chǎn)生“健康管理心（治?。钡让刹捎茫┎坏靡浴皣?guó)醫(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作治病科名稱相關(guān)并實(shí)地考醫(yī)院或科室名稱

16、不規(guī)不得分；科室組織框架圖、醫(yī)療信息報(bào)表與實(shí)際不合酌情扣分（每科室至少扣分）53按照縣級(jí)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療能力基標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南相關(guān)要加強(qiáng)科室建設(shè)與管理（0分）3門診、病房、急診設(shè)置、設(shè)施合相關(guān)要實(shí)地考門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不合要每區(qū)域扣分；部分合每區(qū)域扣05分3人員結(jié)構(gòu)合理科室責(zé)人、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理要評(píng)審周期人事檔案人員結(jié)構(gòu)不合理扣分；不合要每人扣分33按照相關(guān)要加強(qiáng)科室醫(yī)療能力建設(shè)開展現(xiàn)代技術(shù)和醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)并實(shí)地考開展技術(shù)不合要每少項(xiàng)扣 05分3三級(jí)醫(yī)師專科繼續(xù)教育達(dá)到相關(guān)要相關(guān)并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各人

17、按要開展繼續(xù)教育每人扣分33醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行規(guī)體現(xiàn)醫(yī)理念和思維得到患者認(rèn)（5分）33醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行規(guī)門（急）診病歷寫合醫(yī)病歷寫基規(guī)體現(xiàn)醫(yī)理念 和思維實(shí)地看3名醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動(dòng)（主治醫(yī)師名高級(jí)職稱名）并隨機(jī)抽6份門診病歷（不少臨床科室）醫(yī)師診療活動(dòng)采用醫(yī)四診每人扣5分；使用醫(yī)藥治療方法每人扣3分；病歷體現(xiàn)四診容每份病歷扣3分；主病或主癥采用醫(yī)治療方法每份病歷扣分；理法方藥不致每份病歷扣分；發(fā)現(xiàn)重 復(fù)用藥或不合理用藥每份病歷扣05分8 33醫(yī)師診療行得到患者認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)訪談患者3人（患者至少該院就診 3次以上）醫(yī)師診療行得到患者認(rèn)每人扣分333臨床科室門診診療病人數(shù)前 3位病種至

18、少包含醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種評(píng)審周期相關(guān)并抽核實(shí)前3位病種無(wú)醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種不得分；抽結(jié)不合扣分3 33藥處方格式和寫合要 評(píng)審周期相關(guān)抽藥飲片處方 0張?zhí)幏礁袷郊皩懖灰?guī)每張?zhí)幏娇?05分；醫(yī)院開展定期檢扣 3分5 335成藥（含藥射劑、醫(yī)院藥制劑）應(yīng)用合成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；處方寫規(guī)成藥辨證使 用用法用量正確；合理配伍合合用藥原則評(píng)審周期相關(guān)抽成藥處方 0張?zhí)幏綄懖灰?guī)（無(wú)醫(yī)疾病診斷、證候診斷等）或用藥不合理（不合理配伍不合合用藥原則等）每 張?zhí)幏娇?5分；劑量、用法錯(cuò)誤每張?zhí)幏娇?分；醫(yī)院開展定期檢扣 3分53住院診療行規(guī)醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以醫(yī)治療主（50分）國(guó)醫(yī)藥管理局印發(fā)診療方案基礎(chǔ)上結(jié)合院實(shí)際制定科室優(yōu)勢(shì)病種醫(yī)

19、診療方案并組織實(shí)施（每科室至少選擇）逐步提高醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案覆蓋率評(píng)審周期相關(guān)并抽科室臨床診療方案無(wú)醫(yī)診療方案不得分；低病種診療方案每少病種診療方案扣分；醫(yī)診療方案與院實(shí)際結(jié)合每病種扣分；診療方案基要素（西醫(yī)病名、診斷、醫(yī)藥綜合治療方法、療效評(píng)價(jià)等）不全每少要素每病種扣05分；體現(xiàn)科臨床實(shí)際和特色每病種扣05分；手術(shù)病例正確配合使用醫(yī)藥治療每份病歷扣 分；組織實(shí)施扣3分；組織不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期優(yōu)勢(shì) 病種診療方案逐年增加扣分03醫(yī)師掌握專科診療方案現(xiàn)場(chǎng)訪談3名醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室責(zé)人名）每人訪談優(yōu)勢(shì)病種科室責(zé)人掌握科優(yōu)勢(shì)病種診療方案扣分；其他醫(yī)師掌握每人扣 05分；掌

20、握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33診療方案臨床得到應(yīng)用 抽份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每病種份）執(zhí)行診療方案即基診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不每份病歷扣分；部分執(zhí)行酌情扣分（每份病歷少扣分）5 3每年對(duì)診療方案實(shí)施情況及醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種醫(yī)療效進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估優(yōu)化診療方案評(píng)審周期相關(guān)對(duì)醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估每病種扣分；總結(jié)、分析、評(píng)估不到位酌 情扣分（每病種少扣 05分）；對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化每病種扣分；優(yōu)化不合要酌情扣分（每病 種少扣05分）5 35執(zhí)行醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)按照醫(yī)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與質(zhì)控指 標(biāo)和醫(yī)住院病案首頁(yè)質(zhì)控考核細(xì)則建立醫(yī)院部病案

21、首頁(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實(shí)不斷提 tWj醫(yī)病案首頁(yè)寫質(zhì)量評(píng)審周期相關(guān)并抽 0歸檔病歷（至少涵蓋 3臨床科室及手術(shù)科室）建立醫(yī)病案質(zhì)量控制體系不得分；開展醫(yī)病案首頁(yè)質(zhì)控檢扣3分；首頁(yè)寫不規(guī) 或與病程記錄、醫(yī)囑、收費(fèi)不合每份扣分5 36病歷寫合醫(yī)病歷寫基規(guī)入院記錄四診完整；首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥致性抽評(píng)審周期0份歸檔病歷執(zhí)行不得分；不合醫(yī)病歷寫規(guī)每份病歷扣分；四診不完整每份病歷扣分；理法方藥不致每 份病歷扣分；有藥飲片處方無(wú)醫(yī)囑或無(wú)費(fèi)用發(fā)生每份病歷扣分；發(fā)現(xiàn)病歷有復(fù)制、拷貝現(xiàn)象每 份扣分；病案首頁(yè)或首次病程記錄有醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用但病程無(wú)具體記（如部位、穴位等）或無(wú) 醫(yī)囑或無(wú)費(fèi)用發(fā)生每份病

