《心肺復(fù)蘇術(shù)》教學(xué)課件-2

1、心肺復(fù)蘇術(shù)湘雅三醫(yī)院ICU1第1頁，共60頁。心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation CPR），是指的針對呼吸循環(huán)停止所采取的搶救措施，由一系列連貫、系統(tǒng)的急救技術(shù)組成，各個環(huán)節(jié)緊密連接不間斷的進行。包括基本生命支持、高級生命支持、復(fù)蘇后處理。2第2頁，共60頁。發(fā)展史Peter Safer 1958年發(fā)明口對口人工呼吸1947年美國Claude Beek教授首次報道對一室顫患者電除顫成功1960年 William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑3第3頁，共60頁。發(fā)展史口對口人工呼吸胸外心臟按壓體外電擊除顫現(xiàn)

2、代心肺復(fù)蘇三要素4第4頁，共60頁。發(fā)展史80年代初提出了腦復(fù)蘇概念，逐漸被重視，目前已加入心肺復(fù)蘇范圍，心肺復(fù)蘇后能否實現(xiàn)腦復(fù)蘇是影響預(yù)后的重要因素，心肺復(fù)蘇演變?yōu)楝F(xiàn)在的心肺腦復(fù)蘇。2005年美國心臟病協(xié)會發(fā)表了最新的國際CPR指南。 Circulation. 2005;112:IV-1-IV-5 5第5頁，共60頁。生 存 鏈早期啟動急救 早期心肺復(fù)蘇 早期電除顫 早期高級生命支持6第6頁，共60頁。心肺腦復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時間，在心臟停搏后4分鐘內(nèi)開始CPR，8分鐘內(nèi)開始高級心肺復(fù)蘇者，恢復(fù)出院率最高。提出了安全時間窗的概念，否則由于大腦缺氧時間過長，將出現(xiàn)不可逆性腦損傷甚至死亡。7第7頁

3、，共60頁。3秒鐘： 頭暈、惡心 10-20秒： 昏厥、抽搐 30-45秒： 昏迷、瞳孔散大 60秒后： 呼吸停止、大小便失禁 4分鐘： 中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到不可逆 損害腦缺氧的表現(xiàn)：8第8頁，共60頁?，F(xiàn)狀國際標(biāo)準(zhǔn)：5-10分鐘我國急救反應(yīng)時間因條件所限達不到國際標(biāo)準(zhǔn)約有3/4的人得不到有效救治9第9頁，共60頁?，F(xiàn)狀國外資料統(tǒng)計，院內(nèi)心跳驟停的搶救成功并痊愈出院約228，平均只有1410第10頁，共60頁。病因心血管病占首位，居半數(shù)以上呼吸系統(tǒng)疾病，占25%左右中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病意外：觸電、溺水手術(shù)及麻醉意外各種原因所致的休克電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)藥物中毒及過敏11第11頁，共60頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)

4、原來清醒的病人出現(xiàn)突然的意識喪失，呼之不應(yīng)大動脈（頸或股動脈）搏動消失呼吸停止或抽泣樣呼吸瞳孔散大 其中第一、二條最為重要，憑此即可判斷心跳驟停的發(fā)生。 切忌對心跳驟停患者反復(fù)血壓測量及聽診心音，或等待心電圖的描記而耽誤搶救時間！12第12頁，共60頁?；旧С只旧С质呛粑⒀h(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，主要任務(wù)是迅速有效的恢復(fù)生命器官的血液灌注和供氧。利用人工呼吸代替自主呼吸，以胸外心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動，使血液可以攜帶氧氣到腦部及其他重要臟器組織 13第13頁，共60頁?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇六步驟：1、判斷意識2、高聲呼救3、A (Airway)：通暢氣道4、B (B

5、reathing)：人工呼吸5、C (Circulation)：人工循環(huán)6、D (Defibrillation)：心臟除顫14第14頁，共60頁。判斷意識及呼救 拍患者肩及在耳邊大聲呼喚， 可以喚之睜眼。 無意識，立即呼救： 啟動120急救系統(tǒng) 或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)急搶救系統(tǒng)15第15頁，共60頁。判斷意識及呼救First：成人多因冠心病引起，應(yīng)立即呼救，獲得急救設(shè)備 Fast： 因創(chuàng)傷、溺水和中毒所 致，或18歲兒童， 先進行5個周期的CPR,再電話求 救16第16頁，共60頁。體位患者：仰臥在硬平面上，松開限 制患者呼吸的衣扣、皮帶等術(shù)者：立于患者一側(cè) 或跪于患者一側(cè)（兩腿與肩同寬，中線與病人兩肩

