心電圖診斷(四)精品課件

1、心電圖診斷（四）1掌握下列三種類型心律失常的心電圖特點1.期前收縮2.陣發(fā)性室上速、室性心動過速3.心房顫動、心室顫動上次課重點2頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律3頻發(fā)室性早搏，呈二聯(lián)律4頻發(fā)房性早搏5心房顫動6尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速7陣發(fā)性室上速（PSVT）8心室顫動9 一、心律失常 -激動傳導異常 房室傳導阻滯 左、右束支傳導阻滯 預激綜合征 二、藥物與電解質(zhì)紊亂對ECG影響 洋地黃、低鉀及高鉀血癥本次課主要內(nèi)容10一 心律失常-激動傳導異常11傳導阻滯定義：激動在傳導過程中任何部位不應期延長 引起的的傳導延緩或傳導中斷。原因：傳導系統(tǒng)器質(zhì)性損害、傳導系統(tǒng)功能性抑制（迷走張力增高)、藥物作用等，造成

2、傳導系統(tǒng)生理性不應期的病理性延長。12心電信號傳遞和傳導阻滯 心 室束 支房室結(jié) 浦肯野纖維與心室肌細胞 竇房傳導阻滯房室傳導阻滯室內(nèi)傳導阻滯竇房結(jié) 130+20+40-20-40-60-80-100mV01234絕對不應期有效不應期心肌的興奮性：心肌細胞受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力-55mV-60mV-80mV相對不應期相對不應期3.易顫期4.超常期-90mV 超常期1.絕對不應期和有效不應期2.相對不應期141.一度傳導阻滯：激動傳導延緩(相對不應期延長)2.二度傳導阻滯：部分激動傳導中斷(有效不應期和相對不應期均延長）3.三度傳導阻滯：激動傳導完全中斷(有效不應期無限延長）阻滯程度分類15竇

3、房傳導阻滯(sinoatrial block)存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導阻滯特點： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動作電位，只能通過分析P波的規(guī)律進行推斷 16竇房傳導阻滯1.一度竇房傳導阻滯（傳導延緩）每一次竇房結(jié)的電活動都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊，體表ECG無法診斷 2.三度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷） 竇性P波消失，與持續(xù)竇性停搏無法鑒別173.二度竇房傳導阻滯： I型：P-P間期逐漸縮短后突然延長，然后再逐漸縮短后再突然延長，如此周而復始，最長P-P間期小于最短P-P間期的2倍II型：在規(guī)則的P-P間期中，突然出現(xiàn)長P-P 間期，長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系竇房傳導阻滯18二度I

4、型竇房傳導阻滯19注意與竇性停搏鑒別：長P-P間期與短P-P間期無倍數(shù)關(guān)系長P-P間期與短P-P間期有倍數(shù)關(guān)系二度II型竇房傳導阻滯20房室傳導阻滯(atrioventricular block，AVB) 房室傳導系統(tǒng)不應期呈病理性延長引起的傳導延緩或傳導中斷稱為房室傳導阻滯。 根據(jù)阻滯程度不同可分為:一度、二度和三度房室傳導阻滯。21一度房室傳導阻滯1. 每個P波后均有相關(guān)的QRS波群2. P-R間期0.20sP-R間期：0.28sPPP房室傳導系統(tǒng)相對不應期的輕度延長，只有傳導延緩，無傳導中斷。22有效不應期相對不應期反應期PPPP房室傳導系統(tǒng)相對不應期的輕度延長一度房室傳導阻滯230.3