22、歷扣 05分0 37上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展醫(yī)診療活動(dòng)抽評(píng)審周期0份歸檔病歷房記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方或有但對(duì)病情無(wú)指導(dǎo)作用每份病歷扣05分；無(wú)用藥要講記錄或講容缺少指導(dǎo)每份病歷扣 05分；對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療缺陷及糾正每份病歷扣 05 分；無(wú)醫(yī)藥容每份病歷扣 05分；有復(fù)制、拷貝現(xiàn)象每份扣 05分5 38臨床診療行規(guī)辨證使用成藥（含藥射制劑、醫(yī)院藥制劑）合理檢、合理診治抽評(píng)審周期0份歸檔病歷遵循診療規(guī)或用藥不合理或重復(fù)用藥或醫(yī)醫(yī)療技術(shù)重復(fù)使用或技術(shù)不合理應(yīng)用或有醫(yī)囑但病程 無(wú)相應(yīng)記每份病歷扣 05分5 39醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種出院人數(shù)（前 3位優(yōu)勢(shì)病種出院人數(shù)總和）占入院收治人數(shù)比例逐年增

23、加評(píng)審周期相關(guān)并抽核實(shí)逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）335積極采用醫(yī)藥方法提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥搶救能力建立雙向診機(jī)制（分）35承擔(dān)區(qū)域常見病、多發(fā)病、慢性病診療不斷提高應(yīng)用醫(yī)藥及醫(yī)醫(yī)療技術(shù)治療常見病、 多發(fā)病、慢性病臨床療效評(píng)審周期相關(guān)醫(yī)院提供評(píng)審周期出院患者疾病譜（順位前30位）提供出院患者疾病譜不得分；承擔(dān)區(qū)域常見病、多發(fā)病、慢性病診治扣分；提供有效證據(jù)原始扣分3 35承擔(dān)區(qū)域急危重癥患者搶救評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽急危重癥、疑難復(fù)雜疾病歸檔病歷3各份承擔(dān)區(qū)域急危重癥搶救不得分353開展疑難復(fù)雜疾病向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診、慢性疾病向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診建立雙向診機(jī)制建立機(jī)制

24、不得分；開展疑難復(fù)雜疾病向上診扣分；開展慢性疾病向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診扣分35及開展病例討論提高醫(yī)診治水平評(píng)審周期相關(guān)抽臨床科室份討論病例科室開展病例討論不得分；病例討論無(wú)醫(yī)容或醫(yī)容無(wú)指導(dǎo)作用每例扣分5 36加強(qiáng)醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)提供有醫(yī)特色康復(fù)（0分）36慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者等提供有醫(yī)特色康復(fù)評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地考并隨機(jī)抽3份運(yùn)行或歸擋病歷開展康復(fù)不得分；體現(xiàn)醫(yī)特色不得分；缺少原始扣分；病歷容不合每份扣分36結(jié)合院實(shí)際制定醫(yī)特色康復(fù)規(guī)及技術(shù)操作規(guī)評(píng)審周期相關(guān)規(guī)結(jié)合院實(shí)際情況不得分；技術(shù)操作不規(guī)扣分；缺少有效證據(jù)支撐扣分3 363推廣適宜醫(yī)康復(fù)技術(shù)普及醫(yī)康復(fù)知識(shí)；培訓(xùn)、指導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)特

25、色康復(fù)；建立 與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向診機(jī)制并取得成效評(píng)審周期相關(guān)開展醫(yī)康復(fù)技術(shù)推廣或開展培訓(xùn)、訓(xùn)練指導(dǎo)不得分；與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向診機(jī)制扣分；有機(jī)制但實(shí)現(xiàn)診扣分；缺少有效證據(jù)支撐扣05分337開展臨床路徑管理工作定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析不斷完善和改進(jìn)（5分）37建立臨床路徑管理工作制成立臨床路徑管理工作體系責(zé)臨床路徑管理工作相關(guān)并實(shí)地考建立工作制不得分；路徑管理工作體系（包括路徑管理委員會(huì)、路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)組、路徑實(shí)施組） 不健全扣分；路徑管理無(wú)具體責(zé)部門扣分；成立臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)組或?qū)嵤┙M扣分；缺少有效 證據(jù)支撐扣05分3 37醫(yī)院有綜合考慮醫(yī)療質(zhì)量安全、基醫(yī)療等因素制定臨床路徑開展常見病、

26、多發(fā)病、慢性病臨床路徑和醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種醫(yī)臨床路徑管理工作開設(shè)病房科室每科室實(shí)行醫(yī)臨床路徑管理病種數(shù)不少或醫(yī)院實(shí)行醫(yī)臨床路徑管理病種數(shù)0種逐步實(shí)現(xiàn)臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)相銜接相關(guān)并隨機(jī)從醫(yī)院提供實(shí)行醫(yī)臨床路徑管理科室清單抽科室相關(guān)開展醫(yī)臨床路徑管理不得分；病種數(shù)不合要扣3分；制定醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案扣3分；方案落實(shí)扣分；路徑與電子病歷系統(tǒng)銜接扣分；提供有效證據(jù)支撐扣分5 373開展醫(yī)人員臨床路徑方案培訓(xùn)醫(yī)師掌握專科常見病及醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑相關(guān)并現(xiàn)場(chǎng)訪談名醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（抽科室每科室人）開展培訓(xùn)扣分；科室責(zé)人掌握科常見病及醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑扣分；其他醫(yī)師掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣 03分3

