(院內(nèi)培訓(xùn)會120急救篇)ACS患者120急救盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀治療課件

1、ACS患者120急救：盡早啟動(dòng)“急性心梗急救一包藥”第1頁，共23頁。內(nèi)容1救護(hù)車上開始診斷是AMI救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)使用替格瑞洛和瑞舒伐他汀的注意事項(xiàng)3AMI一旦確診立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀，雙聯(lián)抗血小板藥物首選替格瑞洛 +阿司匹林，替格湍洛快速、強(qiáng)效、一致2第2頁，共23頁。救護(hù)車不只是運(yùn)輸方式，更是初診、分診和治療的地方Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print.2017 ESC STEMI指南1The ambulance system has

2、 a critical role in the early management of STEMI patients and it is not only a mode of transport but also a system to enhance early initial diagnosis, triage, and treatment. 救護(hù)車系統(tǒng)在STEMI早期管理中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，救護(hù)車不僅是一種運(yùn)輸方式，更是加強(qiáng)早期初診，分診和治療的系統(tǒng)第3頁，共23頁。救護(hù)車上如何開始AMI診斷?第4頁，共23頁。1. 首先了解AMI癥狀中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志.

3、2015;43(5):380-393Steg G, et al. European Heart Journal.2012;33:25692619關(guān)注典型癥狀：胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛 (通常超過10-20min)，可向左上臂、下頜、頸部、背部或肩部放射，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，含硝酸甘油不能緩解注意不典型癥狀：應(yīng)注意不典型癥狀如惡心、嘔吐、呼吸急促、疲勞、心悸、暈厥等不典型癥狀常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者第5頁，共23頁。2. 盡快記錄心電圖心電圖對診斷STEMI具有特殊價(jià)值應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10min內(nèi)獲得12導(dǎo)聯(lián)心電圖首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10-30min后

4、復(fù)查，與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷有條件者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會. 中華心血管病雜志. 2015;43(5):380-393中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中華急診醫(yī)學(xué)雜志.2016;25(4)_397-404.第6頁，共23頁。對診斷STEMI有特殊價(jià)值的心電圖表現(xiàn)*當(dāng)原有左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死、或是心肌梗死出現(xiàn)左束支阻滯時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016；25(4)：397-404當(dāng)救護(hù)車上不能依據(jù)心電圖做出診斷時(shí)，可通過遠(yuǎn)程無線系統(tǒng)將心電圖結(jié)果傳送至相關(guān)醫(yī)院幫助診斷超急性期T波改變3新出現(xiàn)的完全左束支傳導(dǎo)阻滯*2至

5、少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高 V2-V3導(dǎo)聯(lián) 0.25mv (11分為高度可疑；4-10分為中度可疑，0-3分為低度可疑項(xiàng)目評分危險(xiǎn)因素：年齡65歲下肢靜脈曲張或肺栓塞病史1個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折史腫瘤1分3分2分2分癥狀：單側(cè)下肢疼痛咳血3分2分體征：心率75-94次/min95次/min單側(cè)下肢觸痛或腫脹3分5分4分常見癥狀：呼吸困難及氣促常見體征：呼吸頻率增快中華心血管病雜志編輯委員會.胸痛規(guī)范化評估與診斷共識專家組. 中華心血管病雜志.2014;42(8)：627-632第10頁，共23頁。內(nèi)容1救護(hù)車上開始診斷是AMI救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)使用替格瑞洛和瑞舒伐他汀的注意事項(xiàng)3AMI

6、一旦確診立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀，雙聯(lián)抗血小板藥物首選替格瑞洛 +阿司匹林2第11頁，共23頁。AMI一旦確診立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀1.Roffi M,et al.European Heart Journal (2016) 37, 267315. 2.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，等。中華心血管病雜志。2017,45(5)：359-376.3.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400 4.Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/

7、eurheartj/ehx4195. Ibanez B, et al, Eur Heart J.2017Aug 26. doi 10.1093eurheartjehx393. Epub ahead of print.2016 中國 NSTE-ACS指南22017ESC DAPT指南42015 ESC NSTE-ACS指南12016 中國PCI指南3無論采取何種治療策略，一旦診斷NSTE-ACS，均應(yīng)盡快給予P2Y12受體抑制劑對于計(jì)劃接受保守治療的NSTE-ACS患者，如無禁忌，一旦確診則應(yīng)盡早給予P2Y12受體抑制劑NSTE-ACS患者一旦確診，無論治療策略如何盡早啟動(dòng)P2Y12抑制劑NST

