慢性病現(xiàn)狀及綜合防治教學課件

1、2022/8/31慢性病現(xiàn)狀及綜合防治慢性病定義 慢性非傳染性疾病，簡稱慢性病，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。慢性病包括心臟病、腦血管?。X卒中）、癌癥、慢性呼吸道疾病和糖尿病，視力衰退和失明、聽力衰退和失聰、口腔疾病和遺傳疾患是另一類慢性病。 慢性病的特點 慢性病一般為常見病、多發(fā)??； 具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?一種危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙?； 相互關聯(lián)、一體多病等特點。2003年死因構成比 全球 中國慢病（700萬）意外傷害（100萬）傳染?。?00萬）慢?。?300萬）傳染?。?800

2、萬）意外傷害（500萬）心腦血管疾?。?心臟病、腦卒中腫瘤呼吸系統(tǒng)疾病糖尿病慢性病世界衛(wèi)生組織 2005年10月預防慢性病 一項重要的投資慢性病對全球健康的威脅2002年中國居民營養(yǎng)與健康調查結果顯示： 高血壓患者1.6億高血脂患者1.6億；超重者2億；肥胖者6000萬；糖尿病患者2000多萬，糖耐量低減2000萬 2002年中國六類地區(qū)居民高血壓患病率(%）六類地區(qū)血脂異?；疾÷剩?）超重及肥胖率（%）Criteria for obesity：0-6 years：WHO-Z score，7-17years：WHO Criteria, 18years： Chinese Criteria Ove

3、rweight 24BMI28， Obesity BMI28。 我國不同地區(qū)717歲兒童超重肥胖率(%)城鄉(xiāng)分別為19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一類至四類農村高血壓患病率依次為20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。 Big city M/S city Class 1 Rural Class 2 Rural Class 3 Rural Class 4Rural18歲及以上成人血脂異常率(%)DYS High TG Low HDL High Cholesterol全國四次高血壓調查患病率比較與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕

4、對增長量為9千萬人。 前面：為調查當年全國估計患病率。各次調查高血壓診斷標準不盡相同：1959年無資料考證；1979-80年為SBP141和/或DBP91，且未考慮2周內服藥情況；1991年為SBP140和/或DBP90，或近兩周內服用降壓藥；2002年同1991年。后面: 為年齡標化患病率。診斷標準統(tǒng)一采用1979-80年標準，標準人口統(tǒng)一采用1964年全國人口，對象均為15歲以上年齡。糖尿病率(%)變化趨勢 20 yearsBig City M/S City超重肥胖率變化趨勢Overweight Obesity 20 years 沉重的負擔-影響勞動力人口成人高血壓患者中勞動力人口的比例1

5、991及2002年高血壓知曉率、治療率及控制率城鄉(xiāng)居民高血壓知曉率、治療率及控制率 2004年全省主要健康指標 出生率為10.71，死亡率為5.76。 嬰兒死亡率11.39 5歲以下兒童死亡率15.14 平均期望壽命75.99歲。 居民前5位死亡原因：惡性腫瘤、呼吸系疾病、腦血管疾病、損傷與中毒和心臟病，占全部死亡的80%。浙江省1995年居民死因構成浙江省2004年居民死因構成2022/8/3222006年我國死因順位損傷和中毒損傷和中毒5心臟病呼吸系病4呼吸系病心臟病3腦血管病腦血管病2惡性腫瘤惡性腫瘤1農村城市順位資料來源：衛(wèi)生部新聞辦公室 NCD是我國死因構成的首位2022/8/323

6、我市死因構成的首位（2006年數(shù)據）疾病名稱死亡率（1/10萬）死因順位平均減壽年數(shù)減壽率()減壽順位惡性腫瘤225.3218.3518.811呼吸系統(tǒng)疾病130.5720.500.669腦血管病105.6432.132.253損傷中毒66.44414.889.892心臟病45.3852.671.217 從腫瘤發(fā)病情況看，惡性腫瘤報告發(fā)病率215.65/10萬，城市農村分別為244.79/10萬和183.21/10萬，35歲以上年齡組均有較高的發(fā)病率。腫瘤種類與死亡情況一致。 全省2004年惡性腫瘤發(fā)病情況 心臟病死亡率逐年上升，從1995年的52.03/10萬上升到2004年的66.35/1