27、7臨床路徑和診療方案臨床得到應(yīng)用抽科室每科室抽份運(yùn)行或歸檔病歷執(zhí)行臨床路徑或診療方案每份病歷扣05分；無(wú)臨床路徑表單每份病歷扣05分375定期開展臨床路徑實(shí)施程和效評(píng)價(jià)有關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制保障提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)建議不斷擴(kuò)臨床路徑覆蓋面評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽臨床科室（至少含手術(shù)科室）對(duì)臨床路徑實(shí)施程、效評(píng)價(jià)或無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)不得分；缺少對(duì)實(shí)施臨床路徑管 理發(fā)生變異和退出臨床路徑管理病例監(jiān)控、分析記錄扣分；監(jiān)控不到位或?qū)Πl(fā)現(xiàn)問題無(wú)改進(jìn)措 施扣分；措施落實(shí)扣 05分3 38合理配置、應(yīng)用醫(yī)診療設(shè)備（5分）設(shè)備清單并抽3種設(shè)備使用情況（分屬 3科室每科室抽種）醫(yī)診療設(shè)備配置達(dá) 8類每少類扣分

28、；達(dá) 0種每少種扣分；設(shè)備使用每種扣分；提供有效證據(jù) 使用原始扣分5 39積極開展醫(yī)綜合治療廣泛、合理應(yīng)用醫(yī)診療技術(shù)（5分）39按照醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)（03普及版）（國(guó)醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函038）技術(shù)目錄開展醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目R0 種評(píng)審周期醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目清單、醫(yī)療信息報(bào)表并抽核實(shí)抽結(jié)與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)差異較（相差土0%以上）扣分；每5愉；應(yīng)用酌情扣分（每種至少扣0分）5 3家用非藥物醫(yī)技術(shù)診療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜伪壤齊0%評(píng)審周期相關(guān)并抽核實(shí)抽結(jié)與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)差異較（相差土0%以上）扣分；每低標(biāo)涵分推5 393按照國(guó)醫(yī)藥管理局關(guān)醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)綜合治療通知（國(guó)醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)0337）要建設(shè)醫(yī)綜合治療區(qū)（室）設(shè)立醫(yī)綜合治療室

29、科室數(shù)不低開設(shè)病房臨床科室總數(shù)60%門診設(shè)立醫(yī)綜合治療區(qū)并開展相應(yīng)診療評(píng)審周期醫(yī)綜合治療室（區(qū)）相關(guān)和年醫(yī)療信息報(bào)表并實(shí)地考0%科室設(shè)立醫(yī)綜合治療室科室數(shù)低開設(shè)病房臨床科室總數(shù)60%或門診設(shè)立醫(yī)綜合治療區(qū)不得分；有醫(yī)綜合治療室但開展醫(yī)綜合治療工作或無(wú)工作記錄每科扣分；量逐年減少扣05分；醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)不合相關(guān)要扣05分5 30研制和使用定數(shù)量醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑；藥飲片和成藥使用達(dá)到要（5分） 30常年應(yīng)用醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑R 5 種評(píng)審周期醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑入出庫(kù)單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑冊(cè)許可證無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑不得分；制劑每少種扣分；有制劑但生產(chǎn)每種扣05分（多扣分）；臨床使用每種扣05分 30門診處方藥

30、（飲片、成藥、醫(yī)院藥制劑）處方比例R60%;藥飲片處方占門診處方總數(shù)比例 R 30%評(píng)審周期醫(yī)療信息報(bào)表并抽核實(shí)實(shí)地檢與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)差異較（相差土0%以上）不得分；每低標(biāo)準(zhǔn)分每指標(biāo)扣分303出院患者應(yīng)用藥飲片人次占出院患者人次比例R60%評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽 0份歸檔病歷、抽核實(shí)實(shí)地抽與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)差異較（相差土費(fèi)用不合每份病歷扣 0分30藥飲片處方數(shù)占門診人次比例R評(píng)審周期醫(yī)療信息報(bào)表并抽核實(shí)實(shí)地檢與醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)差異較（相差土0%3灶）輒氐標(biāo)準(zhǔn)分扣分；病程記錄與醫(yī)囑、50%0%以上）不得分；每低標(biāo)05分扣3四重?？平ㄔO(shè)（0分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值地市以上醫(yī)重專科達(dá)到定數(shù)量?？拼参?、設(shè)備、人員

31、、技術(shù)及業(yè)達(dá)到規(guī)定要（5分）地市級(jí)以上醫(yī)重?？芌 評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地考每少扣分3專科床位數(shù)（不含加床）0 張 ?？拼参粩?shù)v 0張每低0%扣分3按照醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要配備醫(yī)診療設(shè)備診療設(shè)備滿足臨床工作要按照醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)配備醫(yī)診療設(shè)備不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作要扣 分醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例A70%;專科學(xué)術(shù)帶頭人學(xué)術(shù)團(tuán)體任職評(píng)審周期相關(guān)醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例每低標(biāo)準(zhǔn)5分扣分；學(xué)術(shù)帶頭人不合要扣分制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計(jì)劃和發(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高醫(yī)臨床療效具體措施確定優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)（0分）按照要制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃評(píng)審周期相關(guān) 制定?？平ㄔO(shè)發(fā)

32、展規(guī)劃不得分；?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃容不完整酌情扣分（少扣 05分）制定年重專科工作計(jì)劃容應(yīng)包括實(shí)施醫(yī)診療方案、醫(yī)藥人才培養(yǎng)等評(píng)審周期相關(guān) TOC o 1-5 h z 制定年工作計(jì)劃每少年扣分；工作計(jì)劃容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相酌情扣分（少扣05分）；工作計(jì)劃落實(shí)酌情扣分（少扣分）33制定?？瓢l(fā)揮醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高醫(yī)臨床療效具體措施（可體現(xiàn)年工作計(jì)劃）評(píng)審周期相關(guān)并抽項(xiàng)措施落實(shí)情況制定具體措施不得分；措施落實(shí)每項(xiàng)扣分；部分落實(shí)酌情扣分（少扣05分）3確定優(yōu)勢(shì)病種應(yīng)具有明顯醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)醫(yī)臨床療效突出相關(guān)確定優(yōu)勢(shì)病種不得分；確定優(yōu)勢(shì)病種達(dá)不到收治病種前列每病種扣分；確定病種醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì) 不明顯療效不突出酌