8、E-ACS患者計(jì)劃保守治療且無禁忌癥者，診斷一經(jīng)確立即推薦使用P2Y12受體抑制劑(優(yōu)選替格瑞洛)STEMI患者首次就診時(shí)給予P2Y12受體抑制劑(I, B)對于冠脈結(jié)構(gòu)已知或者擬行PCI的STEMI患者，推薦使用P2Y12受體抑制劑預(yù)治療(I，A)接受侵入性治療的NSTE-ACS患者，在診斷明確時(shí)服用替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg日兩次)，或者在無法選擇替格瑞洛時(shí)服用氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mg日一次)是合理的(IIa，C)盡早啟動(dòng)他汀2017 ESC STEMI患者管理指南5 ：除非禁忌癥，推薦盡早啟動(dòng)高強(qiáng)度他汀治療，并且長期維持使用。(，A)第12頁，共23頁。中國AC

9、S患者證據(jù)-后羿研究：替格瑞洛快速、強(qiáng)效、一致抑制血小板聚集替格瑞洛24小時(shí)IPA超過75%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量24小時(shí)IPA不足30%氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量6周IPA仍小于30%后羿研究：隨機(jī)、開放標(biāo)簽、多中心研究，將患者隨機(jī)分為替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mgQD)組，同時(shí)均接受阿司匹林(300mg負(fù)荷劑量，100mgQD)治療，隨訪6周。主要終點(diǎn)事件：首劑量后2小時(shí)IPA；次要終點(diǎn)事件：首次負(fù)荷劑量后0.5、8、24小時(shí)和6周IPAIPA:血小板聚集抑制率，其臨床意義尚不清楚Chen YD, et al. Internati

10、onal Journal of Cardiology. 2015;201:545546血小板聚集抑制率(%)P=0.0396P=0.0021P0.0001P0.0001P0.0001替格瑞洛(n=28)氯吡格雷(n=29)-4.4第13頁，共23頁。替格瑞洛盡早使用為急診PCI保駕護(hù)航回顧性分析，入選143例擬行直接PCI的STEMI患者，在轉(zhuǎn)運(yùn)中心或救護(hù)車上給予倍林達(dá)預(yù)治療(PCI前至少1.5h)，根據(jù)傾向性評分匹配143例導(dǎo)管室給予倍林達(dá)的對照患者。主要研究終點(diǎn)為梗死相關(guān)動(dòng)脈直接PCI前的TIMI血流P=0.03顯著降低血栓負(fù)荷顯著改善心肌灌注Lupi A1, et al. Cardiov

11、asc Revasc Med. 2016 Dec;17(8):528-534.P=0.0114.0%4.9%梗死相關(guān)動(dòng)脈血栓負(fù)荷TIMI 3級血流患者比例(%)4.3%3.91%第14頁，共23頁。Ibanez B, et al, Eur Heart J. 2017 Aug 26. doi: 10.1093/eurheartj/ehx393. Epub ahead of print.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會。中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2016;25(4):397-404替格瑞洛:獲得國內(nèi)外指南抗血小板治療優(yōu)

12、先推薦2016 中國PCI指南2：STEMI患者替格瑞洛：無禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600 mg，維持劑量75 mg、1次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB目前中國批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療NSTE-ACS患者：替格瑞洛：負(fù)荷劑量180 mg，維持劑量90 mg、2次/d。所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)(如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷)的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量60

13、0 mg，維持劑量75 mg、1次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB2016 中國ACS急診快速診療指南3：P2Y12 受體抑制劑建議首選替格瑞洛(180mg 負(fù)荷量，以后90mg/次，2次/d)，因其具有快速抑制血小板的作用，且不受代謝酶的影響；即使之前使用氯吡格雷，如無禁忌證，也可換用替格瑞洛。IB當(dāng)替格瑞洛無法獲得或存在替格瑞洛禁忌證時(shí)應(yīng)用氯吡格雷(300-600mg 負(fù)荷量，以后75mg/次，1次/d)IB2017 ESC STEMI指南1如果無禁忌證(如出血風(fēng)險(xiǎn)高)，推薦PCI術(shù)前(或最遲在PCI時(shí))使用強(qiáng)效P

14、2Y12抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)維持治療12個(gè)月，當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時(shí)使用氯吡格雷IA推薦無禁忌證(如高出血風(fēng)險(xiǎn))的PCI術(shù)后患者，阿司匹林聯(lián)用替格瑞洛或普拉格雷DAPT治療12個(gè)月(替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時(shí)使用氯吡格雷)IA對于高缺血風(fēng)險(xiǎn)*患者，如果可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，推薦替格瑞洛60mg 每日2次聯(lián)合阿司匹林用于12個(gè)月以上延長期DAPT治療，最長可考慮治療3年IIbB第15頁，共23頁。急救一包藥項(xiàng)目：為盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀治療提供便利盡早啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療，縮短早期救助時(shí)間；盡早啟動(dòng)他汀降脂治療，穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊項(xiàng)

