多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)與影像診斷教學(xué)課件

1、多發(fā)性骨髓瘤的檢驗(yàn)與影像診斷江津區(qū)人民醫(yī)院腫瘤血液科 彭春芳2016.10.13第1頁(yè)，共48頁(yè)。第2頁(yè)，共48頁(yè)。我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤的診斷狀況查閱2000至2008年國(guó)內(nèi)有關(guān)MM誤診分析的文獻(xiàn)49篇平均65. 17%誤診率（全國(guó)1557例大樣本調(diào)查）發(fā)病到確診時(shí)間差異大，誤診時(shí)間15 d一10年多科室就診：骨科、推拿科、針灸科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、消化科、呼吸科呂鴻雁，張金巧.多發(fā)性骨髓瘤1557 例誤診資料分析.河北醫(yī)藥,2009，31（9）:1052-1054第3頁(yè)，共48頁(yè)。誤診原因首發(fā)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣8090%患者的首診科室為非血液科室臨床醫(yī)生對(duì)MM缺乏認(rèn)識(shí)第4頁(yè)，共48頁(yè)。1.應(yīng)選用哪些

2、實(shí)驗(yàn)室檢查？2.各種檢查的意義？3.如何對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行解釋?zhuān)吭\斷MM第5頁(yè)，共48頁(yè)。MM的檢驗(yàn)與影像診斷常規(guī)檢查生化檢查骨髓檢查M蛋白鑒定分型診斷免疫分型漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)染色體測(cè)定基因異常檢測(cè)影像學(xué)檢查第6頁(yè)，共48頁(yè)。血常規(guī)正細(xì)胞、正色素性貧血白細(xì)胞正常，偶見(jiàn)幼粒、幼紅細(xì)胞或瘤樣漿細(xì)胞血小板正?；驕p少，晚期血小板常減少血沉加快 紅細(xì)胞呈緡錢(qián)樣排列常規(guī)檢查第7頁(yè)，共48頁(yè)。血清鈣磷和堿性磷酸酶：增高血清2微球蛋白：增高腎功能：BUN、Cr升高血液流變學(xué)檢查：血清粘滯度增加CRP：升高高尿酸血癥血清總蛋白、白蛋白、球蛋白LDH增高血液生化檢查第8頁(yè)，共48頁(yè)。骨髓檢查骨穿：骨髓原、幼漿細(xì)胞（骨髓

3、瘤細(xì)胞）明顯增多。骨髓瘤細(xì) 胞在骨髓內(nèi)呈彌漫性分布，或灶性、斑片狀分布。需要多次多部位穿刺，以免漏診數(shù)量：國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)為漿細(xì)胞15%,并有異常漿細(xì)胞或組織活檢證實(shí) 國(guó)外最低標(biāo)準(zhǔn)為異常漿細(xì)胞10%或組織活檢證實(shí) 形態(tài)：細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，可見(jiàn)多核（2-3個(gè)核），核仁1-4 個(gè)，初漿區(qū)消失，胞漿內(nèi)可有少數(shù)嗜苯胺藍(lán)顆粒，偶 見(jiàn)嗜酸性球狀包涵體或大小不等的空泡。核染色質(zhì)疏 松，有時(shí)凝集成大塊，但不呈車(chē)輪狀排列 第9頁(yè)，共48頁(yè)。 多發(fā)性骨髓瘤血象第10頁(yè)，共48頁(yè)。 多發(fā)性骨髓瘤骨髓象（漿細(xì)胞樣骨髓瘤細(xì)胞）第11頁(yè)，共48頁(yè)。 更早期、更準(zhǔn)確顯示骨髓內(nèi)瘤細(xì)胞的分布及細(xì)胞類(lèi)型。病變始于紅骨髓，瘤細(xì)胞常聚集成堆。