33、情扣分（每病種少扣05分）3醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行規(guī)體現(xiàn)醫(yī)理念和思維醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種量逐年增加（0分） 3醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行規(guī)體現(xiàn)醫(yī)理念和思路現(xiàn)場(chǎng)考名門診醫(yī)師診治至少名以上患者程?？飘?dāng)日門診醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得少人每少人扣分、每少位患者扣分；醫(yī)師診療活動(dòng)采用醫(yī)四 診每病人扣分；體現(xiàn)醫(yī)理念和思維酌情扣分（每病人多扣分）；四診收集不完整不足以支撐證 候診斷酌情扣分；辨證分析不正確酌情扣分（每病例多扣分）；主病或主癥采用醫(yī)治療方法每 病例扣分；理法方藥不致每病例扣分；使用成藥不辨證每病例扣05分；辨證不正確或使用不合理酌情扣分；使用醫(yī)非藥物療法不合理酌情扣分（每病例多扣05分）53醫(yī)師診療行得到患者

34、認(rèn)可現(xiàn)場(chǎng)訪談患者人（患者至少該院就診3次以上）醫(yī)師診療行得到患者認(rèn)可每人扣分33?？崎T診量相應(yīng)級(jí)別醫(yī)專業(yè)科室領(lǐng)先?？铺峁﹥?yōu)勢(shì)病種門診（專病門診）門診診療病種前3位至少包括醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種優(yōu)勢(shì)病種量或占比逐年增加評(píng)審周期相關(guān)并抽核實(shí)門診診療病種前3位無(wú)醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種不得分；量領(lǐng)先扣分；優(yōu)勢(shì)病種量或占比逐年增加每年扣分3住院診療行規(guī)醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種以醫(yī)治療主充分利用醫(yī)技術(shù)方法提高常見病、多發(fā)病診療能力（0分）國(guó)醫(yī)藥管理局印發(fā)診療方案基礎(chǔ)上科室制定?？苾?yōu)勢(shì)病種和常見病種醫(yī)診療方案并體現(xiàn)醫(yī)院科室臨床實(shí)際突出醫(yī)藥診療方法綜合運(yùn)用診療方案基要素齊全病種診療方案及其它相關(guān)制定醫(yī)診療方案不得分；低病種診療方案每少病種扣分；醫(yī)

35、診療方案反映專科特色每病種扣分；反映不充分酌情扣分（每病種少扣05分）；診療方案基要素（西醫(yī)病名、診斷、醫(yī)藥綜合治療方法、療效評(píng)價(jià)等）不全每少要素每病種扣分；手術(shù)科室正確配合使用醫(yī)藥治療每方案扣分5醫(yī)師掌握科診療方案現(xiàn)場(chǎng)訪談3名醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室責(zé)人名）每人訪談優(yōu)勢(shì)病種科室責(zé)人掌握科優(yōu)勢(shì)病種診療方案扣分；其他醫(yī)師掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣 03分 3診療方案臨床得到應(yīng)用抽份運(yùn)行病歷（原則每病種份）執(zhí)行診療方案每份病歷扣 3分；部分執(zhí)行每份病歷扣分5定期（每年至少次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施情況和醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)完善及修訂專科診療方案 評(píng)審周期相關(guān)對(duì)診療方案實(shí)施情況和醫(yī)臨

36、床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)每病種扣3分；定期評(píng)價(jià)每病種扣分；分析、總結(jié)、評(píng)價(jià)不到位每病種扣分；評(píng)審周期進(jìn)行方案修訂扣分；修訂依據(jù)不充分每病種扣05分；不切合臨床實(shí)際每病種扣 05分5 5醫(yī)師診療行規(guī)充分反映醫(yī)辨證思維理念；醫(yī)辨證論治正確率達(dá)到00%抽評(píng)審周期0份歸檔病歷病歷寫不合基規(guī)扣 5分；四診不足以支持證候診斷每份病歷扣分；理法方藥不致每份病歷扣分；成藥應(yīng)用不合理每份病歷扣分；辨證論治不正確每份病歷扣分06上級(jí)醫(yī)師正確指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師診療行上級(jí)醫(yī)師房記錄能體現(xiàn)對(duì)下級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)作用每份病歷扣分；上級(jí)醫(yī)師能及糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷每份病歷扣分；無(wú)醫(yī)藥容每份病歷扣分5 7醫(yī)治療率R60%優(yōu)勢(shì)病種住院醫(yī)治療率R70%

37、;醫(yī)優(yōu)勢(shì)病般傾病種）出院人數(shù)占出院人數(shù)比例R60%評(píng)審周期相關(guān)不合要每項(xiàng)扣分58專科量相應(yīng)級(jí)別醫(yī)專業(yè)科室領(lǐng)先出院人數(shù)逐年增加評(píng)審周期相關(guān)?？屏款I(lǐng)先扣分；出院人數(shù)逐年增加扣分35開展醫(yī)臨床路徑管理工作定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析不斷完善和改進(jìn)（0分）5實(shí)施醫(yī)臨床路徑有實(shí)施方案年出院病人臨床路徑管理比例R50%完成率R 70%評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽病種相關(guān)50%或完成率70%酌情扣分（多扣分）；制定科室醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案不得分；路徑管理比例提供有效證據(jù)原始扣 05分35醫(yī)師掌握?？瞥Ｒ姴♂t(yī)臨床路徑 現(xiàn)場(chǎng)訪談3名醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室責(zé)人名）科室責(zé)人掌握科常見病醫(yī)臨床路徑不得分；其他醫(yī)師掌握每人扣分；

38、掌握不全面每人扣05分53臨床路徑和診療方案臨床得到應(yīng)用抽3份執(zhí)行路徑病歷執(zhí)行臨床路徑和診療方案每份病歷扣分；無(wú)臨床路徑表單每份病歷扣05分35每年對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析不斷完善和改進(jìn)路徑實(shí)施方案評(píng)審周期相關(guān)對(duì)臨床路徑實(shí)施情況定期檢分析不得分；提出改進(jìn)措施扣分；措施落實(shí)不到位扣05分；缺少有效證據(jù)原始扣05分6開展專科臨床驗(yàn)整理與應(yīng)用加強(qiáng)名老醫(yī)學(xué)術(shù)驗(yàn)繼承工作培養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人（0分）6有專科學(xué)術(shù)驗(yàn)繼承工作計(jì)劃和措施有明確名老醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人評(píng)審周期相關(guān)并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人開展名老醫(yī)學(xué)術(shù)驗(yàn)繼承工作不得分；無(wú)工作計(jì)劃和措施扣3分；學(xué)術(shù)繼承人不明確扣分；措施落實(shí)不到位扣05分；缺少有效證據(jù)原始扣

