百草枯中毒診療規(guī)范(唐)

1、百草枯中毒(zhng d)診療規(guī)范共識(shí)（急診醫(yī)師協(xié)會(huì)討論版）河北醫(yī)科大學(xué)第二(d r)醫(yī)院急診科田英平共五十五頁(yè)歷史(lsh)資料百草枯最初合成于十九世紀(jì)，當(dāng)時(shí)用作化學(xué)指示劑(氧化還原指示劑)1962年用于農(nóng)業(yè) 1966年英國(guó)醫(yī)學(xué)家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件臺(tái)灣于1985年首次報(bào)道(bodo)20例 中山醫(yī)科大學(xué)劉金來(lái)于1991年首次報(bào)道廣州的2例 目前可以說(shuō)“風(fēng)起云涌”。共五十五頁(yè)百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物是目前(mqin)世界范圍內(nèi)廣泛使用的除草劑。隨著其在我國(guó)農(nóng)業(yè)上的廣泛應(yīng)用，PQ中毒也日趨增多，許多醫(yī)院已成為繼有

2、機(jī)磷農(nóng)藥中毒之后占第二位的常見(jiàn)農(nóng)藥中毒。 共五十五頁(yè)百草枯商品名克無(wú)蹤，化學(xué)名稱1 ,1 - 二甲基- 4 ,4聯(lián)吡啶陽(yáng)離子，一般制成二氯化物，為純白色結(jié)晶，在酸性及中性溶液穩(wěn)定，遇堿水解。商用多為20%溶液，并加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色。在廣大(gungd)農(nóng)村應(yīng)用普遍。中毒多為自服或誤服。 共五十五頁(yè)百草枯對(duì)人毒性極強(qiáng)，口服致死量為1g（即相當(dāng)于20%原液5ml），急性百草枯中毒死亡率極高，可達(dá)80%以上(yshng)，目前尚無(wú)特效解毒藥。 共五十五頁(yè)毒理機(jī)制(jzh)共識(shí) 目前諸多問(wèn)題尚不清楚，多根據(jù)動(dòng)物(dngw)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行推測(cè)?！暗啦煌▌t理不順”，“模糊面前尋光明”。毒代動(dòng)力

3、學(xué)中毒機(jī)制共五十五頁(yè)中毒(zhng d)機(jī)制之共識(shí)：認(rèn)同過(guò)氧化損傷學(xué)說(shuō)百草枯作為一種電子受體，作用于細(xì)胞內(nèi)氧化還原反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性自由基，造成細(xì)胞的氧化性損害，由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯有主動(dòng)攝取和蓄積作用，對(duì)肺損傷(snshng)最為突出，早期出現(xiàn)肺泡出血、水腫、ARDS，晚期出現(xiàn)不可逆的肺間質(zhì)纖維化。 共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)毒代動(dòng)力學(xué)之共識(shí)(n sh)百草枯經(jīng)口攝入后在胃腸道中吸收率為5%-15%，大部分經(jīng)糞便排泄，吸收后0.54h內(nèi)達(dá)血漿濃度峰值，在體內(nèi)分布廣泛，分布容積1.2-1.6L/kg，分布相中的血漿半衰期約5h，清除(qngch)相中的血漿半衰期約84h。百草枯與血漿蛋白結(jié)合很少，且

4、不經(jīng)代謝，在腎小管中不被重吸收，以原形從腎臟排出。共五十五頁(yè)毒代動(dòng)力學(xué)之共識(shí)(n sh)口服后約15h肺中濃度(nngd)達(dá)峰值，以肺和肌肉組織中濃度(nngd)較高。百草枯進(jìn)入肺組織的可能機(jī)制是由于百草枯和二胺、多胺及二胺二硫胺具有結(jié)構(gòu)上特殊的相似性，肺泡上皮型、型細(xì)胞和氣管的Clara細(xì)胞主動(dòng)攝取并富集百草枯，使肺組織百草枯濃度(nngd)是血漿濃度(nngd)的10-90倍。在中毒早期，血液中的百草枯與血運(yùn)豐富的器官如肝、腎、心臟中的百草枯存在快速的交換達(dá)到平衡，而在隨后的較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)與肺組織中百草枯存在緩慢的交換平衡。共五十五頁(yè)診斷(zhndun)共識(shí)確切的百草枯接觸(jich)史（達(dá)到

