單克隆丙種球蛋白病伴周?chē)窠?jīng)病課件

1、單克隆丙種球蛋白病伴周?chē)窠?jīng)病大頭醫(yī)生編輯整理第1頁(yè)，共28頁(yè)。英文名稱(chēng)monoclonal gammopathy with peripheral neuropathy第2頁(yè)，共28頁(yè)。別名paraproteinemic peripheral neuropathy；副蛋白血癥周?chē)窠?jīng)病第3頁(yè)，共28頁(yè)。類(lèi)別神經(jīng)內(nèi)科/脊神經(jīng)疾病第4頁(yè)，共28頁(yè)。ICD號(hào)G64第5頁(yè)，共28頁(yè)。概述 單克隆丙種球蛋白病合并周?chē)窠?jīng)病，也稱(chēng)之為副蛋白血癥周?chē)窠?jīng)病(paraproteinemic peripheral neuropathy)。 血液中出現(xiàn)過(guò)多的M蛋白時(shí)稱(chēng)為單克隆丙球病(monoclonal gamm

2、opathy)，又稱(chēng)免疫球蛋白病、副蛋白病或漿細(xì)胞病。血液中出現(xiàn)M蛋白對(duì)周?chē)窠?jīng)的病理意義在于M蛋白中包含一種或多種抗髓鞘或軸突膜的抗體，如抗MAG、GM1和GD1抗體。在原因未明的特發(fā)性周?chē)窠?jīng)病中，有10%合并單克隆丙球病，而意義未明的單克隆丙球病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)中有29%71%合并周?chē)窠?jīng)病，提示單克隆丙球病與周?chē)窠?jīng)病有關(guān)。第6頁(yè)，共28頁(yè)。概述 丙種球蛋白又稱(chēng)球蛋白，正常情況下進(jìn)行免疫電泳，丙種球蛋白有恒定的區(qū)帶。M蛋白是血液中的一種異常丙種球蛋白，可通過(guò)免疫電泳或免疫固定實(shí)驗(yàn)(immu

3、nofixation test)檢出。該蛋白通常為單克隆抗體蛋白，是由源于B細(xì)胞系的單克隆漿細(xì)胞過(guò)度增殖并分泌產(chǎn)生，故稱(chēng)M蛋白(monoclonal protein)或M峰(M-spike)，又稱(chēng)副蛋白(paraprotein)。正常人群中可以有M蛋白出現(xiàn)，3040歲出現(xiàn)率為0.1%，70歲以上年齡組可達(dá)3%，隨年齡的增加及合并感染和炎癥性疾病，該比例可能還會(huì)增大。第7頁(yè)，共28頁(yè)。概述 1/3的單克隆丙球病見(jiàn)于已知的臨床綜合征，稱(chēng)為惡性單克隆丙球病，包括多發(fā)性骨髓瘤(癥狀性多發(fā)性骨髓瘤、骨硬化性骨髓瘤、漿細(xì)胞白血病、髓外漿細(xì)胞瘤、孤立性骨漿細(xì)胞瘤等)、Waldenstrom巨球蛋白血癥和淋巴

4、瘤(Casetlemans病、高敏性腎病和慢性白血病)。余下2/3包括原發(fā)性淀粉樣變性、冷球蛋白血癥、重鏈病和意義未明的單克隆丙球病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)，后者又稱(chēng)良性或非腫瘤性單克隆丙球病，其特點(diǎn)為血清M蛋白低于3g/L，骨髓中漿細(xì)胞比例通常在5%以下，尿中無(wú)或僅有少量M蛋白，無(wú)貧血、高鈣血癥、腎功能不全和溶骨性損害。第8頁(yè)，共28頁(yè)。概述血清M蛋白水平穩(wěn)定，不伴有多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、淀粉樣變性等有關(guān)疾病。但MGUS有時(shí)只是一個(gè)過(guò)渡性階段，約15%可發(fā)展為骨髓瘤，3%可分別發(fā)展為巨球蛋白血癥和