39、 05分6專科學(xué)術(shù)繼承人掌握名老醫(yī)學(xué)術(shù)驗(yàn)學(xué)術(shù)繼承人掌握?？泼厢t(yī)學(xué)術(shù)驗(yàn)扣分；掌握不全面扣分；能提供原始跟師記錄、論等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材扣 05分3 63名老醫(yī)學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐驗(yàn)?？婆R床得到應(yīng)用相關(guān)檢代表性份病歷不能提供應(yīng)用專業(yè)有代表性名老醫(yī)學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐驗(yàn)應(yīng)用證據(jù)者扣分；病歷體現(xiàn)每份扣分37積極應(yīng)用專科醫(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)研制和使用?？扑幹苿?分）7至少有3項(xiàng)?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)并臨床應(yīng)用相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)訪談與考核名醫(yī)師?？萍夹g(shù)及特色療法每少項(xiàng)扣分；操作規(guī)不具體每項(xiàng)扣分；臨床應(yīng)用每項(xiàng)扣分7醫(yī)師熟練掌握專科技術(shù)及特色療法考核不合格每人扣分73臨床應(yīng)用?？扑幹苿┢贩NA種相關(guān)無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑不得分7制定

40、專科藥制劑研究計(jì)劃并實(shí)施無(wú)計(jì)劃不得分；實(shí)施扣 05分；缺少有效證據(jù)原始扣 05分75合理應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)并與醫(yī)藥治療相結(jié)合相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)考并抽評(píng)審周期份歸檔病歷應(yīng)用不合理不得分；與醫(yī)藥治療結(jié)合每份病歷扣分；缺少有效證據(jù)原始扣分3 五藥藥事管理（80分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值5醫(yī)院藥事管理組織定期對(duì)臨 床使用藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用藥（分）評(píng)審周期相關(guān)并實(shí)地考對(duì)臨床使用藥進(jìn)行監(jiān)督、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)不得分；每年少次扣分5藥房設(shè)置達(dá)到醫(yī)院藥房基標(biāo)準(zhǔn)（8分）5設(shè)有藥飲片庫(kù)房、藥飲片調(diào)劑室、成藥庫(kù)房、成藥調(diào)劑室、藥煎藥室相關(guān)并實(shí)地考每少部門（組）扣 03分3 5藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染藥飲片調(diào)劑

41、室、成藥調(diào)劑室、藥煎藥室應(yīng)配備有效通風(fēng)、除塵、防 積水以及消防等設(shè)施藥房距各種污染較近扣 05分；缺少有效通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施每少種扣05分53藥飲片調(diào)劑室面積A平方米；成藥調(diào)劑室面積A0 平方米成藥調(diào)劑室、藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)相適應(yīng)藥飲片調(diào)劑室面積低 80平方米扣分；成藥調(diào)劑室面積低0平方米扣分；成藥、藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)不相適應(yīng)每項(xiàng)扣分3 5藥房設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)相適應(yīng)設(shè)備（器具）與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)不相適應(yīng)酌情扣分55藥房人員配備與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)相適應(yīng)評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明材并實(shí)地考藥房人員配備與醫(yī)院規(guī)模和業(yè)不相適應(yīng)酌情扣分56藥房主任或副主任應(yīng)當(dāng)

42、有主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職任職格人員評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明不合要不得分57藥飲片質(zhì)量驗(yàn)收責(zé)人應(yīng)具有級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職任職格和藥飲片鑒別驗(yàn)人員或具有豐富藥飲片鑒別驗(yàn)老藥工藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管藥師以上專業(yè)技術(shù)職任職格煎藥室責(zé)人應(yīng)具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職任職格煎藥人員應(yīng)藥學(xué)專業(yè)人員或培訓(xùn)取得相應(yīng)格人員評(píng)審周期人事檔案及相關(guān)證明不合要每人扣分3 58有以藥容主職教育培訓(xùn)制和培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施審評(píng)審周期相關(guān)無(wú)培訓(xùn)制和培訓(xùn)計(jì)劃不得分；有培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施扣分；提供原始或計(jì)劃落實(shí)不到位扣05分53醫(yī)院藥飲片管理規(guī)采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮合要（3分） 53建立藥飲片采購(gòu)制采購(gòu)程序合相關(guān)規(guī)定供應(yīng)商質(zhì)齊

43、全；供應(yīng)藥飲片質(zhì)量合格；醫(yī)院定期對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估相關(guān)（如藥飲片采購(gòu)制、采購(gòu)計(jì)劃、供應(yīng)商質(zhì)檔案、評(píng)估記錄等）并實(shí)地考無(wú)藥采購(gòu)制或供應(yīng)商質(zhì)不合要或有偽藥及明令禁止購(gòu)銷產(chǎn)品不得分；采購(gòu)制不完善扣分；對(duì)供應(yīng)商評(píng)估記錄不完整扣分3 53藥飲片驗(yàn)收管理制健全落實(shí)到位記錄完整評(píng)審周期相關(guān)和進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄或入庫(kù)清單無(wú)制或無(wú)記錄不得分；制不完善扣分；記錄不完整扣分3 533藥飲片儲(chǔ)存管理規(guī)有保證質(zhì)量管理制和設(shè)施并定期養(yǎng)護(hù)相關(guān)并實(shí)地考藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)、制不得分；設(shè)施條件不完善扣分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整扣分3 53毒性藥飲片、按麻醉藥品管理藥飲片管理合國(guó)相關(guān)法律法規(guī)相關(guān)實(shí)地考并抽0張毒