5、2S臨床意義：大部分為功能性，少部分為器質(zhì)性。一度房室傳導阻滯24部分P波后有QRS波脫漏分類： 二度I型房室傳導阻滯（Mobitz I型） 二度II型房室傳導阻滯（Mobitz II型）二度房室傳導阻滯251. P-R間期逐漸延長，直至P波后脫漏一個QRS波群；2. 脫漏后第一個P-R間期最短，以后又逐漸延長，直至P波后再次脫漏一個QRS波群，如此周而復始；3. 房室傳導比例一般呈3:2， 4:3， 5:4等。莫氏(Mobitz) I型二度I型房室傳導阻滯264:3傳導3:2傳導二度I型房室傳導阻滯27二度I型房室傳導阻滯的發(fā)生機制房室傳導系統(tǒng)：相對不應期中度延長：傳導延緩 PR間期延長有效

6、不應期輕度延長：傳導中斷 P波后QRS波脫漏28房室傳導系統(tǒng)：相對不應期中度延長：傳導延緩有效不應期輕度延長：傳導中斷二度I型房室傳導阻滯PPP-R間期正常 P-R間期延長P波后QRS波脫漏PP-R間期延長P波后QRS波脫漏有效不應期相對不應期反應期29二度I型AVB30 RR間期為何逐漸縮短？R1R2R3二度I型AVB31二度I型AVB: PP是固定的,PR是逐漸延長的，因為延長量逐漸縮小。RR=PP+PR的延長量，所以RR間期逐漸縮小。+二度I型竇房傳導阻滯：P-P間期逐漸縮短后突然延長，然后再逐漸縮短后再突然延長，如此周而復始，最長P-P間期小于最短P-P間期的2倍RR間期為何逐漸縮短？

7、32二度II型房室傳導阻滯 又稱：莫氏(Mobitz) II型P-R間期固定（正?；蜓娱L）；間斷出現(xiàn)P波后QRS波群脫漏，房室傳導比例一般為2:1，3:2等。33二度型AVB34二度型AVB35二度II型房室傳導阻滯發(fā)生機制房室傳導系統(tǒng)有效不應期中度延長為主： 傳導中斷相對不應期可正常也可延長： PR間期正?；蜓娱L 36房室傳導系統(tǒng)以有效不應期中度延長為主，相對不應期可正常也可延長。主要表現(xiàn)為傳導中斷。 PPPP-R間期正常P-R間期正常P波后QRS波脫漏，傳導中斷二度II型房室傳導阻滯有效不應期相對不應期反應期37高度房室傳導阻滯連續(xù)出現(xiàn)2次或2次以上的QRS波群脫漏，為高度房室傳導阻滯，例

8、如呈3:1，4:1，5:1傳導的房室傳導阻滯。38臨床意義： Mobitz I 型多為功能性，阻滯部位高，預后較好Mobitz II 型多為器質(zhì)性，阻滯部位低，預后較差莫氏(Mobitz) 分型39又稱：完全性房室傳導阻滯P波與QRS波群無關(guān)，各按自身的頻率出現(xiàn)；心房率心室率(P-P間期心室率(P-P間期心室率(P-P間期R； QRS波群時間輕度延長,一般不超過0.12S ；診斷還需排除其它電軸右偏的情況，如右室肥厚，肺氣腫，正常小兒等。63QRS波群電軸右偏，在120以上； 、aVL 導聯(lián)QRS波呈rS型； 3. 、aVF導聯(lián)呈qR型，RIIIR； QRS波群時間輕度延長,一般不超過0.12

9、S ；診斷還需排除其它電軸右偏的情況 ， 如右室肥厚，肺氣腫，正常小兒等。4. 左后分支阻滯( LPFB)64預激綜合征(pre-excitation syndrome)定義：在正常的房室傳導途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導束(旁路)，激動除沿正常的房室傳導途徑傳導外，尚經(jīng)旁路預先激動部分心室肌。65三種附加傳導束(旁路)：Kent束：典型預激綜合征James束：L-G-L綜合征（短P-R綜合征）Mahaim束：Mahaim型預激綜合征預激綜合征(pre-excitation syndrome)66 1. 典型預激綜合征WPW綜合征(Wolff-Parkinson-White syn

