醫(yī)學專題血小板減少合并腦出血

1、血小板減少合并腦出血12021/7/20 星期二目 錄 1.相關知識 2.病例匯報 3.護理診斷 4.護理措施 22021/7/20 星期二Click To Edit Title Style概 念血小板減少癥是指由任何原因引起的血液中血小板減少，而不管是否有出血、皮膚瘀點、瘀斑等相關癥狀。在血常規(guī)檢測結果中，血小板低于 100109/L 即為血小板減少。32021/7/20 星期二1 血小板破壞過多 1）最常見的為免疫性因素，使機體產(chǎn)生破壞血小板的異?？贵w，如感染（感冒、腹瀉、幽門螺旋菌等）、藥物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡）等因素均可引起機體產(chǎn)生破壞血小板的異常抗體；

2、 2）除免疫性因素破壞血小板外，某些藥物也可直接破壞血小板，如瑞斯托霉素、硫酸魚精蛋白等； 3）彌漫性血管內凝血（DIC）、血栓等也可破壞血小板； 4）脾功能亢進也可導致血小板破壞過多。病因及發(fā)病機制42021/7/20 星期二病因及發(fā)病機制2 血小板生成減少 包括先天遺傳因素（極少見），惡性腫瘤、化療藥物、再生障礙性貧血等影響骨髓增生造血。3 血小板丟失過多 如出血、血液透析均可造成血小板減少。4 其他因素 可能與雌激素抑制血小板生成有關，也有可能與毛細血管脆性增高有關。52021/7/20 星期二血小板減少癥的類型 血小板減少癥根據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性血小板減少癥、繼發(fā)性血小板減少癥以及特發(fā)

3、性血小板減少癥。（1）原發(fā)性血小板減少癥主要是指明確由免疫性因素引起的血小板減少（機體產(chǎn)生破壞血小板的異常成分或機體原有的正常成分數(shù)量異常），這里的免疫性因素并不包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎等自身免疫性疾病所導致的血小板減少。原發(fā)性血小板減少癥以前稱為特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP），現(xiàn)在主要指免疫性血小板減少癥（ITP）。62021/7/20 星期二血小板減少癥的類型（2）繼發(fā)性血小板減少癥是指由明確的其他疾病或誘因引起的血小板減少，如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少等。（3）特發(fā)性血小板減少癥是指原因不明的血小板減少。72021/7/20 星期二血小板減少癥主要的臨床

4、表現(xiàn) 血小板減少癥可以沒有癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，最主要的臨床表現(xiàn)就是各種出血，出血可出現(xiàn)在身體各個部位。（1） 皮膚黏膜出血可表現(xiàn)為皮膚表面瘀點瘀斑、口腔黏膜血泡；（2） 消化道出血表現(xiàn)為血便或黑便；（3） 泌尿系統(tǒng)出血表現(xiàn)為血尿或血液凝固后堵塞尿道出現(xiàn)尿潴留；（4） 顱內出血表現(xiàn)為頭痛或嘔吐，神志改變甚至昏迷。出血可以是沒有原因的自發(fā)性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外傷、磕碰、便秘、劇烈運動等）。此外，如果是繼發(fā)性的血小板減少癥，患者還會有一些原發(fā)疾病的表現(xiàn)，比如貧血、水腫、乏力等。82021/7/20 星期二病例匯報 ICU3床 葉流文 男 71歲，因“頭暈、腹痛2天” 于2016-0

5、5-21 14:39收入我院內一科。入院后予監(jiān)測生命體征、護胃、止暈、補液等對癥支持治療。92021/7/20 星期二病例匯報相關輔助檢查： 血常規(guī)：紅細胞計數(shù)(RBC):1.46x1012/L,血紅蛋白(HGB):49g/ L,紅細胞比積(HCT):15.3%，血小板計數(shù)(PLT):32x109/L;凝血四項：凝血酶原時間比值(PTR):1.18，凝血酶原時間(PT):13.8s,纖維蛋白原(FIB):4.39g/L;羅氏發(fā)光項目:癌胚抗原(CEA):5.41ng/mL；乙肝兩對半定量:乙肝表面抗體(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝e抗體(HBeAb)：2.68PEIU/mL,乙

