DUB功能失調性子宮出血(本科生)課件

1、功能失調性子宮出血Dysfunctional Uterine Bleeding，DUB,功血2022/8/4第1頁，共85頁。 概念 主要病因及出血機理 臨床類型及其表現特點 常用的診斷方法及鑒別診斷 治療原則學習重點2022/8/4第2頁，共85頁。概念大腦皮層下丘腦垂體卵巢下丘腦-垂體-卵巢軸 ( HPOA )由于調節(jié)生殖的神經內分泌機制失常引起的異常子宮出血，非全身及生殖器官器質性病變引起。2022/8/4第3頁，共85頁。其他觀點 功能失調性子宮出血是指無排卵(非內科疾病和盆腔 病變）婦女的子宮異常出血。Clinical Gynecologic Endocrinology and In

2、fertility ， 2006 , P 432 2022/8/4第4頁，共85頁。ovaryLHFSHPituitaryE2、P (-)IInhibin (-)HypothalamusGnRH2022/8/4第5頁，共85頁。月經生理2022/8/4第6頁，共85頁。分類與年齡分布分類 無排卵性(anovulatory) 75% 排卵性 (ovulatory ) 25%年齡分布 青春期 (adolescent) 20% 育齡期 (reproductive age) 30% 絕經前期 (perimenopausal) 50%2022/8/4第7頁，共85頁。無排卵型功能失調性子宮出血 (ano

3、vulatory DUB)病 因 生理時期：青春期，絕經過渡期 精神因素：緊張，恐懼，憂傷，憂郁等 體質因素：營養(yǎng)，貧血，肥胖 外界因素：環(huán)境，氣候 病理因素：多囊卵巢綜合征、 甲狀腺功能異常、 高PRL血癥2022/8/4第8頁，共85頁。無排卵功血的發(fā)病機理生殖內分泌軸失調 無排卵、無孕激素 雌激素持續(xù)刺激子宮內膜過度增殖 體內的雌激素不能支持過厚的子宮內膜內膜部分脫落，部分未脫落 持續(xù)、大量出血2022/8/4第9頁，共85頁。子宮內膜對甾體激素的反應 正常月經出血:雌孕激素撤退性出血 雌激素撤退性出血(withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血(breakthrough

4、 bleeding) 孕激素撤退性出血 孕激素突破性出血2022/8/4第10頁，共85頁。雌激素撤退性出血(estrogen withdrawal bleeding) 長期、大量、持續(xù)性雌激素刺激，引起子宮內膜異常增生，缺乏孕激素的拮抗作用，組織結構不穩(wěn)定，脆性大。當雌激素的刺激使子宮內膜增殖達到一定的厚度，即有的學者設想為“內膜的出血閾值”，此時如果減弱雌激素的刺激到該閾值以下，內膜表面常因血供不足發(fā)生自發(fā)的多處崩解和出血，即“雌激素撤退性出血”。 2022/8/4第11頁，共85頁。雌激素突破性出血(estrogen breakthrough bleeding) 相當濃度及過久的雌激素的

5、作用而無孕激素的對抗，子宮內膜持續(xù)過度增殖甚至不同程度地過度增生，此時內膜間質、血管、腺體發(fā)育不同步，溶酶體發(fā)育過度而不穩(wěn)定，釋放水解酶，而引起出血；換言之，過度生長的內膜需要更多的雌激素支持，此時即使雌激素水平未降，仍然會有雌激素的相對不足而發(fā)生出血，即“雌激素突破性出血”。2022/8/4第12頁，共85頁。孕激素撤退性出血(progesterone withdrawal bleeding) 切除黃體導致孕激素下降或停止外源性孕激素的應用都將導致內膜脫落，出現子宮出血，稱為“孕激素撤退性出血”。孕激素撤退性出血僅發(fā)生于有雌激素影響的子宮內膜增生的基礎上，如果雌激素的濃度不降或繼續(xù)應用，停用