4、陽(yáng)性率近100%骨髓活檢第12頁(yè)，共48頁(yè)。M蛋白定義本質(zhì)上屬于免疫球蛋白或其片斷是由克隆性的漿細(xì)胞分泌在類(lèi)別、亞類(lèi)、型、亞型、基因型和獨(dú)特型上相同的均一的免疫球蛋白其氨基酸順序、空間構(gòu)象、電泳特性都相同第13頁(yè)，共48頁(yè)。單克隆免疫球蛋白（M蛋白）第14頁(yè)，共48頁(yè)。血M蛋白鑒定血清蛋白電泳（SPEP）：M蛋白形成異常濃集帶，位于 區(qū)內(nèi)，或 、2 區(qū)內(nèi)可見(jiàn)一窄底的高峰。由于尿液可以濃縮許多倍，因此檢查游離輕鏈時(shí)尿蛋白電泳（UPEP）比SPEP靈敏。80%的MM患者可發(fā)現(xiàn)M蛋白第15頁(yè)，共48頁(yè)。血清蛋白電泳(醋酸纖維膜電泳技術(shù))：在給定的PH（8.8）條件下，根據(jù)其所帶電荷數(shù)將其分離成各種片

5、段。血清蛋白電泳由5個(gè)不同遷移率區(qū)帶組成，每一區(qū)帶含有一種或多種血清蛋白質(zhì)：Alb、1、2、。血清蛋白電泳第16頁(yè)，共48頁(yè)。血清蛋白電泳第17頁(yè)，共48頁(yè)。M蛋白的診斷標(biāo)準(zhǔn)IgG35g/LIgA 20g/LIgM 15g/LIgD 2.0g/LIgE 2.0g/L本-周蛋白陽(yáng)性1.0g/24h 血清免疫球蛋白測(cè)定第18頁(yè)，共48頁(yè)。免疫固定電泳（IFE）： 蛋白質(zhì)在PH8.8電泳Buffer先分離，電泳后的蛋白與相應(yīng)的5種抗血清（IgG）、（IgA）、（IgM）和輕鏈、（包括游離、非游離）形成復(fù)合物，并被固定在相應(yīng)的位置上，比血清蛋白電泳更敏感、特異。目的是為鑒別血清蛋白電泳中出現(xiàn)的異常條帶

6、或M蛋白量少，用血清蛋白電泳方法無(wú)法鑒定。 第19頁(yè)，共48頁(yè)。 免疫固定電泳對(duì)骨髓瘤進(jìn)行分型，敏感性是SPEP的10倍，不能定量第20頁(yè)，共48頁(yè)。尿蛋白檢測(cè)尿常規(guī)：蛋白尿、血尿、管型尿尿蛋白：尿液中出現(xiàn)的自由輕鏈即本-周蛋白分型尿本周蛋白陽(yáng)性率 IgG-MM 50-60% IgA-MM 40%-50% IgD-MM 80% IgM-MM10%30% POEMS綜合征 陰性 MGUS可有各型MM本周蛋白陽(yáng)性率第21頁(yè)，共48頁(yè)。分型診斷- MM各型M成份分型特點(diǎn)分型發(fā)生率 /比值 免疫球蛋白定量 血清蛋白電泳IgG 50-60% 明顯升高或倒置 IgG 35g/L 區(qū)IgA 15-20% 明

7、顯升高或倒置 IgA 20g/L 及前區(qū) IgD 1-5% 明顯升高或倒置 IgD 2.0g/L-前區(qū)域 IgM1% 明顯異常 IgM 15g/L 區(qū) IgE 極罕見(jiàn)輕鏈型15-20% 70%左右在血清電泳中沒(méi)有M成份 ;30%的患者血清蛋白電泳中在2-區(qū)出現(xiàn)低峰值的小M成份 不分泌型MM約1%雙/三克隆型1%第22頁(yè)，共48頁(yè)。1.是一種檢測(cè)體內(nèi)是否存在克隆性漿細(xì)胞的高度敏感的方法，通過(guò)免疫比濁法分別測(cè)定出血清中的游離輕鏈和的比率。2./正常范圍為0.26-1.65，比值低于0.26或高于1.65都說(shuō)明和輕鏈量的異常。提示MM克隆性增殖。3.用于診斷并監(jiān)測(cè)95%以上的各種類(lèi)型的MM，淀粉樣變