5、有害的量）百草枯中毒的臨床表現(xiàn) 血、尿百草枯含量測(cè)定 疑似診斷: 臨床診斷 或臨床確診 ; ; 。共五十五頁(yè)診斷(zhndun)共識(shí)建議名稱定為急性百草枯中毒(zhng d) 途徑+急性百草枯中毒 共五十五頁(yè)診斷(zhndun)共識(shí)之注意事項(xiàng)隨著時(shí)間推移，血尿百草枯濃度(nngd)逐漸減低甚至目前方法難以測(cè)出，多數(shù)服毒患者服毒后5-7天目前氣相色譜、液相方法不能測(cè)出。 兒童及幼兒毒物接觸史常不明確，漏診、誤診并不少見(jiàn)。 百草枯接觸史不明時(shí)診斷困難，特別是難以早期做出診斷，影響預(yù)后。 共五十五頁(yè)診斷(zhndun)分級(jí)的建議對(duì)于中毒進(jìn)行分級(jí)，以指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后。百草枯中毒缺乏特效治療，至今尚沒(méi)

6、有成熟(chngsh)的病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中往往對(duì)各種程度患者不加以區(qū)分地將所有可能有效的方法全部應(yīng)用，并用到臨床最大量甚至超大量，極有可能造成過(guò)度治療，加重患者病情及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 共五十五頁(yè)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)的參考共識(shí)（一）輕型攝入百草枯的量20毫克/kg體重(tzhng)（二）中到重型攝入百草枯的量20毫克/kg體重（三）暴發(fā)型攝入百草枯的量40毫克/kg體重共五十五頁(yè)服毒(f d)量的評(píng)估通常訴一口的量在20-30ml，已達(dá)到致死量，聲稱雖進(jìn)口未咽下者需按中毒處理，并檢測(cè)血尿(xu nio)含量，事實(shí)是不少此類患者血中仍可檢測(cè)到高濃度的百草枯。共五十五頁(yè)一旦明確(mngqu)為百草

7、枯口服中毒即應(yīng)遵從下列規(guī)范 共五十五頁(yè)(一)治療(zhlio)措施共五十五頁(yè)1洗胃(x wi)與導(dǎo)瀉 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具備洗胃(x wi)條件時(shí)仍不失為排毒措施。就診于急診室或急診科10分鐘內(nèi)開始洗胃(x wi)，洗胃(x wi)液可以為清水或2%碳酸氫鈉溶液，洗胃(x wi)液一般不少于5L，直到無(wú)色無(wú)味。上消化道出血不是洗胃(x wi)禁忌，可用8%mg正腎鹽水洗胃。 共五十五頁(yè)1洗胃(x wi)與導(dǎo)瀉洗胃完畢應(yīng)胃管內(nèi)注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然頻服漂白土，以清除(qngch)口腔食道的毒物，24小時(shí)漂白土溶液可用10