5、淀粉樣變性。第9頁(yè)，共28頁(yè)。流行病學(xué) 意義未明的單克隆丙種球蛋白病(monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS)多見(jiàn)于老年，隨年齡的增長(zhǎng)而增高，50歲以上約有1%，70歲以上可達(dá)3%。MGUS有29%7l%合并周?chē)窠?jīng)病，患者多數(shù)無(wú)明顯癥狀，常因無(wú)關(guān)疾病就診而發(fā)現(xiàn)M蛋白。M-蛋白多為IgG。IgA和IgM共占1/4左右。而臨床上特發(fā)性周?chē)窠?jīng)病中，有10%合并單克隆丙球病。第10頁(yè)，共28頁(yè)。病因 單克隆丙種球蛋白病、免疫球蛋白病、副蛋白血癥及血內(nèi)蛋白異常癥，此組疾病也被稱(chēng)為漿細(xì)胞病。是一組腫瘤性或具有腫瘤傾向性的疾病，由源

6、自免疫B細(xì)胞系的單克隆漿細(xì)胞異常增殖并分泌免疫球蛋白而引起。 周?chē)窠?jīng)髓鞘由多種糖脂和糖蛋白構(gòu)成，其中鞘糖脂(glycosphingolipids)和髓鞘相關(guān)蛋白(myelin sheath associated glycoprotein，MAG)被認(rèn)為是免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病的相關(guān)抗原。 鞘糖脂包括神經(jīng)節(jié)苷脂(GM)和硫酸糖苷脂，前者根據(jù)所含唾液酸數(shù)量的不同又可分為GM1、GM2、GD1a、GD1b、GT1B、GQ1b和LM1。第11頁(yè)，共28頁(yè)。病因后者包括腦硫脂和SGPG(sultate-3-glucuronyl paragloboside)，其中SGPG與免疫介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病關(guān)系最為密切

7、。由于不同抗原的空間分布不同，各自介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病的臨床特點(diǎn)也不相同。如GM1主要分布在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的髓鞘上，由它介導(dǎo)的周?chē)窠?jīng)病為單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病。GD1b主要分布在感覺(jué)神經(jīng)的髓鞘上，因而介導(dǎo)產(chǎn)生感覺(jué)性周?chē)窠?jīng)病。 MAG是神經(jīng)髓鞘上的一種較小的糖蛋白，集中分布在軸周施萬(wàn)細(xì)胞膜和髓鞘的結(jié)旁襻上，是連接軸突和施萬(wàn)細(xì)胞的黏附分子，它含5個(gè)類(lèi)免疫球蛋白區(qū)和一個(gè)碳水抗原決定簇，該抗原決定簇可以與HNK-1黏附分子發(fā)生反應(yīng)。第12頁(yè)，共28頁(yè)。發(fā)病機(jī)制 單克隆丙球病合并周?chē)窠?jīng)病的重要病理機(jī)制是M蛋白中含有多種直接作用于髓鞘和軸突膜的抗體。如MAG抗體能插入排列緊密的髓鞘板層結(jié)構(gòu)中，并與MAG結(jié)合，從而破壞

8、髓鞘結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，導(dǎo)致產(chǎn)生脫髓鞘性周?chē)窠?jīng)病。免疫組化研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)周?chē)窠?jīng)上有免疫球蛋白和補(bǔ)體的沉積。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí)應(yīng)用MAG、GM和SGPG免疫動(dòng)物或應(yīng)用病人的血清被動(dòng)轉(zhuǎn)移均可成功建立脫髓鞘神經(jīng)病的動(dòng)物模型。 腓腸神經(jīng)活檢可見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性，有時(shí)可見(jiàn)施萬(wàn)細(xì)胞增生形成洋蔥頭樣結(jié)構(gòu)。第13頁(yè)，共28頁(yè)。發(fā)病機(jī)制少數(shù)病例有單核細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫熒光和免疫細(xì)胞化學(xué)研究可發(fā)現(xiàn)髓鞘邊緣部有IgM-鏈沉積。第14頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)第15頁(yè)，共28頁(yè)。臨床表現(xiàn)半數(shù)患者有疼痛不適。病程常遷延數(shù)年至數(shù)十年，晚期有下肢遠(yuǎn)端無(wú)力和不同程度萎縮，但很少因肌肉無(wú)力而導(dǎo)致臥床不起。 少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純性