6、孕激素也將發(fā)生出血，只有雌激素濃度增加1020倍時，孕激素撤退性出血才會被推遲。2022/8/4第13頁，共85頁。孕激素突破性出血(progesterone breakthrough bleeding) 孕激素突破性出血是在孕激素/雌激素比例增高的情況下出現子宮出血。在雌激素存在的情況下，孕激素在子宮內膜出血和止血中起重要作用。當雌激素水平恒定時，增加孕激素含量可降低異常子宮內膜出血的發(fā)生率；同樣在孕激素水平恒定時增加雌激素的量也會降低出血的發(fā)生率。2022/8/4第14頁，共85頁。無排卵功血的出血機理組織脆性增加子宮內膜脫落不全致修復困難血管結構和功能異常凝血與纖溶異常血管舒張因子異常2

7、022/8/4第15頁，共85頁。子宮內膜病理改變 1.子宮內膜增生過長（endometrial hyperplasia） （1）簡單型增生過長(simple hyperplasia)，即腺囊型增生過長 （2）復雜型增生過長(complex hyperplasia)，即腺瘤型增生過長 （3）不典型增生過長(atypical hyperplasia)，不屬于功血范圍 2. 增生期子宮內膜(proliferative phase endometrium ) 3. 萎縮型子宮內膜(atrophic endometrium)2022/8/4第16頁，共85頁。子宮內膜病理改變 1.子宮內膜增生癥（過長

8、）（endometrial hyperplasia） （1）簡單型增生過長(simple hyperplasia)，即腺囊型增生過長：又稱為瑞士干酪樣增生。鏡下特點是腺體數量增加，腺腔囊性擴張，大小不一，腺上皮為單層或假復層，細胞呈高柱狀，無異型性，間質也有增生，將腺體分開，發(fā)展為內膜癌的幾率為1%。2022/8/4第17頁，共85頁。2022/8/4第18頁，共85頁。2022/8/4第19頁，共85頁。子宮內膜病理改變1.子宮內膜增生癥（過長）（endometrial hyperplasia）（2）復雜型增生過長(complex hyperplasia)，即腺瘤型增生過長：腺體增生明顯、擁

9、擠，結構復雜，腺體背靠背現象，腺上皮可向腺腔內呈乳頭狀或向間質出芽樣生長，腺上皮呈柱狀，可見復層排列，無異型性，間質減少，約3%可發(fā)展為內膜癌。2022/8/4第20頁，共85頁。子宮內膜腺瘤(復雜)型增生過長2022/8/4第21頁，共85頁。2022/8/4第22頁，共85頁。子宮內膜病理改變1.子宮內膜增生癥（過長）（endometrial hyperplasia）（3）不典型增生過長(atypical hyperplasia)：腺體增生并有細胞不典型，在單純型或復雜型增生的基礎上，腺上皮細胞增生，層次增多，細胞極性紊亂，體積增大，核漿比例增加，核深染，見核分裂像，已不屬于功血范圍，屬于

10、癌前病變。 2022/8/4第23頁，共85頁。2022/8/4第24頁，共85頁。子宮內膜病理改變2. 增生期子宮內膜(proliferative phase endometrium )：子宮內膜與正常月經周期的增生期內膜無區(qū)別，只是在月經周期的后半期甚至月經期仍為增生期形態(tài)。3. 萎縮型子宮內膜(atrophic endometrium)：子宮內膜菲薄萎縮，腺體少而小，腺管峽而直，腺上皮為單層立方形或低柱狀細胞，間質少而致密，膠原纖維相對增多。2022/8/4第25頁，共85頁。2022/8/4第26頁，共85頁。子宮內膜菲薄2022/8/4第27頁，共85頁。臨床表現1.異常子宮出血：無

11、規(guī)律性和無自限性 周期紊亂，經期延長，經量不定 貧血或休克 其他伴隨癥狀：溢乳，多毛，肥胖2.無特異性體征 略2022/8/4第28頁，共85頁。出血模式的定義 月經頻發(fā)(Polymenorragea)：周期21天。 月經稀發(fā)(Oligomenorrhea)：周期3542天。 月經過多（Menorrhagia）：月經周期正常,經量大于80ml,流血7天。 子宮不規(guī)則出血(Metrorrhagia)：周期不規(guī)則,經期長而不規(guī)則,量增多.2022/8/4第29頁，共85頁。 病史：認真詢問月經史是鑒別診斷的最有效方法. 體檢：體格檢查和婦科檢查 輔助診斷：器械和實驗室檢查 目的: 1.排除器質性病

