傷寒論通解第十課辨證思路

1、 通解第十課：傷寒論辨證思路主講:程劉?！胺綍?shū)”，一證一方，或者一證一法。傷寒論方書(shū)之祖。具備規(guī)律性：以“三陰三陽(yáng)”為提綱，統(tǒng)御諸多方證。傷寒論也是一本“救誤”之書(shū)?！氨孀C”二字，此才是傷寒論的根本。一、辨證模式：癥證方（方證模式）“辨證”，辨的是“證”，而不是“病”?！白C”，具有“特異性”“映射”。 具有“時(shí)效性”當(dāng)下，“刻診”?！鞍Y”，多數(shù)是陽(yáng)性癥狀。1.自覺(jué)癥狀2.他覺(jué)癥狀。具有辨證意義的陰性癥狀：飲食、二便?！白C候”，由“癥狀”構(gòu)成，是一種“癥狀群”。臨床辨證，對(duì)基礎(chǔ)理論靈活運(yùn)用。關(guān)鍵怎樣運(yùn)用？以“胃氣論”為例子，關(guān)鍵在于“化物”與“運(yùn)轉(zhuǎn)”?！拔笟鉃椴?，熱則陽(yáng)明，寒則太陰”。建立：“癥

2、證”模式由癥而辨，辨后“證”出?！胺健?，統(tǒng)御在“三陰三陽(yáng)”中。方證對(duì)應(yīng)，建立“癥證方”辨證模式，（認(rèn)真結(jié)合前面九課來(lái)學(xué)習(xí)）太陽(yáng)病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也 。常須識(shí)此，勿令誤也。（宋16）此條描述“壞病”之后的臨床思路“隨證治之”?！疤?yáng)病三日”，本有太陽(yáng)病?！叭铡?，是時(shí)間舉例，不必拘泥?！耙寻l(fā)汗”，患者經(jīng)發(fā)汗，結(jié)果如何？不愈，反“若吐、若下、若溫針”，“仍不解”?！叭浴?，是“仍然”、“依舊”的意思?！安唤狻?，是太陽(yáng)病解，轉(zhuǎn)他證，“此為壞病”?！皦摹?，也是敗、毀的意思

3、，“壞病”，提示“病傳”。應(yīng)該如何去做？解決方案：仲景言“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！??！白C”，通假字，通“癥”，“觀”，觀察、收集。若是“壞病”，則為“逆”?！爸?，是明辨的意思。“知犯何逆”，患者目前是什么證候?！半S”，說(shuō)文解字：“從也”?！白C”，是證候的意思，仲景也說(shuō)“以法治之”，所以也是治法?！半S證治之”，依從當(dāng)下證候確定治法，給予治療?！肮鹬Ρ緸榻饧?，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也 ?！?，為“隨證治之”舉例?！肮鹬Α?，應(yīng)該是桂枝湯，“解肌”，“肌”，是肌表的意思，發(fā)汗解表。如果出現(xiàn)“其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出”，則是太陽(yáng)傷寒證，應(yīng)該使用麻黃湯，所以桂枝湯是“不可與之”?！俺ｍ?/p>

4、識(shí)此，勿令誤也”，“?！笔菓?yīng)當(dāng)?shù)囊馑?。“此”?.就診，需“隨證治之”。2.“桂枝”不可用于太陽(yáng)傷寒證。所以，臨床的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)以辨證準(zhǔn)，做到“勿令誤也”。二、辨證重心：“三陰三陽(yáng)”表里傷寒論辨證核心是“方證對(duì)應(yīng)”，“靈魂”是“三陰三陽(yáng)”。運(yùn)用其證候病機(jī)與提綱癥狀群：太陽(yáng)病，主表性寒，營(yíng)衛(wèi)充足。證候病機(jī)：外邪侵體，衛(wèi)氣外聚以抗邪。癥狀群：脈?。ɑ蚓o，或緩）、惡寒（或惡風(fēng)）、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、全身不適、流涕噴嚏等。少陰病，主表性寒，營(yíng)衛(wèi)虧虛。證候病機(jī)：營(yíng)衛(wèi)虧虛，機(jī)體失養(yǎng)。癥狀群：脈微、細(xì)，但欲寐，或關(guān)節(jié)肌肉麻木、疼痛。若有外邪者，可見(jiàn)“類太陽(yáng)病”癥狀。陽(yáng)明病，主里性熱。證候病機(jī)：邪熱內(nèi)生，津液虧損。癥狀群