15、目目的2片替格瑞洛 (90mg/片) + 3片阿司匹林(100mg/片) 、1片瑞舒伐他汀 (10mg/片)捐贈(zèng)藥品所有被診斷為急性心肌梗死或急性心肌梗死合并高脂血癥，且需要緊急用藥患者，醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死或此基礎(chǔ)上合并高脂血癥患者，包括準(zhǔn)備接受藥物治療和PCI治療的患者，且患者不存在阿司匹林、替格瑞洛、他汀使用禁忌救助對象中國紅十字基金會，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，阿斯利康制藥有限公司發(fā)起方第16頁，共23頁。急救一包藥項(xiàng)目流程4.醫(yī)生處方合作醫(yī)院指定科室在接診急性心?；颊吆?，根據(jù)接診醫(yī)生開具處方，第一時(shí)間向患者提供捐贈(zèng)藥品：2片替格瑞洛(90mg/片)和3片

16、阿司匹林(100mg/片)1.醫(yī)院申請合作醫(yī)院自愿參與 “心拯救”公益項(xiàng)目，在確定指定科室后，向紅基會提交項(xiàng)目申請表，紅基會根據(jù)醫(yī)院資質(zhì)審核該醫(yī)院是否加入項(xiàng)目2.醫(yī)院簽收紅基會委托第三方將捐贈(zèng)藥品送達(dá)合作醫(yī)院指定接收科室，接受科室限于急診科或心內(nèi)科，科室的項(xiàng)目指定負(fù)責(zé)人進(jìn)行簽收3.科室保管合作醫(yī)院指定科室全程負(fù)責(zé)捐贈(zèng)藥品的保管5.患者簽收患者本人或其家屬簽字確認(rèn)，接受捐贈(zèng)6.記錄信息合作醫(yī)院指定科室對處置信息予以完全紀(jì)錄并提交中國紅十字基金會第17頁，共23頁。急救一包藥使“患者等藥”變?yōu)椤八幍然颊摺保瑸榧毙孕墓；颊吖?jié)省急救時(shí)間2片替格瑞洛(90mg/1片)+ 3片阿司匹林(100mg/1片)

17、1片瑞舒伐他汀(10mg/片)抵達(dá)醫(yī)院確診醫(yī)生處方交錢取藥服藥送導(dǎo)管室一包藥帶來的優(yōu)化流程抵達(dá)醫(yī)院確診急救一包藥服藥送導(dǎo)管室傳統(tǒng)啟動(dòng)雙抗的流程第18頁，共23頁。內(nèi)容1救護(hù)車上開始診斷是AMI救治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)使用替格瑞洛和瑞舒伐他汀的注意事項(xiàng)3AMI一旦確診立即給予雙聯(lián)抗血小板藥物和他汀，雙聯(lián)抗血小板藥物首選替格瑞洛 +阿司匹林2第19頁，共23頁。接受氯吡格雷治療者，可直接換用替格瑞洛負(fù)荷劑量國人研究：氯吡格雷*換為替格瑞洛負(fù)荷劑量較非負(fù)荷劑量抑制血小板效果更優(yōu)2換藥后3天血小板聚集抑制率(%)17.67.225.718.3P=0.008PLATO：替格瑞洛組47.1%的患者在隨機(jī)前后24h內(nèi)

18、使用了氯吡格雷1PLATO：國際多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mg bid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mg qd 維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要安全性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血前瞻性研究，入選154例氯吡格雷低反應(yīng)性的ACS患者，由主診醫(yī)生自行給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量+90mg bid維持劑量，或直接給予非負(fù)荷劑量90mg bid維持。主要終點(diǎn)：腺苷二磷酸(ADP)誘導(dǎo)的血小板聚集率變化情況Wallentin L, et al. N

19、 Engl J Med 2009; 361:10451057劉然，等. 中國介入心臟病學(xué)雜志. 2014, 22(1):12-17.*氯吡格雷低反應(yīng)性ACS患者*氯吡格雷負(fù)荷劑量包括300-375mg或600-675mgACS：急性冠脈綜合征47.1%72.8%27.2%為使用氯吡格雷負(fù)荷劑量*為使用氯吡格雷非負(fù)荷劑量及其他第20頁，共23頁。SCOPE研究證實(shí)：不推薦向氯吡格雷等舊型藥物的轉(zhuǎn)換，降級*轉(zhuǎn)換的患者不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均較高000000000000*MACE：主要不良腦血管事件；NACE：MACE+出血事件；TIA：短暫性缺血腦卒中院內(nèi)不良事件的相對發(fā)生率*升級：從舊型P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷或噻氯匹定)到新型P2Y12受體抑制劑(普拉格雷或替格瑞洛)的轉(zhuǎn)換；降級：從新型P2Y12受體抑制劑到舊型P2Y12受體抑制劑(氯吡格雷)的轉(zhuǎn)換De Luca L. EuroIntervention. 2017 Jul 20;13(4):459-466.SCOPE研究是一項(xiàng)多中心、前瞻性、觀察性研究，