頭痛的診治思路及失眠的規(guī)范治療

1、頭痛(tutng)的診治思路 平陽人民(rnmn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 葉昌俊共六十五頁頭痛是臨床常見的癥狀，其發(fā)生率很高，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)64.8%的人曾發(fā)生過頭痛，頭痛的原因很復(fù)雜，可涉及到臨床每個?？?。（幾乎每個臨床醫(yī)師都遇到頭痛患者，但不是每個臨床醫(yī)生對頭痛的診治都有清晰的思路。如何對其作出正確的診斷、治療， 并非是件易事。）共六十五頁一、頭部的致痛組織(zzh)（一）顱外的痛敏組織(zzh)1、顱外動脈前額部來源于頸內(nèi)動脈的額動脈和眶上動脈。顳部來源于頸外動脈的顳淺動脈，枕部來源于頸外動脈的耳后動脈和枕動脈。2、 顱外肌肉頭部：顳肌，枕下肌群頸項部：頭夾肌，斜方肌，肩胛提肌，菱

2、形肌共六十五頁3、顱外神經(jīng)額部：三叉神經(jīng)第支的分支滑車上神經(jīng)和眶上神經(jīng)上頷部：三叉神經(jīng)第支下頷部：三叉神經(jīng)第支顳部：耳顳神經(jīng)枕部：來自C2-3的枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)4、頭顱骨膜(gm)顱底骨膜對疼痛均敏感共六十五頁5、其它結(jié)構(gòu)頭皮、皮下組織、帽狀腱膜、外耳、中耳、牙齒等對疼痛敏感(mngn)，顱骨靜脈對疼痛敏感(mngn)，顱骨、顱外靜脈對疼痛不敏感(mngn)共六十五頁（二）顱內(nèi)的痛敏組織1、顱內(nèi)血管硬腦膜中動脈對疼痛(tngtng)最敏感，頸內(nèi)動脈、椎基動脈主干、大部份靜脈亦有痛感。2、硬腦膜顱底硬腦膜對疼痛較敏感，前顱凹的疼痛向眼眶周圍擴散，中顱凹的疼痛向眶后和顳部擴散，后顱凹的

3、疼痛向耳后及枕部擴散。共六十五頁3、顱神經(jīng)根三叉神經(jīng)、神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受刺激或牽拉時會出現(xiàn)頭痛。4、蛛網(wǎng)膜除顱底大血管周圍部位(bwi)蛛網(wǎng)膜有痛感之外，其它無痛感 共六十五頁二、頭痛(tutng)的發(fā)生機理共六十五頁（一） 血管(xugun)改變1、血管被牽拉、伸展、擠壓移位引起牽引性頭痛，如顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎、顱內(nèi)血腫、中毒性(d xn)腦病等引起顱內(nèi)壓增高。腦水腫致血管被牽引或移位而產(chǎn)生頭痛。共六十五頁2、血管(xugun)擴張顱內(nèi)、外急性感染時，病原體毒素可引起動脈擴張；低血糖、高碳酸血癥與缺氧，一氧化碳，酒精中毒可使動脈擴張；腦梗塞后的側(cè)枝血管擴張；腦外傷，急性突發(fā)

4、性高血壓引起血管擴張；部分腰穿或腰麻后，顱內(nèi)壓障礙致顱內(nèi)靜脈炎與靜脈擴張。共六十五頁3、血管收縮 蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細胞破壞產(chǎn)生的去甲腎上腺素、5-羥色胺等血管收縮物質(zhì)；偏頭痛病人血小板聚集性增高，也釋放至血管收縮物質(zhì)，引起(ynq)頭痛。共六十五頁（二）神經(jīng)(shnjng)受刺激或病損1、三叉神經(jīng)或枕神經(jīng)毗鄰組織病變的激惹、擠壓(j y)、牽引；2、神經(jīng)本身的炎癥和病損如枕神經(jīng)炎、腫瘤壓迫。共六十五頁（三）腦膜(nom)受刺激1、腦膜炎的炎癥滲出物2、蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液3、后顱凹腫瘤(zhngli)使腦膜受刺激4、腦水腫牽引腦膜。共六十五頁（四）頭頸部肌肉(jru)收縮1、由精神因素，職

