《醫(yī)學血生化》教學課件

1、第十六章臨床常用生化檢查第1頁，共95頁。 臨床生物化學是化學、生物化學與臨床醫(yī)學的結合，目前已經(jīng)發(fā)展成為一門成熟的獨立學科。臨床生物化學有其獨特的研究領域、性質和作用，是一門以化學和醫(yī)學知識為主要基礎，理論和實踐性較強的邊緣性的應用學科。廣義上講，臨床生物化學是研究器官、組織、人體體液的化學組成和進行的生物化學過程，以及疾病、藥物對這些過程的影響，為疾病診斷、病情監(jiān)測、藥物療效、預后判斷和疾病預防等各個方面提供信息和理論依據(jù)。第2頁，共95頁。一、糖類檢查 糖類（主要是淀粉）是食物的主要成分。食物中的淀粉、糖原、蔗糖和乳糖等，在腸道經(jīng)消化成為單糖后再被吸收，然后由血液運送到全身各組器官，供細

2、胞利用或合成糖原貯存。糖的生理作用主要體現(xiàn)在兩方面： 1.氧化供能 。2.人體的主要組成成分之一 。第3頁，共95頁。 血糖是指血液中糖，由于正常人血液中糖主要是葡萄糖，且測定血糖的方法也主要是檢測葡萄糖，所以一般認為，血糖是指血液中的葡萄糖。正常人空腹血糖濃度為4.46.7mmol/L（80120mg/100ml），它是糖在體內的運輸形式。全身各組織都從血液中攝取葡萄糖以氧化供能，特別是腦、腎、紅細胞、視網(wǎng)膜等組織合成糖原能力極低，幾乎沒有糖原貯存，必須不斷由血液供應葡萄糖。當血糖下降到一定程度時，就會嚴重妨礙腦等組織的能量代射，從而影響它們的功能。所以維持血糖濃度的相對恒定有著重要的臨床意

3、義。第4頁，共95頁。第5頁，共95頁。 血糖濃度能維持相對恒定是由于機體內存在一整套高效率的調節(jié)機制，精細地控制著血糖的來源與去路，使之達到動態(tài)平衡。 血糖濃度的調節(jié)： 1.神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)作用 神經(jīng)系統(tǒng)對血糖濃度的調節(jié)作用主要通過以下丘腦和自主神經(jīng)系統(tǒng)對所控制激素的分泌，后者再通過影響血糖來源與去路關鍵酶的活性來實現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)的調節(jié)最終通過細胞水平的調節(jié)來達到目的。第6頁，共95頁。 2.激素的調節(jié)作用 調節(jié)血糖濃度的激素可分為兩大類，即降低血糖濃度的激素和升高血糖濃度的激素。胰島素是體內唯一的降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。胰高血糖素、腎上腺素、生長激素等是升

4、高血糖的激素。在激素發(fā)揮調節(jié)血漿濃度的作用中，最重要的是胰島素和胰高血糖素。腎上腺素在應激時發(fā)揮作用，而腎上腺皮質激素、生長激素等都可影響血糖水平，但在生理性調節(jié)中僅居次要地位。第7頁，共95頁。 肝是調節(jié)血糖濃度的主要器官 餐后食物中糖類經(jīng)消化吸收，以葡萄糖形式大量進入血液，使血糖濃度暫時輕度升高。此時葡萄糖直接促進肝等組織攝取葡萄糖，使肝細胞內糖原合成明顯增加，同時也抑制肝糖原的分解，減少其向血中釋放葡萄糖，同時還使糖轉為脂肪，結果是餐后血糖濃度僅輕度升高，并很快恢復至正常范圍。饑餓時肝通過自己特有的葡萄糖-6-磷酸酶，將貯存的肝糖原分解成葡萄糖以提供血糖，而肌糖原則不能轉為葡萄糖。第8頁

5、，共95頁。 肝還是糖異生的主要器官，在生理情況下，甘油、氨基酸等非糖物質主要在肝細胞骨轉變成葡萄糖，以補充血糖因空腹所致血糖來源不足。這是因為糖異生途徑的關鍵酶：丙酮酸羧化酶、磷酸烯醇式丙銅酸羧激酶的活性似肝最高。饑餓或劇烈運動時，肝臟利用非糖物質轉變成糖的作用尤為顯著。此外，肝所具有的果糖二磷酸酶、葡萄糖-6-磷酸酶在其他單糖轉化為葡萄糖的方面也起著重要作用。第9頁，共95頁。第10頁，共95頁。（一）血糖的檢測 臨床上所稱的血糖（blood sugar）專指血液中的葡萄糖而言。每個個體全天血糖含量隨進食、活動等情況會有波動。一般在空腹時的血糖水平較為恒定。臨床檢測時采用葡萄糖氧化酶的方法

6、可以特異的測出真實的血糖濃度。第11頁，共95頁?！痉椒ê驮怼?葡萄糖氧化酶（GOD）法 葡萄糖氧化酶能催化葡萄糖氧化成葡萄棟玻，并產(chǎn)生過氧化氫葡萄糖十2H2O 葡萄糖酸十2H2O2 在色原性氧受體(如聯(lián)大茴香胺，4-氨基安替比林耦聯(lián)酚)的存在下，過氧化物酶催化過氧化氫氧化色素原，生成有色化合物。 第12頁，共95頁?！緟⒖贾怠?葡萄糖氧化酶法 3.96.4mmol/L?！九R床意義】 血糖濃度受神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調節(jié)而保持相對穩(wěn)定。當這些調節(jié)失去原有的相對平衡時，則出現(xiàn)高血糖或低血糖。 1.生理性高血糖 見于飯后12小時；攝入高糖食物；也可由運動、情緒緊張等因素引起。第13頁，共95頁。 2.