6、的連線對齊）17第17頁，共60頁。A (Airway)：通暢氣道 通暢氣道是進行有效人工呼吸的先決條件，也是復(fù)蘇的首要任務(wù)。如不能保持呼吸道通暢，一切措施都是徒勞 常見的氣道阻塞原因為： 舌后墜、氣道分泌物及 嘔吐物阻塞氣道氣道阻塞18第18頁，共60頁。A (Airway)：通暢氣道仰額舉頦法 托下頜法 仰額舉頦法是最常用的開放氣道的方法，但在頸椎損傷患者的應(yīng)用受限，此類患者應(yīng)改用托下頜法開放氣道19第19頁，共60頁。B (Breathing)：人工呼吸判斷呼吸：方法：一聽 二看 三感覺注意區(qū)別瀕死呼吸 20第20頁，共60頁。B (Breathing)：人工呼吸分類：徒手人工呼吸：主要

7、有口對口（鼻）、口對面罩、口對氣套管人工呼吸，其中口對口是最適用于現(xiàn)場復(fù)蘇的方法。簡易人工呼吸器（呼吸球囊通氣）：可與面罩、氣管導(dǎo)管連接。是院前、院內(nèi)急救比較理想的通氣方法 21第21頁，共60頁。B (Breathing)：人工呼吸技術(shù)要點：吹氣量：67ml/kg（500600ml/次）吹氣速度：緩慢（1秒） 吹氣頻率：10-12次/分（成人） 12-20次/分（18歲）人工呼吸時應(yīng)注意： 觀察有效吹氣時可見胸廓起伏 “正?！蔽鼩夂螅龠M行第二次呼吸 22第22頁，共60頁。B (Breathing)：人工呼吸并發(fā)癥：胃擴張：嘔吐、窒息醫(yī)患交叉感染23第23頁，共60頁。C (Circula

8、tion)：人工循環(huán)判斷循環(huán)： 成人觸摸頸動脈小兒觸摸肱動脈24第24頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)胸外心臟按壓的原理：心泵學(xué)說：心臟受到擠壓 - 左心室壓力升高 - 超過主動脈 - 二尖瓣關(guān)閉、主動脈瓣開放 - 心內(nèi)血液被排出 - 流向動脈 按壓解除 - 胸骨復(fù)位 - 心臟恢復(fù)原狀 - 心室壓力下降 - 房室瓣開放 - 肺和體循環(huán)血回流使心室充盈 在按壓時，心臟仍起泵的作用，稱為心泵學(xué)說25第25頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)胸泵學(xué)說： 心臟各腔內(nèi)壓力均相等，房室瓣和二尖瓣均未關(guān)閉，心臟已經(jīng)不是泵，只是起到一個管道的作用，推動血液流動的力量來自

9、胸腔內(nèi)外的壓力差。26第26頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)胸外心臟按壓技術(shù)要點：成人：胸骨下半段，雙乳頭之間，雙掌根下壓4-5cm兒童：胸骨下半段，單手或雙手胸廓的1/3-1/2嬰兒：兩乳頭聯(lián)線下胸骨處，兩手指下壓胸廓的1/3-1/227第27頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)合適的體位：仰臥，臥平硬面上頻率：100次分時間：放松與按壓時間比為1：1按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置 盡量減少按壓中斷，停止時間不大于10秒盡量保證按壓的有效性:存在大動脈搏動28第28頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)常見的錯誤：手指壓在胸壁上，易致肋骨、肋