5、業(yè)因素引起頸部(jn b)肌肉持續(xù)收縮；2、由頸部疾病引起反射性頸肌緊張收縮，如頸椎骨性關(guān)節(jié)炎病，頸部外傷，頸椎間盤病變共六十五頁（五）內(nèi)分泌改變(gibin)與代謝因素女性(nxng)較易患偏頭痛，月經(jīng)前期或月經(jīng)來潮時易發(fā)作，妊娠期綬解，分娩后再發(fā)，更年期停止的傾向。共六十五頁（六）牽涉性因素 眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部病變時擴散或反射到頭面部（七）精神因素各種心理性或社會因素的影響，使病人產(chǎn)生焦慮，抑郁(yy)而導(dǎo)致頭痛。共六十五頁三、病因(bngyn)共六十五頁（一）偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛（二）顱腔內(nèi)疾病1、炎癥性 腦膜炎、腦炎 、腦膿腫 、蛛網(wǎng)膜炎2、顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲性囊腫

6、及肉芽腫3、腦血管疾病 腦血管意外（腦溢血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）、高血壓腦病、動脈瘤、靜脈(jngmi)血栓形成、動靜脈(jngmi)畸形。共六十五頁4、頭顱外傷、腦震蕩、挫傷、硬腦膜外及硬腦膜內(nèi)出血、顱腦外傷后慢性頭痛(tutng)。5、顱內(nèi)低壓性頭痛6、頭痛型癲癇、癲癇后頭痛共六十五頁（三）顱腦臨近的病變1、頭顱的骨膜炎，骨髓炎，顱骨畸形性骨炎2、 三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛及枕神經(jīng)痛3、 眼?。ㄇ喙庋邸⑶饧罢{(diào)節(jié)(tioji)障礙）4、 鼻竇炎，鼻咽癌5、 中耳炎及內(nèi)耳炎6、 牙髓炎7、 緊張性頭痛8、 顳動脈炎共六十五頁（四)全身及軀體(qt)某些系統(tǒng)疾病1、急慢傳染病、流

7、行性感冒、傷寒、肺炎、瘧疾等2、急慢性中毒共六十五頁（1）外因性：一氧化碳(yynghutn)、乙醇、 顛茄、鴉片、鉛、汞等；（2）內(nèi)因性：尿毒癥、便秘、糖尿病、痛風(fēng)等；（3）內(nèi)臟疾?。盒呐K病、肺氣腫、高血壓、貧血、更年期綜合癥；（4）甲狀腺功能亢進；（5）神經(jīng)功能性頭痛。共六十五頁四、頭痛診斷(zhndun)的思路共六十五頁（一） 詳細采集(cij)病史 頭痛的病因復(fù)雜，不少類型的頭痛缺乏體征如偏頭痛、頭部神經(jīng)痛，緊張性頭痛、顱腔腦外傷后頭痛、中毒后頭痛等，臨床醫(yī)師進行頭痛的診斷與鑒別(jinbi)時首先應(yīng)明確病人頭痛癥狀的實際性質(zhì)，病史采集是頭痛鑒別(jinbi)診斷的第一步，也是最主要的

8、一步。必須通過詳細詢問病史，有時需要家人協(xié)助提供病史才能對頭痛作出確切診斷。病史中應(yīng)注意有否全身內(nèi)臟，五官疾病，有否外傷，中毒史，有否精神因素，家族史等。共六十五頁（二）頭痛(tutng)的特點1、頭痛發(fā)生的速度及過程（1）急性頭痛：伴發(fā)熱各種感染性病患如急性腦膜炎；急性劇烈頭痛及發(fā)熱而伴嘔吐，意識改變提示蛛網(wǎng)膜下腔出血；急性頭痛伴視力障礙(zhng i)要考慮青光眼；急性頭痛血壓劇激壓升高，要想到高血壓腦痛。（2）亞急性頭痛：慢性腦膜炎，副鼻竇炎，亞急性硬膜下血腫，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；共六十五頁（3）慢性頭痛：慢性進展性頭痛病伴顱內(nèi)壓增高者常為顱內(nèi)占位性病變，慢性持續(xù)性頭痛不伴顱內(nèi)壓增高者多為緊張性