6、肝核心抗體(HBcAb):19.04PEIU/mL。102021/7/20 星期二病例匯報 于05-24上午約11點許不慎摔倒，背部撞擊異物。12點30許，訴頭痛，急查頭顱、胸部CT提示：左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫，考慮患者病情危重，于當天14:01轉入我科。既往有反流性食管炎、膽汁反流性殘胃炎、COPD、缺鐵性貧血、腦供血不足病史，2年余前曾有胃Ca病史。112021/7/20 星期二病例匯報 入科時體查：T36.5，P52次/分，R14次/分，BP160/82mmHg，血氧飽和度100%，呈嗜睡狀，呼之有反應，查體合作，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，全身受壓處皮膚完好

7、。122021/7/20 星期二病例匯報相關輔助檢查： 血常規(guī)：中性粒細胞百分比:42.7%,白細胞計數(shù):18.57x109/L,紅細胞計數(shù)(RBC):3.28x1012/L,血紅蛋白(HGB):97g/ L,紅細胞比積(HCT):27.9%，血小板計數(shù)(PLT): 40 x109/L，淋巴細胞絕對值:9.57x 109/L,粒細胞絕對值:7.93x 109/L;生化：尿素:3.97mmol/L,肌酐:40.0umol/L,總蛋白:49.5g/L,白蛋白:30.5g/L,球蛋白:19.0g/L,降鈣素原:1.80ng/ml,鉀:3.2mmol/L,鈉:143.9mmol/L,氯106.1mmo

8、l/L。132021/7/20 星期二病例匯報診斷： 1.左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫 2.肺部感染 3.胃CA術后 4.反流性食管炎 5.膽汁反流性殘胃炎 6.缺鐵性貧血 7.COPD 8.血小板減少142021/7/20 星期二病例匯報入科后處理： 1.立即予心電監(jiān)護、留置導尿、降顱內壓、控制出血、營養(yǎng)腦神經(jīng)、護胃、補液等對癥治療，禁食，告病危。 2.請神經(jīng)外科會診，患者有急診手術指征，因血小板及紅細胞明顯降低，予糾正貧血及凝血功能后再行手術。 3. 入科當天立即予輸血、止血及對癥支持治療。152021/7/20 星期二病例匯報主要病情進展與治療： 05-25復查CT提示:顱內出血較前增多

9、,請神經(jīng)外科閱片后表示患者血小板減少，復查血常規(guī)顯示：血小板40 x10 9/L，再次輸注單采冰凍血小板20U，16:20送手術室在氣管插管全麻下行左額顳頂部廣泛急性硬膜下血腫穿刺引流術，留置兩條腦血腫腔引流管。術后留置氣管插管，低流量吸氧，并給予營養(yǎng)神經(jīng)、預防感染、補液、維持電解質平衡等對癥治療。 162021/7/20 星期二病例匯報主要病情進展與治療： 05-26 患者由嗜睡狀態(tài)轉為淺昏迷狀態(tài)。 05-27 09:27停氣管插管,19:40患者轉為中度昏迷，右側瞳孔散大，直徑約4-5mm，對光反射遲鈍，左側瞳孔直徑2mm，對光反射靈敏。急查CT提示:右側腦室少量積血，少量蛛網(wǎng)膜下腔出血，