9、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，頗似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的表現(xiàn)。 電生理檢查有時(shí)可有局限性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，腦脊液蛋白常增高。IgM型M蛋白患者，肢體震顫、深感覺(jué)缺失和共濟(jì)失調(diào)比較嚴(yán)重，肢體遠(yuǎn)端無(wú)力出現(xiàn)較晚，電生理檢查有明顯的脫髓鞘改變。IgG型M蛋白患者電生理檢查表現(xiàn)為軸突型神經(jīng)病。第16頁(yè)，共28頁(yè)。并發(fā)癥 經(jīng)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)(222年)約有1/4患者可發(fā)展為惡性漿細(xì)胞病，以多發(fā)性骨髓瘤最常見(jiàn)，但尚無(wú)一種簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)方法來(lái)預(yù)測(cè)。核素標(biāo)記指數(shù)提示漿細(xì)胞合成DNA速率增高則是發(fā)展為惡性漿細(xì)胞病的有力證據(jù)，但臨床尚無(wú)實(shí)用意義。第17頁(yè)，共28頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血清的蛋白電泳 對(duì)原因未明的特發(fā)性周?chē)窠?jīng)病應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血清的蛋白電泳和

10、免疫電泳，以檢測(cè)有無(wú)M蛋白。 2.尿中本-周蛋白 有時(shí)雖然血清中M蛋白陰性，但M蛋白的輕鏈可以進(jìn)入尿中，稱(chēng)為本-周蛋白，尿中本-周蛋白與血清M蛋白有相同的臨床意義，因此尿的檢測(cè)必須與血清同時(shí)進(jìn)行。 3.腦脊液蛋白常增高。第18頁(yè)，共28頁(yè)。其他輔助檢查 電生理檢查有時(shí)可有局限性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯，M蛋白的類(lèi)型與周?chē)窠?jīng)病的臨床表現(xiàn)和肌電圖特點(diǎn)有關(guān)。第19頁(yè)，共28頁(yè)。診斷 1.具有周?chē)窠?jīng)病變的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙等臨床表現(xiàn)。 2.對(duì)原因未明的特發(fā)性周?chē)窠?jīng)病應(yīng)常規(guī)進(jìn)行尿和血清的蛋白電泳和免疫電泳，以檢測(cè)有無(wú)M蛋白。 3.腦脊液蛋白常增高。 4.電生理檢查可有局限性運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)阻滯。 5.必要時(shí)腓腸神經(jīng)活檢，

11、可見(jiàn)節(jié)段性脫髓鞘或軸突變性。第20頁(yè)，共28頁(yè)。鑒別診斷 單克隆丙球病周?chē)窠?jīng)病與慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病(CIDP)和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病之間的關(guān)系目前還無(wú)法確定。 CIDP與某些類(lèi)型的單克隆丙球病周?chē)窠?jīng)病的臨床表現(xiàn)和電生理特點(diǎn)非常相似，且均有腦脊液蛋白升高，而1/4的CIDP又可合并單克隆丙球病。 20%84%的多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病患者的血清中可檢測(cè)到GM1抗體，其中20%為單克隆，其余為多克隆。推測(cè)CIDP和多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病與單克隆丙球病周?chē)窠?jīng)病可能存在共同的病理生理機(jī)制。第21頁(yè)，共28頁(yè)。治療 1.惡性單克隆丙球病周?chē)窠?jīng)病的治療參見(jiàn)表1。 2.良性單克隆丙球病中，IgG和Ig

12、A型M蛋白患者對(duì)大劑量的免疫球蛋白治療有效，給藥數(shù)天或數(shù)周后癥狀獲得改善。 3.血漿交換、類(lèi)固醇和其他免疫抑制治療也能取得一定療效。免疫吸附的方法能清除血液中的IgG抗體和補(bǔ)體，但有可能導(dǎo)致病情一過(guò)性加重，須每月進(jìn)行1次。 4.IgM型良性單克隆丙球病對(duì)免疫抑制藥治療效果較差，必須應(yīng)用足量的環(huán)磷酰胺或氯喹使M蛋白下降到一定水平后方能取得臨床改善。第22頁(yè)，共28頁(yè)。預(yù)后 良性單克隆丙球病伴周?chē)窠?jīng)病病程常遷延數(shù)年至數(shù)十年，晚期有下肢遠(yuǎn)端無(wú)力和不同程度萎縮，但很少因肌肉無(wú)力而導(dǎo)致臥床不起。少數(shù)患者可表現(xiàn)為單純性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病，頗似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的表現(xiàn)。 惡性單克隆丙球病伴周?chē)窠?jīng)病則預(yù)后不良。第23頁(yè)

13、，共28頁(yè)。預(yù)防 自身免疫性疾病尚無(wú)較好的預(yù)防辦法。主要是對(duì)癥處理和加強(qiáng)護(hù)理。第24頁(yè)，共28頁(yè)。謝謝大家！by 大頭醫(yī)生第25頁(yè)，共28頁(yè)。愛(ài)是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”“愛(ài)?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓。”鳥(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去?！罢?qǐng)?jiān)倩卮鹞乙粋€(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上