9、頭痛，神經(jīng)官能癥頭痛；（4）反復(fù)發(fā)作性頭痛多為偏頭痛、從集性頭痛，此外(cwi)有腦挫傷，高血壓，腦動脈疾病，頸椎病等。共六十五頁2、頭痛(tutng)的部位頭痛是單側(cè)或雙側(cè)，是局部還是(hi shi)彌散，是前頭部、頂部、顳部或枕部，是顱內(nèi)或顱外（1）顱外病變：頭痛部位與病灶一致（2）顱內(nèi)病變：頭痛部位與病變部位不一定符合，小腦幕上病變頭痛多位于病變同側(cè)，額顳部為多；小腦幕下病變頭痛多位于后枕部。共六十五頁（3）頭前部痛：鼻源性，眼源性，硬膜下血腫，額葉部占位痛。一側(cè)或雙側(cè)顳部痛：偏頭痛，耳源性顳動脈炎。頭頂部痛：非特異性頭痛。枕后部痛：頸椎性，肌病痙性，高血壓，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦膜炎，枕神

10、經(jīng)痛，頸肌炎，后顱凹占位性病變(bngbin)。全頭痛：感染性，緊張性頭痛，顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)低壓性。共六十五頁3、頭痛(tutng)的性質(zhì)與程度脹痛、博動樣跳痛多為血管性電擊樣、火烙樣或刺痛多為神經(jīng)性炸裂樣的劇烈疼痛(tngtng)為顱內(nèi)高壓、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血的特征。共六十五頁4、頭痛發(fā)生(fshng)的時間與持續(xù)時間清晨頭痛加重（凌晨痛醒來）見于腦腫瘤，額竇炎，篩竇炎（炎性分泌物蓄積(xj)）反復(fù)發(fā)作頭痛 時間短數(shù)秒或數(shù)十秒鐘為神經(jīng)性痛，數(shù)小時至1-2天為偏頭痛。持續(xù)時間數(shù)日 耳、鼻齒源性，腰穿后低顱內(nèi)壓性頭痛；共六十五頁持續(xù)時間長呈進展性頭痛(tutng) 腦腫瘤，慢性顱內(nèi)壓增高。高血

11、壓患者多為經(jīng)常性頭部壓緊感，亦有博動性或炸裂性的疼痛，常位于枕部及頸部，亦可彌散至全頭部，每天清晨初醒時最劇。持續(xù)時間長成年累月無緩解：緊張性，神經(jīng)官能性頭痛。共六十五頁5 頭痛誘發(fā)、加重和緩解(hun ji)的因素頭部的活動（轉(zhuǎn)頭、仰頭）、噴涕、咳嗽能引起腦腫瘤顱內(nèi)壓增高頭痛加重；頸部活動時急性(jxng)頸肌炎頭痛加重，按壓顳動脈或頸總動脈時頭痛減輕多為偏頭痛和高血壓性頭痛。共六十五頁6 頭痛與體位(t wi)的關(guān)系體位改變時頭痛加重伴眩暈，嘔吐或意識障礙(zhng i)多見于腦室內(nèi)和后顱窩腫瘤；臥床低枕位時減輕，起坐、立位活動加重為腰穿后低顱壓性頭痛的特點；平臥加重而立位減輕多為叢集頭痛

