腦卒中的康復概述、康復治療和并發(fā)癥

1、腦卒中的康復概述、康復治療和并發(fā)癥概述康復評定康復治療合并癥與并發(fā)癥概 述腦卒中 是一組急性腦血管病的總稱 包括:缺血性疾病 腦血栓形成 腦栓塞 腔隙性腦梗死 出血性疾病 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血危險因素 高血壓心臟病 糖尿病 吸煙 飲酒 血脂異常頸動脈狹窄肥胖缺乏體育運動血液病及血液流變學異常飲食不合理 其他可能危險因素多發(fā)病 我國年發(fā)病率約210/10萬死亡率高 約65/10萬 致殘率高 幸存者中有約75%患者不同程度地喪失勞動能力，40% 重度致殘花費高 我國每年用于腦血管病防治 的經(jīng)費估計高達一百億以上康 復 評 定目的 確定患者的障礙類型及程度 擬定治療目標、治療方案 確定治療效果 進

2、行預后預測等 康復評定貫穿于治療始末功能評定個體活動能力評定社會參與能力評定運動障礙（癱瘓、不隨意運動、肌張力異常、協(xié)調(diào)運動異常、平衡功能異常等） 直接障礙感覺障礙言語障礙 失語癥 構(gòu)音障礙吞咽功能障礙失認癥和失用癥 智力和精神障礙 大小便障礙繼發(fā)障礙運動系統(tǒng) 關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、肌力及肌耐力下降、異位骨化呼吸系統(tǒng) 肺部感染、肺不張等心血管系統(tǒng) 直立性低血壓、深靜脈血栓、心肺功能下降消化系統(tǒng) 便秘、腹脹等泌尿系統(tǒng) 尿失禁、尿潴留、泌尿系感染等其它 (褥瘡、肩關(guān)節(jié)半脫位、肩手綜合征、異常步態(tài)、誤用及過用綜合征等）中樞性偏癱的特點1）上運動神經(jīng)元損傷2）出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運動和異常運動模式3）典型

3、的痙攣模式（上肢屈肌優(yōu)勢，下肢伸肌優(yōu)勢） 偏癱病人在進行健側(cè)肢體抗阻練習時，可以不同程度地增加患側(cè)肢體的肌張力，或患側(cè)肢體出現(xiàn)相應(yīng)的動作，這種反應(yīng)稱為聯(lián)合反應(yīng)。聯(lián)合反應(yīng)共同運動 偏癱常見的一種肢體異?；顒颖憩F(xiàn)。當讓病人活動患側(cè)上肢或下肢的某一個關(guān)節(jié)時，相鄰的關(guān)節(jié)甚至整個肢體都可出現(xiàn)一種不可控制的活動，并形成特有的運動模式，并在用力時特別明顯。上肢屈曲共同運動肩胛骨 上提、后縮肩外展，外旋(內(nèi)旋)肘屈前臂旋后(前)腕屈指屈，內(nèi)收拇指屈，內(nèi)收上肢伸展共同運動肩胛骨前伸，向下；肩內(nèi)旋，內(nèi)收；肘伸展，旋前；腕微伸；指屈曲，內(nèi)收；拇指屈曲，內(nèi)收。下肢屈曲共同運動骨盆上提，后縮；髖外展，外旋；膝屈；踝背屈

4、，外翻；趾伸下肢伸展共同運動骨盆下降，后縮；髖伸，內(nèi)收，內(nèi)旋；膝伸；踝跖屈，內(nèi)翻；趾屈曲，內(nèi)收。典型的痙攣模式部位表現(xiàn)頭部上肢軀干下肢足趾頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)肩胛內(nèi)收后縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前），腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜，手指屈曲、內(nèi)收，拇指屈曲內(nèi)收向患側(cè)側(cè)屈并旋后患側(cè)骨盆旋后、上提，髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，足跖屈、內(nèi)翻屈曲、內(nèi)收（偶有拇指伸展，表現(xiàn)出明顯的Babinski征）運動功能評定（不宜采用肌力評價法）Brunnstrom評價法Bobath評價法MAS上田敏法Fugl-Meyer評價法Brunnstrom評價法級 弛緩

