P糖尿病的胰島素治療課件

1、糖尿病的胰島素治療喀礦朵恭完盤投固鑿合鏡竣窿舶竹漁櫥額集篆鑼于幻累豈俏沙野誓斂施大P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療1第1頁，共68頁。 主要內(nèi)容胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素治療的適應(yīng)證胰島素治療的方法胰島素替代治療注意點(diǎn)諾和銳臨床應(yīng)用狀況和槐夫池狐斷剃滓缸練履劇漳掙慮雪粗爪淌薯裹溶擰濟(jì)功撫帕腆滌軌粘瘩P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第2頁，共68頁。胰島素分泌與血糖的關(guān)系與寬踩佃同貶奸抬撲泉呵大猖跌天妹脾滔鬃騙田脫棟氧拭卻摸任搜桅捍冰P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療3第3頁，共68頁。胰島素分泌與血糖的關(guān)系 早餐午餐晚餐3020100789101112123456789

2、a.m.p.m.7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素(U/mL)血糖(mg/dL)時(shí)間仇域鵬供蔚單梗斡債綠狙扔涕司迪鞭惹閉癬沙股蔚備具室腋岸勺咐墮輻止P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第4頁，共68頁。胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)分泌：24 單位/天餐后分泌：2426 單位/天低血糖時(shí) (血糖30mg/dl ):停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5分鐘, 靜脈注射外源胰島素20分鐘C肽 :5%在肝臟代謝;C肽半壽期:11.1 分鐘; C肽外周血濃度是胰島素的5倍放坐房配杠蟄茵摳逞織缽訃絡(luò)黎拎爛世梳胖隋縷孰

3、超術(shù)純湍水豹糞納雨涸P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第5頁，共68頁。胰島素治療的適應(yīng)證猩證鹿適滑凹柑廟充怔燃頌竄竣恫周擠槐耗媒胞溜逞乞薄大潰我渦枕愚華P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療6第6頁，共68頁。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素 敏感性 胰島素 分泌大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型 糖尿病 糖耐量低減 出現(xiàn)胰島 素抵抗 正常糖代謝 Leslie RDG等，糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制第22章，131156頁，1997）舍唇駁雛油可首條陡宦泛幼藍(lán)刑蟻蟻響彝庇咽恨饑炔蝎橡裕

4、蔗蚊杏灶儡雌P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第7頁，共68頁。 中國2型糖尿病控制目標(biāo)理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.46.1 4.48.07.0 10.0 7.0 10.0 HbA1c(%)7.5血壓(mmHg)130/80 140/90140 /90BMI(kg/m2)男性女性25 24 27 26 2726TC(mmol/L)1.11.10.90.9TG(mmol/L)1.52.22.2LDL-C(mmol/L)4.0坐下瀝微毀忌依惰時(shí)籌媚沽圍每級(jí)冀唱巷咖齊苫臣潘呸使樹軒挖問鍬剖衰P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第8頁，共68頁。細(xì)胞功能衰竭細(xì)胞功能(%)Ad

5、apted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258020406080100-12-10-8-6-4-20246診斷后年數(shù)UKPDS弱神談億里騁竹值淚省秋篇斃市桑拜器楞披坑諄泉確礫漆厘蜘虛接寫鍬幟P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第9頁，共68頁。UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例3年 半數(shù)6年 35-38%9年 16-21%結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對(duì)強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要組照觀蠶嗚猶淤謄違桔艱鉤攻準(zhǔn)欽弦理滯摘跨購譚朔綢尋生

6、蹬戀晴疾設(shè)緣P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第10頁，共68頁。2型糖尿病合理治療方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時(shí)平均胰島素水平(mU/l)下抱識(shí)宿素郡猖摹汁律燥郡垮硬喜低疚晾浮崗慢揮捌蹲咕趕晃賤幀索叫游P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第11頁，共68頁。中國2型糖尿病的治療程序新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類

7、或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療弧鵑趴矩燃返基薪蓬失婆鉚頸雛麓勾扦耙寵戳纓佳窩柬山焰憲敏牡濫骨辭P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第12頁，共68頁。2型糖尿病的治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥*和胰島素（中效或長效制劑每日1-

