慢病管理工作計劃總結(jié)

1、 . . 6/7為進一步做好高血壓、2型糖尿病患者和老年人健康管理服務(wù)項目工作，提高本轄區(qū)慢病的管理率和規(guī)管理率，更好地保障人民群眾的身體健康。根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)（2011版）和市市衛(wèi)生局 市財政局關(guān)于印發(fā)市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（2014版）的通知的通知等文件要求，結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況，特制定2014年度慢病管理工作方案。一、工作目標1、根據(jù)2014版C包要求進一步完善慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)電子信息，提高系統(tǒng)信息檔案的質(zhì)量。補充居民信息當(dāng)中的，以達到重點人群大于等于50%的率以與大于等于80%的有效率。該項工作由本院公衛(wèi)所所長忠玲分管負責(zé)，各慢病管理小組的團隊長和小組長

2、具體分工，責(zé)任落實到人。2、按照2014版C包要求按比例的進行高血壓、糖尿病篩查工作。完成對重點人群進行相應(yīng)項目的年檢，并進一步提高慢病病人服務(wù)的滿意率。3、加強高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、利用居民健康電子檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對2型糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定本年度慢病管理小組工作制度（見附件一）。 5、抽調(diào)一名中醫(yī)師專職配合完成轄區(qū)40%的老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識工作。做好相應(yīng)紙質(zhì)檔案并整理

3、歸檔。 6、以我院家庭醫(yī)生團隊為核心，各村衛(wèi)生站醫(yī)生為基礎(chǔ)，完善建立區(qū)疾控中心管理、上級醫(yī)療機構(gòu)評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，本院家庭醫(yī)生團隊、各村衛(wèi)生站醫(yī)生隨訪管理老年人、高血壓、糖尿病管理模式和機制。7、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座與大眾宣傳，普與基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。二、工作開展1、 于本年3月份制定并推廣重點人群年檢工作計劃，首先在本院對相關(guān)人員進行體檢與信息錄入培訓(xùn)工作，制定年檢工作宣傳方案。在政府的協(xié)作下與各村主任、婦女主任安排年檢時間表與通知工作，確保團隊下鄉(xiāng)年檢時居民能與時獲得信息。2

4、、大力推廣家庭醫(yī)生的概念，將家庭醫(yī)生團隊與慢病管理小組整合，為今年家庭醫(yī)生服務(wù)模式推進奠定良好的宣傳基礎(chǔ)，亦為本年度慢病管理工作做一個鋪墊3、在年檢的同時，要求各家庭醫(yī)生團隊每周固定時間下社區(qū)，在為重點人群做隨訪的同時采集居民信息，完善電子信息檔案，并做好登記。邀請各對口輔導(dǎo)醫(yī)院開展大型專家義診活動，為轄區(qū)居民提供優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，營造聲勢。4、修訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書容，更新文書印刷板式，增加家庭成員人口信息欄，增加協(xié)議編碼與與同步編碼的家庭醫(yī)生服務(wù)磁卡，為家庭醫(yī)生服務(wù)模式信息化管理奠定基礎(chǔ)。解決2013年協(xié)議存在無法識別家庭成員信息與簽約人身份識別問題 。5、建立家庭醫(yī)生服務(wù)臺賬，使

5、每個醫(yī)生對所轄的社區(qū)本底情況、管理情況一目了然，便于績效考核與質(zhì)量控制。6、在門診就診指南上添加家庭醫(yī)生服務(wù)流程，完善簽約居民就診配套服務(wù)。7、隨著人力資源建設(shè)能力的不斷提高，人才儲備日漸增加，中心根據(jù)家庭醫(yī)生專業(yè)能力，執(zhí)業(yè)類別進行合理的調(diào)配，目前人員基本可覆蓋整個轄區(qū)。在每個社區(qū)、村站均公示了家庭醫(yī)生團隊成員照片、與聯(lián)絡(luò)方式四、人員配置（一）家庭醫(yī)生配置標準按轄區(qū)常住人口每600戶家庭配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由1名全科醫(yī)生、1名社區(qū)護士、1名公共衛(wèi)生人員（醫(yī)生助理或信息員）組成。做到統(tǒng)一服務(wù)規(guī)、統(tǒng)一診療流程，實行職責(zé)固定、服務(wù)區(qū)域固定。（二）人員配置條件1.家庭醫(yī)生應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，