7、 病理性高血糖（1）糖尿病是造成高血糖最常見的原因之一。（2）其他內分泌性疾?。喝缂卓骸⑹茹t細胞瘤、腎上腺皮質功能亢進或垂體前葉嗜堿性細胞功能亢進等。（3）應激性高血糖：如顱內壓升高、顱外傷、心肌梗死等。（4）由于脫水引起的高血糖，如嘔吐、腹瀉和高熱等也可使血糖輕度升高。 （5）肝源性高血糖：見于嚴重肝損害，葡萄糖不能轉化為肝糖原儲存，出現(xiàn)餐后高血糖。 第14頁，共95頁。 3.生理性低血糖 如饑餓或劇烈運動。 4.病理性低血糖 （1）胰島細胞增生或癌瘤等，使胰島素分泌過多。（2）對抗胰島素的激素分泌不足，如垂體前葉機能減退、腎上腺皮質機能減退等。（3）肝糖原儲存缺乏的疾病，如急性肝壞死、肝癌

8、等。 （4）急性酒精中毒時可以抑制糖原異生、胃大部切除后營養(yǎng)障礙，均可發(fā)生餐后低血糖。第15頁，共95頁。（二）口服葡萄糖耐量試驗 葡萄糖耐量試驗是檢查人體血糖調節(jié)機能的一種方法。正常人在服用一定量葡萄糖后，血糖濃度暫時升高(一般不超過8.88mmol/L或l60mg/dL，但在2小時內又恢復到空腹水平，稱為耐糖現(xiàn)象。第16頁，共95頁。在服用一定量葡萄糖后，間隔一定時間測定血糖和尿糖，觀察血糖水平及有無尿糖出現(xiàn)，稱為糖耐量試驗。若因內分泌失調等因素引起糖代謝失常時，食入大量糖后，血糖濃度可急劇升高或升高極不明顯，短時間內不能恢復原值者即稱為耐糖現(xiàn)象失常。臨床上常對癥狀不明顯的患者采用糖耐量試

9、驗來診斷有無糖代謝異常。第17頁，共95頁?！緦嶒灢襟E】口服法正規(guī)試驗步驟為先測空腹血糖，以后口服葡萄糖75g（12歲以下為1.75g/kg），服糖后1、2、3小時重復測血糖。為了試驗結果可靠，應注意：1.試驗前必須禁食10-16小時。2.試驗應在上午7-11點之間進行。3.最少試驗前8小時開始禁煙、酒、咖啡及興奮性藥物。4.試驗期間盡量安靜。5.禁用影響糖代謝的藥物。第18頁，共95頁?！緟⒖贾怠?空腹血糖3.96.7mmol/L服糖1小時血糖7.89.0mmol/L 服糖2小時后血糖恢復正常 服糖3小時后血糖恢復空腹水平 各次尿糖均為陰性。【臨床意義】 1.隱匿型糖尿病的病人，空腹血糖正常

10、或稍高，口服葡萄糖后急劇升高常超過10mmol/L，且高峰提前，3小時不能降至空腹水平，呈糖耐量減低現(xiàn)象，尿糖陽性。第19頁，共95頁。2.甲狀腺功能亢進、嗜鉻細胞瘤、垂體前葉功能亢進等疾病因體內升高血糖的激素水平含量增高。常顯示糖耐量減低，尿糖亦為陽性。3.肝源性低血糖的病人（肝糖原貯存障礙），空腹血糖低于正常，服糖后血糖水平超過正常，2小時后仍不能降至正常水平，尿糖陽性。第20頁，共95頁。4.胰島細胞瘤的病人，空腹血糖降低，服糖后升高不明顯，2小時后仍處于低水平。5.功能性低血糖（反應性低血糖）為空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也正常，但服糖后2-3小時出現(xiàn)低血糖反應。多發(fā)于心里動力學異常的

11、婦女。病人有交感神經(jīng)興奮的癥狀。第21頁，共95頁。第22頁，共95頁。正常糖耐量正常人由于存在精細的代謝調節(jié)機制，服糖后0.5-1小時血糖濃度暫時略有升高，耐糖曲線顯示峰值10mmol/L，但尿糖陰性。1小時后血糖逐漸降低，一般2小時左右恢復至空腹3.9-6.7mmol/L水平。此種糖耐量曲線說明機體處理糖負荷的能力良好。糖尿病性糖耐量典型的糖尿病人糖耐量試驗為：患者空腹血糖8.0mmol/L，高于正常值；服糖后血糖急劇升高，血糖增高的時間仍為0.51小時，但峰值超過10mmol/L，并出現(xiàn)尿糖；以后血糖濃度恢復緩慢，常常2小時以后仍高于空腹水平。說明病人處理攝入糖的能力降低。 第23頁，共

