影像診斷學(xué)眼及眼眶課件

1、第三章(P111-174)頭頸部頭頸部 head and neck范圍: 自顱底至胸腔入口 顱底及顱神經(jīng): brain nerve 眼及眼眶：eye/orbit 耳/顳骨: ear, temporal bone鼻及鼻竇：nose and paranasal sinus口腔頜面部 maxillofacial region咽喉: pharynx and larynx 頸,甲狀腺: neck, thyroid檢查方法X線(xiàn)平片造影檢查CTMRI第一節(jié) 眼及眼眶P111適應(yīng)證：1 眼球及眼眶外傷：trauma 2 眼眶炎性疾病 inflammation 3 眶內(nèi)腫瘤及腫瘤樣病變tumor/tumor l

2、ike4 眼眶血管畸形 vascularmalformation5 突眼查因 ophthalmocele 6 眶周及全身疾病累及眼眶正常影像解剖肌錐內(nèi)間隙 肌錐外間隙 骨膜外間隙一、眼眶壁 二、眼球 三、眼后組織 四、淚器正常影像解剖一、眼眶：錐形，4壁，2裂，1管 頂壁：前顱凹底，前額骨水平板后蝶骨小翼，外上方有淚腺窩 內(nèi)壁：前上頜骨額突和淚骨后篩骨紙板和蝶骨體 外壁：前顴骨眶突，后蝶骨大翼下壁：上頜竇頂壁，顴骨、上頜骨和腭骨眶板頂壁：前顱凹底，前額骨水平板，后蝶骨小翼外壁：前1/3顴 骨眶突，后2/3蝶骨大翼內(nèi)壁：前上頜骨額突和淚骨后篩骨紙板和蝶骨體下壁：上頜竇頂 壁，顴骨、上頜 骨和腭骨

3、眶板一、眼眶視神經(jīng)管：由蝶骨小翼及蝶骨圍成管道作 用：溝通眼眶和顱腔 內(nèi)容物：視神經(jīng)、眼動(dòng)脈一、眼眶眼眶：錐形，4壁，2裂，1管 眶上裂：由蝶骨體、小翼及大翼組成作 用：溝通眼眶和顱腔內(nèi)容物：III,IV VI ,V眼支，眼上靜脈 眶下裂：上頜骨眶突，蝶骨大翼作 用：溝通眼眶、翼腭窩和顱腔內(nèi)容物：V上頜支，眼下靜脈、眶下動(dòng)脈正常影像解剖二、眼球前后徑24mm，垂直徑23mm， 水平徑23.5mm眼球壁：外膜：前1/6為角膜，后5/6為鞏膜中層：葡萄膜（虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜）內(nèi)層：視網(wǎng)膜眼內(nèi)容物：房水、晶體和玻璃體正常影像解剖三、球后組織肌錐：上、下、內(nèi)、外直肌， 上、下斜肌， 提上瞼肌球后脂肪

4、：視神經(jīng)：球內(nèi)段，球后段，管內(nèi)段，顱內(nèi)段眼動(dòng)脈和眼上靜脈：四、淚器淚腺：眶上壁淚腺窩內(nèi)淚道：淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管正常影像表現(xiàn)1、正常X線(xiàn)表現(xiàn) 眼眶正位：柯氐位（Caldwell) 顯示眼眶形態(tài)、大小與密度 眼眶側(cè)位：兩側(cè)重疊，眶頂壁、底壁及眶腔密度 視神經(jīng)孔位：顯示視神經(jīng)孔,5mm,兩側(cè)對(duì)稱(chēng)淚囊淚道造影：向淚囊注射碘油，使淚囊及鼻淚管顯影淚腺窩圓孔 眶上裂眼眶呈稍橢圓的四方形，無(wú)名線(xiàn)/眶斜線(xiàn)兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，眼眶投影致密蝶骨大翼顳側(cè)面切線(xiàn)投影濃白，邊緣清晰。正常兩側(cè)透光度相同X線(xiàn): 視神經(jīng)孔位可觀(guān)察視神經(jīng)管形狀（橢圓，圓形），大?。?-7mm），兩側(cè)對(duì)比(90%）臨床分期：眼內(nèi)生長(zhǎng)期、眼壓增高期

