醫(yī)學(xué)專題血管炎診治新策略

1、血管炎診治新策略12021/7/20 星期二皮膚血管炎血管炎是一組以血管壞死和炎癥為主要病理特征的疾病，可累及全身各種血管，臨床表現(xiàn)多樣,部分患者病情兇險(xiǎn)腎肺五官血管神經(jīng)22021/7/20 星期二Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 32021/7/20 星期二Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 42021/7/20 星期二大動脈炎(TAK)巨細(xì)胞性血管炎（GCA)顯微鏡下多血管炎（MPA）肉芽腫性多血管炎（ Wegeners）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss）（EGPA)結(jié)節(jié)性多動脈炎

2、（PAN）川崎?。↘D）冷球蛋白血癥性血管炎（CV） IgA的血管炎（過敏性紫癜）（IgAV） 低補(bǔ)體血癥蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV）抗腎小球基底膜（抗-GBM）病 Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 52021/7/20 星期二2012年EULAR 系統(tǒng)性血管炎分類大血管血管炎（LVV）大動脈炎（TAK）、 巨細(xì)胞（顳）動脈炎（GCA）中等血管血管炎（MVV）結(jié)節(jié)性多動脈炎（PAN）、 川崎?。↘D）小血管血管炎（SVV）ANCA相關(guān)（AAV） 肉芽腫性多血管炎（韋格納肉芽腫 ）（GPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Churg-Strauss

3、）（EGPA)顯微鏡下多血管炎（MPA） 免疫復(fù)合物介導(dǎo)（SVV)IgA的血管炎（過敏性紫癜）（IgAV） 冷球蛋白血癥性血管炎（CV） 低補(bǔ)體蕁麻疹性血管炎（抗C1q血管炎）（HUV） 抗腎小球基底膜?。?GBM）變異性多血管炎（VVV）Cogan病（CS）、白塞病（BD）單一臟器血管炎（SOV）皮膚血管炎、原發(fā)性中樞神經(jīng)血管炎、孤立性主動脈炎等系統(tǒng)性疾病相關(guān)血管炎RA、SLE、結(jié)節(jié)病等可能病因相關(guān)血管炎HBV、HCV、梅毒、藥物、腫瘤等Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 62021/7/20 星期二大、中及小血管受累的血管炎典型臨床表現(xiàn)72021/

4、7/20 星期二血管炎新分類特點(diǎn)Arthritis Rheum. 2013 Jan;65(1):1-11. 82021/7/20 星期二應(yīng)考慮系統(tǒng)性血管炎的情況92021/7/20 星期二環(huán)境基因年齡、性別、種族 病因不清，復(fù)雜多樣； 多種因素的作用導(dǎo)致血管炎癥及壞死102021/7/20 星期二1. 多細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)：Mo、CD4+/CD8+T細(xì)胞、NK細(xì)胞以及粒細(xì)胞等；2. Toll樣受體以及DCs在固有免疫系統(tǒng)以及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)作用中起橋梁作用；3. Th17細(xì)胞在大血管炎癥中起主要作用；4. 抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體在TA的發(fā)病中發(fā)揮一定作用。Autoimmun Rev. 2011 Nov;1

5、1(1):61-7. 大動脈炎112021/7/20 星期二結(jié)節(jié)性多動脈炎N Engl J Med. 2014 Mar 6;370(10):921-31. 腺苷脫氨酶2（ADA2-Adenosine Deaminase 2）單基因隱匿性突變或者缺失導(dǎo)致結(jié)節(jié)性多動脈炎的發(fā)生122021/7/20 星期二ANCA相關(guān)性血管炎Am J Kidney Dis. 2013 Dec;62(6):1176-87 Arthritis Res Ther. 2013 Oct 24;15(5):R161.基因：HLA-DP、PRTN3、SERPINA1、HLA-DQ細(xì)胞：B細(xì)胞、CD4+細(xì)胞以及Th17細(xì)胞免疫分子

6、：IL-1、IL-18、CD177、C5a、Cathelicidin LL37等132021/7/20 星期二白塞?。˙D）Ann Rheum Dis. 2013 Sep 1;72(9):1510-6. GIMAP是白塞病新的易感位點(diǎn)，通過參與T細(xì)胞的存活及失常在BD發(fā)病中發(fā)揮作用142021/7/20 星期二大動脈炎（Takayasu Arteritis, TA)大動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支。一般患者起病年齡小于50歲152021/7/20 星期二1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)符合3條或3條可以診斷162021/7/20 星期二治療選擇 172021/7/20 星期

7、二國外目前嘗試使用他克莫司聯(lián)合咪唑類藥物治療難治性TARheumatology (Oxford). 2014 Mar 7. Epub ahead of print182021/7/20 星期二巨細(xì)胞動脈炎（Giant cell arteritis, GCA)動脈炎常為肉芽腫性，主要累及主動脈和/或其主要分支,好發(fā)于頸動脈和椎動脈的分支，常涉及顳動脈?；颊咄ǔＴ?0歲以上，通常與風(fēng)濕性多肌痛相關(guān)192021/7/20 星期二GCA分類標(biāo)準(zhǔn)符合3條可以診斷202021/7/20 星期二一項(xiàng)為期10周的多中心、雙盲的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)：加用阿達(dá)木單抗并不增加GCA患者的緩解率Ann Rheum Dis