7、0萬； 腦血管疾病的死亡率從1995年的107.14/10萬上升到2004年的122.83/10萬。 冠心病急性事件報告發(fā)病率40.83/10萬，城市農村分別為36.70/10萬和42.55/10萬，農村高于城市，男性略高于女性，45歲以上發(fā)病率上升明顯； 腦卒中報告發(fā)病率183.63/10萬，城市農村分別為177.34/10萬和189.49/10萬，農村高于城市，男性高于女性，35歲以上發(fā)病率上升明顯。 全省心腦血管病死亡與發(fā)病情況高血壓等主要慢性病流行情況 -2002年資料1、高血壓 15歲以上居民高血壓患病率19.80%，估計全省有高血壓患者612萬； 城市患病率21.78%，農村19.

8、39%； 患病率高于全國水平； 知曉率37%，城市50%，農村27%； 服藥率30%，城市43%，農村19%； 控制率10%，城市14%，農村7%。2、糖尿病 15歲以上居民糖尿病患病率3.02%，估計全省有糖尿病患者98萬。 城市患病率4.12%，農村1.93%。 糖尿病患病率高于全國水平。2、超重和肥胖 18歲以上居民肥胖患病率5.39%，估計全省有肥胖現(xiàn)患病人175萬。 城市5.92%，農村4.78%； 18歲以上居民超重率為22.72%，估計全省有超重者740萬。 城市超重率24%，農村21%，男性24%，女性22%。 3、血脂異常 18歲以上居民血脂異常率為24.66%，估計全省血脂

9、異?，F(xiàn)患人數(shù)為803萬； 城市30.34%，農村21.56%； 高膽固醇血癥現(xiàn)患率8.34%； 高甘油三酯血癥現(xiàn)患率20.73%；1、膳食不合理鈣、維生素A等營養(yǎng)素缺乏仍然存在。3-12歲兒童維生素A缺乏率3.51%;居民鈣攝入量576毫克，相當于推薦量的60%。 膳食結構中動物類食物消費過多，谷類消費偏少。全省居民脂肪供能比為30.16%，城市脂肪供能比為34.28%，農村居民為28.16%，（世界衛(wèi)生組組推薦30%）；谷類供能比城市農村分別為36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范圍。奶及奶制品的消費低于全國平均水平。 慢病相關主要行為危險因素慢病相關主要行為危險因素2、吸煙

10、 15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率為27.28%，估計全省15歲以上煙民888萬。 城市21.97% ，農村29.93%； 城市男性46.39%，女性1.54%； 農村男性58.61%，女性1.17%。 3、飲酒 15歲以上居民現(xiàn)在飲酒率為28.07%； 城市22.01% ，農村31.09%； 城市男性42.35%，女性5.01%； 農村男性51.23%，女性11.09%； 慢病相關主要行為危險因素4、體力活動與鍛煉 機關、企事業(yè)、商業(yè)服務類每天靜坐工作4.6小時，站2.9小時，行走1.4小時； 農林牧漁水利人員農忙時每天體力活8.7小時，農閑時4.0小時。 參加鍛煉為15.12%，城市33.37%，

11、農村6.40%；與世界衛(wèi)生組織推薦的每天30分鐘中等程度體育鍛煉差距非常大。 每天看電視1.91小時，城市農村接近。 慢病相關主要行為危險因素慢性病上升的主要原因1、人口老齡化 浙江省2000年人口普查，65歲以上人口比例為8.84，進入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化 生活模式、食物結構、飲食習慣和行為特征發(fā)生相應的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。慢性病上升的主要原因1、人口老齡化 浙江省200

12、0年人口普查，65歲以上人口比例為8.84，進入老齡化，2004年全省居民平均期望壽命75.99歲。2、行為方式的變化 生活模式、食物結構、飲食習慣和行為特征發(fā)生相應的變化，如吸煙、酗酒、高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖和超重、體力活動少、焦慮、緊張以及關注自己健康等增多。3、環(huán)境的變化 工業(yè)化和城市化，是的生態(tài)環(huán)境改變，空氣、水、土壤的污染，自然生態(tài)的平衡的破壞。慢性病預防控制中的10個誤區(qū)慢性病主要影響是有錢的國家 現(xiàn)實是: 80% 在低或中等收入的國家低或中等收入國家應該控制傳染病而不是慢性病 現(xiàn)實是: 雙重負擔 雙重的應對策略慢性病主要影響的是富人 現(xiàn)實是: 主要集中在窮人慢性病主要影響老年

