醫(yī)療保險模式教學課件

1、醫(yī)療保險模式第1頁，共52頁。每個國家都是以某種保險為主，其他多種保險并存。醫(yī)療保險制度包含的內容：醫(yī)療資金的籌集、支付、就醫(yī)方法的確定、醫(yī)療基金的管理等。第2頁，共52頁。國家醫(yī)療保險模式社會醫(yī)療保險模式商業(yè)醫(yī)療保險儲蓄醫(yī)療保險社區(qū)醫(yī)療保險（特別限定醫(yī)療保險）第3頁，共52頁。國家醫(yī)療保險模式全民醫(yī)療保險、政府醫(yī)療保險、全民健康保險服務政府通過稅收方式籌集醫(yī)療保險基金，而后通過財政預算支付國民衛(wèi)生服務消耗，大多數醫(yī)療機構都屬于國家所有，醫(yī)生及其有關人員的工資由國家支付，國民看病不需要付費或者付費很少。實質上是一種醫(yī)療福利制度或全民公費醫(yī)療制度。第4頁，共52頁。英國的國家衛(wèi)生服務制度（NHS

2、）英國是最早實行全民醫(yī)療保健制度的國家，也是實施國家醫(yī)療保險模式最具有代表性的國家第5頁，共52頁。general situation of BritainTotal area：242,432 km2England：130,439 km2Scotland：77,080 km2Wales：20,766 km2Northern Ireland： 14,147 km2第6頁，共52頁。英國概況根據2005年世界衛(wèi)生報告英國2003年人口為5925.1萬，人口年增長率為0.3人口負擔系數（撫養(yǎng)比）為52，老年人口系數為20.8男性期望壽命是76歲，女性期望壽命是81歲2002年人均國內生產總值為279

3、59.0英鎊。第7頁，共52頁。英國概況 人均GDP（19982002）第8頁，共52頁。NHS的形成自愿健康保險 （19世紀）全國性健康組織 20世紀初國家健康保險法案 1911年國家衛(wèi)生服務 1944年國家衛(wèi)生服務法案 1946年第9頁，共52頁。NHS的醫(yī)療服務提供中央醫(yī)療服務機構地區(qū)醫(yī)療服務機構 初級醫(yī)療服務機構 疑難病診治 醫(yī)學研究 綜合醫(yī)療服務 專科醫(yī)療服務 提供初級醫(yī)療 服務第10頁，共52頁。醫(yī)療衛(wèi)生服務體系 醫(yī)院服務社區(qū)衛(wèi)生服務公立醫(yī)院（綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院）私立醫(yī)院（?？漆t(yī)療服務）95全科醫(yī)生（general practice，GP） 首診治療 負責向?？漆t(yī)院轉診第11頁，共

4、52頁。NHS的籌資 NHS資金來源 80以上來自政府的直接稅收 購買的私人醫(yī)療保險 病人自付的醫(yī)療費用（處方費） 繳納的國民保險費第12頁，共52頁。NHS的籌資享有國民衛(wèi)生服務的有職業(yè)工作的居民，需要每人每月繳納工資的0.75，雇主交納工資總額的0.6獨立勞動者和農民交納收入的1.35作為醫(yī)療保健費即可包括其家庭在內享受國家統(tǒng)一規(guī)定的免費醫(yī)療待遇 第13頁，共52頁。NHS的籌資社會保險金占整個醫(yī)療費用總開支的15%，由雇員和雇主繳納的社會保險金中用于醫(yī)療保險的部分。就醫(yī)免費門診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，自付掛號費。鑲牙、配眼鏡需收取少量費用，交一定處方費。16歲以下兒童、孕婦和有不滿1周歲嬰