44、性藥飲片、按麻醉藥品管理藥飲片處方無(wú)毒性藥飲片不得分；按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理扣分；賬物不扣分；含毒性藥飲片、按麻醉藥品管理藥飲片處方調(diào)劑不合規(guī)定每張扣0分535有藥飲片處方調(diào)劑制和操作規(guī)嚴(yán)格處方審核和調(diào)劑復(fù)核調(diào)劑復(fù)核率00%每劑重量誤差應(yīng)土 5%以相關(guān)實(shí)地考并抽日藥飲片處方和調(diào)劑藥飲片0劑05分（多扣分）；重量誤無(wú)飲片調(diào)劑制和操作規(guī)不得分；按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽每張?zhí)幏娇?差不合要每劑扣05分（多扣分） 5 536有縮短等候取藥措施并落實(shí)到位相關(guān)實(shí)地考并追蹤 3名患者取藥程無(wú)措施不得分；措施不到位每發(fā)現(xiàn)處扣05分537有與單位實(shí)際情況相適應(yīng)煎藥室工作制和相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化操作程序嚴(yán)格煎藥質(zhì)量控制、監(jiān)

45、測(cè)工作相關(guān)并實(shí)地考無(wú)工作制和相關(guān)設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或開展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位酌情扣分（少扣分多扣3分）538煎藥室布局合理配備完善煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具流程合理布局不合理扣分；流程不合理扣05分；設(shè)備設(shè)施和輔助用具配備不完善扣 05分539煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔有清潔規(guī)程和每日清潔記錄評(píng)審周期相關(guān)并實(shí)地考定期消毒、無(wú)清潔規(guī)程或無(wú)每日清潔記錄不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整每項(xiàng)扣分3 530煎藥室面積與單位業(yè)規(guī)模（煎藥工作量）相適應(yīng)煎藥室面積與單位業(yè)規(guī)模（煎藥工作量）不相適應(yīng)酌情扣分53煎藥操作記錄完整操作方法合要待煎藥物先行浸泡不

46、少 30分鐘每劑藥般煎煮次煎煮根據(jù)方劑功能主治和藥物功效確定凡明有先煎、下等特殊要按照要或醫(yī)囑操作評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地考并抽0張藥飲片處方煎藥全程無(wú)操作記錄不得分；記錄不完整扣分；煎藥操作方法不合要每處扣3 53能提供藥飲片急煎實(shí)地考并抽非工作急煎藥情況不能提供急煎或急煎不能完成不得分5加強(qiáng)藥飲片處方管理建立藥飲片處方評(píng)制并落實(shí)（分）5藥飲片處方用名和調(diào)劑給付合要評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地考并抽 0張藥飲片處方 TOC o 1-5 h z 藥飲片調(diào)劑給付不合規(guī)定每張每種扣03分 5有藥飲片處方評(píng)工作制開展藥飲片處方評(píng)工作工作記錄完整評(píng)審周期相關(guān)并實(shí)地核制定藥飲片處方評(píng)工作制不得分；無(wú)評(píng)記錄扣分；記錄不完整扣

47、05分53門急診藥飲片處方抽率應(yīng)不少藥飲片總處方量05 %每月評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不少 00張；病房（區(qū)）抽率（按出院病歷數(shù)計(jì)）不少5%每月評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)應(yīng)不少30份門急診藥飲片處方抽率藥飲片總處方量05 %或每月評(píng)處方絕對(duì)數(shù) 00張扣分；病房（區(qū)）藥飲片處方抽率（按出院病歷數(shù)計(jì)）5%或每月評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù) 30份扣分；核Z不合扣 05分5醫(yī)師開具藥飲片處方（醫(yī)囑）容規(guī)完整藥名寫正確腳明確“雙簽”落實(shí)到位評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽某日藥飲片處方50張、住院病歷0份藥飲片處方（醫(yī)囑）容不規(guī)扣 05分；藥名寫不正確每張扣 05分；腳不明確或沒有標(biāo)每張扣05分；雙簽要落實(shí)不到位每張扣05分55定期總結(jié)藥飲片處方評(píng)

48、結(jié)將評(píng)結(jié)納入績(jī)效考核實(shí)行獎(jiǎng)懲管理對(duì)不合理使用藥飲片行有干預(yù)措施并落實(shí)到位評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽3月績(jī)效及年獎(jiǎng)懲情況評(píng)結(jié)公示扣分；納入績(jī)效考核扣分；干預(yù)和改進(jìn)措施不到位扣分 55加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑管理（3分）55醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑配制管理規(guī)委托加工制劑合相關(guān)規(guī)定相關(guān)并實(shí)地考無(wú)制劑配制記錄或委托加工不合規(guī)定不得分；配制記錄不完善扣分55醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥制劑醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑使用合相關(guān)規(guī)定相關(guān)藥制劑醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)劑使用不合規(guī)定不得分56積極開展體化特色藥挖掘整理特色藥療法和傳統(tǒng)藥加工方法并推廣使用（3分）56開展項(xiàng)及以上藥體化用藥加工（接受患者委托按醫(yī)師處方制作丸、散、膏、膠囊等劑型）相關(guān)并實(shí)地考設(shè)備不齊全或能力不具備不得

49、分；提供加工扣分；人次逐年增加扣05分；缺少有效證據(jù)原始扣03分56積極挖掘整理特色藥療法并推廣使用挖掘整理特色藥療法不得分；推廣使用酌情扣分；缺少有效證據(jù)原始扣03分57臨床藥師參與藥藥物治療促進(jìn)安全與合理用藥（0分）57醫(yī)院配備名以上專職臨床藥師提供藥咨詢促進(jìn)藥合理使用相關(guān)并實(shí)地考配備臨床藥師不得分；藥師參加臨床藥物治療工作扣05分；開展咨tU工作扣 05分；缺少有效證據(jù)原始扣03分3 57定期開展藥處方評(píng)價(jià)工作規(guī)處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽取成藥（含藥射劑）處方50張住院病歷0份定期開展藥處方評(píng)工作不得分；評(píng)問題無(wú)改進(jìn)措施或措施落實(shí)（連續(xù)出現(xiàn)相問

50、題3次以上）扣分；處方（醫(yī)囑）不合格或用藥不合理每份扣05分；缺少有效證據(jù)原始扣 03分3 573有藥安全性監(jiān)測(cè)管理制和藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制按規(guī)定報(bào)告藥不良反應(yīng)評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽 3份歸檔病歷無(wú)制或無(wú)藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄不得分；按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)每例扣分57對(duì)患者開展藥及藥合理用藥知識(shí)宣傳與教育看評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地訪談 3名候藥患者開展宣傳與教育不得分；人員不知曉每人扣 05分；缺 少有效證據(jù)原始扣分六醫(yī)護(hù)理（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值6護(hù)理管理組織體系健全醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確（0分）6有院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下護(hù)理組織管理體系實(shí)施目標(biāo)管理各層次護(hù)理管理崗位職