12、95頁。 此時重要的判斷指標是服糖后2小時血糖濃度仍然高于空腹水平。對于早期糖尿病人，可只表現(xiàn)為OGTT后2小時血糖濃度仍高于8mmol/L。若空腹血糖正常而OGTT后2小時血糖大于11mmol/L，以及空腹血糖8mmol/L而OGTT2小時的血糖水平在8-10.9mmol/L者，均應診斷為糖尿病。 第24頁，共95頁。糖耐量受損如果非妊娠的成年人OGTT呈現(xiàn)空腹葡萄糖水平8.0mmol/L，服糖后60、90分鐘的血糖11mmol/L（有人30分鐘也可達此值）而2小時血糖值在8-11mmol/L之間則為輕度耐糖能力下降，稱為亞臨床或無癥狀的糖尿病。這些病人幾年后可能有1/3恢復正常，1/3仍為

13、糖耐量受損，1/3則轉為糖尿?。磕昙s15）。近來發(fā)現(xiàn)，這些病人容易發(fā)生小血管合并癥，如冠心病、腦血管病，而不會發(fā)生微血管合并癥，如視網(wǎng)膜病、腎病。 第25頁，共95頁。 50歲以上的老年人對葡萄糖的耐受能力有下降趨勢，所以不宜作此類試驗。對于老年人的OGTT結果的判斷，要注意區(qū)別是正常老年伴有的變化，還是糖尿病所致。兒童糖尿病的診斷標準與成人相同，但兒童空腹血漿葡萄糖的正常值比成人高0.83mmol/L。 第26頁，共95頁。（三）糖化血紅蛋白檢測 糖化血紅蛋白（GLycosylatedhemog-lobin，GHb）是血紅蛋白與葡萄糖經(jīng)非酶促反應結合而成的，其含量的多少取決于血糖濃度以及血

14、糖與血紅蛋白接觸時間的長短。第27頁，共95頁。【參考值】 按GHb占總Hb的百分比計算。比色法為1.410.11nmol/mg；蛋白電泳法為5.67.5；微柱法為4.16.8?！九R床意義】 GHb升高主要見于糖尿病及其他高血糖患者的血液中，由于糖化過程比較緩慢，一旦形成后不再解離，并持續(xù)于紅細胞生命周期中，故測定糖化血紅蛋白所占的百分比率能反映測定前12月內的血糖水平。對血糖和尿糖波動較大的糖尿病患者，進行GHb測定不但可用于診斷而且是監(jiān)測病情的良好指標。第28頁，共95頁。二、血清脂質和脂蛋白檢測 血清脂類物質（脂質）包括膽固醇70是膽固醇脂（CE）、30是游離膽固醇（FC）,合稱總膽固醇

15、（TC）、甘油三酯（TG）、磷脂（PL）和游離脂肪酸（FFA），除FFA與白蛋白結合外，其他都包含在脂蛋白（LP）中。 第29頁，共95頁。（一）血清總膽固醇(TC)測定 血清膽固醇（cholesterol，CHO）是血脂的成分之一，包括游離的膽固醇和膽固醇酯，膽固醇酯由膽固醇由膽固醇于脂肪酸在肝臟中合成。正常人體含膽固醇2g/kg體重。血清膽固醇和甘油三酯升高與動脈硬化有一定的關系，所以在防治冠心病時了解血酯的變化水平，有一定的實際意義。 第30頁，共95頁。血清膽固醇及其醋的含量檢測，從方法學上可分 為兩大類:一類是化學法包括抽提法和直接測定法，這類方法目前仍在沿用;另一類是酶法測定，此法

16、敏感、特異、快速，并能自動分析，已常規(guī)應用。 【方法和原理】血清中的膽固醇酯 (CE)被膽固醇酯水解酶(CEH)水解成游離膽固醇(Chol)，后者被膽固醇氧化酶(cholesterol oxidase，ChOD)氧化成4-膽甾烯酮并產(chǎn)生過氧化氫，再經(jīng)過氧化物酶 (peroxidase，POD)催化4-氨基安替比林與酚(三者合稱PAP)，生成紅色釀亞胺色素(Trinder反應)。釀亞胺的最大吸收在500nm左右，吸光度與標本中TC含量成正比 。第31頁，共95頁?！緟⒖贾怠?成人 2.9-6.0mmol/L 兒童 3.1-5.2mmol/L【臨床意義】 1.升高（1）高膽固醇血癥是導致冠心病、心

17、肌梗塞、動脈粥樣硬化的高度危險因素之一。（2）高膽固醇飲食，糖尿病，腎病綜合征，甲狀腺功能減退可見膽固醇升高。 （3）膽總管阻塞，如膽道結石，肝、膽、胰腫瘤時，總膽固醇增高伴黃疸。 第32頁，共95頁。2.降低 (1)嚴重肝臟疾患，如重癥肝炎，急性肝壞死，肝硬化等。 (2)嚴重營養(yǎng)不良。 (3)嚴重貧血患者，如再生障礙性貧血，溶血性貧血。 第33頁，共95頁。（二）甘油三酯測定 甘油三酯（triglyceride，TG）由肝、脂肪組織及小腸合成，主要存在于前-脂蛋白和乳糜微粒中，直接參與膽固醇及膽固醇酯的合成，也是機體貯存能量的形式，是動脈粥樣硬化的重要因素之一。血清三酯甘油的測定，目前多以化