6、獲得全國全科醫(yī)師資格或省全科醫(yī)生（中醫(yī)）轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證；社區(qū)護士獲得省社區(qū)護士轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)合格證，公共衛(wèi)生人員為專職或兼職公共衛(wèi)生人員。2. 對口支援的上級醫(yī)院的醫(yī)生，可在本中心全科醫(yī)生的帶領(lǐng)下 ，經(jīng)過中心培訓(xùn)后可協(xié)助家庭醫(yī)生工作。3.加大培訓(xùn)力度，使家庭醫(yī)生具有較為全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，具有較強語言表達能力、 HYPERLINK :/baike.baidu /view/2561017.htm t _blank 人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，能提供與時、有效服務(wù)，是新型的健康顧問和管理者。（三）工作指標2014年本轄區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)簽約覆蓋率22%， 居民簽約，原則上執(zhí)行家庭醫(yī)生團隊屬

7、地化管理，轄區(qū)外居民也可在中心自愿自由選擇中心所屬的家庭醫(yī)生或服務(wù)團隊簽約，每戶居民同期只能選擇一個家庭醫(yī)生團隊。憑有效證件進行簽約。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后如需解約需告知原團隊簽字確認，不提出解約視為自動續(xù)約。五、服務(wù)容家庭醫(yī)生服務(wù)以健康管理為主要容，以主動服務(wù)為主要形式，為簽約家庭提供連續(xù)、基礎(chǔ)、綜合、全程的個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。（一）健康信息采集：建立和更新家庭健康檔案，提供個性化的健康信息記錄以與個人疾病管理記錄。（二）健康體格檢查：對臨床隨訪的居民進行基本體格檢查，為首診居民進行免費健康體檢，為有需求的居民進行個體化的健康體檢項目。（三）健康服務(wù)指南：

8、即協(xié)議服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、預(yù)告服務(wù)和轉(zhuǎn)診服務(wù)。（四）健康咨詢服務(wù)：為居民提供健康危險因素評價，進行健康方式指導(dǎo)，有條件的或創(chuàng)造條件提供中醫(yī)藥保健咨詢服務(wù)。（五）個體化健康服務(wù)：為有特殊需求的居民量身定制個人健康維護計劃、健康技能指導(dǎo)計劃和疾病系統(tǒng)管理計劃。六、工作流程（一）加大宣傳。各個家庭醫(yī)生團隊要通過發(fā)放健康宣傳手冊、開展健康講座、社區(qū)義診、咨詢、入戶訪視、全民健康體檢等多種渠道進行告知宣傳， 宣傳和解釋家庭醫(yī)生式服務(wù)，充分告知并引導(dǎo)居民簽訂協(xié)議。（二）自愿簽約。與愿意接受服務(wù)的居民簽訂市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中，共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在醫(yī)生

9、建議下，選擇具體所需的服務(wù)項目。原則上為一年一簽。（三）周到服務(wù)。按照協(xié)議約定，各家庭醫(yī)生團隊要落實各項服務(wù)承諾，并將各類服務(wù)詳細容記入健康檔案、工作表格，以備考評。（四）督查評估。各團隊為居民提供服務(wù)后，應(yīng)與時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對服務(wù)容和服務(wù)質(zhì)量進行不斷改進與提高。同時，中心質(zhì)控部門每月將對家庭醫(yī)生服務(wù)工作進行階段考核評估。（五）總結(jié)經(jīng)驗，完善制度。與時填報家庭醫(yī)生式服務(wù)月報表(附件2)，并定期收集、上報工作動態(tài)，總結(jié)工作經(jīng)驗，了解居民健康需求，完善各種工作流程，修訂制度職責(zé)。 （六）強化考核，動態(tài)管理加快信息化建設(shè)，與時總結(jié)家庭醫(yī)生服務(wù)工作中出現(xiàn)的各種問題，根據(jù)服務(wù)需求和自身服務(wù)

10、能力，與時調(diào)整和完善服務(wù)項目和服務(wù)方式，與時推廣有效的服務(wù)方式和模式，提高家庭醫(yī)生服務(wù)的滿意度。xx鎮(zhèn)衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書（供參考）甲方（家庭醫(yī)生）：（居委）：乙方（服務(wù)對象）：家庭地址:聯(lián)系:為了提高區(qū)域居民的健康水平，規(guī)簽約服務(wù)期間甲、乙雙方的職責(zé)和義務(wù)，依照市衛(wèi)生局家庭醫(yī)生制服務(wù)工作的相關(guān)規(guī)定，本著互惠、互利、自愿的原則，甲、乙雙方協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議。一、甲方的職責(zé)為乙方家庭提供基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為乙方家庭建立健康檔案和健康管理手冊；為乙方家庭中慢性病患者、殘疾人等重點對象提供定期隨訪和健康干預(yù)；按乙方意愿優(yōu)惠提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)以外的有償醫(yī)療服務(wù)；提供雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、乙方的義務(wù)乙方需要尊重和配合家庭醫(yī)生與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，完善家庭健康檔案信息。三、甲乙雙方任