13、人 現(xiàn)實是: 幾乎50%的慢性病人在70 歲以下慢性病主要影響的男人 現(xiàn)實是: 慢性病在男女中的分布是相等的慢性病是由于不健康的生活方式導致的 現(xiàn)實是: 窮人和兒童 他們的選擇是非常有限的慢性病是不能預防的 現(xiàn)實是: 80% 早死的心臟病、腦卒中和糖尿病是可以預防的慢性病預防太昂貴 現(xiàn)實是:其預防措施是非常有費用-效果和廉價的我祖父又吸煙、又肥胖，但他活到96歲 現(xiàn)實是: 這些都是非常少見的例子每個人都會死于某一疾病 現(xiàn)實是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地遷延多年慢性病預防控制中的10個誤區(qū)全球慢性病預防控制目標在未來的10年里，通過努力每年減少2%的慢性病死亡率從科學的角度講，這

14、是可以實現(xiàn)的。2022/8/342高血壓診斷、分級和危險分層2022/8/343高血壓危險因素 2022/8/344 不可改變的因素 年齡、性別、遺傳因素 2022/8/345 可改變的因素 超重、肥胖、膳食高鹽、低鉀、低鈣、長期超量飲酒、缺乏體力活動、長期精神緊張 2022/8/346高血壓定義 在未用抗高血壓藥情況下，經非同日3次血壓測量，有2次以上血壓達到收縮壓 140mmHg和或舒張壓 90mmHg。2022/8/347高血壓患者的臨床評估臨床評估資料采集（病史、體檢和實驗室檢查） 排除繼發(fā)性高血壓 明確患者血壓水平分級 明確有無其它心血管危險因素明確是否存在靶器官損害明確并存的相關疾

15、病2022/8/348血壓水平的定義和分類類別 收縮壓 舒張壓 正常血壓 正常高值 高血壓 1級高血壓（輕度）2 級高血壓（中度） 3級高血壓（重度） 單純收縮期高血壓 120 120139 140 140159 160179 180 140 和 或 或 或 或 或 和 80 8089 90 9099 100109 110 90 2022/8/349影響預后的因素2022/8/350高血壓患者的危險分層其他心血管危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 無其他危險因素 低危 中危 高危 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 3個危險因素或靶器官損害 高危 高危 很高危 并存相關疾病(

16、包括糖尿病) 很高危 很高危 很高危 2022/8/351高血壓危險分層及處理原則（二）高血壓防治基層實用規(guī)范其他心血管危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 無其他危險因素 非藥物治療6個月 中危 高危 1-2個危險因素 非藥物治療3個月 中危 很高危 3個危險因素或靶器官損害 高危 高危 很高危 并存相關疾病(包括糖尿病) 很高危 很高危 很高危 2022/8/352患者男性，50歲。血壓135/95mmHg，BMI為24.0，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。其他心血管危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 無其他危險因素 1-2個危險因素 中危 非藥

17、物治療3個月 3個危險因素或靶器官損害 并存相關疾病(包括糖尿病) 2022/8/353患者，男性，65歲，吸煙。血壓130/100mmHg，BMI為26.5，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。其他心血管危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血壓 無其他危險因素 1-2個危險因素 3個危險因素或靶器官損害 高危 同時開始藥物和非藥物治療必要時轉診 并存相關疾病(包括糖尿病) 2022/8/354患者女性，40歲。血壓135/95mmHg，既往有糖尿病史，BMI為25.0，ECG正常，其余均無異常。請問危險度分級屬 。其他心血管危險因素和病史 1級高血壓 2級高血壓 3級高血

18、壓 無其他危險因素 1-2個危險因素 3個危險因素或靶器官損害 并存相關疾病(包括糖尿病) 很高危 同時開始藥物和非藥物治療必要時轉診 2022/8/355具有以下1項及以上的危險因素，即可視為高危人群：1、收縮壓介于120139mmHg之間和或舒張壓介于8089mmHg之間2、超重或肥胖（BMI24kg/m2）3、高血壓家族史（一、二級親屬）4、長期過量飲酒(每日飲白酒100ml, 且每周飲酒在4次以上)5、長期膳食高鹽6、高血糖、高血脂 高危人群的確定2022/8/356糖尿病診斷、分型2022/8/357糖尿病診斷標準（符合其中之一）有糖尿病典型癥狀（三多一少）之一者，并任意時間血糖11