5、：脈滑、數(shù)、洪，惡熱喜冷、汗出、小便黃，舌質(zhì)紅、苔黃。太陰病，主里性寒。證候病機(jī)：寒飲內(nèi)生，津血虧損。癥狀群：脈弦、緊，畏寒喜暖、小便色白，舌質(zhì)淡、苔白。少陽(yáng)病，主里性寒熱，上熱多中寒少。證候病機(jī)：邪阻胸脅，上中不通。癥狀群：上熱：口苦、咽干、心煩、目赤；中寒：眩暈、胃滿（或者胸脅滿）、呃逆。厥陰病，主里性寒熱，上熱少下寒多中間痞。證候病機(jī)：邪阻中焦，上下不通。癥狀群：上熱（輕微）：口苦（或口干）、咽干、心煩、目赤；下寒（明顯）：脹、嘔、利。首先辨證“表里”證候：“表證”的癥狀群：惡寒（或惡風(fēng)）、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、全身不適、流涕噴嚏、關(guān)節(jié)肌肉麻木、疼痛?！袄镒C”的癥狀群：“里病三癥”（脹、嘔、利）?？?/p>

6、速斷定“表里”，使用排除法：相互排除。最后：先排除“里證”?；颊邲](méi)有“表證”，也沒(méi)有“里病三癥”?；九袛啵捍嬖谏訇幉??！懊}微、細(xì)”，則可完全確定。要不然，則可能是少陰陽(yáng)明合病，以少陰為主。傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。（宋56）此條存在倒裝結(jié)構(gòu)，修改為：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗，宜桂枝湯。若頭痛者，必衄?！皞?，說(shuō)的是表證。出現(xiàn)“不大便六七日，頭痛，有熱”。該如何辯證？關(guān)鍵：小便?！捌湫”闱逭?，知不在里，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗”?！靶”闱濉?，色白或微黃的，疾

7、病在表?！耙斯鹬碧崾荆盒”闵S或深黃、黃赤，是陽(yáng)明病。本條則是陽(yáng)明里實(shí)證，“與承氣湯”?！叭纛^痛者必衄”，“必”，理解為“多”的意思。說(shuō)明不管是陽(yáng)明還是太陽(yáng)，如果是頭痛的病人，都會(huì)有鼻衄的可能性。三、辨表證，定虛實(shí)“表證”，關(guān)鍵在于“表”?！氨碜C”，有太陰病與少陰病。關(guān)鍵脈象：太陽(yáng)病脈?。ɑ蚓o，或緩），少陰病脈微、細(xì)（或兼微浮，或沉，或緩，或緊）。在傷寒論第70條：“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也；不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯?！?，是對(duì)正邪盛衰進(jìn)行判斷，并非“表證”區(qū)別。四、辨里證，識(shí)寒熱里證，識(shí)別寒熱證候。分為兩步：第一步：辨證寒熱。陽(yáng)熱證候：身熱（手足煩熱、煩躁不寧、面赤煩躁）

8、汗多、貪涼喜冷（口渴喜冷飲）、口苦咽干、目赤，便秘或泄瀉熱臭，小便短赤，舌紅苔黃、燥及脈洪、滑、數(shù)等。陰寒證候：形寒肢冷，面色蒼白，口淡不渴，喜熱飲，小便清長(zhǎng)（色白），舌淡苔白潤(rùn)，脈沉遲等。純寒證候太陰病 純熱證侯陽(yáng)明病如果寒熱證錯(cuò)雜，則需要進(jìn)行第二步辨證。第二步：分清寒熱真假。寒熱錯(cuò)雜，三種情況：1.真寒真熱證：少陽(yáng)病，或者厥陰病。2.真寒假熱證：也叫做“真厥陰證”，或者真陽(yáng)外越證。此為通脈四逆湯證，或者白通湯證。3.真熱假寒證：多數(shù)為陽(yáng)明病大承氣湯證，或者大柴胡湯證。病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（宋11）此條具體說(shuō)是辯證“寒熱真

9、假”。認(rèn)識(shí)本質(zhì)：“藏象”理論?！安亍笔潜举|(zhì)，證候病機(jī)?！肮撬琛薄跋蟆?，就是現(xiàn)象，癥狀?！捌つw”“熱在皮膚，寒在骨髓也”，真寒假熱證。病機(jī)：寒飲太盛，真陽(yáng)微弱，中焦?jié)。ǔ校?，真?yáng)被陰寒嚴(yán)重格拒，向上向外漂浮，在“表”表現(xiàn)出假“熱”的癥狀?；仃?yáng)救逆?！俺袣馊胛?，陰盛以亡?！??！昂谄つw，熱在骨髓也”，是真熱假寒證。病機(jī)：陽(yáng)明熱邪太盛，津血耗盡，中焦?jié)。ǔ校?，陰液被熱邪?yán)重格拒，浮于表，或者出現(xiàn)陽(yáng)明邪熱閉脈，閉阻氣機(jī)造成的，表現(xiàn)出假“寒”的癥狀。大承氣湯、大柴胡湯?！安≌呱泶鬅?，反欲得衣者”，是“真寒假熱證”。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，高熱，還有出汗，煩躁，甚至面色通紅，反而怕風(fēng)怕冷，穿的衣服很多，夏日穿冬衣?！吧泶蠛?，反不欲得衣者”，是“真