10、軟骨骨折。按壓用力不垂直，導(dǎo)致按壓無效或骨折。肘部彎曲，按壓力度不夠。沖擊式按壓或猛壓，效果差、易致骨折。放松時手離開胸壁定位點，造成下次按壓部位錯誤。放松時未能使胸壁充分松馳，使血液難以回流至心臟29第29頁，共60頁。C (Circulation)：人工循環(huán)常見并發(fā)癥：肋骨骨折、胸骨骨折、胸肋骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾裂傷、脂肪栓塞30第30頁，共60頁。按壓與吹氣比率2：30 成人：單人、雙人30：2 兒童、嬰兒：單人30：2、雙人15：231第31頁，共60頁。重新評估時間：5個循環(huán)周期后（大約2分鐘）內(nèi)容：呼吸、循環(huán)（注意時間控制）評估結(jié)果處理： 有呼吸、有循環(huán)意識無恢復(fù) 復(fù)蘇

11、體位 有循環(huán)、無呼吸 繼續(xù)人工呼吸32第32頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫早期心臟除顫的意義：心跳驟?；颊咴缙贓CG，80以上表現(xiàn)為室顫。終止室顫的最有效方法是電除顫。室顫如不及時進行除顫，數(shù)分鐘后即轉(zhuǎn)為心搏停止，每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降710。33第33頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫初級急救者AED計劃：在機場、飛機、娛樂場等各種公共場所放置自動體外除顫儀AED對警察、消防隊員等第一應(yīng)答者及公眾進行普及型教育34第34頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫心跳驟停的四種心電表現(xiàn)：心室顫動快速性室性心動過速

12、無脈電活動 心臟停搏 35第35頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫先電擊與先CPR院外：當(dāng)施救者在院外目睹心臟驟停并且現(xiàn)場有AED可用，那么應(yīng)該盡可能的使用AED當(dāng)EMS工作人員沒有目擊院外心臟驟停，則在檢查心電圖并試圖除顫前應(yīng)該先進行約5個循環(huán)的CPR36第36頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫院內(nèi)： 對于在院內(nèi)進行搶救的醫(yī)務(wù)人員來講，則應(yīng)該立即進行CPR和使用AED及其它設(shè)備，并且一旦AED或除顫儀準(zhǔn)備就緒，則立即使用37第37頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫心臟除顫的技術(shù)要點：電極位置：右側(cè)電極板放在病人胸骨

13、外緣右鎖骨下方，左電極板放在與左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部 當(dāng)胸部有植入性裝置時，電極應(yīng)該放在正常距該裝置2.5cm的地方 能量：使用單向AEDs除顫時，首次應(yīng)用360J進行除顫 雙向方形去極波形時應(yīng)選擇150J到200J，直線雙向波形除顫則應(yīng)選擇120J 38第38頁，共60頁。D (Defibrillation)：心臟除顫除顫完成后，應(yīng)繼續(xù)5個周期的CPR后，再判斷心律是否恢復(fù)39第39頁，共60頁。確認(rèn)環(huán)境安全檢查患者無意識、不會動大聲呼叫求援：打120取得自動體外除顫儀通暢呼吸道檢查呼吸，看、聽、感（不超過10秒）給予2次人工呼吸使胸部起伏（每次吹氣1秒鐘）重新暢通呼吸道再吹一次，仍吹不進

14、，按異物梗阻處理檢查脈搏，（不超過10秒）每56秒一次人工呼吸（1012次/分）每2分鐘重新檢查脈搏實施CPR，按壓30次，人工呼吸2次。按壓頻率100次/分，操作時，盡量減少中斷，直到體外自動除顫儀到來，救護人員接手或患者會動體外自動除顫儀到來檢查心律是否可以電擊給予1次電擊除顫后，立即予CPR（30：2）五個循環(huán)不能除顫，繼續(xù)CPR五個一循環(huán)，直到，救護人員接手或患者會動無脈搏有可電擊不可電擊心肺復(fù)蘇術(shù)流程圖2005 40第40頁，共60頁。高級生命支持高級生命支持是基本生命支持的繼續(xù)。是借助于器械和設(shè)備、先進的復(fù)蘇技術(shù)和知識爭取最佳復(fù)蘇效果的復(fù)蘇階段。包括：高級氣道的建立呼吸器的應(yīng)用藥物