18、學法和酶法定量?；瘜W法測定三酣甘油是以脂蛋白變性，水解成甘油，并以甘油為計算依據(jù)。酶法是以特異酶水解甘油三酯，除去脂肪酸，再測定甘油，方法特異，準確而快速，臨床廣為應用。第34頁，共95頁?！緟⒖贾怠磕行?.44-1.76mmol/L女性0.39-1.49mmol/L【臨床意義】1.血清甘油三酯升高 原發(fā)性繼發(fā)性高脂蛋白血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病、脂肪肝等。2.血清甘油三酯降低 原發(fā)性-脂蛋白缺乏癥、甲狀腺機能亢進、腎上腺皮質功能不全、肝功能嚴重低下及吸收不良等。 第35頁，共95頁。（三）血清脂蛋白的測定 脂蛋白（LP）是水溶性復合物，由脂質和特異性蛋白結合而成。血液中的脂類除了游離的

19、脂肪酸與白蛋白結合外，其余均與球蛋白結合而成脂蛋白復合物。各種LP分別由蛋白質與甘油三酯、磷脂、膽固醇及膽固醇酯組成。第36頁，共95頁。電泳法：-脂蛋白（-LP） 、-脂蛋白（-LP）、前-脂蛋白（Pre -LP）、乳糜微粒（CM）。超速離心法：乳糜微粒（CM） 、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）第37頁，共95頁。第38頁，共95頁?！緟⒖贾怠?電泳法：乳糜微粒（CM）為陰性， -脂蛋白（-LP）為3040， -脂蛋白（-LP）為5060， 前-脂蛋白（Pre -LP）為1325?！九R床意義】 CM陽性：高脂血癥、型； -LP增加：高脂血癥型； P

20、re-LP增加：高脂血癥、b、型；Pre-LP降低：門靜脈肝硬化，急性肝炎早期；-LP降低：肝炎，動脈粥樣硬化。 第39頁，共95頁。（四）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）測定 高密度脂蛋白（HDL）在生理上起著將肝外組織的膽固醇運送到肝臟的運載工具的作用，因而可以防止游離膽固醇在肝外組織細胞上的沉積。高密度脂蛋白膽固醇對冠心病的臨床診斷是一個重要的參考指標。它的降低是臨床冠心病的危險因子之一，并可能促進動脈粥樣硬化的發(fā)展 第40頁，共95頁。HDL是一組不均一的脂蛋白顆粒，其膽固醇含量占血漿總膽固醇量的25%35。給HDL定全量是很困難的，因為它是蛋白質和脂類的混合物，故以測定HDL中所含膽

21、固醇含量作為HDL定量依據(jù)。由于血漿中所有脂蛋白均含有膽固醇，因此，只有先分離出HDL才能對其進行定量。分離HDL的方法中，沉淀法是目前臨床使用最多的，操作簡便快速。沉淀法原理是利用多聚陰離子和二價陽離子共同作用于脂蛋白，并選擇性地使含ApOB的vLDL和LDL脂蛋白沉淀，再測定含HDL的上清液膽固醇，即高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。 第41頁，共95頁。 【方法和原理】血清中LDL及VLDL經(jīng)磷鉬鎢酸-Mg2+沉淀 后，上清液中含HDL，其膽固醇含量用酶法測定(同總膽固醇酶法測定)。 【參考值】 沉淀法：0.942.0mmol/L 1.04mmol/L為合適水平 0.91mmol/L為減

22、低 第42頁，共95頁?！九R床意義】 HDL-C對診斷冠心病有重要價值，已知HDL-C與TG呈負相關，也與冠心病發(fā)病呈負相關。 動脈粥樣硬化、糖尿病、肝損害和腎病綜合征時，HDL-C降低。運動(運動員一般HDL-C較高)、飲酒、婦女服用避孕藥以及應用一些降膽固醇藥物HDL-C升高。少運動的人、糖尿病人、營養(yǎng)不良及應激反應后HDL-C也較低。 第43頁，共95頁。（五）低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）測定 低密度脂蛋白膽固醇約占血漿脂蛋白總量的4050%。它的主要生理功能是轉運體內的膽固醇，將肝臟內的膽固醇經(jīng)血液轉運到各個組織進行利用，是動脈硬化的重要檢測指標?！痉椒ê驮怼坑镁垡蚁┝蛩峥蛇x擇性

23、沉淀血清中LDL，上清液含極低密度與高密度脂蛋白，LDL-C濃度可以從總膽固醇與上清液膽固醇之差求得。膽固醇測定用酶法。第44頁，共95頁?！緟⒖贾怠?沉淀法： 2.073.12 mmol/L； 3.12 mmol/L為合適水平， 3.153.61 mmol/L為邊緣升高， 3.64 mmol/L為升高。【臨床意義】1.LDL-C升高是動脈硬化的危險因素，協(xié)助診斷高脂蛋白血癥。2.LDL-C降低可見于家族性低-脂蛋白血癥，無脂蛋白血癥，其原因是體內合成載脂蛋白減少或不能合成載脂蛋白。第45頁，共95頁。（六）血清Lp(a)測定 1963年在血漿脂蛋白電泳時發(fā)現(xiàn)-脂蛋白部分有一種新的抗原成分，并

24、與LDL結合，將此抗原成分命名為脂蛋白（a）其后證實，LP(a)核心部分由甘油三酯、磷脂、膽固醇、膽固醇酯等脂質和載脂蛋白B100組成，結構類似LDL，并含有LDL中沒有的載脂蛋白（a）。Lp(a)是動脈粥樣硬化性疾病的一項獨立危險因子。第46頁，共95頁。三、無機離子的檢查占體重約5的無機鹽主要有Ca、Mg、K、Na、P和Cl，這六種無機元素約占體內無機鹽總量的6080，主要存在于體液。 無機離子維持體液滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性。一些微量元素多是激素或酶的組成成分或是酶的激動劑。第47頁，共95頁。Na、K和Cl 在體液及組織中，Na、K和Cl幾乎全以離子形式存在。Ca和M