10、腦疝形成。結合CT，不排除腦干梗塞或壓迫動眼神經(jīng)致右側瞳孔散大，對光反射遲鈍。無手術指征，維持目前治療。172021/7/20 星期二病例匯報主要病情進展與治療： 05-28 查血常規(guī)血小板:22x10 9/L, 予配輸同型冰凍單采10U血小板。 05-29 停左上腦血腫腔引流管。 05-31 患者意識轉差,查血鈉:124.3mmol/L,考慮低鈉血癥,予加強補鈉治療,因喂食困難,予留置胃管鼻飼。 06-01 予撥除腦血腫腔引流管，查血鈉:130.2mmol/L ,繼續(xù)補鈉治療。182021/7/20 星期二病例匯報主要病情進展與治療： 06-03多次復查血常規(guī)顯示幼稚細胞增多，家屬不同意行骨

11、髓穿刺檢查。查外周血細胞形態(tài)學檢查及腹部彩超，外周血細胞形態(tài)檢查示:銅綠假單胞菌生長，腹部彩超未見明顯異常。 06-04：高熱，T37.2-39.5，予冰袋降溫處理，并予更換抗生素治療。 06-05 查血常規(guī):血小板34x109/L,HGB:62g/L,予輸注同型紅細胞3U。血氣分析示:pH7.51,PO2 143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;予糾正水電解質平衡。 192021/7/20 星期二病例匯報主要病情進展與治療：06-06查:血常規(guī)查血小板:17x109/L，繼續(xù)輸注冰凍單采血小板。患者近日尿量多，出入量呈負平衡狀態(tài)，給予垂

12、體后葉素抗利尿治療。06-09查生化白蛋白：28.8g/L,給予輸注白蛋白。06-10 T37.5- 39.1，停三升袋，予腸內加強營養(yǎng)。06-12 查血常規(guī)血小板計數(shù)：18x109/L,予輸同型單采血小板10U輸注改善患者凝血功能，防止出血。06-14 患者仍有發(fā)熱，T37.5-38.4，告知患者家屬轉科后風險，患者家屬拒絕進一步治療簽字后要求轉普通病房繼續(xù)治療。202021/7/20 星期二護理診斷1.組織灌注量改變 與顱內出血有關 2.體溫過高 與疾病、代謝率增加有關 3.營養(yǎng)失調 低于身體需要量 4. 體液不足 與電解質/酸堿平衡失調有關 5.有感染的危險 與血小板減少有關212021

13、/7/20 星期二護理診斷 6.潛在并發(fā)癥 內臟出血 與血小板減少血小板生存時間縮短及抗血小板抗體有關 7.有皮膚完整性受損的危險 與長期臥床、不能活動有關 8.恐懼 與血小板過低，隨時有出血的危險有關 9.自理能力缺陷 與高齡、長期臥床有關222021/7/20 星期二護理措施1.保持病室安靜，絕對臥床休息，避免不必要的搬動，抬高床頭，有利顱內血液回流。2.在靜脈注射或其他穿刺部位加壓止血，盡量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，動作輕柔。3.密切觀察病情變化，每1小時測量生命體征、 瞳孔、意識變化，觀察出血部位、范圍、出血量及出血是否停止，血小板計數(shù)情況。232021/7/20 星期二護

14、理措施4.保持大小便通暢。大便干結時給予通便治療，以防大便用力加重腦出血。 5.做好口腔及皮膚護理 護理時動作輕柔，觀察口腔黏膜情況，保持口腔清潔，預防感染及出血。定時翻身，翻身時避免拖拉患者，不要碰撞抓皮膚，以免損傷出血。受壓處皮膚涂賽膚潤保護，保持肛周及會陰皮膚清潔干燥，防止壓瘡發(fā)生。242021/7/20 星期二護理措施6.留置胃管鼻飼以高蛋白、高維生素及易消化為主。避免進食粗硬或用刺激的食物，以免誘發(fā)消化道出血。胃腸外營養(yǎng)支持給予三升袋靜脈輸液補充。如有反流，暫停進食。7.密切觀察各引流管是否通暢及引流液的顏色，性質和量，發(fā)現(xiàn)新鮮出血及時報告醫(yī)生。妥善固定，防止折疊、扭曲及脫管，定期更換引流袋，常規(guī)消毒，嚴格無菌操作。8.輸