5、，無任何運動級 出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)，不引起關(guān)節(jié)運動的隨意肌收 縮，出現(xiàn)痙攣級 痙攣加劇，可隨意引起共同運動或其成分級 痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運動模式 的運動級 痙攣減弱，共同運動進一步減弱，分離運動 加強級 痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運動大致正常其它功能的評定言語障礙評定認知功能障礙評定大小便障礙吞咽功能障礙等個體活動能力評定Barthel指數(shù)功能獨立性評定 FIM(自我料理、括約肌控制、轉(zhuǎn)移能力、運動能力、交流、社交)社會參與能力評定生活滿意度評定生活質(zhì)量評定康 復 治 療物理治療作業(yè)療法言語治療傳統(tǒng)醫(yī)學康復工程環(huán)境改造*康復目標：通過綜合的措施（物理治療、作業(yè)療法等為主），最大限度地促進功能障礙

6、的恢復，防治廢用和誤用綜合征，減輕后遺癥；強化和發(fā)揮殘余功能，使用代償手段和輔助工具等，爭取患者達到自理；通過生活環(huán)境改造、精神心理再適應(yīng)等使患者最大限度地回歸家庭和社會。（一）主動性康復訓練應(yīng)及早開始國際普遍認為：病情穩(wěn)定后2472小時 一般而言，95%的腦卒中患者發(fā)病后病情不再加重絕大多數(shù)患者可在發(fā)病一周內(nèi)開始康復訓練早期開始康復活動，可有效避免“廢用綜合征”的出現(xiàn)推遲開始的康復會使本來可以避免的并發(fā)癥出現(xiàn)和加重（二）主動性康復訓練應(yīng)分階段進行絕大多數(shù)腦卒中患者恢復遵循一定的模式階段 康復措施應(yīng)分階段進行，各階段的側(cè)重點有所不同超越階段的處理易于引發(fā)誤用綜合征（三）要進行全面的康復處理多學

7、科的全面合作 康復過程要全面的考慮患者、家屬、專業(yè)人員和社會的共同參與急性期的康復治療（發(fā)病且病情穩(wěn)定后1-2周，相當于Brunnstrom期）早期開始康復以預防廢用從床上的被動性活動盡快過渡到主動性活動預防可能的并發(fā)癥為主動性訓練創(chuàng)造條件開始床上的生活自理該階段訓練主要在床上進行1、 保持抗痙攣體位和體位的變換 預防或減輕以后易出現(xiàn)的痙攣模式，預防褥瘡 擺放要點：下肢屈髖屈膝、上肢肩胛骨向前、 伸肘腕仰臥位 健側(cè)臥位 患側(cè)臥位2、 關(guān)節(jié)被動運動 預防關(guān)節(jié)活動受限，促進肢體血液循環(huán)和增加感覺輸入 健側(cè)患側(cè) 肢體近端肢體遠端飲食管理二便管理呼吸道管理皮膚管理 7 家屬的宣教和培訓恢復期的康復治療

8、（常為病后2周至2-3個月左右，相當于Brunnstrom 期）病情穩(wěn)定后及早進行主動性訓練為主遵循癱瘓恢復的規(guī)律（從軀干、肩胛帶和骨盆帶始按坐站步行的順序按肢體近端至遠端的順序）作業(yè)治療物理治療針灸治療言語治療康復工程綜合治療物理治療運動療法綜合運用Brunnstrom法Bobath技術(shù)Root技術(shù)PNF技術(shù)運動再學習方法等物理治療遵循癱瘓恢復的原則軀干、肩胛帶和骨盆帶坐位、站位和步行肢體近端至遠端多種訓練在一天內(nèi)交替進行，有所偏重床上翻身訓練最基本的軀干功能訓練之一健側(cè)翻身患側(cè)翻身橋式運動訓練腰背肌群和伸髖的臀大肌為站立作準備雙橋式運動單橋式運動坐位訓練預防直立性低血壓、站立、行走和一些日

9、常生活活動所必需坐位平衡訓練靜態(tài)平衡自動態(tài)平衡他動態(tài)平衡坐臥位轉(zhuǎn)換練習從健側(cè)起坐站立訓練站立平衡訓練靜態(tài)平衡訓練自動態(tài)平衡訓練他動態(tài)平衡訓練坐站位的轉(zhuǎn)換坐站站坐步行訓練雙腿交替前后邁步重心轉(zhuǎn)移平行杠內(nèi)訓練上下臺階的訓練（健上患下）作業(yè)治療 ADL動作的訓練：進食、穿衣、取物、洗漱、沐浴、書寫等工藝治療：訓練協(xié)調(diào)操作，精細動作生活自助具、矯形器使用家務(wù)勞動等訓練物理治療和針灸治療后遺癥期的康復治療（相當于Brunnstrom級后）運動耐力的提高日常生活自理能力的提高環(huán)境的改造，重返社會環(huán)境的改造常見合并癥與并發(fā)癥的處理1.腦卒中后抑郁癥（poststroke depression, PSD）國外