5、兒的母親、60歲以上婦女和65歲以上男子、津貼領取者以及領取家庭補助的低收入者，不收處方費。第14頁，共52頁。NHS的支付按人頭付費政府按人頭撥給通科醫(yī)生一定的預算（注冊居民數18003200，平均2200 ）由通科醫(yī)生代表消費者向?？漆t(yī)生和醫(yī)院購買服務患病的被保險人與醫(yī)院之間不發(fā)生直接的財務關系 第15頁，共52頁。衛(wèi)生費用支出2005世界衛(wèi)生報告顯示，英國的衛(wèi)生總費用占到總GDP的6.9以上，2002年上升為7.7政府衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生費用支出的80以上，并也呈現上升趨勢個人衛(wèi)生支出占總衛(wèi)生支出1998年為19.6逐年下降為2002年的16.6，反映出較好的公平性預付和風險基金占到個人衛(wèi)生

6、支出的16.618.6，五年呈現出先降后升的趨勢，家庭現付支出占個人衛(wèi)生支出的50以上。每年平均每人支出為1688英鎊2031英鎊，有較明顯的上升趨勢第16頁，共52頁。衛(wèi)生服務提供住院服務和急診 門診服務預防保健服務國立醫(yī)院承擔全科醫(yī)生和全科醫(yī)生診所全科醫(yī)生、健康觀察員（兒童）、家庭護士（老年人）第17頁，共52頁。評價、問題和改革 NHS的特點:醫(yī)療保險金絕大部分源于財政預算撥款，具有福利性，需要有雄厚的國家財力作為后盾衛(wèi)生行政部門直接參與醫(yī)療服務機構的建設和管理，醫(yī)療服務具有國家壟斷性醫(yī)療服務具有高度計劃性，市場機制對衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務價格的調節(jié)作用有限國家通過稅收籌集衛(wèi)生費用，計劃

7、性較強，籌資容易，能較好地體現社會公平性原則第18頁，共52頁。評價、問題和改革 存在的問題：醫(yī)療機構運行缺乏活力，因為醫(yī)護人員獲取的報酬和付出的勞動無關,醫(yī)護人員工作積極性差，醫(yī)療服務效率低下醫(yī)院就診供求矛盾大，門診要排長隊等候（long waiting time），住院則更慢，一般要幾個月、甚至一年以上私人醫(yī)療機構和私立醫(yī)療保險的發(fā)展開始對國家免費制度造成沖擊。包括： 國家衛(wèi)生服務通過各種渠道直接或間接地流入私人醫(yī)療機構。 私人醫(yī)療機構不受政府財政控制，自由添置設備和招聘高水平醫(yī)生，導致醫(yī)療費用上漲第19頁，共52頁。評價、問題和改革 存在的問題：國立醫(yī)院的高水平醫(yī)生流向高報酬的私立醫(yī)院，

8、削弱了國立醫(yī)院的技術力量私立醫(yī)療機構擁有先進的設備和高水平的醫(yī)生，而受政府限制的國立醫(yī)院醫(yī)療水平相對較差，中產階級以上的人愿意自費去私立醫(yī)院就醫(yī)，國立醫(yī)院的病人主要是慢性病人、老年人和低收入者，形成了醫(yī)療消費的不公平現象由于免費和低收費的醫(yī)療服務，使得醫(yī)療需求膨脹，醫(yī)療費用上漲第20頁，共52頁。2002年英國醫(yī)療保健支出情況第21頁，共52頁。評價、問題和改革 改革：1989年英國政府發(fā)表了醫(yī)療制度改革白皮書，旨在保證醫(yī)療服務公平性的基礎上，提高醫(yī)療服務機構的工作效率：建立內部市場競爭機制，分離管理和服務機構，提高服務質量；將管理者和業(yè)務單位的關系轉變?yōu)獒t(yī)療服務的買方和供方；建立醫(yī)療質量評價