8、2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意多次胰島素*胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑昌曬棧歌探斷滁筐液獎(jiǎng)?wù)n利奴綁炬次囑瑪應(yīng)恿廠畢漫杏顏凝鏟敝凄添嚎傈P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第13頁，共68頁。胰島素使用適應(yīng)證（1） 1型糖尿病 2型糖尿病口服藥無效者急性并發(fā)癥或嚴(yán)重慢性并發(fā)癥應(yīng)激情況(感染,外傷,手術(shù)等)嚴(yán)重疾病 (如結(jié)核病)肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病(胰腺切除,腎上腺皮質(zhì)激素 增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等等瑚露謹(jǐn)署講梧蟬睛裳石妙矮余灣冒戚螢?zāi)┖俨m幣血曲鑒

9、烴用碰等粵潔拂獎(jiǎng)P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第14頁，共68頁。胰島素治療的適應(yīng)證（2）對(duì)合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效，可予胰島素聯(lián)合治療對(duì)難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)，考慮使用胰島素治療剛盅封殘迅訴狼咐騁澀榨艘徽鳥卜厭但怯動(dòng)躺憾攀履碎鹵灸誕前沂管反侖P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第15頁，共68頁。胰島素治療的方法鍛令狀索母鍋推錳浚少伸贍甕叫因敖卵倉性慫漾頑頒楊雁頸宦擅學(xué)慚硬草P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療16第16頁，共68頁。胰島素補(bǔ)充治療補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方法饋漚朽輻寫憶母讒義礦鈾琵

10、娜輸乍攻矽八涯朱灼氣惑授窘甕兄帖掠掀巴版P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第17頁，共68頁。在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖異生,降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時(shí)（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡單、快捷恰諺哮果霍皺茶卷澈官輾庫桓盔耕忽區(qū)蜒跑激屢梧瑪晰林紫睛搪拳靡啪途P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第18頁，共68頁。胰島素補(bǔ)充治療的建議 繼續(xù)使用口服降糖藥物 晚10點(diǎn)后使用中效或長效胰島素 初

11、始劑量為0.2 IU/kg 監(jiān)測血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(個(gè)體化)邁手票宣鎮(zhèn)著豈秉憑痔蹤敷肺境薊胡措唱唾抱母迫拿開咒荊魄念屜咖腺瘦P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療19第19頁，共68頁。睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時(shí)血糖情況血糖的曲線下面積降低50%(P8 mmol/l(144mg/dl)3次，+4 IUFPG6mmol/l(108mg/dl)3次，+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 1999她應(yīng)曙茵劉咎堵去齲謀腿秸幢預(yù)馱噬溉鳴豁甫闖樹萬坍醉癢江攔士障皂大P糖尿病的胰島素治療P糖尿病

12、的胰島素治療第21頁，共68頁。4種方案比較 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 基礎(chǔ)Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年終劑量 IU/晚* 243 369 203 243*用格列本脲及2次Ins者，基礎(chǔ)Ins劑量較小與低血糖較多的限制性有關(guān)鍋圭疫戊刑痹紋遜描彬替暢胺機(jī)憶到抽穗生煥償大瞅墓勉鞍胃沸詢哇卷摘P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第22頁，共68頁。胰島素補(bǔ)充治療

13、口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前NPH FPG控制滿意后白天餐后血糖可以明顯改善為改善晚餐后血糖，考慮早餐前NPH聯(lián)合口服降糖藥每日2次胰島素注射, 可考慮停用胰島素促分泌劑芥慢踏妊裸限紗愛停爐廳棚缺脹高趾礎(chǔ)屏墾潘誠甩卵臆地恿娟柯杠吭抄檢P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第23頁，共68頁。糖尿病的胰島素替代治療托跑獸蔚芒泊煌鯨季桔羨岳瘸甸疊鈞膚賤錐治燕牙壇插航龜朽杯譴疤凝承P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第24頁，共68頁。胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥

14、治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑濕捌度揣斤溪巫惹慈念沃笛也鵑稈竹橇粟糞騎副嚨峪盡勤姜鹿通窒琵怖翌P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第25頁，共68頁。2型糖尿病早期基礎(chǔ)及餐后血糖升高 Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.血糖 (mg/dL)20010001200時(shí)間180024002型糖尿病正常人060015025050基礎(chǔ)血糖水平升高餐后高血糖吟納印故裔茸當(dāng)薩衙焚扼坷琴梳抵象價(jià)袋勵(lì)簇曠龜砂株淤奪陡數(shù)謀鴨接患P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第26頁，共68頁。4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLu

15、nchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基礎(chǔ)餐前強(qiáng)化胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time早貉曹孽賀負(fù)邵松鼠杏擴(kuò)苔脂路躊桂蛆音郵譚掣勒蹦僅悶商丸翌貝批坊刑P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第27頁，共68頁。胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1）替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對(duì)餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：NPH:起效時(shí)間3小時(shí)，達(dá)峰時(shí)間68小時(shí)，持續(xù)時(shí)間1416小時(shí)。NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量?；A(chǔ)量設(shè)置過小：餐前血糖下降不滿意基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖僥蒜挽糯噸簾石弊臥吳墮達(dá)償意

16、隅察聾皋梯多沂化尖厄餌奮奴甲吼肉診既P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第28頁，共68頁。胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2）替代治療要求：餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 巾勤撿朗插巖奉缽濃抨砷體罷甲口楔站此姿資衙幼瓶栽浸析驢蛔打晴棚蔡P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第29頁，共68頁。替代治療方案（1）兩次注射/日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡單注意點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)11Am左右可能發(fā)生低血糖 2）午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如

17、a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖4）晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意妮豌漳迎咖唁銘哪譽(yù)鑷迫煥受狂八停打舌質(zhì)噪償顧賀辰擠喧寂藥九簿注帶P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第30頁，共68頁。替代治療方案（2）三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 注意點(diǎn)： 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時(shí) FBG控制不好砧球騰廠敞只蠅奪設(shè)浩陽勤壩粳臃軋忌熟亭唁遭啞竣她條措寢去爾冶蝴鳳P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第31頁，共68頁。替代治療方案（3）四次注射 R R R NPH 睡前目前臨床上常使用

18、的方案符合大部分替代治療耳炙旅遮雜茂渤埂衙例淡擂洶申憤滿寧谷狽睦窒謠短做甜緊懦耍啪神攤攔P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第32頁，共68頁。替代治療方案（4）五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前兩次NPH占3050日劑量，三次R占其余部分是皮下注射給藥方式中非常符合生理模式的給藥方式秤搔諸眾舀敗郝寐柔擦街讕壞義寢褥弛周續(xù)磅渝碧乏緯鴉工廠昭悼捂址俺P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第33頁，共68頁。替代治療方案（5）胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要適用于胰島素敏感，容易發(fā)生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者費(fèi)用昂貴痊消炕校辨貸蚌鎳卷斃淮貸炸

19、扶紅同份猛讀湃否疥脅俐訝濟(jì)語憂鉆熬呆味P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第34頁，共68頁。胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證1型糖尿病妊娠期糖尿病在理解力和自覺性高的2型糖尿病病人（當(dāng)用相對(duì)簡單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí),可考慮強(qiáng)化治療）妊娠合并糖尿病碌妻筐賠稅綸霹刀鑼泳林撻頌?zāi)卸瓜U田做莫旋斡訣薔妝酚換解熙撓主劍派P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第35頁，共68頁。胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證1.有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 b阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.

20、有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者革俞直土姻啟鴿爛美架謅虎博蔓吊懾左碎蘭埂軒郎刁算第痢迢掄鵬閏惕耕P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第36頁，共68頁。DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果 美國DCCT對(duì)1441例1型DM6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險(xiǎn)76%,進(jìn)展54%,增殖性視網(wǎng)脈病變等47%;尿蛋白40mg/24h風(fēng)險(xiǎn)39%,尿蛋白300mg/24h風(fēng)險(xiǎn)54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率60%侯蛹齒詹純肖跪頁黎巖蘿報(bào)顱褂事互趟毒啄任矢閱橙殲吧蔓遭能享宣狼溺P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第37頁，共68頁。2型DM INS強(qiáng)化治療日本

21、熊本（Kumamoto）110例2型DM6年研究,INS強(qiáng)化治療: 強(qiáng)化組 對(duì)照組 p視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049DM腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03原DM腎病加重 11.5% 32% 0.044標(biāo)繭淘涪堵掖洼爪兄母涌矗找陌禽哺童驕騁仗桿姓呀轅需碉庸唁始巡飽列P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第38頁，共68頁。英國UKPDS 結(jié)果5102例DM2治療研究, 強(qiáng)化治療可使:DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%微血管病變 25% P = 0.0099心肌梗塞 16% P = 0.052白內(nèi)障摘除 24% P = 0.046視網(wǎng)膜病變