25、g在體液中Ca和Mg約有一半與蛋白質結合，另一半以離子形式存在。Fe和Cu體液中Fe與Cu幾乎全部與蛋白質結合。在體內以離子形式存在的狀態(tài)下，可直接采用火焰光度法或離子選擇電極法。與蛋白質結合狀態(tài)的無機元素，為了精確測定，尚需考慮除去蛋白質再進行定量。故Ca、Mg、Fe和Cu等金屬元素在嚴格控制蛋白質干擾的條件下，才能用直接法進行測定。第48頁，共95頁。（一）血清鉀離子檢測 鉀離子是維持細胞生理活動最主要的陽離子，大部分存在于細胞內，少量存在細胞外，濃度較恒定，血清鉀濃度高低在一定程度上反映細胞內鉀離子的水平?！緟⒖贾怠垦洖?.55.1mmol/L。低于3.5 mmol/L為低血鉀癥，高于

26、5.5 mmol/L為高血鉀癥。 第49頁，共95頁?！九R床意義】 1.血鉀增高：（1）腎臟排鉀減少。（2）鉀攝入過多。（3）細胞內鉀轉移至細胞外。2.血清鉀降低：（1）鉀攝入不足。（2）鉀丟失過多。（3）細胞外鉀轉移至細胞內。第50頁，共95頁。（二）血清鈉離子檢測鈉離子是細胞外液中含量最多的陽離子，其主要功能是保持細胞外液容量，維持滲透壓及酸堿平衡，并具有維持肌肉、神經(jīng)正常應激性的作用?！緟⒖贾怠垦邂c為136145 mmolL。血清鈉135mmolL為低鈉血癥。血清鈉147mmolL為高鈉血癥。 第51頁，共95頁?！九R床意義】 1.血鈉增高：體內鈉潴留可使血清鈉增高，但常伴有水潴留，從

27、而使血清鈉仍在正常范圍。 此時體內鈉總量仍過多，臨床表現(xiàn)為水腫。潴留性水腫常見于心臟病、心力衰竭、肝硬化、腎病等；腎上腺皮質功能亢進癥，如庫欣綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥。由于這些激素具有潴鈉排鉀的作用、腎小管重吸收鈉增加，使血鈉增高；腦性高血鈉癥，如腦外傷、腦血管意外、垂體腫瘤等癥，均有血鈉增高； 鈉進量過多；高滲性脫水癥，失水大于失鈉，使血清鈉相應地增高。 第52頁，共95頁。2.血鈉減低：胃腸道失鈉是臨床上最常見的缺鈉性脫水的原因。腹瀉、嘔吐等可丟失大量的消化液而發(fā)生缺鈉。若僅補水而未注意補鈉易發(fā)生低鈉血癥。皮膚失鈉：大量出汗后，如只補充水分，不補充鹽分，可造成缺鈉；大面積皮膚燒傷，傷口失

28、液，也可造成缺鈉。尿路失鈉，即所謂失鹽性腎病。腎上腺皮質功能不全，如艾迪生病和西蒙病時，尿中排鈉增多。神經(jīng)垂體功能減退；如尿崩癥等，腎小管回收水鈉不足、尿鈉排出增多。應用利尿劑治療后，使大量鈉離子從尿路排出。第53頁，共95頁。（三）血鈣、磷的測定 鈣鹽是人體內含量最高的無機鹽，成人體內鈣總量約為400-800g，約99的鈣和86以上的磷存在于骨骼和牙齒中。血清鈣包括擴散性鈣和非擴散性鈣，它們之間受pH調節(jié)而呈動態(tài)平衡。 第54頁，共95頁。血漿Ca2+可降低毛細血管和細胞膜的通透性，降低神經(jīng)、肌肉的興奮性當血漿Ca2+的濃度降低時，神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，可引起抽搐。血漿Ca2+作為血漿凝血

29、因子參與凝血過程它是因子、因子、凝血酶原、因子等的激活作用中不可缺少的輔因子。骨骼肌中的Ca2+可引起肌肉收縮當肌細胞內儲存Ca2+受神經(jīng)沖動而釋放，Ca2+濃度增大到10-7-10-5mol/L時，Ca2+可迅速地與鈣蛋白的鈣結合亞基結合，引起一系列構象改變后導致肌肉收縮。第55頁，共95頁。Ca2+是重要的調節(jié)物質一方面作用于質膜，影響膜的通透性及膜的轉運。一方面，在細胞內Ca2+作為第二信使起著重要的代謝調節(jié)作用。此外，Ca2+還是許多酶（脂肪酶、ATP酶）的激活劑，Ca2+還能抑制維生素D3-1-羥化酶的活性，從而影響代謝。維持心肌傳導系統(tǒng)的興奮性和節(jié)律性。第56頁，共95頁。血中磷酸