14、面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子。”“為什么？它能驅(qū)趕你的饑餓？”“不能?！薄八茏虧?rùn)你的干渴？”“不能?！睈?ài)是什么？一個(gè)精靈坐在碧綠的枝葉間沉思。風(fēng)兒若有若無(wú)。一只鳥(niǎo)兒飛過(guò)來(lái)，停在枝上，望著遠(yuǎn)處將要成熟的稻田。精靈取出一束黃澄澄的稻谷問(wèn)道：“你愛(ài)這稻谷嗎？”“愛(ài)?！薄盀槭裁矗俊薄八?qū)趕我的饑餓?！兵B(niǎo)兒啄完稻谷，輕輕梳理著光潤(rùn)的羽毛?！艾F(xiàn)在你愛(ài)這稻谷嗎？”精靈又取出一束黃澄澄的稻谷。鳥(niǎo)兒抬頭望著遠(yuǎn)處的一灣泉水回答：“現(xiàn)在我愛(ài)那一灣泉水，我有點(diǎn)渴了?！本`摘下一片樹(shù)葉，里面盛了一汪泉水。鳥(niǎo)兒喝完泉水，準(zhǔn)備振翅飛去。“請(qǐng)?jiān)倩卮鹞乙?/p>

15、個(gè)問(wèn)題，”精靈伸出指尖，鳥(niǎo)兒停在上面?！澳阋プ鍪裁锤匾氖聠幔课疫@里又稻谷也有泉水。”“我要去那片開(kāi)著風(fēng)信子的山谷，去看那朵風(fēng)信子?！薄盀槭裁矗克茯?qū)趕你的饑餓？”“不能。”“它能滋潤(rùn)你的干渴？”“不能?！钡?6頁(yè)，共28頁(yè)。第27頁(yè)，共28頁(yè)。其實(shí)，世上最溫暖的語(yǔ)言，“ 不是我愛(ài)你，而是在一起?！?所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以誠(chéng)相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更遠(yuǎn)。相遇是緣，相守是愛(ài)。緣是多么的妙不可言，而懂得又是多么的難能可貴。否則就會(huì)錯(cuò)過(guò)一時(shí)，錯(cuò)過(guò)一世！擇一人深?lèi)?ài)，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手相牽，一路笑對(duì)風(fēng)雨。在平凡的世界，不求愛(ài)的轟轟烈烈；不求誓言多么美麗

16、；唯愿簡(jiǎn)單的相處，真心地付出，平淡地相守，才不負(fù)最美的人生；不負(fù)善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨銘心，但求對(duì)人對(duì)己?jiǎn)栃臒o(wú)愧，無(wú)怨無(wú)悔足矣。大千世界，與萬(wàn)千人中遇見(jiàn)，只是相識(shí)的開(kāi)始，只有彼此真心付出，以心交心，以情換情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不僅是詩(shī)和遠(yuǎn)方，更要面對(duì)現(xiàn)實(shí)。如果曾經(jīng)的擁有，不能天長(zhǎng)地久，那么就要學(xué)會(huì)華麗地轉(zhuǎn)身，學(xué)會(huì)忘記。忘記該忘記的人，忘記該忘記的事兒，忘記苦樂(lè)年華的悲喜交集。人有悲歡離合，月有陰晴圓缺。對(duì)于離開(kāi)的人，不必折磨自己脆弱的生命，虛度了美好的朝夕；不必讓心靈痛苦不堪，弄丟了快樂(lè)的自己。擦汗眼淚，告訴自己，日子還得繼續(xù)，誰(shuí)都不是誰(shuí)的唯一，相信最美的風(fēng)景一直在路上。人生，就是一場(chǎng)修行。你路過(guò)我，我忘記你；你有情，他無(wú)意。誰(shuí)都希望在正確的時(shí)間遇見(jiàn)對(duì)的人，然而事與愿違時(shí)，你越渴望的東西，也許越是無(wú)情無(wú)義地棄你而去。所以美好的愿望，就會(huì)像肥皂泡一樣破滅，只能在錯(cuò)誤的時(shí)間遇到錯(cuò)的人。歲月匆匆像一陣風(fēng)，有多少故事留下感動(dòng)。愿曾經(jīng)的相遇，無(wú)論是錦上添花，還是追悔莫及；無(wú)論是