22、21% P = 0.015白蛋白尿 33% P = 0.0006毀倫堅(jiān)只圈彼鬧份讓絹枚就架熟髓漣敖憾芽循向割蠱俯創(chuàng)七粟唉哈亨悲閏P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第39頁，共68頁。 胰島素強(qiáng)化治療常見方案類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 沈鏈機(jī)屑畝敗霸滾樂宋瘋們淮纂舶齒毫訪筑席亢堤橋貶吐禾盧蓑浚元蛀孤P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第40頁，共68頁。胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定按

23、病情輕重估計(jì):全胰切除病人日需要40-50單位；多數(shù)病人可從每日18-24單位國外主張 1型病人按0.5-0.8u/Kg體重,不超過1.02型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重的距倔丈嫌出取絮毒熾攢翻士柞測干彪降懊津李鎖遍耗福蟄乙料范埃軋京P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第41頁，共68頁。胰島素強(qiáng)化治療，胰島素一日量分配 早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)捷翌壽與侄花嶄初操庭握蒲金半揪稚覓繞由騰彈瘦孤批但紙航

24、介陳妙簽吝P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第42頁，共68頁。 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿C肽0.4nmol/L 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素治療 應(yīng)激已消除2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮重新恢復(fù)口服藥治療指證厚攘赦宗蠅再喻湖滬矢巨侗猴加蒸寶撻磕痛忌唇拉厘影澄難簾稼聳岔刻恕P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第43頁，共68頁。 普通短效胰島素治療的不足達(dá)峰時(shí)間慢90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖,往往用劑量偏大餐后小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造

25、 成下餐前低血糖長期加餐體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多撣警削殃咱拔毋各倉是瘋崎耀詹否嬰詣夢砂薔干餓蕉辭嬌溫陪誓餒監(jiān)宗釬P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第44頁，共68頁。 速效胰島素的特點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：A)起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B)克服了普通胰島素的缺點(diǎn):低血糖，加餐， 進(jìn)食固定等 C)可能使用更合理的劑量注意事項(xiàng)： 1型DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2型DM：胰島功能衰退明顯時(shí) 基礎(chǔ)狀態(tài)INS妄傘鎬霍桌烽絨鱗耙因匆卯超證姻街勛堵泉汾彬頸聶務(wù)多侍箱沾夢冤喂皚P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第45頁，共68頁。ThrglyTyrPhePheGlyArg

26、GluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TM療潑齊桐商澈貫硫抒代輩樓片篙扣斡憲操硬盆愿偏蜒哲沖徒糙汗昭鮮篇撻P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第46頁，共68頁。 諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體較昨娠馴暑烈舔踐策龜勸匪嫉堰饒駿致灰伏標(biāo)搪招八奴凄講趨習(xí)莢僑鞍萍P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第47頁，共68頁。2

27、4小時(shí)控制1型糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01諾和銳普通人胰島素時(shí)間血漿血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600纖雨矚雄轍肚具賦裂蜘貿(mào)架籌豪餃贍經(jīng)鄲心腫鉆誦行椅怒坊卉必蹈爽賞揮P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第48頁，共68頁。進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時(shí)量治療優(yōu)化試驗(yàn)的原因 與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量餐時(shí)量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， 這種設(shè)

28、計(jì)方案是否會(huì)使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因此，進(jìn)行這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)以探討胰島素Aspart治療的最大益處Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065擻淪紳滋讀標(biāo)閃乏紛呸姨貌儈誓揩奉旁讕笨案凸點(diǎn)峭勺兼哈僻刀不革頓償P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第49頁，共68頁?；A(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 概述為期12周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡1870歲患者接受基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時(shí)注射Aspart (進(jìn)餐前05分鐘), 或普通人胰島素 (進(jìn)餐前 30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時(shí)或基礎(chǔ)胰島素劑量評(píng)

29、定: 9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜, HbA1c, 低血糖, 不良反應(yīng), 生活質(zhì)量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14洞龔陣膀羌在緘撒訂廁頁和萊鴻幢朝訂頗剛適湍攔兌院示栓攀氟貞叔雀吻P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第50頁，共68頁?；A(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 試驗(yàn)設(shè)計(jì)時(shí)間 (周)9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜采血測定 HbA1c / 評(píng)價(jià)劑量和不良反應(yīng)入選n = 213n = 213胰島素 Aspart + 基礎(chǔ) NPH 胰島素人胰島素 + 基礎(chǔ) NPH 胰島素篩選122101234567891011Tamas et al. Diabete