9、制度，病人和衛(wèi)生局對全科醫(yī)生進行選擇第22頁，共52頁。 改革：1989年，英國政府發(fā)表醫(yī)療制度改革白皮書，旨在保證醫(yī)療服務公平性的基礎上，提高醫(yī)療服務機構工作效率；1998年3月：開始通過電話開展護士引導的衛(wèi)生咨詢服務，進而又開通了網絡咨詢，給那些不需要預約上門就診的損傷或疾病提供咨詢服務，減少病人的等候時間；2003年10月：英格蘭地區(qū)選出了新型合同的顧問，旨在公平回報醫(yī)生，從而使病人能獲得更高水平的服務；第23頁，共52頁。2004年4月：開始進行和全科醫(yī)生、地區(qū)家庭醫(yī)生簽訂新型合同，并且同時配給了新型特別基金，這種合同使得醫(yī)生除了獲得的人頭費之外，第一次為自己所有的醫(yī)療服務行為的質量獲

10、得報酬2004年8月：早期的病人選醫(yī)生試點（patient Choice pilots）開始推廣，給所有等候手術時間超過6個月的病人一個選擇的機會?，F在被稱為“滿六個月的選擇權” （choice at six months）2004年12月：改變薪金系統(tǒng)（Change pay system） 針對護士、急救人員和其他所有的直接雇傭于NHS的工作人員（不包括醫(yī)生、牙醫(yī)和一些高級管理者）。新的薪金系統(tǒng)將確保對他們的職業(yè)發(fā)展以公平和清晰的體現。也是這些人首次可以按照他們做的工作和應用的技術和知識來獲得報酬第24頁，共52頁。社會醫(yī)療保險模式 社會醫(yī)療保險 包括：社會統(tǒng)籌型 社會統(tǒng)籌與個人帳戶結合型

11、國家通過立形式強制實施的一種醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保險金主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補貼，參保者及其家屬因疾病需要獲得必須醫(yī)療服務時，由社會醫(yī)療保險機構提供醫(yī)療服務和物質幫助。以德國的社會醫(yī)療保險制度 （Social Medical Insueance ）為代表日本 法國 奧地利 巴西 韓國 阿根廷 第25頁，共52頁。德國概況表1 20002004年德國部分經濟指標比較 2000 2001 2002 2003 2004GDP增長率 2.9 0.6 0.2 -0.1 1.6失業(yè)率 9.6 9.4 9.8 10.3 10.5通貨膨脹率 1.9 2.5 1.3 - 1.6赤字/GDP 1.4 2.8

12、 3.5 3.0 3.9人均GDP 23606 25000 29700 - 33279第26頁，共52頁。德國概況 2003年，德國衛(wèi)生費用支出占GDP的11.1，人均衛(wèi)生費用為3204美元，公共衛(wèi)生費用的80%由政府承擔。 第27頁，共52頁。 1.歷史:于1883年、1884年和1889年分別頒布了疾病保險法、意外傷害保險法、傷殘老年保險法三項立法。 2.特點:制度體現了法制健全、體制完備、互濟共助的特點 3.類型：法定保險（90） 商業(yè)保險（9%）德國醫(yī)療保險制度的形成 第28頁，共52頁。保險的組織醫(yī)療保險系統(tǒng)：社會（法定）醫(yī)療保險和私人醫(yī)療保險。法律規(guī)定任何有個工作的人員都必須購買醫(yī)

13、療保險。社會醫(yī)療保險的任務是維持、恢復或改善投保人的健康狀況。它應以宣傳、咨詢和提供醫(yī)療待遇的方式幫助投保人并引導他們健康生活。第29頁，共52頁。保險的組織（續(xù)）社會醫(yī)療保險參加者：義務保險者（月稅前收入不超過社會義務界限）和自由保險者。選擇了私人保險公司的自由保險者，不得隨意退出而專人社會醫(yī)療保險機構參加社會醫(yī)療保險，但參加了社會醫(yī)療保險的義務保險者可以自行決定是否改為參加私人醫(yī)療保險。第30頁，共52頁。籌資方式雇主和雇員各承擔一半雇員的子女和無工作的配偶不交保險費，也可以享受醫(yī)療保險待遇。第31頁，共52頁。德國法定醫(yī)療保險管理體制統(tǒng)一制度、分散管理、鼓勵競爭政府不參與法定醫(yī)療保險的具