12、。共六十五頁六、 頭痛(tutng)的檢查共六十五頁（一） 一般(ybn)體征1、注意是否發(fā)熱，如發(fā)熱提示腦炎(no yn)、腦膜炎、腦膿腫、中暑以及阿托品中毒等，低溫多見于酒精中毒，鎮(zhèn)靜劑中毒等。2、眼球突出為海綿竇血栓形成，頸動脈海綿竇瘺，動眼神經(jīng)麻痹，蝶骨嵴腦膜瘤，眶內(nèi)腫瘤等。3、頸區(qū)有雜音，則為頸動脈海綿竇瘺或頸動脈血栓形成。共六十五頁4、有無額部及耳部的帶狀瘡疹或留下的瘢痕(bn hn)，耳郭部帶狀瘡疹，還可有眩暈，面癱及三叉神經(jīng)支配區(qū)感覺減退。5、神經(jīng)壓痛點，如三叉神經(jīng)痛在眶上孔，眶下孔，頸孔有壓痛，枕大神經(jīng)的壓痛點在乳突與第一頸椎的中點，枕小神經(jīng)痛的壓痛點位于胸鎖乳突肌后上緣。共

13、六十五頁6、頭部局部浮腫，可見于鼻竇炎，顳動脈炎，頜關(guān)節(jié)炎，牙痛，頭顱(tul)的骨膜炎，骨髓炎，蜂窩織炎等。7、頸部活動受限伴疼痛見于頸椎病，頸部腫塊。共六十五頁（二）伴有的神經(jīng)(shnjng)體征癥狀1、視乳狀水腫者可發(fā)生于顱內(nèi)腫瘤、血腫、腦膿腫、腦寄生蟲病，海綿竇血栓形成等，伴有視野缺損者多為視交叉病變或顳頂葉占位性病變，視神經(jīng)蔞縮或視力減退者可能(knng)發(fā)生于球后視神經(jīng)炎，顱內(nèi)高壓后。頭痛伴視力障礙者，多見于青光眼，視神經(jīng)炎，腦腫瘤2、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹可見于后交通動脈瘤破裂共六十五頁3、伴頭，面部感覺減退者可因三叉神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)炎，耳廓帶狀瘡疹，枕大神經(jīng)痛等引起；4、有偏癱、偏身

14、感覺減退、眼球偏斜、共濟運動(yndng)失調(diào)者可發(fā)生于腦血管意外、腦炎、顱內(nèi)占位性病變、頭部外傷等；5、有頸項強直多為腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、后顱凹內(nèi)病變，頸肌炎；共六十五頁6、頭痛伴精神癥狀(zhngzhung)要警惕顳葉腫瘤。7、頭痛伴劇烈惡心嘔吐，常為顱內(nèi)壓增高；共六十五頁8、突發(fā)性頭痛伴畏光，暗點、惡心、嘔吐、吐后頭痛緩解見于偏頭痛。9、伴劇烈眩暈者見于后顱凹腫瘤，小腦出血，椎基動脈(dngmi)缺血；10、頭痛伴緊張，焦慮，失眠，無陽性體征為神經(jīng)官能癥頭痛。 共六十五頁（三）五官科、眼科、內(nèi)科的檢查、有否耳疾，副鼻竇炎癥，有否屈光癥，眼壓增高，體溫(twn)血壓應(yīng)常規(guī)檢查。共六十五

15、頁（四） 實驗室檢查(jinch)腦脊液檢查對顱內(nèi)炎癥及出血性疾病有價值，但有顱內(nèi)壓增高時不可輕易施行，以免導(dǎo)致腦疝的危險(wixin)，但顱壓偏低者有低壓性頭痛的可能。疑有鼻源性頭痛者應(yīng)拍華氏位（鼻頦位）和柯氏位（鼻額位）片。疑有顱內(nèi)動脈瘤血管畸形癥狀可作TCD、CTA、MRA檢查，顱內(nèi)占位性病變可考慮CT、MRI檢查，腦炎者給EEG檢查，血，尿常規(guī)，空腹血糖檢查是否有全身感染，貧血，糖尿病等。共六十五頁經(jīng)驗(jngyn)1、造成頭痛的臨床癥狀甚多，我們所提到的還只是一些主要的常見(chn jin)的情況而已，雖然臨床上絕大部的頭痛病例是屬于血管性頭痛和神經(jīng)性頭痛二大類型 共六十五頁2、腦瘤