30、鹽（HPO42-/H2PO4-）是血液緩沖體系的重要組成成分。細胞內的磷酸鹽參與許多酶促反應如磷酸基轉移反應、加磷酸分解反應等。構成核苷酸輔酶類（如NAD+、NADP+、FMN、FAD、CoA等）和含磷酸根的輔酶（如TPP、磷酸吡哆醛等），還構成多種重要的核苷酸（如ATP、GTP、UTP、CTP、cAMP、cGMP等）。細胞膜磷脂在構成生物膜結構、維持膜的功能以及代謝調控上均發(fā)揮重要作用。酶蛋白及多種功能性蛋白質的磷酸與脫磷酸化則是代謝調節(jié)中化學修飾調節(jié)的最為普遍、最為重要的調節(jié)方式，與細胞的分化、增殖的調控有密切的關系。第57頁，共95頁。（一）血鈣與血磷血鈣血鈣幾乎全部存在于血漿中，正常人

31、血鈣波動甚小，保持于2.25-2.75mmol/L（101mg/dl或4.5-5.5mEq/L）。血漿鈣分為可擴散鈣和非擴散鈣兩大類。非擴散鈣是指與蛋白質（主要是白蛋白）結合的鈣，約占血漿總鈣的40，它們不通透毛細血管壁，也不具有前述生理功用。血漿（清）鈣的60是可擴散鈣，其中一部分（占血漿總鈣的15）是復合鈣，即是與檸檬酸、重碳酸根等形成不解離的鈣。發(fā)揮血鈣生理作用的部分是離子鈣，占總鈣的45，非擴散鈣與離子鈣之間可以互相轉化。第58頁，共95頁。臨床上常測定血清總鈣量以觀察血清離子鈣的變化情況，方法簡便。但由于非擴散鈣部分可隨血清白蛋白濃度的增減而改變，即同時引起血清總鈣含量的增減，但不影

32、響血清離子鈣的濃度。目前已可應用離子選擇電極等方法直接測定血清中離子鈣的濃度，其正常參考值為0.94-1.26mmol/L。血清pH值對血鈣濃度有顯著影響，酸中毒時蛋白結合鈣向離子鈣轉化；堿中毒時，血漿離子鈣濃度降低，此時雖血漿總鈣含量無改變，亦可出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象。第59頁，共95頁。血磷血液中的磷以有機磷和無機磷兩種形式存在。有機磷酸酯和磷脂存在于血細胞和血漿中，含量甚大，血磷通常是指血漿中的無機磷，正常人血漿無機磷含量為成人1.1-1.3mmol/L（3.5-4.0mg/dl），嬰兒為1.3-2.3mmol/L（4-7mg/dl），血漿無機磷酸鹽的80-85以HPO42-的形式存在，其余為H2

33、PO4-，PO43-僅含微量。第60頁，共95頁。血漿磷的濃度不如血漿鈣濃度穩(wěn)定，新生兒血磷約為1.8mmol/L（5.5mg/dl），6個月嬰兒可升高至2.1mmol/L（6.5mg/dl）。此后隨年齡增長又逐步下降，15歲時達成人水平。兒童時期血磷高是由于兒童處于成骨旺盛期，堿性磷酸酶活性較高所致。成年人血磷也有一定的生理變動，進食、攝糖、注射胰島素和腎上腺素等情況下，由于細胞內磷的利用增加，也可引起血磷降低。血鈣與血磷之間也有一定的濃度關系，正常人鈣、磷濃度（mg/dl）的乘積在36-40之間，病理條件下此值可高于40或低于36。第61頁，共95頁。（二）鈣磷代謝及其調節(jié)鈣、磷的吸收與排

34、泄鈣主要在十二指腸吸收，成人每日可吸收0.1-0.4g，鈣吸收主要是在活性維生素D3調節(jié)下的主動吸收。腸管pH明顯地影響鈣的吸收，偏堿時可以促進Ca3（PO4）2的生成，因而能減少鈣的吸收。乳酸、氫基酸及胃酸等酸性物質有利于Ca3（H2PO4）2的形成，因此能促進鈣的吸收。食物中的草酸和植酸可與鈣形成不溶性鹽，影響鈣的吸收。食物中鈣磷比例對吸收也有一定影響，Ca：P2：1時吸收最佳。第62頁，共95頁。鈣通過腸管及腎排泄。由消化道排出的鈣一部分是未吸收的食物鈣，另一部分是腸管分泌的鈣（每日可達600mg），分泌的鈣量可因攝入高鈣膳食而增加，嚴重腹瀉排鈣過多可導致缺鈣。經(jīng)腎排泄的鈣占體內總排鈣量

35、的20。每日由腎小球濾出約10g鈣，其中約一半在近曲小管被重吸收，1/5在髓袢升段被吸收，其余在遠曲小管和集合管被吸收，尿中排鈣量只占濾過量的1.5（約150mg）。尿鈣的排出量受血鈣濃度的直接影響，血鈣低于2.4mmol/L（7.5mg/dl）時尿中無鈣排出。第63頁，共95頁。成人每日進食磷約1.0-1.5g，以有機磷酸酯和磷脂為主，在腸管內磷酸酶的作用下分解為無機磷酸鹽。磷在空腸吸收最快，吸收率達70，低磷膳食時吸收率可達90。由于磷的吸收不良而引起的缺磷現(xiàn)象較少見，但長期口服氫氧化鋁凝膠以及食物中鈣、鎂、鐵離子過多，均可由于形成不溶性磷酸鹽而影響磷的吸收。腎是排泄磷的主要器官，腎排出的