14、體操作，國家也沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保險經辦機構。德國的醫(yī)療保險的經辦機構按地區(qū)、職業(yè)和行業(yè)分為8類，獨立于政府之外。德國的醫(yī)生分為住院醫(yī)生和診所醫(yī)生，診所治療和住院治療是分開的，病人看病首先要到診所就醫(yī)，醫(yī)院不直接接受門診。第32頁，共52頁。社會醫(yī)療保險的內容疾病的預防和疾病的早期診斷疾病的治療治愈后的身體康復生病期間的護理喪葬待遇婦女孕期及哺乳期間的有關待遇當病假超過6周時，投保者可以從醫(yī)療保險機構領取相當于基本工資80%的病假補貼，最長為78周等；職工子女如果生病，則該職工每年可以享受10天 的護理假期。第33頁，共52頁。德國醫(yī)療保險的改革1989年政府推出，1991年議會通過法案，所有社會

15、醫(yī)療保險公司都可以自由決定是否向市場開放，擴大被保險人的范圍。1993年健康結構法，加強對職業(yè)醫(yī)生人數的控制，調整社會醫(yī)療保險體系的結構，改革費用報銷辦法。1994年，政府推出社會護理保險。1996年，被保險者自由選擇醫(yī)療保險公司加強個人醫(yī)療保險個人費用承擔比例。第34頁，共52頁。按照市場法則，把保險作為一種商品在市場上自由買賣。在醫(yī)療保險市場上，賣方私人醫(yī)療保險公司或民間醫(yī)療保險公司；買方是企業(yè)、社會團體、政府或個人。資金來源主要是個人及其雇主所繳納的保險費，一般而言政府不出資或不補貼。典型代表國家：美國商業(yè)保險模式第35頁，共52頁。美國商業(yè)醫(yī)療保險組織(1)非營利性健康保險公司。主要代

16、表是藍盾、藍十字公司。它們是醫(yī)生和其它民間機構發(fā)起和組織的,為投保者提供門診和住院服務保險。藍十字、藍盾保險計劃不以盈利為目的,在稅收方面享受優(yōu)惠待遇。藍十字和藍盾協(xié)會,將遍布全國的藍盾、藍十字公司形成一個松散的網絡,參保約為6700萬人。(2)商業(yè)保險。為盈利而提供個人和團體的醫(yī)療保險。美國開展醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司有一千多家,1996年有7540萬人參加各種商業(yè)保險。 第36頁，共52頁。美國商業(yè)醫(yī)療保險組織模式藍盾和藍十字管理型保健第37頁，共52頁。藍盾和藍十字1930年，藍十字有醫(yī)院聯(lián)合會發(fā)起，針對住院；藍盾由醫(yī)生聯(lián)合會發(fā)起，針對門診。保險費最初每個參保者相同，現在按不同性別，不同年

17、齡、不同疾病危險程度來制定保險費。第38頁，共52頁。管理型保健出現于20世紀60年代對醫(yī)療服務的質量和效率進行管理，審查和評估的各種行為，并通過一種或多種方法，把籌資和向投保者提供適當的醫(yī)療衛(wèi)生服務融為一個整體的保險模式。初衷是提高醫(yī)療服務的質量和持續(xù)性，并提供預防保健服務。后來發(fā)展成為一種集醫(yī)療服務提供和經費管理為一體、以控制醫(yī)療費用為主要目的的醫(yī)療保險模式。第39頁，共52頁。管理型保健關鍵：保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理。要素：根據明確的選擇標準來挑選醫(yī)療服務提供者將挑選出來的醫(yī)療服務提供者組織起來，為被保險人提供醫(yī)療服務有正式的規(guī)定以保證服務質量，經常復查醫(yī)療服務的使用狀況；強調要