15、的治療電除顫41第41頁，共60頁。高級氣道的建立42第42頁，共60頁。高級氣道的建立確定高級通氣裝置的位置正確胸外按壓以100次/分鐘的頻率進行，無需為通氣而停頓。人工呼吸以810次/分鐘的頻率進行，每2分鐘交換通氣者和按壓者的角色復(fù)蘇者應(yīng)該避免提供過度通氣，因為心肺復(fù)蘇時，過度通氣可能會影響靜脈回流并減少心臟輸出量。43第43頁，共60頁。呼吸器的應(yīng)用呼吸囊多功能 呼吸機便攜式 呼吸機44第44頁，共60頁。藥物治療給藥途徑：靜脈給藥：為首選途徑 中心靜脈與外周靜脈氣管內(nèi)給藥骨髓腔注射心內(nèi)注射？45第45頁，共60頁。藥物治療腎上腺素：是復(fù)蘇中首選藥物作用機制：有助于恢復(fù)自主心律增強心肌

16、收縮力，使心肌細(xì)顫變成粗顫，有利于除顫成功。使外周血管阻力增加用法：lmg，iv/io，35min46第46頁，共60頁。藥物治療其它相關(guān)劑量：中劑量：2-5mg iv3-5min一次遞增量：lmg-3mg-5mg iv間隔3min高劑量：0.lmg/kg iv3-5min無法建立靜脈通路時：氣管內(nèi)給藥2-2.5mg，注射用水稀釋至10ml47第47頁，共60頁。藥物治療血管加壓素： 是非腎上腺素能血管收縮藥，也能引起冠脈和腎血管收縮 在腎上腺素1mg不能恢復(fù)自主循環(huán)時，可考慮血管加壓素40U IV/IO，或者替代首劑腎上腺素使用，尤其用于心臟停搏 48第48頁，共60頁。藥物治療阿托品：是M

17、型膽堿能受體拮抗劑，可阻斷迷走神經(jīng)對竇房結(jié)和房室結(jié)的作用，增加竇房結(jié)自主節(jié)律性，促進房室結(jié)傳導(dǎo)。用于心臟停搏、節(jié)律小于60次/分的無脈電活動用法：1mg IV，3-5分鐘，最大總量為3mg 49第49頁，共60頁。藥物治療胺碘酮：胺碘酮可以用于對CPR、除顫和血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF或無脈VT。用法：起始劑量300mg IV/IO，可接著用150mg IV/IO 副作用：低血壓和心動過緩50第50頁，共60頁。藥物治療利多卡因：利多卡因與胺碘酮可以作為二中選一的藥物，用于室性心律失常用法：起始劑量1-1.5mg/kg IV，如果VF/無脈VT持續(xù), 5-10分鐘后可再用0.5-0.75 mg/k

18、g IV ，最大量為3 mg/kg 51第51頁，共60頁。藥物治療鎂劑：用于TDP（QT延長間期相關(guān)性的不規(guī)則/多形VT）或低鎂血癥 用法：當(dāng)VF/無脈VT心臟驟停與TDP相關(guān)時，可以使用10ml稀釋1-2克的硫酸鎂IV/IO，推注5-20分鐘。 如果TDP無脈，1-2克硫酸鎂加入50-100ml滴注，可以加一個負(fù)荷劑量，這種情況給藥應(yīng)更慢（5-60分鐘IV） 52第52頁，共60頁。藥物治療碳酸氫鈉：不正確使用的危害：減少腦灌注氧離曲線左移反常性細(xì)胞內(nèi)酸中毒高鈉血癥及高滲狀態(tài)抑制心肌功能抑制兒茶酚胺活性加重肺通氣負(fù)荷HCO3+H+CO2+H2O53第53頁，共60頁。藥物治療適應(yīng)癥：心跳驟停前已存在有酸中毒、高血鉀。抑郁藥或巴比妥類中毒血氣分析PH7.10或BE低于10mmol/l用法：首劑1mmol/kg，然后再根據(jù)PH值調(diào)整用量，同時避免完全糾正鹼剩余，保持偏酸狀態(tài)。54第54頁，共60頁。心臟驟停的ACLS程序 VF或無脈VT的最重要的處理是，目擊者第一時間開始CPR和除顫，并盡可能不間斷胸外心臟按壓 無論是心臟停搏還是PEA，用電除顫均無益；復(fù)蘇焦點在于進行高質(zhì)量的CPR、最少的按壓中斷及時發(fā)現(xiàn)可復(fù)的病因和其他并發(fā)因素 55第55頁，共60頁。56第56頁，共60頁。6個H、4個T低血