8、00ml，同時(shí)在洗胃完畢后給予胃動(dòng)力藥，如嗎丁啉、莫沙必利等，其它瀉劑如20%甘露醇250ml或硫酸鎂60g同時(shí)應(yīng)用，也可應(yīng)用中藥瀉劑以上措施應(yīng)在半小時(shí)內(nèi)完成。 共五十五頁(yè)2血液(xuy)凈化 灌流(un li)2小時(shí)+透析4小時(shí)(2:2:2或3:2:1) 共五十五頁(yè)2血液(xuy)凈化活性炭罐或樹脂(shzh)罐?HA230或HA330?共五十五頁(yè)2血液(xuy)凈化盡早開始，應(yīng)于就診后不遲2小時(shí)開始，間斷反復(fù)進(jìn)行，最好血液灌流加透析持續(xù)床旁血濾 (CRRT)未顯示有更多優(yōu)勢(shì)(yush)，不主張作為首選。 共五十五頁(yè)3免疫(miny)抑制劑 一旦(ydn)口服達(dá)致死量(1g)即應(yīng)開始腎上腺皮

9、質(zhì)激素盡早應(yīng)用，可早期沖擊。環(huán)磷酰胺：可以做為選擇，肺部出現(xiàn)局限性病變是應(yīng)用指征，而彌漫性病變出現(xiàn)治療無(wú)效。 免疫抑制劑的應(yīng)用方法尚在探討之中。共五十五頁(yè)4其它(qt)抗氧化劑及抗纖維化藥物 VitC，銀杏葉提取物，褪黑素，丹參，緩慢(hunmn)靜點(diǎn)甘露醇、706代血漿等在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明了抗過(guò)氧化損傷作用，理論上有效，可以應(yīng)用。 共五十五頁(yè)4其它(qt)抗氧化劑及抗纖維化藥物通常舒血寧30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml緩慢靜點(diǎn)，1-2次/天，以上均為靜點(diǎn)。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它藥物(yow)也可試用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1

10、 3/日防治激素的副作用，可以口服多糖鈣片，如迪巧等。 共五十五頁(yè)5抗生素 由于百草枯的多部位損傷，可以應(yīng)用抗生素防治感染，推薦(tujin)應(yīng)用不造成腎毒性抗生素，大環(huán)內(nèi)酯類如阿奇霉素對(duì)防治肺纖維化可能有益處，可以應(yīng)用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以預(yù)防性應(yīng)用副作用小的抗生素，如青霉素類。一旦有感染的確切證據(jù)，即應(yīng)針對(duì)性地應(yīng)用強(qiáng)力抗生素。 共五十五頁(yè)(二)監(jiān)測(cè)措施(cush)評(píng)估病情判斷預(yù)后指導(dǎo)治療 共五十五頁(yè)患者就診時(shí)立即給予抽血送檢百草枯濃度，以后每日測(cè)尿百草枯半定量，晨起尿檢，每日一次，直到陰性。同時(shí)抽血查血常規(guī)，肝腎功能，胸片(或肺CT)，心肌酶，尿常規(guī)，胸部X線應(yīng)在就診后

11、12小時(shí)內(nèi)完成，不能遲于中毒后24小時(shí)，以后每三天監(jiān)測(cè)一次，必要時(shí)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，如吸收好轉(zhuǎn)，一直康復(fù)順利，可7天復(fù)查(fch)一次。如血濃度3天時(shí)測(cè)定已無(wú)百草枯，可停止檢測(cè)。 共五十五頁(yè)提示預(yù)后(yhu)不良指標(biāo)空腹服毒服毒量大洗胃晚，2小時(shí)血中濃度大，1.8mg%(改良?xì)庀嗌V）WBC上升(shngshng)早/數(shù)值大心肝腎功能損傷出現(xiàn)早肺中病變出現(xiàn)早，發(fā)展快共五十五頁(yè)共五十五頁(yè)(三)告知(o zh)義務(wù)共五十五頁(yè)告知家屬百草枯的危害及病情進(jìn)展規(guī)律，目前的治療現(xiàn)狀(xinzhung)和不良預(yù)后，在14天內(nèi)不出現(xiàn)肺部病變約80%存活，個(gè)別患者在50天內(nèi)均可出現(xiàn)不可逆的肺纖維化。用藥的副反應(yīng)：如腎上