8、. 2013 Jul 29.212021/7/20 星期二薈萃分析發(fā)現(xiàn)：在GCA治療有效性和安全性方面，激素聯(lián)合免疫制劑治療方案并不優(yōu)于激素單藥治療。 Clin Rheumatol (2014) 33:227236222021/7/20 星期二結(jié)節(jié)性多動脈炎(Polyarteritis Nodosa，PAN)中小動脈的壞死性動脈炎不伴有腎小球腎炎或小動脈、毛細(xì)血管或小靜脈的與ANCA無關(guān)的血管炎232021/7/20 星期二上述10條中至少有3條陽性者可考慮為PAN1990年ACR的分類標(biāo)準(zhǔn)242021/7/20 星期二網(wǎng)狀青斑皮下組織，動脈炎性混合炎性浸潤。Journal of Autoim

9、munity 48-49 (2014) 84e89252021/7/20 星期二腎動脈造影顯示：不連續(xù)的灌注，動脈狹窄，截流和微動脈瘤（箭頭）。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89262021/7/20 星期二治療誘導(dǎo)緩解期： 激素：甲潑尼龍1000mg/d, 3天，激素（1mg/kg/d） CTX: 2mg/kg.d 或0.6g/m2，每月一次；6-12月維持期： （10mg/d） Journal of Autoimmunity 48-49 (2014) 84e89HBV相關(guān)的結(jié)節(jié)性多動脈炎，可短期用糖皮質(zhì)激素+血漿交換+抗病毒治療272021

10、/7/20 星期二ANCA相關(guān)性小血管炎（AASV)壞死性血管炎，很少或無免疫沉積物，主要影響小血管（即毛細(xì)血管，小靜脈，動脈和小動脈），與髓過氧化物酶（MPO）ANCA和蛋白酶3（PR3）ANCA具有相關(guān)性。不是所有的患者都有ANCA陽性。282021/7/20 星期二肉芽腫性多血管炎（Granulomatosis with polyangiitis，GPA）（Wegeners）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）（Churg-Strauss）顯微鏡下多血管炎（Microscopic polyangii

11、tis；MPA）292021/7/20 星期二ANCA-抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體302021/7/20 星期二AAV新的生物標(biāo)志物Rheumatology 2014;53:300-306 J Am Soc Nephrol. 2014 Mar;25(3):455-63.J Am Soc Nephrol. 2012 Mar;23(3):556-66 Curr Rheumatol Rep. 2013 Oct;15(10):363. 312021/7/20 星期二AASV臨床表現(xiàn)GPAMPAEGPAANCA80%-90%，90% anti-PR350%-70%，80% anti-MPO35-45%，75%

12、 anti-MPO耳鼻喉80%-90%，血涕、鼻竇炎、口鼻潰瘍20%-30%，口潰瘍，鼻竇炎50%-80% 過敏性鼻炎、息肉肺50%-80%，肺浸潤，結(jié)節(jié)，肺泡出血20-60%，肺浸潤，肺泡出血，胸膜炎 96%-100%，哮喘，一過性肺浸潤，腎臟50%-80%，少數(shù)有肉芽腫90%-100%15%-40%心臟10%-20%，心包炎，心瓣膜炎，梗死10%-20%，心包炎20%-45%，心包炎，心肌病外周神經(jīng)10%-50%，多發(fā)單神經(jīng)病15%-60%，多發(fā)單神經(jīng)病70%，多發(fā)單神經(jīng)病中樞神經(jīng)10%，腦神經(jīng)病變、占位，腦膜炎10%，腦缺血15%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累關(guān)節(jié)50%-80%30%-70%35%-

13、60%皮膚30%-60%40%-70%50%-80%眼30%-60%20%-30%10%EO升高很少沒有90%-100%Joint bone spine 2007;74:427-435322021/7/20 星期二Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1003-10.332021/7/20 星期二評估疾病的嚴(yán)重程度AASV診斷明確局部型/早期SCr150umol/L全身型伴器官損害SCr500umol/LPred+MTX/CTXPred+CTX Pred+CTX+血漿置換緩解換用AZA/MTXBSR/BHPR關(guān)于AASV的治療指南-2007342021/7/20 星期二AASV治

14、療進(jìn)展Rheumatology 2014;53:532-539, Arthritis Res Ther. 2013 Sep 24;15(5):R133. Clinical journal of the American Society of Nephrology : CJASN 2014 Mar352021/7/20 星期二對于重度ANCA相關(guān)小血管炎患者，利妥昔單抗治療（375mg/m2，4周）誘導(dǎo)緩解的療效不劣于傳統(tǒng)免疫抑制（ CTX3-6月）；序貫AZA12-15維持治療除了接受利妥昔單抗單療程治療的患者白細(xì)胞減少和肺炎的發(fā)生率低于接受標(biāo)準(zhǔn)治療的患者外，兩種治療方案在總體不良事件上無其他

15、差異。N Engl J Med 2013;369:417-27.362021/7/20 星期二白塞病 ( Behcets Disease，BD )可累及動脈或靜脈復(fù)發(fā)性口腔和/或生殖器口瘡性潰瘍伴隨皮膚、眼、關(guān)節(jié)、胃腸道和/或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥性病變小血管炎：栓塞、血栓形成、動脈炎及動脈瘤可能會發(fā)生。372021/7/20 星期二國際白塞病研究小組分類標(biāo)準(zhǔn)有反復(fù)口腔潰瘍并有其他4項(xiàng)中2項(xiàng)以上者，可診斷為本病，但需除外其他疾病。Journal of Autoimmunity 48-49 (2014)382021/7/20 星期二一般治療392021/7/20 星期二治療進(jìn)展Cell Biochem Biophys. 2014 Mar 13. Z Rheu