12、變或妊娠所致的出血 2.確定有無排卵診斷2022/8/4第30頁，共85頁。 1、血液檢查（血象、凝血功能），血、尿妊娠試驗 2、超聲波（經腹或經陰道）：子宮及內膜聲像 3、診斷性刮宮：分段診刮及小型宮腔吸管 4、宮腔鏡檢查：宮腔情況 5、基礎體溫測定（BBT）：單相和雙相 6、激素測定：P、PRL、甲狀腺功能 7、其他：感染原檢測、必要時宮頸細胞學檢查 輔助檢查（方法）2022/8/4第31頁，共85頁。BBT(Basic body temperature)孕酮刺激體溫中樞引起體溫上升高溫相正常142天113152731雌激素擴張末梢血管致體溫下降5%22%40%25%2022/8/4第32

13、頁，共85頁。2022/8/4第33頁，共85頁。2022/8/4第34頁，共85頁。2022/8/4第35頁，共85頁。子宮內膜增生過長 2022/8/4第36頁，共85頁。子宮內膜息肉2022/8/4第37頁，共85頁。鑒別診斷排除全身性疾病或生殖道局部病變所致的生殖道出血：1.全身性疾?。喝缪翰　⒏?、腎疾病、甲亢或甲低、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。2. 妊娠相關疾?。喝缦日琢鳟a、不全流產、難免流產、異位妊娠、滋養(yǎng)細胞疾病、胎盤息肉、胎盤部位復舊不全等。2022/8/4第38頁，共85頁。鑒別診斷3.生殖道感染：如子宮內膜炎、子宮內膜息肉、宮頸炎等。4.生殖道腫瘤：如子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜

14、癌、卵巢腫瘤、宮頸癌等。5.其他：性激素使用不當、IUD、避孕藥、宮頸電灼后、洋地黃類、苯妥英鈉、抗凝藥等。2022/8/4第39頁，共85頁。治療原則一般治療：支持治療藥物治療：性激素和止血藥已婚患者可行刮宮術久治不愈已無生育要求者可采用子宮內膜去除、子宮切除等外科治療。 2022/8/4第40頁，共85頁。治療原則治療分為止血和止血后調整周期：出血階段應迅速有效地止血及糾正貧血，血止后應盡可能根據病因進行治療調整周期。治療目的：一是抑制子宮內膜過度增生、月經期延長和經量過多；二是促進月經功能恢復，包括月經周期和月經量的恢復。青春期少女及育齡婦女以止血、調整月經周期為主，有生育要求者促排卵。

15、圍絕經期婦女止血后以調整周期、減少經量、防止內膜病變?yōu)樵瓌t2022/8/4第41頁，共85頁。內分泌止血： 孕激素內膜脫落法 雌激素內膜生長法 內膜萎縮法手術止血：刮宮、內膜或子宮切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血無排卵功血止血的方法2022/8/4第42頁，共85頁。 長期而嚴重的無排卵性出血最好用雌孕激素聯(lián)合 避孕藥治療 1片，Bid，可有效止血（2448小時內），繼續(xù)用 57天，改1片，Qd至21天為止 用于調整周期聯(lián)合用藥口服避孕藥2022/8/4第43頁，共85頁。 無排卵型功血的發(fā)病機理是缺乏孕激素，多數情況下孕激素可有效地控制無排卵性子宮出血 后半周期療法：“藥物性刮宮” 周期性孕

16、激素治療不能抑制HPO軸功能和排卵，可能 引起不規(guī)則出血孕激素2022/8/4第44頁，共85頁。孕激素內膜脫落止血法-后半周期療法青春期患者：天然黃體酮，20mg肌肉注射，每日1次，連用35天； 達芙通10 mg，bid，連用10 14天更年期患者：可合用丙酸睪丸酮每次2550mg肌注安宮黃體酮8 12mg/d，連用710天炔諾酮(婦康片)5mg/d，連用710天甲地孕酮(婦寧片)8mg/d，連用710天。達芙通10 mg，bid，連用10 14天 告知：停藥后有撤血！2022/8/4第45頁，共85頁。內膜萎縮法 常用的藥物有左旋18甲、炔諾酮(婦康片)、醋酸甲地孕酮、安宮黃體酮、達芙通，