12、腺皮質(zhì)激素，環(huán)磷酰胺的選擇必要性及副作用，并簽字。 共五十五頁(yè)臨床(ln chun)存活病例一共五十五頁(yè)病例(bngl)摘要患者(hunzh)王某，男性，17歲主因口服百草枯60毫升4小時(shí)毒檢：百草枯1.64mg%主要癥狀：咽痛，無(wú)胸悶共五十五頁(yè)病例(bngl)摘要血常規(guī)：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化(shn hu)全項(xiàng)：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L共五十五頁(yè)服毒(f d)后當(dāng)天肺CT未見(jiàn)異常共五十五頁(yè)診療(zhnlio)經(jīng)過(guò)入院后按規(guī)范(gu

13、fn)給予：甲強(qiáng)龍80mg入壺q6h環(huán)磷酰胺0.6靜點(diǎn)qd等共五十五頁(yè)服毒(f d)后第3天肺CT左肺下葉背段及右肺中葉(zhngy)條索狀及小斑片狀高密度影共五十五頁(yè)服毒(f d)后第6天肺CT右肺尖及兩肺下葉周邊(zhu bin)部多發(fā)小條片狀磨玻璃樣密度影共五十五頁(yè)服毒(f d)后第8天肺CT兩肺近胸膜(xingm)下多發(fā)磨玻璃樣高密度影，較前范圍擴(kuò)大共五十五頁(yè)服毒(f d)后第8天肺CT兩肺近胸膜下多發(fā)磨玻璃(b l)樣高密度影，較前范圍擴(kuò)大共五十五頁(yè)診療(zhnlio)經(jīng)過(guò)服毒后第11天除咽痛外，出現(xiàn)(chxin)胸悶、氣短血常規(guī)：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/

14、L，PLT404109生化全項(xiàng)：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L共五十五頁(yè)服毒(f d)后第11天肺CT兩肺病變(bngbin)范圍擴(kuò)大，左側(cè)胸腔積液伴部分左肺下葉不張共五十五頁(yè)服毒(f d)后第11天肺CT兩肺病變范圍擴(kuò)大，左側(cè)(zu c)胸腔積液伴部分左肺下葉不張共五十五頁(yè)服毒(f d)后第17天肺CT兩肺胸膜病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯(mngxin)吸收好轉(zhuǎn)共五十五頁(yè)服毒(f d)后第17天肺CT兩肺胸膜(xingm)病變范圍略有增加，左下肺病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)共五十五頁(yè)診療(zhnli

15、o)經(jīng)過(guò)服毒后第23天無(wú)胸悶、氣短(qdun)血常規(guī)：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全項(xiàng)：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L共五十五頁(yè)服毒(f d)后第23天肺CT兩肺病變范圍較前無(wú)明顯(mngxin)變化共五十五頁(yè)服毒(f d)后第23天肺CT兩肺病變范圍(fnwi)較前無(wú)明顯變化共五十五頁(yè)診療(zhnlio)經(jīng)過(guò)逐漸減少甲強(qiáng)龍及環(huán)磷酰胺用量ALT曾一度上升到590U/L，后逐漸恢復(fù)腎功能一直正常共治療31天好轉(zhuǎn)出院(ch yun)甲強(qiáng)龍總計(jì)應(yīng)用8960mg環(huán)磷酰胺總計(jì)應(yīng)用5.6g共五十五頁(yè)復(fù)查(fch)服毒后第38天無(wú)胸悶氣短(qdun)血常規(guī)：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109生化全項(xiàng)：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L共五十五頁(yè)服毒(f d)后第38天肺CT兩肺外圍仍可見(jiàn)條索狀、斑片狀高密度影；兩側(cè)(lin c)胸膜及葉間胸膜局限性增厚共五十五頁(yè)謝謝(xi xie)！2010.7共五十五頁(yè)內(nèi)容摘要百草枯中毒診療規(guī)范共識(shí)（急診醫(yī)師協(xié)會(huì)討論版）。隨著其