19、.lmmol/L(2O0mg/dl)?？崭寡?.0mmol/L(126mg/dl)。OGTT試驗中，2小時后血糖11.lmmol/L(2O0mg/dl)。 必須在另1日三個標準之一復查核實2022/8/358糖調節(jié)異常診斷標準空腹血糖損害(IFG) 空腹血糖6.1-7.0mmol/L(l10-126 mg/dl)及OGTT 試驗2小時血糖7.8mmol/L(140 mg/dl)。糖耐量減低(IGT) 空腹血糖7.0mmol/L(9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）；不良：全年有二分之一或以上時間血壓記錄在140/90mmHg以上（6個月）。 20

20、22/8/3100糖尿病患者隨訪管理管理步驟1：建立或補全“管理卡”：由發(fā)現(xiàn)渠道發(fā)現(xiàn)并確診的糖尿病患者由綜合醫(yī)院確診轉回社區(qū)衛(wèi)生服務機構的糖尿病患者 填寫“糖尿病患者管理卡”2022/8/3101糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別常規(guī)管理： 定義：是指通過常規(guī)的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分型而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標在目標范圍以內的管理。 對象：血糖水平比較穩(wěn)定；無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；不愿參加強化管理的患者。2022/8/3102糖尿病患者隨訪管理管理步驟2：確定管理類別強化

21、管理： 定義：是指在常規(guī)管理的基礎上，對強化管理對象實行隨訪內容更深入、隨訪頻度更高、治療方案調整更及時的管理。 對象：已有早期并發(fā)癥；自我管理能力差；血糖控制情況差；妊娠、圍產手術期等特殊情況；治療上有積極要求；相對年輕，病程短。 2022/8/3103糖尿病患者隨訪管理管理步驟3：隨訪干預常規(guī)管理：要求：隨訪每年至少6次強化管理：要求：隨訪每年至少12次2022/8/3104表3 糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度內 容常規(guī)管理強化管理A. 了解患者病情癥狀、體征、血糖、血壓的指標及治療隨訪情況的了解每年至少6次每年至少12次B.非藥物治療l 飲食治療l 運動治療l 心理治療每年至少6次每年

22、至少12次C.藥物治療合理用藥指導每2個月至少評估1次每1個月至少評估1次D.健康教育和患者自我管理l 糖尿病及相關并發(fā)癥防治知識和技能l 增加患者隨訪管理依從性l 患者自我管理知識和技能每年至少4次；側重提高患者隨訪和治療的依從性；強化非藥物治療；提高患者自我管理能力；提高患者自我監(jiān)測水平。每年至少10次在常規(guī)管理內容基礎上，強化規(guī)范用藥及并發(fā)癥防治內容2022/8/3105表3 糖尿病患者分類管理隨訪內容與頻度血壓伴發(fā)高血壓的患者，每周1次；未伴發(fā)高血壓的患者，每3個月至少1次伴發(fā)高血壓的患者，每周12次；未伴發(fā)高血壓的患者，每月1次E.臨床監(jiān)測指標血糖每2周1次每周至少12次血脂每年1次

23、每年至少1次糖化血紅蛋白（HbAlc）每6個月1次，最好3個月1次每3個月1次尿微量白蛋白每年1次每年至少1次心電圖（ECG）每年至少1次每年至少2次尿常規(guī)每年至少1次每半年至少1次神經病變每年至少1次每年至少2次視網膜檢查每年1次每年12次足部檢查每年1次每年23次血纖維蛋白原選擇做每年1次血小板聚集率選擇做每年1次頸動脈超聲檢查選擇做每年1次2022/8/3106糖尿病患者隨訪管理隨訪方式1門診隨訪（包括電話隨訪）：門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）”。2家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生通過上門服務開展患者管理，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（