36、磷占總磷排出量的70，30由糞便排出。每天經(jīng)腎小管濾過的磷可達5g，約85-95被腎小管（主要是近曲小管）重吸收。第64頁，共95頁。鈣磷代謝的調節(jié)鈣、磷的吸收與排泄、血鈣與血磷的水平、機體各組織對鈣磷的攝取利用和儲存等都是在活性維生素D、甲狀旁腺激素及降鈣素這三種激素的調節(jié)下進行的。甲狀旁腺素：甲狀旁腺素（PTH）是由甲狀旁腺的主細胞合成并分泌的一種單鏈多肽。它有升高血鈣、降低血磷和酸化血液等作用，其主要靶器官是骨、腎小管，其次是小腸粘膜等。第65頁，共95頁。降鈣素：降鈣素（CT）是由甲狀腺濾泡旁細胞（C細胞）合成、分泌的一種單鏈多肽激素，由32個氨基酸殘基組成，分子量3500。CT作用的

37、主要靶器官是骨、腎和小腸。維生素：天然存在的維生素D有兩種，即維生素D2（麥角鈣化醇）及維生素D3（膽鈣化醇）。維生素D2及D3具有相同的生理作用，且都必須在體內進行一定的代謝轉變，成為活化型后才能發(fā)揮其生物學作用，肝和腎是維生素D活化的主要器官。活性維生素D3作用的靶器官主要是小腸、骨和腎。第66頁，共95頁。【血鈣參考值】 比色法：總鈣為2.252.58mmolL； 離子選擇電極法：離子鈣為1.101.34mmolL?？傗}低于2.25mmolL為低血鈣癥，高于2.58mmolL為高血鈣癥?！九R床意義】 1.血鈣降低：（1）鈣攝入不足或吸收不良。（2）成骨作用增強。（3）鈣吸收障礙。（4）腎

38、臟疾病。第67頁，共95頁。（5）白蛋白減少等。2.血鈣增高：（1）鈣攝入過多。（2）溶骨作用增強。（3）腎排鈣障礙。（4）大量使用維D治療等。第68頁，共95頁?！狙讌⒖贾怠?成人為1.01.6mmolL；兒童為1.31.9mmolL。 【臨床意義】 （1）增高: 甲狀旁腺功能減退癥:本病常因甲狀腺手術不慎傷及甲狀旁腺或其血管，使激素分泌減少，腎小管對磷的重吸收失去控制而增強吸收，致使血磷增高； 假性甲狀旁腺功能減退癥也伴有血清磷增高； 維生素D過多癥:維生素D促進腸道吸收鈣磷，過多時血清鈣磷均可增高； 第69頁，共95頁。腎功能不全或衰竭、尿毒癥或慢性腎炎晚期等磷酸鹽排泄障礙，而使血磷滯

39、留；多發(fā)性骨髓瘤 血磷可輕度增高；骨折愈合期。 （2）減低:甲狀旁腺功能亢進癥:腎小管重吸收磷受抑制而減弱，尿磷排泄增多而致血磷減低。佝僂病或軟骨病:由于維生素D缺乏，鈣吸收減少，刺激甲狀旁腺功能亢進，使尿磷排泄增多而血磷減少； 第70頁，共95頁。糖利用增加:連續(xù)靜脈注射葡萄糖，同時注射胰島素的治療措施，或患胰腺瘤伴有胰島素增多癥，使糖的利用增加。糖代謝必須經(jīng)過磷酸化作用，因而需要大量無機磷酸鹽，致使血磷下降；腎小管變性病變使腎小管重吸收功能發(fā)生障礙，尿中丟失大量無機鹽，血磷減低，如Fanconi綜合征；乳糜瀉等:由于腸內有多量脂肪存在，抑制鈣磷吸收，使血磷減低。 第71頁，共95頁。(四)

40、血清氯化物的檢測氯離子是血漿中主要的陰離子，主要調節(jié)酸堿平衡，滲透壓及水電平衡，并參與胃酸生成。高氯或低氯血癥往往與高鈉或低鈉血癥并存。體液中氯離子檢測同樣具有很高的診斷價值。【參考值】 98-106mmol/L第72頁，共95頁。【臨床意義】1.血清(漿)氯化物增高:氯在體內的變化基本與鈉平衡。在代謝性酸中毒時，細胞外的碳酸氫鈉減少，為了維持電解質平衡，含氯量隨之增加，其所增加的氯是由于腎小管回吸收氯相對大于鈉所致。臨床上高鈉血癥常見于伴有高氯血癥，由于失水大于失鹽，氯化物濃度相對增高；還見于注射過量生理鹽水等。2.血清(漿)氯化物減低: 第73頁，共95頁。臨床上低氯血癥較為多見。在代謝性

41、堿中毒時，碳酸氫根過多，在鈉含量正常情況下必須排出氯以維持電解質平衡;還有在氯化鈉的異常丟失或攝入減少時，如嚴重嘔吐、腹瀉、胃液、胰液或膽汁大量丟失，長期限制氯化鈉的攝入，艾迪生病，加壓素分泌增多的稀釋性低鈉、低氯血癥。腦脊液低氯癥:腦脊液為細胞外液的一部分，低鈉血癥均伴有腦脊液低氯癥。重癥結核性腦膜炎時，氯化物含量顯著降低；化膿性腦膜炎時偶見減少；普通型脊髓灰白質炎與病毒性腦炎時基本正常。第74頁，共95頁。四、血清酶檢測酶是由活性細胞產(chǎn)生并能在體內外起催化作用的一種特殊蛋白質。1.酶可導致某些疾病的發(fā)生：（1）、酶缺陷所導致的疾病。（2）、酶活性被抑制所導致的疾病。2.酶在臨床治療上的應用