51、責(zé)明確并實(shí)行考核相關(guān)訪談相關(guān)人員名管理體系不健全扣分；按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員或崗位職責(zé)不明確扣分；對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核扣 05分；人員不知曉每人扣 03分6建立護(hù)理垂直管理體系有相關(guān)工作方案相關(guān)并實(shí)地考建立護(hù)理垂直管理體系或無(wú)工作方案不得分63明確護(hù)理管理部門醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)相關(guān)訪談相關(guān)人員 3名護(hù)理管理部門職能不明確扣分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)不明確每人扣05分；人員不知曉每人扣 03分6醫(yī)院年工作計(jì)劃有醫(yī)護(hù)理工作計(jì)劃與具體措施并落實(shí)評(píng)審周期相關(guān)并抽項(xiàng)措施落實(shí)情況 TOC o 1-5 h z 無(wú)相關(guān)計(jì)劃和措施不得分；措施落實(shí)或落實(shí)不到位每項(xiàng)

52、扣分；缺少有效證據(jù)原始扣05分65建立護(hù)理與醫(yī)、藥劑、勤等相關(guān)部門支持開展醫(yī)護(hù)理工作協(xié)調(diào)機(jī)制并定期（至少半年次）召開會(huì)議評(píng)審周期相關(guān)建立協(xié)調(diào)機(jī)制或無(wú)會(huì)議記錄不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位扣分；缺少有效證據(jù)原始扣05分6加強(qiáng)醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)醫(yī)護(hù)理人員配置合理（5分）6合理配置護(hù)士病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)比例達(dá)到0要提供全院護(hù)士人員名冊(cè)及護(hù)理單元人員信息隨機(jī)抽病區(qū)近3月護(hù)理人員排班表病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)比例不合要每病區(qū)扣3分6 6全院專及以上學(xué)歷護(hù)士數(shù)占全院護(hù)士總數(shù)比例不低80%全院專及以上學(xué)歷護(hù)士名單并抽5名護(hù)士證明材每低標(biāo)準(zhǔn)分扣0分；不合每人扣03分363有護(hù)理人員醫(yī)藥知

53、識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃體現(xiàn)不層次人員培訓(xùn)容與學(xué)要定期考核措施到位全院非醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護(hù)士系統(tǒng)接受醫(yī)藥知識(shí)與技能培訓(xùn)護(hù)士數(shù)占全院非醫(yī)專業(yè)畢業(yè)護(hù)士總數(shù)比例不低70%評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽高級(jí)、級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各3份及3名護(hù)士培訓(xùn)記錄無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃或體現(xiàn)不層次人員培訓(xùn)容或無(wú)醫(yī)藥容或護(hù)士培訓(xùn)記錄不合要不得分；計(jì)劃落實(shí)或原始記錄不全面每份技術(shù)檔案扣分；培訓(xùn)容與學(xué)不合要每份技術(shù)檔案扣05分；系統(tǒng)培訓(xùn)比例70%每低標(biāo)準(zhǔn)分扣分 663積極開展辨證施護(hù)和醫(yī)特色護(hù)理提供具有醫(yī)藥特色健康教育和康復(fù)指導(dǎo)（8分）63依據(jù)醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程、5病種醫(yī)護(hù)理方案（試行）制定合院實(shí)際醫(yī)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)護(hù)理方案并組織實(shí)施評(píng)審周期相關(guān)并現(xiàn)場(chǎng)抽病

54、區(qū)無(wú)合院實(shí)際醫(yī)護(hù)理常規(guī)和醫(yī)護(hù)理方案不得分；組織實(shí)施、培訓(xùn)每病區(qū)扣分3 63定期對(duì)醫(yī)護(hù)理方案應(yīng)用情況進(jìn)行分析總結(jié)并優(yōu)化開展分析總結(jié)不得分；周期進(jìn)行優(yōu)化扣分633護(hù)士掌握科常見病醫(yī)護(hù)理常規(guī)或醫(yī)護(hù)理方案并應(yīng)用臨床護(hù)理評(píng)審周期相關(guān)隨機(jī)抽病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)訪談患者名考核名護(hù)士（含名護(hù)士長(zhǎng)原則上每病區(qū)人共病區(qū)）護(hù)士長(zhǎng)掌握科常見病醫(yī)護(hù)理措施扣3分；護(hù)士掌握扣分；臨床醫(yī)護(hù)理措施不到位每人扣分；患者不知曉每病區(qū)扣 05分6 63病區(qū)開展具有醫(yī)特色健康教育和康復(fù)指導(dǎo)包括生活起居、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、情志調(diào) 理、康復(fù)指導(dǎo)等評(píng)審周期相關(guān)健康教育實(shí)地看病區(qū)并隨機(jī)訪談入院近周住院患者名和準(zhǔn)備出院患者名無(wú)健康教育相關(guān)每病區(qū)扣分；健康

55、教育容不全面每病區(qū)扣05分；患者不知曉健康教育容每病區(qū)扣分635入院評(píng)估、護(hù)理記錄等體現(xiàn)辨證施護(hù)容抽3份運(yùn)行病歷并實(shí)地考體現(xiàn)辨證施護(hù)容每份病歷扣分；容不全每份病歷扣05分36積極運(yùn)用醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次逐年上升（分）6全院開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)不低 5項(xiàng)且應(yīng)用人次逐年上升評(píng)審周期相關(guān)醫(yī)療信息報(bào)表或醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單及應(yīng)用科室隨機(jī)抽科室運(yùn)行病歷各份全院醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目數(shù) 5項(xiàng)每少項(xiàng)扣分；開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)每科扣分；全院醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用人次逐年上升每年扣05分；病歷記與提供不合每份病歷扣03分3 *6#室開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少項(xiàng)科室提供開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目清單實(shí)地檢3科室每科室抽份運(yùn)行病歷開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)