18、保持投保者的身體健康，以減少對其醫(yī)療服務的使用；投保者按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務提供者治病時，可享受經濟上的優(yōu)惠。第40頁，共52頁。健康維護組織（HMOs）優(yōu)先選擇提供者組織（ppos）排他性提供者組織（EPOs）服務點計劃第41頁，共52頁。健康維護組織HMO有自己的合同醫(yī)院和開業(yè)醫(yī)生，直接為投保者提供門診、住院和預防服務。收取固定保費的基礎上，向投保者提供一系列綜合醫(yī)療福利。可供選擇的醫(yī)療提供者通常僅限于HMO系統(tǒng)內的醫(yī)生和醫(yī)院投保者如果在HMO指定的醫(yī)療服務提供者處接受醫(yī)療服務，他們不必支付或自付很少使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理?？浦委熁蜃≡褐委煹慕ㄗh。第42頁，共52頁。優(yōu)先提

19、供者組織預付制的保險組織PPO代表投保人的利益針對醫(yī)療服務收費與醫(yī)院或醫(yī)生進行談判及討價還價，最終選擇同意降低收費價格并愿意接受監(jiān)督的醫(yī)院或醫(yī)生簽訂合同成員可以自由選擇組織內的醫(yī)院和醫(yī)生第43頁，共52頁。排他性服務提供者組織發(fā)源于PPO對醫(yī)療服務提供者的選擇更嚴，要求更高患者得到更高質量的醫(yī)療服務，挑選醫(yī)療服務提供者的范圍更小第44頁，共52頁。服務點計劃結合了HMO與EPO的特點，向參加者提供綜合的衛(wèi)生服務。服務提供者一般不按照實際收費，只收取固定的保費參加者在需要醫(yī)療服務的時候，自行選擇一名初級保健醫(yī)生為自己治療，并由其負責轉診。可以在POS內就醫(yī)，可以在外就醫(yī)，但待遇降低。第45頁，共

20、52頁。儲蓄醫(yī)療保險型一種將個人儲蓄保險與社會保險相結合的模式。通過立法，強制勞方或勞資雙方繳費，以雇員的名義建立保健儲蓄賬戶（即個人賬戶），用于支付個人及其家庭成員的醫(yī)療費用的醫(yī)療保險制度。屬于公積金制度的一部分。典型：新加坡第46頁，共52頁。新加坡醫(yī)療保險制度保健儲蓄健保雙全保健基金 第47頁，共52頁。保健儲蓄保健儲蓄賬戶供支付醫(yī)療費用公積金會員每月須把部分公積金存進保健儲蓄賬戶。年齡在35歲以下的會員，月薪的6；年齡在3544歲7和45歲以上者8。 保健儲蓄存款頂限是2萬新元（1984年），超出這一頂限的存款將存入其公積金普通賬戶內。年滿55歲的會員可提取公積金存款，但必須保留15萬

21、新元在保健儲蓄賬戶內。 支付公積金會員及其直系家屬在當地的醫(yī)療費用，主要支付公立醫(yī)院和獲準私人醫(yī)院的住院費和某些門診費（如B型肝炎疫苗注射、洗腎治療、放射治療、化學治療、艾滋病藥物治療、人工受孕以及首三個孩子的分娩費等）。 第48頁，共52頁。健保雙全1990年7月 一項重病醫(yī)療保險計劃 允許會員以公積金保健儲蓄賬戶的存款投保，確保會員有能力支付重病治療和長期住院的費用 1994年7月，公積金局又推出增值健保雙全計劃，參與者須繳付的保費和索賠額較高，可讓其接受收費較高的醫(yī)療護理 ，第49頁，共52頁。保健基金 政府為貧窮的國民所設立的一項醫(yī)療基金它的投資所得每年分派給公立醫(yī)院，專門協(xié)助他們支付

