兒科及成人營(yíng)養(yǎng)不良篩查表（STAMP）

1、兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查表（STAMP）科室名稱： 病歷號(hào)： 床位： 篩查日期： 姓名： 性別：男女 年齡： 診斷： （一）主要診斷：所診斷的疾病是否有營(yíng)養(yǎng)影響評(píng)分0分，沒(méi)有：小手術(shù)（門診性手術(shù)）；診斷性操作/檢查評(píng)分2分，可能有：急性闌尾炎；局限性腹膜炎；腹股溝疝；尿道上/下裂；腎造瘺；肝臟良性腫瘤；血管/脈管瘤；嬰兒肝炎綜合癥；胃食管反流病；急性腹瀉；心肌炎；房間隔缺損；動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；肺炎；支氣管哮喘；急性腎炎；貧血；癲癇；過(guò)敏性紫癜；血小板減少性紫癜；川崎?。活愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；免疫缺陷病急性白血病；實(shí)體瘤；治療緩解期腫瘤；輕度食物過(guò)敏/不耐受；鉛中毒；胃炎；消化性潰瘍；先心??；中樞感染；腦性癱瘓（共

2、計(jì)32種）評(píng)分3分，一定有：食道閉鎖；食道裂孔疝；食道嚴(yán)重狹窄；膈疝；膈膨升；腸梗阻；腸閉鎖；腸切除吻合術(shù)；美克爾憩室；新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）；先天性巨結(jié)腸/腸神經(jīng)元發(fā)育不良；彌散性全腹膜炎；消化道穿孔；中高位無(wú)肛、腸造瘺；膽道閉鎖；膽總管囊腫；臍膨出/腹裂；消化道造瘺；短腸綜合征；膿胸；乳糜胸/腹；復(fù)雜先心病/法洛四聯(lián)癥；縮窄性心包炎術(shù)后；畸胎瘤；炎癥性腸??；慢性腹瀉；急性胰腺炎；消化道出血；攝食困難；慢性肝病；呼吸衰竭；重癥肺炎；慢性心肌??；慢性心功能不全；中樞感染；腎病綜合癥；腎功能衰竭；慢性腎炎；糖尿??；遺傳代謝性疾?。患毙园籽。粚?shí)體瘤；嚴(yán)重食物過(guò)敏/不耐受；燒傷；創(chuàng)傷/多

3、發(fā)傷；肝硬化；骨髓移植；早產(chǎn)兒；積極治療中的腫瘤（共計(jì)49種）（二）營(yíng)養(yǎng)攝入量評(píng)分0分：飲食無(wú)變化且營(yíng)養(yǎng)攝入良好評(píng)分2分：飲食攝入減少一半以上評(píng)分3分：無(wú)飲食攝入（三）生長(zhǎng)發(fā)育注：生長(zhǎng)發(fā)育情況評(píng)分，05歲采用年齡的體重評(píng)價(jià)，518歲采用年齡的BMI評(píng)價(jià)(均采用WHO2007年標(biāo)準(zhǔn))。年齡（5歲）生長(zhǎng)評(píng)價(jià)： 體重 kg 評(píng)分0分，年齡的體重， Z值(-2,2) 評(píng)分1分，年齡的體重，Z值(-3,-2或2,3） 評(píng)分3分，年齡的體重，Z值(-,-3或3，+) 年齡（5歲）生長(zhǎng)評(píng)價(jià)：身高 cm（免鞋） 體重 kg BMI kg/m2 評(píng)分0分，年齡的BMI，Z值(-2,1) 評(píng)分1分，年齡的BMI，

4、Z值(-3,-2或1,2） 評(píng)分3分，年齡的BMI，Z值(-,-3或2，+) （四）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分: 分（主要診斷+營(yíng)養(yǎng)攝入量+生長(zhǎng)發(fā)育）是否有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)：是， 風(fēng)險(xiǎn)；否評(píng)分4分：高風(fēng)險(xiǎn)，須進(jìn)行干預(yù)，請(qǐng)臨床營(yíng)養(yǎng)師會(huì)診，并監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)治療方案進(jìn)程。 評(píng)分23分：中等風(fēng)險(xiǎn)，須連續(xù)3天監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)攝入狀況，3天后再行Stamp篩查，并按需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案 。評(píng)分01分：低風(fēng)險(xiǎn)，可繼續(xù)常規(guī)臨床治療，住院兒童每周重復(fù)進(jìn)行Stamp篩查，并按需調(diào)整營(yíng)養(yǎng)治療方案。 篩查人 篩查時(shí)間 成年住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表（NRS2002）科室名稱： 病歷號(hào)： 床位： 篩查日期： 姓名： 性別：男女 年齡： 診斷： 疾病評(píng)

5、分若患有以下疾病請(qǐng)?jiān)趦?nèi)打“”，并參照營(yíng)養(yǎng)需要量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分（無(wú)下列疾病為0分）評(píng)分1分，營(yíng)養(yǎng)需要量輕度增加：髖骨折；慢性疾病急性發(fā)作或有并發(fā)癥；肝硬化；慢阻肺；血液透析；一般惡性腫瘤評(píng)分2分，營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加：腹部大手術(shù)；腦卒中；重癥肺炎；血液惡性腫瘤評(píng)分3分，營(yíng)養(yǎng)需要量重度增加：顱腦損傷；骨髓移植；重癥監(jiān)護(hù)患者（APACHE-評(píng)分10分）。疾病評(píng)分：0分；1分；2分；3分（二）營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分人體測(cè)量：身高： m（免鞋）；實(shí)際體重： kg（空腹、病房衣服、免鞋）；BMI= kg/m2（18.5，3分；18.5，0分）注：因嚴(yán)重胸水、腹水、水腫等無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI值時(shí)，可用白蛋白(30g/L，3分)來(lái)替代。 人體測(cè)量小計(jì)： 分近期（1-3個(gè)月）體重是否下降：是，體重下降 kg；否體重下降5%是在：3個(gè)月內(nèi)（1分）；2個(gè)月內(nèi)（2分）；1個(gè)月內(nèi)（3分）體重狀況小計(jì)： 分一周內(nèi)進(jìn)食量是否減少：是；否如果減少，較從前減少：25%50%；50%75%；75%100%進(jìn)食狀況小計(jì)： 分營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分：0分；1分；2