8、、寡分泌型、不分泌型或輕鏈型MM。是嚴(yán)格CR的標(biāo)準(zhǔn)之一。血清游離輕鏈（sFLC）的檢測(cè)第23頁(yè)，共48頁(yè)。細(xì)胞免疫表型正常漿細(xì)胞免疫表型為：CD38+、CD138+、CD19+、CD56-骨髓瘤細(xì)胞為：CD38+、CD138+、CD19-、CD56+第24頁(yè)，共48頁(yè)。MM惡性漿細(xì)胞的表面抗原標(biāo)志特征CD10少數(shù)MM細(xì)胞表達(dá)，平均25%（10%-60%），表達(dá)此抗原的瘤細(xì)胞惡性度低，但現(xiàn)在認(rèn)為所有的惡性細(xì)胞都有少量表達(dá)，與疾病進(jìn)展有關(guān)，進(jìn)展期患者血中有CD10表達(dá)的腫瘤細(xì)胞CD19極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD20極少表達(dá)，數(shù)量與預(yù)后成反比CD28與疾病進(jìn)展有關(guān)CD86與疾病進(jìn)展有關(guān)CD38M

9、M高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)CD56MM高表達(dá)，在MGUS和反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥不表達(dá)或弱表達(dá)，高表達(dá)與預(yù)后不良有關(guān)CD95（Fas抗原）不表達(dá)與突變有關(guān)，意義不明第25頁(yè)，共48頁(yè)。漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)（PCLI）通過(guò)檢測(cè)可摻入增殖漿細(xì)胞中的放射性核素氚標(biāo)記的胸腺嘧啶脫氧核苷以測(cè)定漿細(xì)胞增殖活性的方法，可反映MM患者惡性克隆的增殖程度高和低PCLI與疾病進(jìn)展時(shí)間呈反比PCLI是初診MM患者一個(gè)重要預(yù)后因素第26頁(yè)，共48頁(yè)。染色體測(cè)定染色體G顯帶技術(shù)，F(xiàn)ISH，比較基因組雜交技術(shù)（CGH）及光譜核型分析技術(shù)（SKY）使MM染色體數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的檢出率高達(dá)90%以上預(yù)后相關(guān)的

10、染色體改變：如t（4；14）、 t（14；16）、部分或全部13q缺失及17p13缺失，提示高劑量化療后預(yù)后不良超二倍體和t（11；14）預(yù)后較好硼替佐米能逆轉(zhuǎn)t（4；14）和染色體13缺失del(13q14) FISH檢測(cè)可達(dá)40%陽(yáng)性，該異常為預(yù)后不良的指征del(17p13) FISH檢測(cè)可達(dá)55%陽(yáng)性,與侵襲性病程經(jīng)過(guò)和短的生存期相關(guān)第27頁(yè)，共48頁(yè)。MM的危險(xiǎn)分層 High-Risk (25%)FISH Del 17p T(4;14) T(14;16)Cytogenetic Deletion 13Cytogenetic HypodiploidyPCLI3% Standard-Ris

11、k (75%)All others including: Hyperdiploidy T(11;14) T(6;14)第28頁(yè)，共48頁(yè)?；虍惓as家族基因突變：對(duì)患者長(zhǎng)期生存及藥物治療反應(yīng)均有負(fù)面影響t(4;14)(p16.3;q32.3)：特有，涉及癌基因?yàn)镕GFR3，其表達(dá)失控為BMSC提供了持續(xù)生長(zhǎng)的信號(hào)，激活Stat3，阻斷Fas介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡。重鏈基因重排：MM患者占55%-73%，與分期有關(guān)，IgG型常見(jiàn)。治療期間利用PCR技術(shù)檢測(cè)可作為療效觀察、預(yù)后判斷及微小殘留病灶的參考指標(biāo)之一。第29頁(yè)，共48頁(yè)。影像學(xué)檢查90%出現(xiàn)溶骨性病變60%發(fā)生病理性骨折10%出現(xiàn)彌漫性骨量減