22、在公立醫(yī)院的醫(yī)療費用。需要此項醫(yī)療援助的患者可以通過其接受治療的醫(yī)院的醫(yī)務社會工作者提出申請，有關醫(yī)院的保健基金委員會將根據現有的援助準則和申請者的經濟狀況來決定援助的款額。 第50頁，共52頁。醫(yī)療津貼新加坡政府提供給公立醫(yī)院。大致分為兩類：基本的門診費用。由政府綜合診所提供，每名患者平均獲得50的醫(yī)藥津貼，18歲以下和65歲以上患者還可享有醫(yī)藥費的半價折扣?；颊呷粲烧C合診所推薦到?？圃\所求醫(yī)，同樣也能享有政府津貼。住院費用。政府對公立醫(yī)院按病房等級提供醫(yī)療津貼，病房等級越低，醫(yī)療津貼越高。除A級病房不享有任何津貼外，政府向B1級、B2級和C級病房（后兩級病房占公立醫(yī)院病房的70）分別給

23、予20、65和80的醫(yī)療津貼。第51頁，共52頁。5、世上最美好的事是：我已經長大，父母還未老;我有能力報答，父母仍然健康。6、沒什么可怕的，大家都一樣，在試探中不斷前行。7、時間就像一張網，你撒在哪里，你的收獲就在哪里。紐扣第一顆就扣錯了，可你扣到最后一顆才發(fā)現。有些事一開始就是錯的，可只有到最后才不得不承認。8、世上的事，只要肯用心去學，沒有一件是太晚的。要始終保持敬畏之心，對陽光，對美，對痛楚。9、別再去抱怨身邊人善變，多懂一些道理，明白一些事理，畢竟每個人都是越活越現實。10、山有封頂，還有彼岸，慢慢長途，終有回轉，余味苦澀，終有回甘。11、人生就像是一個馬爾可夫鏈，你的未來取決于你當

24、下正在做的事，而無關于過去做完的事。12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果兩者你都不占絕對優(yōu)勢，那你就選擇善良。13、時間，抓住了就是黃金，虛度了就是流水。理想，努力了才叫夢想，放棄了那只是妄想。努力，雖然未必會收獲，但放棄，就一定一無所獲。14、一個人的知識，通過學習可以得到;一個人的成長，就必須通過磨練。若是自己沒有盡力，就沒有資格批評別人不用心。開口抱怨很容易，但是閉嘴努力的人更加值得尊敬。15、如果沒有人為你遮風擋雨，那就學會自己披荊斬棘，面對一切，用倔強的驕傲，活出無人能及的精彩。5、人生每天都要笑，生活的下一秒發(fā)生什么，我們誰也不知道。所以，放下心里的糾結，放下腦中的煩惱，放下生

25、活的不愉快，活在當下。人生喜怒哀樂，百般形態(tài)，不如在心里全部淡然處之，輕輕一笑，讓心更自在，生命更恒久。積極者相信只有推動自己才能推動世界，只要推動自己就能推動世界。6、人性本善，純如清溪流水凝露瑩爍。欲望與情緒如風沙襲擾，把原本如天空曠蔚藍的心蒙蔽。但我知道，每個人的心靈深處，不管烏云密布還是陰淤蒼茫，但依然有一道彩虹，亮麗于心中某處。7、每個人的心里，都藏著一個了不起的自己，只要你不頹廢，不消極，一直悄悄醞釀著樂觀，培養(yǎng)著豁達，堅持著善良，只要在路上，就沒有到達不了的遠方！8、不要活在別人眼中，更不要活在別人嘴中。世界不會因為你的抱怨不滿而為你改變，你能做到的只有改變你自己！9、欲戴王冠，必承其重。哪有什么好命天賜，不都是一路披荊斬棘才換來的。10、放手