10、報道其發(fā)生率多在4050國內(nèi)卒中后抑郁癥的發(fā)生率為其中輕度，中度，重度是預測腦卒中生命質(zhì)量的最重要因素之一PSD的危險因素卒中后212個月；女性；左額葉和左側(cè)基底節(jié)損傷等病損部位；神經(jīng)功能缺損嚴重，如失語或認知的損害；并發(fā)癥的存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等因素均與卒中后抑郁有關(guān)。評定Zung自我評定量表（Zung self-rating depression scale, ZSDS） 篩選漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale, HAMD）HAMD20為輕或中度抑郁 35為重度抑郁老年抑郁量表（geriatric depression scale, GDS） 總

11、分為15分 05分為正常 5分提示抑郁癥?？祻椭委熜睦碇委?Beck的認知行為心理治療抗抑郁藥物 5羥色胺選擇性再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs）如鹽酸氟西?。▋?yōu)克或百優(yōu)解），鹽酸帕羅西?。ㄙ悩?特），舍曲林（sertraline）等物理因子治療（重復經(jīng)顱磁刺激）社會干預2. 痙攣痙攣是對肢體被動運動的一種抵抗，由于上、下行傳導通路和節(jié)端的抵制減少使肌肉對牽張反射的活化增高引起的肌張力增高。分類：腦源性痙攣 脊髓源性痙攣 混合性痙攣壞處（嚴重）A、出現(xiàn)行走、轉(zhuǎn)移困難B、出現(xiàn)異常坐姿與平衡障礙C、吃飯、穿衣等日常生活不能完

12、成好處（一般程度）A、肌肉不易發(fā)生萎縮B、可預防深靜脈血栓、壓瘡、肢體水腫等C、一定程度痙攣可維持坐姿、轉(zhuǎn)移、站立或行走對策1.運動療法及物理治療 手法治療、器械牽伸、冷療、水療、電刺激2.藥物治療 巴氯芬、替扎尼定3.運動點或肌肉神經(jīng)阻滯術(shù)、肉毒毒素注射治療4.手術(shù)治療 周圍神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、肌腱 切斷松解術(shù)等3. 吞咽功能障礙主要見于真性球麻痹和假性球麻痹飲水試驗、吞咽功能評定、視頻熒光造影正常的吞咽過程口腔期 由口腔至咽入口處 隨意運動咽期 由咽至食管入口處 反射運動食管期 由食管入口至胃處 蠕動運動 吞咽功能訓練（1）間接的吞咽訓練1）基礎(chǔ)訓練 口腔面部、頸屈肌肌力強

13、化,關(guān)節(jié)活動訓練2）咽反射訓練 冰冷刺激軟腭、咽后壁等3）閉鎖聲門練習 訓練隨意閉合聲帶4）聲門上吞咽 充分吸氣、咽唾液、呼氣、咳嗽等連串動作吞咽功能訓練（2）進食訓練1）進食體位2）階段性進食訓練4. 肩關(guān)節(jié)半脫位原因1.肩關(guān)節(jié)周圍肌肉功能低下2.肩關(guān)節(jié)囊、韌帶松馳、破壞及長期 牽拉所致延長3.肩胛骨周圍肌肉癱瘓、痙攣等致肩 胛骨下旋預防和治療1）肩關(guān)節(jié)保護（坐臥站位）2）糾正肩關(guān)節(jié)位置 手法活動、坐臥位姿勢防護3）刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉4）維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛性的被動運動范圍肩關(guān)節(jié)半脫位的處理5. 肩痛多在腦卒中后1-2月出現(xiàn) 初表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動度終末時局限疼痛后可涉及整個患肩，甚上臂和前臂預防和治療1）合理體位擺放2）抗痙攣、恢復正常肩肱節(jié)律3）增加關(guān)節(jié)活動范圍4）藥物及理療5）手術(shù)松解6.肩手綜合征又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 發(fā)生機制不清典型表現(xiàn)：肩痛、手水腫、疼痛、皮溫升 高，或伴足水腫預防與治療 1）盡可能防止引起肩手綜合征的原因（外傷、疼痛、過度牽張等）2）向心性加壓纏繞3）冷療4）主動或被動活動5）藥物治療6）手術(shù)康復輔助用具消腫減痛，改善血液循環(huán)。護肩墊維持手、足的功能位和休息位用于中風的急性期手、足休息位夾板抗痙攣夾板對掌夾板支持腕處于中立位，或略背伸位，拇對掌位。腦卒中的功能結(jié)局只有單一的偏癱而無其他損傷時：14周內(nèi)90%