56、操作不得分；科室開展醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目項(xiàng)每科扣分63組織培訓(xùn)護(hù)理人員醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)及院常用醫(yī)護(hù)理技術(shù)并取得實(shí)效評(píng)審周期相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽項(xiàng)醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)際操作情況（護(hù)理人員醫(yī)技術(shù)使用手冊(cè)技術(shù)及院行開展技術(shù)各項(xiàng)）開展培訓(xùn)、考核扣 3分；技術(shù)操作不規(guī)每項(xiàng)扣分；缺少有效證據(jù)原始扣分5 65開展醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)并持續(xù)改進(jìn)（5分）65開展醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作評(píng)審周期相關(guān)開展醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作不得分；評(píng)價(jià)不到位或記錄不完整扣分；針對(duì)問題無(wú)改進(jìn)措施扣分；措施落實(shí)或不到位扣 05分3 65有突出醫(yī)特色護(hù)理房、護(hù)理會(huì)診制并落實(shí)評(píng)審周期相關(guān)參加病區(qū)護(hù)理房無(wú)制不得分；護(hù)理房、護(hù)理會(huì)診體現(xiàn)醫(yī)特色每項(xiàng)扣分；記錄不完整扣05分

57、七 化建設(shè)（30分） 評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則 分值7醫(yī)院重視醫(yī)藥化建設(shè)（分）7貫徹執(zhí)行關(guān)加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院醫(yī)藥化建設(shè)指導(dǎo)見及醫(yī)醫(yī)院醫(yī)藥化建設(shè)指南等相關(guān)件要相關(guān) 無(wú)相關(guān)會(huì)議記錄不得分7有醫(yī)院醫(yī)藥化建設(shè)方案并組織實(shí)施相關(guān)并抽項(xiàng)措施落實(shí)情況制定實(shí)施方案不得分；措施落實(shí)每項(xiàng)扣分7醫(yī)院價(jià)值觀念體系體現(xiàn)醫(yī)藥化（6分）7醫(yī)院宗旨充分體現(xiàn)醫(yī)藥化價(jià)值觀念相關(guān)并實(shí)地考無(wú)醫(yī)院宗旨或體現(xiàn)不得分；體現(xiàn)不充分扣分7醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展醫(yī)藥事業(yè)、提供醫(yī)藥總體定位無(wú)發(fā)展戰(zhàn)略或體現(xiàn)不得分；體現(xiàn)不充分扣分73院訓(xùn)體現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院宗旨無(wú)院訓(xùn)或體現(xiàn)不得分；正征集或制定程扣分；體現(xiàn)不充分扣 05分73建立并不斷完善行規(guī)體系形成富含醫(yī)藥化特色化和管

58、理化（6分）73醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表規(guī)現(xiàn)場(chǎng)考核3名員工（窗口人員、醫(yī)技人員門診臺(tái)人員各名）醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)每人扣分73具有體現(xiàn)醫(yī)藥化特定禮儀相關(guān)無(wú)特定禮儀不得分733制定體現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院特規(guī)制和員工手冊(cè)并開展培訓(xùn) 相關(guān)05分；開展培訓(xùn)扣 05制定相關(guān)規(guī)制和員工手冊(cè)不得分；體現(xiàn)醫(yī)醫(yī)院特扣分；部分體現(xiàn)扣 分7加強(qiáng)醫(yī)患溝通構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系（8分）7健全醫(yī)患溝通制完善醫(yī)患溝通容評(píng)審周期相關(guān)實(shí)地看隨機(jī)抽科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各份運(yùn)行病歷并隨機(jī)訪談門診、住院患者或其近親屬各名無(wú)相關(guān)工作制不得分；醫(yī)患溝通容、形式和工作記錄有缺陷扣分；病歷無(wú)溝通容或溝通容不到 位每份病歷扣分；醫(yī)人員對(duì)病情介紹、宣教、釋不到位每人扣05分

59、7加強(qiáng)對(duì)醫(yī)人員醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)提高醫(yī)患溝通能力評(píng)審周期相關(guān)訪談名醫(yī)師開展培訓(xùn)不得分；培訓(xùn)原始不全扣分；醫(yī)師掌握溝通技巧每人扣分75參照醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)例開展醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)（6分）75庭院建設(shè)體現(xiàn)醫(yī)藥化實(shí)地考庭院建設(shè)體現(xiàn)醫(yī)藥化不得分；體現(xiàn)不充分扣分 75門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳醫(yī)藥知識(shí)使用醫(yī)病名和醫(yī)術(shù)語(yǔ)并與所科室醫(yī)藥特色 相結(jié)合藥候藥區(qū)宣傳醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳醫(yī)藥知識(shí)每區(qū)域扣分；使用醫(yī)病名或醫(yī)術(shù)語(yǔ)每區(qū)域扣分； 與科室特色相結(jié)合每科扣分；藥侯藥區(qū)宣傳醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)扣分；宣傳不充分扣 05分八 治?。?分）評(píng)價(jià)指標(biāo) 評(píng)價(jià)方法 評(píng)分細(xì)則 分值8醫(yī)院發(fā)展治病提供支

60、撐（3分） 8醫(yī)院重視治病工作院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管治病工作醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年工作計(jì)劃有發(fā)展 治病容有明確發(fā)展目標(biāo)；醫(yī)院逐步建立完善治病工作激勵(lì)機(jī)制 相關(guān)無(wú)院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)分管治病工作不得分；醫(yī)院長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年工作計(jì)劃無(wú)發(fā)展治病容不得分；發(fā)展 目標(biāo)不明確扣分；醫(yī)院建立支持治病工作激勵(lì)機(jī)制扣分58醫(yī)院制定治病?？平ㄔO(shè)年工作計(jì)劃及具體措施并落實(shí)；科室目標(biāo)考評(píng)建立激勵(lì)機(jī)制保證人 員積極性與穩(wěn)定性相關(guān)制定治病?？平ㄔO(shè)年工作計(jì)劃及具體措施不得分；部分計(jì)劃措施落實(shí)扣分；建立激勵(lì)機(jī)制扣分58治病科功能定位準(zhǔn)確（5分）*8科室功能定位準(zhǔn)確醫(yī)院級(jí)科室實(shí)地考把針灸科、推拿科、康復(fù)科、理療科等臨床科室及國(guó)醫(yī)堂、名醫(yī)工作室等整合納