24、隨訪記錄卡）” 。3集體隨訪：社區(qū)醫(yī)生在社區(qū)設點定期開展講座等多種形式的糖尿病健康教育活動時集體隨訪，并按照要求填寫“糖尿病患者管理卡（隨訪記錄卡）” ，通知患者到社區(qū)衛(wèi)生服務機構做相應的檢查。 2022/8/3107糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準：達到下列轉診條件之一的患者，及時轉到綜合醫(yī)院治療。1.妊娠和哺乳期婦女；2.在沒有合并癥的情況下，規(guī)律藥物治療3個月，血糖降低效果不滿意；3.血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；2022/8/3108糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準：4.血糖波動很大，臨床處理困難者；5.出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥、糖尿病高滲昏

25、迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥；此類患者應作緊急處理后盡快轉診；6.有慢性并發(fā)癥，需要調整治療方案的患者； 2022/8/3109糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準： 7.在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害；如：（1）心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽；（2）腎損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓；（3）視力模糊；2022/8/3110糖尿病患者隨訪管理管理步驟4：雙向轉診轉出標準：8.下肢或上下肢感覺異?；蛱弁?。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；9.患者服降糖藥后出現(xiàn)

26、不能解釋或處理的不良反應；10.糖尿病伴發(fā)感染；2022/8/3111糖尿病患者隨訪管理血糖控制效果評估 2022/8/3112表4 糖尿病控制目標(亞洲-太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組) 理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4-6.17.07.0非空腹4.4-8.010.010.0HbA1c(%)6.56.57.57.5血壓(mmHg)130/80130/80140/90140/90BMI(kg/m2)男性:252727女性242626TC(mmol/L)4.54.56.0TG(mmol/L)1.51.5-2.22.2HDL-C(mmol/L)1.11.1-0.90.9LDL-C(mmol/L

27、)2.62.6-3.3 3.32022/8/3113高血壓、糖尿病患者的自我管理2022/8/3114患者自我管理的目的樹立患者信念，強調患者自我管理的作用；建立管理目標和治療計劃；通過培訓、咨詢、指導和健康教育等方式，促進患者防治知識、技能和信念的提高；為患者提供自我管理技術支持和基本管理工具。2022/8/3115患者自我管理的內容患者高血壓、糖尿病可防可治的信念 加強患者依從性的能力（如藥物治療的依從性、隨訪管理的依從性等）；患者自我監(jiān)側血壓、血糖的技能和自我評估能力；患者掌握行為矯正的基本技能；患者尋求健康知識的能力和就醫(yī)的能力； 掌握藥物治療是一般知識，對藥物作用及副作用的簡單了解。

28、掌握急性并發(fā)癥的征兆，學會緊急救護的求助和基本處理。2022/8/3116患者自我管理的支持支持系統(tǒng)的組織機構：包括綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、疾病預防控制機構等利用的社區(qū)資源要為患者提供連續(xù)的支持。支持系統(tǒng)組成人員包括：醫(yī)生、護士、有經驗的患者、家庭成員、志愿者及其他人員。支持形式：講座、咨詢、指導、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網絡、家庭病床等。對提供自我管理支持的人員進行培訓 。制訂有效的自我管理教育材料、自我管理手冊和管理工具。 2022/8/3117醫(yī)務人員培訓 內容：基層醫(yī)務人員進行高血壓、糖尿病等慢性病防治知識和技能的培訓及相關規(guī)范、指南的學習 2022/8/3118相關疾病監(jiān)

29、測監(jiān)測病種包括：腦卒中、急性心肌梗塞。報告方法：填寫社區(qū)新發(fā)腦卒中、急性心肌梗塞病人登記表和高血壓相關疾病死亡個案調查表。考核評估 制定高血壓相關疾病監(jiān)測制度。 高血壓相關疾病新發(fā)病例登記和流行病學個案調查完整性、及時性，及資料存檔情況。 2022/8/3119高危人群管理2022/8/3120高危人群管理的概念 高危人群管理是針對個體和群體的、與高血壓糖尿病有關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危和健康行為的措施和行動。2022/8/3121高危人群管理的目的增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率掌握行為改變技能降低或預防高危人群患病的危險 2022/8/3122高危人群管理的內容開展健康教育和促進開展行為干預、促進健康行為的形成進行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務2022/8/3123高危人群干預的分類個體水平干預（培訓、同伴教育、一對一促進、小組討論）社區(qū)水平干預（社區(qū)動員、倡導、宣傳、建立網絡和機構）地區(qū)水平干預（多社區(qū)系列干預活動構成