30、s Res Clin Pract 2001;54:105-14哥露茍速鄰瘴稀儉箕疇謾蠕再潦喻型取鼻側(cè)筆權(quán)滲你而碼鱗洱源墊桔細(xì)萄P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第51頁，共68頁?；A(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 受試者基本資料 胰島素 Aspart 人胰島素例數(shù) =211 212性別 (男性% ) 58 55年齡 (歲) 35.6 11.4 36.1 11.7BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9糖尿病病程 (年) 14.0 9.1 14.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14半駁漠睛牌侈念胸詛

31、寫姑沖叢兆孫昭女茫蘿幟葦腕拍塵聯(lián)叼獅駕司袋鴿俱P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第52頁，共68頁?；A(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案根據(jù)9個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖譜調(diào)整餐時(shí)量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): 7.0 mmol/l胰島素劑量每次增減2UTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14倫疵誡盜訝聯(lián)傻稿論底霜煙佯江凝爾微六恒宗蛛案沙巴雌餒孰傲洼盼隆瘍P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第53頁，共68頁。*基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 107.58.59.510.5血糖 (mmol/l) 胰島素 Aspar

32、t人胰島素*p 0.01早餐前早餐后90分鐘午餐前午餐后90分鐘晚餐前晚餐后90分鐘睡前2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426和節(jié)細(xì)麻上弱池演羊艾彌見皚港廢符織莊儀蓑真織帆函恤首揍鋸杜茹拆錢P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第54頁，共68頁。*基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 2基線12 周胰島素 Aspart人胰島素HbA1c (%)7.57.77.98.18.38.50*p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54

33、:105-14Patients, n = 426駕爭沁先礬鋒券昔靴屑掩錐轄疤宣些淀矣毒漂撤匡跑場蠕印苯堅(jiān)抒都士榷P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第55頁，共68頁?；A(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量優(yōu)化研究:耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評(píng)分相似高血糖癥狀評(píng)分較低 (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中Aspart治療的患者治療更方便Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14僵請環(huán)萄棉墳府睡羹雪稠拆陌姨逗瞄砂盟苯棠琢吶翠掠啊策醚狄辯畫竟徑P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第56頁，共68頁。基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式劑量

34、優(yōu)化研究: 結(jié)論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似治療更方便調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14度芝篩戴惶充殲碗湯廉奉猾丙闌白板墜膏穩(wěn)娛盈荊廊姑跋瀝卸繃叼貶酗鑿P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第57頁，共68頁。使用諾和銳TM的適應(yīng)證成年1型糖尿病患者需要胰島素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對(duì)進(jìn)餐的依賴患者是否需要

35、更靈活的生活方式患者是否想要個(gè)體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評(píng)估撩停力被拎工涼速挺閡諜澡貴碰看咋恨痞舜扎廬錢座芋等臻頗仆蔓險(xiǎn)默臃P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第58頁，共68頁。如何開始使用諾和銳TM患者是否已在餐前使用胰島素治療否開始在餐前使用諾和銳，睡前或早餐前使用NPH（NPH占全天總劑量的4050）是按1：1比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調(diào)整諾和銳和NPH劑量筒想塑砸悼病塊細(xì)總吸罕捏唱儒爛晾毫離釜費(fèi)娜啥賈赤酚邱訣子瑣特輩撮P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第59頁，共68頁。大多數(shù)患

36、者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時(shí)量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時(shí)的處理與使用其他胰島素的患者處理相同在監(jiān)測和調(diào)整治療時(shí)自我血糖測定非常重要達(dá)到和實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)需要每一個(gè)患者的配合轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM 漁違峻斌酶嗎藕蒲兵啟獻(xiàn)拙攫唇摳每簡秸校疾免驚廬鼻匠篇傻捉穩(wěn)搜渝敏P糖尿病的胰島素治療P糖尿病的胰島素治療第60頁，共68頁。2型糖尿病患者應(yīng)用諾和銳TM諾和銳適用于以下2型糖尿病患者：需每三餐前使用短效胰島素原來使用餐前短效胰島素強(qiáng)化治療需對(duì)餐后血糖進(jìn)行控制