17、連用21天。炔諾酮(婦康片)同時具孕、雄、雌激素樣作用，對內膜作用效價高，常用57.5mg口服，每6小時一次，一般用藥4次血止或明顯減少，然后每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg。 2022/8/4第46頁，共85頁?？诜茉兴幹寡哼m于任何年齡 3片/日 X 7天2片/日 X 7天1片/日 X 7天內膜萎縮法 2022/8/4第47頁，共85頁。孕激素止血法要注意的幾個問題一次撤退出血可使血Hb下降2030g/L，適用于貧血不嚴重（血紅蛋白6070g）、長期淋漓不止但出血不多者，對嚴重貧血者不宜用。告知停藥后會發(fā)生撤退出血，減少不必要的恐慌和亂投醫(yī)，避免醫(yī)源性的異常出血。撤退出血一般持續(xù)

18、710天，否則應進一步排除其他病因，必要時應行陰道檢查或診刮除外器質性病變。此法適用于任何年齡婦女包括青春期、生育期和圍絕經期。2022/8/4第48頁，共85頁。 長期出血僅有少量子宮內膜殘留的無排卵病人， 雌激素是最好的治療方法 大劑量雌激素止血：2mg, q4-6h,序貫應用孕激素 也是治療孕激素突破性出血的有效方法雌激素2022/8/4第49頁，共85頁。雌激素內膜生長止血法苯甲酸雌二醇：首劑2mg肌肉注射，每68h重復1次，直至血止，一般不超過12mg/日；口服倍美力：1.25mg2.5mg，每46小時一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1.25mg/d；2022/8/4第50頁

19、，共85頁。雌激素內膜生長止血法己烯雌酚：12mg，每46小時一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量1mg/d 戊酸雌二醇（補佳樂）：1 2mg tid孕激素撤退： 黃體酮 20 mg/d x 3-5天，肌注； MPA 6mg/d x 10 天，口服2022/8/4第51頁，共85頁。雌激素 3天E 維持劑量孕激素撤退貧血糾正E 劑量遞減止血：雌激素內膜生長法2022/8/4第52頁，共85頁。雌激素內膜生長止血法要注意的幾個問題：適用于出血多且貧血嚴重者，Hb低于6070g/L，急需迅速止血又不適合刮宮者。尤其適用于子宮內膜菲?。?7.5，急性或亞急性生殖道炎癥，近期有子宮穿孔史者。置環(huán)時

20、間及隨訪月經周期第5-7天，或診刮后立即置環(huán)，置環(huán)后第二個月起月經量明顯減少，痛經明顯改善或緩解。 2022/8/4第57頁，共85頁。調整周期及促排卵雌孕激素序貫療法：人工周期雌孕激素聯(lián)合療法：口服避孕藥后半周期療法：黃體酮促排卵：克羅米芬和促性腺激素2022/8/4第58頁，共85頁。雌孕激素聯(lián)合治療方案：1）周期聯(lián)合治療 Cyclic combined therapy 2）序貫聯(lián)合治療 Sequential combined therapy 3）連續(xù)聯(lián)合治療 Continuous combined therapy 162514282814雌激素孕激素孕激素孕激素雌激素雌激素2022/8/

21、4第59頁，共85頁。 診斷性刮宮術（dilation & curettage, D&C），分段診刮 子宮內膜切除術（endometrial ablation）: 電切術，熱球儀，激光，微波 子宮切除術(hysterectomy)手術治療2022/8/4第60頁，共85頁。止血-刮宮術止血快速有效，尤其適用于病程較長的已婚或圍絕經期患者，半年內曾用此法治療者不宜再用。出血超過14天或不規(guī)則流血者可隨時刮宮；圍絕經期首選分段刮宮術，以排除宮腔內器質性病變。青春期患者一般以藥物治療為主。2022/8/4第61頁，共85頁。外科治療宮腔鏡下子宮內膜電切術(transcervical resectio

22、n of the endometrium，TCRE) 激光內膜去除(laser endometrial ablation，LEA) 微波內膜去除(microwave endometrial ablation，MWEA) 熱球內膜去除(Thermal balloon endometrial ablation，TBEA) 2022/8/4第62頁，共85頁。2022/8/4第63頁，共85頁。2022/8/4第64頁，共85頁。2022/8/4第65頁，共85頁。排卵性月經失調（ovulatory menstrual disfunction）較無排卵型功血少見，多發(fā)生于育齡婦女，有排卵，但黃體功能