16、和蛛網(wǎng)膜下腔出血等病例所占的比例相對地較少，但從疾病的嚴重程度來講及后果(hugu)，這些相對少見的頭痛類型卻是絲毫不容忽視的，因此，在每一個病例的鑒別診斷中，臨床醫(yī)師必須對各種常見的和少見的頭痛類型都加以全面的考慮和分析鑒別。共六十五頁3、治療方法：病因(bngyn)治療、止痛治療、預(yù)防治療。4、類型不明確的頭痛，建議“聯(lián)合用藥”。共六十五頁治療(zhlio)治療頭痛藥物的種類1、鎮(zhèn)痛藥 一線鎮(zhèn)痛藥：首選(shu xun)價廉的阿司匹林、復(fù)方阿司匹林、消炎痛、去痛片、撲熱息痛、咖啡因、散利痛、顱痛定、速克痛、全天麻膠囊、天蘇膠囊、養(yǎng)血清腦顆粒等。 二線鎮(zhèn)痛藥：曲馬多、度冷丁、嗎啡、二氫埃托啡

17、等。共六十五頁2、麥角(mi jio)堿類藥物：麥咖片、富露通等3、曲普坦類藥物：如英明格、佐明格。尤舒（對偏頭痛見效快，副作用少）4、抗癲癇藥物：丙戊酸、卡馬西平等5、鈣離子拮抗劑：西比靈、尼莫地平、異搏定等。6、抗抑郁藥。7、肌松藥。8、糖皮質(zhì)激素。共六十五頁各種頭痛的藥物(yow)選擇1、病因治療。2、偏頭痛的藥物選擇3、緊張性頭痛的藥物選擇4、頭部神經(jīng)痛的藥物選擇5、叢集性頭痛、顳動脈炎等頭痛的藥物選擇。共六十五頁失眠(sh min)的規(guī)范治療失眠的定義： 失眠是指睡眠的發(fā)生或（和）維持發(fā)生障礙致使睡眠短失，睡眠的質(zhì)和量不能滿足個體(gt)的生理需要，加之對失眠所持心態(tài)的影響，導(dǎo)致白天

18、產(chǎn)生瞌睡、萎靡和一系列神經(jīng)癥狀。共六十五頁影響(yngxing)睡眠的因素1 睡眠衛(wèi)生不良2 環(huán)境(hunjng)性睡眠障礙3 睡眠節(jié)律紊亂4 精神壓力過重5 睡眠不足綜合征6 調(diào)節(jié)性睡眠共六十五頁7 夜間進餐（飲料）綜合征（食物過敏）8 藥物性失眠(sh min)（催眠藥物、興奮劑、乙醇、毒素）9軀體疾病伴發(fā)的失眠。共六十五頁失眠(sh min)患者的臨床特點1） 可并發(fā)或并存多種軀體和精神疾病2） 普遍夸大失眠的時間與程度3） 焦慮和抑郁量表得分普遍偏高4） 普遍存在過度(gud)生理性喚醒5） 睡眠衛(wèi)生不良與心理行為因素在慢性失眠患者普遍存在共六十五頁失眠的非藥物(yow)治療1） 睡眠

19、(shumin)衛(wèi)生教育（建立信心，消除緊張，調(diào)節(jié)節(jié)律）2） 認知治療失眠患者往往對睡眠認知有偏差；失眠患者常常對失眠本身感到恐懼；過份關(guān)注不良后果3） 行為治療睡眠限制療法；刺激控制療法；放松治療；4） 時相治療5） 光照治療和理療、針灸等6）參加文體活動和社會交往，保持良好情緒。共六十五頁藥物(yow)治療安眠藥的缺點和弊端1、延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用（半衰期大于3小時(xiosh)均可發(fā)生）2、耐藥性（2周后）3、依賴性（數(shù)月后）4、戒斷反應(yīng)5、不良副作用共六十五頁用藥(yn yo)原則1、嚴格掌握適應(yīng)征2、針對(zhndu)失眠特點用藥3、小量開始，特別是老人4、經(jīng)常更換使用非同 一類的藥物5、嚴格掌握禁忌征共六十五頁失眠(sh min)藥物