12、少或骨質(zhì)疏松 多發(fā)性骨髓瘤第30頁(yè)，共48頁(yè)。影像學(xué)檢查-X線檢查好發(fā)于富含紅骨髓的部位，如脊柱（49%）、顱骨（35%）、骨盆（34%）、肋骨（33%）、肱骨近端（22%）、股骨（13%）X線表現(xiàn)：正常：約10%臨床確診病例，X線表現(xiàn)為正常。骨質(zhì)疏松：好發(fā)部位的局部骨質(zhì)疏松。多發(fā)性骨質(zhì)破壞：穿鑿狀、蜂窩狀、鼠咬狀、皂泡狀、蛋殼樣。骨質(zhì)硬化：很少見(jiàn)，治療后較多出現(xiàn)軟組織改變：病變周?chē)沙霈F(xiàn)，胸膜下可出現(xiàn)，不跨越椎間隙。第31頁(yè)，共48頁(yè)。X線所見(jiàn)溶骨性破壞第32頁(yè)，共48頁(yè)。蟲(chóng)蝕樣或穿鑿樣溶骨性破壞第33頁(yè)，共48頁(yè)。椎體壓縮性骨折普遍性骨質(zhì)疏松第34頁(yè)，共48頁(yè)。影像學(xué)檢查-CT可發(fā)現(xiàn)早期病

13、灶典型表現(xiàn)為骨局灶性或多發(fā)性溶骨性骨質(zhì)破壞，示邊緣清楚的小圓形低密度區(qū)，常見(jiàn)軟組織腫塊。CT掃描的優(yōu)越性為其獨(dú)特的高分辨率和清晰的橫斷面圖像。能準(zhǔn)確描述相關(guān)軟組織腫塊的程度，并可以為做組織學(xué)診斷而直接行針吸活組織檢查 在評(píng)估骨折風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性方面有其特有的優(yōu)勢(shì)第35頁(yè)，共48頁(yè)。CT所見(jiàn)溶骨性破壞第36頁(yè)，共48頁(yè)。第37頁(yè)，共48頁(yè)。肋骨3D-CT：雙側(cè)肋骨多發(fā)低密度灶，以左側(cè)為著后肋，形態(tài)不規(guī)整，可見(jiàn)骨痂形成第38頁(yè)，共48頁(yè)。影像學(xué)檢查-MRI評(píng)價(jià)骨髓病變的一種較好的影像學(xué)檢查方法能對(duì)腫塊的大小及其侵襲硬膜外腔的程度以及腫塊對(duì)脊髓或神經(jīng)根壓迫的水平和程度進(jìn)行精確的評(píng)估可預(yù)測(cè)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)

14、 冒煙型骨髓瘤的患者可發(fā)現(xiàn)異常的MRI顯像在孤立性骨漿細(xì)胞瘤（SBP）的初診及對(duì)骨和骨外病變的隨訪中是首選的檢查方式對(duì)預(yù)后的意義：同時(shí)有局灶性和彌散性病變的常提示有較高的腫瘤負(fù)荷 正常型彌漫型局灶型混合型鹽和胡椒型第39頁(yè)，共48頁(yè)。MRI所見(jiàn)溶骨性破壞和脊髓壓迫第40頁(yè)，共48頁(yè)。第41頁(yè)，共48頁(yè)。影像學(xué)檢查-放射性核素掃描-ECT核素檢查可同時(shí)在同一患者骨骼上發(fā)現(xiàn)多種病變核素全身骨顯像可用于有癥狀患者的隨訪，尤其對(duì)常年化療的患者，可動(dòng)態(tài)觀察骨骼病灶的變化全身骨顯像主要反映成骨活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)骨病變較X線提前3-6個(gè)月。骨髓瘤侵犯全身骨骼時(shí)，可表現(xiàn)為放射性聚集異常，由于此項(xiàng)檢查主要反映骨骼的成骨病變，目前已不推薦用于骨髓瘤的診斷第42頁(yè)，共48頁(yè)。第43頁(yè)，共48頁(yè)。其它影像學(xué)檢查 DEXA掃描、PET掃描、PET/CT顯像也開(kāi)始應(yīng)用在多發(fā)性骨髓瘤的骨顯像上，在評(píng)價(jià)骨髓瘤骨病方面都有各自的優(yōu)勢(shì)第44頁(yè)，共48頁(yè)。PET-CT所見(jiàn)（L5橫斷面）第45頁(yè)，共48頁(yè)。PET-CT所見(jiàn)（L5橫斷面）第46頁(yè)，共48頁(yè)。MM診斷流程(2016NCCN)血常規(guī)LDH血鈣、血白蛋白b2微球蛋白C反應(yīng)蛋白免疫球蛋白定量24小時(shí)尿總蛋白SPEP和免疫固定電