10、drome)Kent束：起于心房肌，終止于心室肌。興奮沿Kent束下傳預先激動一部分心室肌，同時也沿正常的房室結(jié)途徑下傳激動其余心室肌。Kent束Kent束67P-R間期縮短0.12sQRS波起始部出現(xiàn)粗鈍模糊的預激波(波，delta波)QRS時間0.12s， P-J間期正常（0.26s）繼發(fā)性ST-T改變(QRS主波及波向上的導聯(lián)ST段壓低，T波倒置）delta波J點典型預激綜合征心電圖特點68A型預激：V1V6導聯(lián)delta波及QRS 波主波方向均向上； B型預激：V1、V2導聯(lián)delta波及 QRS波主波方向均向下。典型預激綜合征心電圖特點69典型預激綜合征A型70典型預激綜合征A型左側(cè)

11、旁路：Kent束從心房發(fā)出止于左室后基底部，心室除極的初始向量指向左前。Kent束71V3V4V5V6V1V2V1V6導聯(lián)delta波及QRS波主波方向均向上典型預激綜合征A型72典型預激綜合征B型73右側(cè)旁道：Kent束從心房發(fā)出止于右室前側(cè)壁。心室除極向量指向左、后。Kent束典型預激綜合征B型74V3V4V5V6V1V2V1、V2導聯(lián)delta波及QRS波主波方向向下； V5、V6導聯(lián)delta波及QRS波主波方向向上典型預激綜合征B型75房室折返性心動過速( AVRT )發(fā)生機制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一個折返環(huán)，使沖動在折返環(huán)中不停循環(huán)，產(chǎn)生AVRT。心房 傳導系統(tǒng) 房室旁

12、路 心室順向型AVRT逆向型AVRT76房室折返性心動過速(發(fā)作時) 順傳型AVRT77房室折返性心動過速(發(fā)作時) 逆?zhèn)餍虯VRT78P-R間期0.12sQRS時間正常。興奮沿James束下傳，越過房室結(jié)。James束：起于后結(jié)間束，終止于房室束。James束2. L-G-L綜合征（又稱短P-R綜合征）Lown-Ganong-Levine syndrome793. Mahaim型預激綜合征Mahaim束：起于右心房，終止于右束支遠端P-R間期正常QRS波起始部有delta波 QRS時間0.12sMahaim束80二 藥物與電解質(zhì)紊亂對ECG的影響81洋地黃類藥物對心電圖的影響機制：洋地黃加強

13、了心肌收縮力，使復極發(fā)生改變。意義：只表明近期已應用或目前正在應用洋地黃，不代表洋地黃中毒。（一）洋地黃作用曲線：以R波為主的導聯(lián)ST段下斜型或水平型壓低與負正雙相的T波形成“魚鉤狀”或“水槽狀”改變； QT間期縮短。82洋地黃類藥物對心電圖的影響83（二）洋地黃中毒：各種早搏和心動過速（以室性早搏二聯(lián)律多見）不同程度的房室傳導阻滯（二度房室傳導阻滯多見）洋地黃類藥物對心電圖的影響84洋地黃類藥物對心電圖的影響85低血鉀對心電圖的影響 （K+3.5mmol/L)正常 T波下降 U波更顯 TU融合 TU矛盾出現(xiàn) U波明顯 T波降低、U波明顯，呈T-U融合(似拱橋樣改變）；或出現(xiàn)T波倒置、U波增高，T、U矛盾出現(xiàn)；異位起搏點自律性增強的表現(xiàn)：室性早搏、陣發(fā)性心動過速等。86低血鉀對心電圖的影響 （K+5.5mmol/L ）T波高尖、基低部變窄如“帳篷狀”；2.（進一步發(fā)展 6.5mmol/L）R波降低，S波增深增寬，QRS時間增寬(末梢室內(nèi)阻滯)；3.（更進一步 7.0mmol/L ）心房肌受到抑制