42、。3.酶在疾病診斷中的應用： 酶的測定有以下幾種常見的病理情況第75頁，共95頁。（1）酶的釋放。（2）酶的抑制。（3）體內某些物質代謝障礙，可以使酶的活性改變。（4）酶排泄障礙。（5）肝功能障礙。第76頁，共95頁。（一）心肌酶檢測 1、肌酸激酶測定 ：肌酸激酶（CK）或肌酸磷酸激酶（CPK），主要存在于骨骼肌、心肌，其次存在于腦、平滑肌等細胞的胞質和線粒體中。正常人血清中CK含量甚微，當上述組織受損時，CK進入血液，則其含量可明顯增高。【參考值】連續(xù)監(jiān)測法：男性為38174u/L；女性為26140u/L。 第77頁，共95頁?！九R床意義】 1.CK是心肌梗塞病人血清中出現(xiàn)最早的酶之一。急性

43、心肌梗塞（AMI）24h開始增高，1224h達高峰，24天后恢復正常水平。因此是心肌梗塞診斷的重要指標，較AST，LD的特異性高。2.病毒性心肌炎也有明顯增高，對診斷和預后參考價值。3.腦血管意外，腦膜炎，甲狀腺功能低下，肺梗塞等均可升高。 4.骨骼肌疾病，如進行性肌營養(yǎng)不良、皮肌炎、多發(fā)性肌炎、骨骼肌損傷等可增高。 第78頁，共95頁。2.肌酸激酶同工酶測定 CK由M和B兩個亞單位組成，組合成CK-BB，CK-MM，CK-MB三種同工酶。CK-BB主要存在于腦、前列腺等器官，CK-MM主要存在于骨骼和心肌，CK-MB則主要存在于心肌，正常人血液中大部分是CK-MM，少量CK-MB，而CK-B

44、B極少?！緟⒖贾怠凯傊悄z電泳法：CK-MM為9496；CK-MB為低于5；CK-BB為極少或0。 第79頁，共95頁?！九R床意義】 1.CK-MB升高常被認為心肌損害特異性指標，對心肌梗塞早期診斷很有價值。2.CK-BB增高可見于腦外傷，腦血管意外，腦手術后等。 3.CK-MM增高，可見于肌肉損傷及肌肉注射后，是骨骼肌損傷的特異性指標。 第80頁，共95頁。（二）淀粉酶測定 AMY對食物中多糖化合物的消化起著重要作用。作用于多種糖化合物，如淀粉、糖原等。它不同于植物中的-淀粉酶，僅作用于多糖化合物的末端，-淀粉酶可以隨機作用于多糖化合物內部的-1，4葡萄糖苷鍵，產(chǎn)生一系列分子不等的產(chǎn)物：糊

45、精、麥芽四糖、麥芽三糖、麥芽糖和葡萄糖。第81頁，共95頁。AMY是一種需鈣的金屬酶，其最適pH在6.5-7.5之間，鹵素和其它陰離子有激活作用（Cl-Br-NO3-I-）。其分子量較小，約55ku，易由腎臟排出，尿中AMY活性濃度常高于血。兩個不同基因位點分別控制，并生成兩種結構和抗原性有明顯差異的AMY同工酶：一種由胰腺分泌，習慣上命名為胰腺淀粉酶（P-AMY）；另一種主要來自唾液腺，常命名為唾液腺淀粉酶（S-AMY），但并不意味著只有唾液腺產(chǎn)生此種同工酶，其它器官如肺、骨、卵巢和甲狀腺也能生成S-AMY。第82頁，共95頁。【組織分布】機體中胰腺含AMY最多，由腺泡細胞合成后通過胰管分泌

46、入小腸，唾液腺也分泌大量AMY入口腔開始消化多糖化合物，此外AMY還見于卵巢、肺、睪丸、橫紋肌和脂肪組織中，在某些肺癌和卵巢癌患者中可查到AMY升高，且主要為S-AMY，肝中AMY很少乃至沒有?！旧聿町悺砍赡耆搜蠥MY與性別、年齡、進食關系不大，新生兒AMY缺乏，滿月后才出現(xiàn)此酶，逐步升高，約在5歲時達到成人水平，老年人AMY開始下降，約低25。第83頁，共95頁。【參考值】碘-淀粉比色法（Somogyi法）血清總活性為8001800u/L；尿液為8406240u/L（100ml血清中的AMS，3715min水解5mg淀粉為1單位）。酶偶聯(lián)法（37）血清為20115u/L。【臨床意義】1.急性胰腺炎，血清淀粉酶可明顯增高，但持續(xù)時間不長，一般腹痛8h開始升高，1224h達高峰，4872h開始下降，約35天恢復正常。 第84頁，共95頁。2.慢性胰腺炎，胰腺腫瘤，流行性腮腺炎，唾液腺化膿以及急性腹膜炎，闌尾炎時均可輕度增高。3.尿淀粉酶約于起病后1224h開始升高，下降較血清淀粉酶慢。腎功能嚴重障礙時，血清中淀粉酶升高，而尿淀粉酶降低。 4.降低：見于肝硬化，肝功能衰竭等。5.唾液腺疾病如腮腺炎患者血AMY也可升高，但臨床上不