23、異常，有兩種類型：黃體功能不足（luteal phase defect, LPD）子宮內膜不規(guī)則脫落（irregular shedding of endometrium），黃體萎縮不全2022/8/4第66頁，共85頁。黃體功能不足的發(fā)病機制在卵泡期FSH和LH不足或卵泡對其反應不佳，導致卵泡發(fā)育不良，雖有排卵，但形成的黃體功能不健全，黃體期短，孕激素合成不足，子宮內膜分泌反應不良。原因包括神經內分泌功能紊亂、初潮、分娩后、絕經過渡期、內分泌疾病等。2022/8/4第67頁，共85頁。黃體功能不足的臨床表現和診斷病理顯示分泌期腺體分泌不良，間質水腫不明顯或腺體與間質發(fā)育不同步，分泌反應落后2日

24、以上。臨床表現為月經周期縮短（卵泡期長、黃體期短）、不孕、孕早期流產。無生殖器官器質性病變，BBT雙相型，但高溫相短于11天，內膜分泌反應至少落后2日。2022/8/4第68頁，共85頁。2022/8/4第69頁，共85頁。黃體功能不足的治療1、促進卵泡發(fā)育：應用藥物促進卵泡正常發(fā)育和排卵，以期產生正常健康的黃體：（1）卵泡期使用低劑量雌激素：月經第5日開始結合雌激素（0.625mg/d）或戊酸雌二醇（1mg/d）連用5-7日。（2）克羅米芬：月經第5日開始克羅米芬50mg/d）連用5日。2022/8/4第70頁，共85頁。黃體功能不足的治療2、模擬月經中期LH峰：HCG5000-10000I

25、U 肌注，促進排卵和黃體功能。3、黃體功能刺激療法：黃體期HCG1000-2000IU肌注，促進黃體功能。4、黃體功能替代療法：黃體期肌肉注射黃體酮10-20mg，連用10-14日。5、合并高PRL血癥：溴隱亭2.5-5.0mg/d2022/8/4第71頁，共85頁。黃體功能不足的治療其他方法：1、對因治療：治療甲低或甲亢、高PRL血癥、高雄激素血癥。2、避孕藥：短效避孕藥、媽富隆、復方十八甲等，從月經周期第5天起口服21天。3、月經周期第16天起口服安宮黃體酮1012mg，共1014天。2022/8/4第72頁，共85頁。子宮內膜不規(guī)則脫落（黃體萎縮不全）有排卵，但黃體萎縮不全，過程延長，內

26、膜持續(xù)受孕激素影響，導致內膜不規(guī)則脫落，經期延長。正常月經周期的3-4日內膜已經全部脫落，黃體萎縮不全時在月經第5-6日仍有分泌期內膜，與出血壞死組織、新生內膜共存（混合型子宮內膜）。2022/8/4第73頁，共85頁。子宮內膜不規(guī)則脫落的臨床表現和診斷月經周期正常，但經期延長達9-10日，出血量可多可少。BBT雙相型，但下降緩慢，月經周期5-6日內膜活檢有混合型子宮內膜。2022/8/4第74頁，共85頁。2022/8/4第75頁，共85頁。子宮內膜不規(guī)則脫落的治療1、孕激素：從月經周期第16天起口服安宮黃體酮812mg/日，共1014天。有生育要求者肌注黃體酮（20 mg /日）或口服天然

27、微?；型?。調節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋功能，使黃體及時萎縮，內膜及時完整脫落。2、絨毛膜促性腺激素：優(yōu)勢卵泡成熟時使用5000IU肌注，排卵后繼續(xù)用HCG2000IU im q3d3，促進黃體功能。2022/8/4第76頁，共85頁。子宮內膜不規(guī)則脫落的治療其他療法：1、抗前列腺素合成：非類固醇抗炎藥物，氟滅酸200mg，每日三次口服。2、其它止血藥：EACA、安絡血、止血敏等。 3、口服避孕藥，3個月為一個療程。4、宮內放置左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)（曼月樂），特別適用于無生育要求或圍絕經有排卵型月經過多及無排卵型功血。 2022/8/4第77頁，共85頁。 A 14 year old girl with irregular, heavy periods presents at your clinic. She went through the menarche at the age of 13 years and this was followed by unpredictable, erratic period every 23 months. What is the most likely diagnosis? No further significant features are found after history and examination. What inves