5、、 眼外擴(kuò)張期、全身轉(zhuǎn)移期視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma一、X線(xiàn)1、眶內(nèi)可見(jiàn)細(xì)小砂粒狀、斑塊狀鈣化2、腫瘤晚期侵犯視神經(jīng)時(shí)可見(jiàn)視神經(jīng)孔擴(kuò)大。3、眶骨破壞、眶腔增大眶內(nèi)腫瘤密度增高視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤視神經(jīng)孔位：形狀（橢圓，圓形），大小（3-7mm），兩側(cè)對(duì)比(10%，1mm)視神經(jīng)孔正常視神經(jīng)孔擴(kuò)大視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma二、CT診斷眼球壁不規(guī)則形高密度腫塊突入玻璃體絕大多數(shù)(95%)可見(jiàn)鈣化，呈斑塊狀平掃有特征，增強(qiáng)腫瘤不均勻強(qiáng)化。I期：局限于球內(nèi)，眼球大小正常。II期：眼球增大、眼球突出，III期：沿視神經(jīng)入眶內(nèi)，視神經(jīng)增粗，IV期：視神經(jīng)管擴(kuò)大，長(zhǎng)入顱內(nèi)視網(wǎng)膜

6、母細(xì)胞瘤 retinoblastoma影像學(xué)分期I期：眼球內(nèi)期，局限于眼球內(nèi) II期：青光眼期，并眼球增大III期：眼外眶內(nèi)期，局限于眶內(nèi)IV期：眼外眶外期，同時(shí)累及顱內(nèi)視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma三、 MRI診斷T1WI 低/等混合信號(hào)；較正常玻璃體高T2WI 高低混雜信號(hào)，較玻璃體信號(hào)低T1WI/T2WI 低信號(hào)提示鈣化，鈣化較小時(shí)不易顯示?？汕宄@示視網(wǎng)膜下積血/積液，視神經(jīng)受侵及顱內(nèi)侵犯。男性，4歲。男性，4歲。右眼視力喪失一周視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma診斷要點(diǎn)： （1）3歲以下兒童（2）臨床表現(xiàn)白瞳癥，眼球突出，視力減退，繼發(fā)性青光眼等。（3）CT及

7、MRI掃描眼球內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊，鈣化為其特征改變。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma鑒別診斷葡萄膜和視網(wǎng)膜發(fā)生的各種腫瘤，如黑色素瘤、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等，少見(jiàn)于兒童，滲出性視網(wǎng)膜炎（Couts?。耗挲g較大，無(wú)鈣化， MR信號(hào)較均勻 視網(wǎng)膜剝離：惡性黑色素瘤malignant melanoma of choroids眼部腫瘤:惡性黑色素 成人最常見(jiàn)的眼球內(nèi)惡性腫瘤。 85%發(fā)生于脈絡(luò)膜， MRI信號(hào)具特征性：T1WI高信號(hào)，T2WI低信號(hào)，是黑色素的順磁性致T1、T2值縮短。少數(shù)不含黑色素T1及T2像均為中等信號(hào)。增強(qiáng)掃描腫瘤均勻一致強(qiáng)化。 MR因具有特征性信號(hào)，優(yōu)于CT。 部 分 腫 瘤

8、 缺 少 黑 色 素 ， 需 與 視 網(wǎng) 膜 母 細(xì) 胞 瘤 、眼球內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、脈絡(luò)膜血管瘤鑒別視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤 retinoblastoma影像學(xué)比較.CT較MRI更易發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)鈣化，故對(duì)本病診斷，CT較MRI好。.MRI在腫瘤蔓延、侵及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)、顯示視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)優(yōu)于CT問(wèn)題：1、眶上裂通過(guò)哪些結(jié)構(gòu)？2、視神經(jīng)管經(jīng)過(guò)哪些結(jié)構(gòu)？3、視神經(jīng)分哪幾段？T1WIT2WI淚腺多形性腺瘤P118 Pleomorphic adenoma of lacrimal gland概述：. 是原發(fā)眶內(nèi)肌圓錐外最常見(jiàn)的腫瘤，多起源于淚腺窩內(nèi)，以淚腺混合瘤最常見(jiàn)(50%)，淚腺癌次之，占30%. 淚腺混合瘤起源于腺管上皮及

9、肌上皮細(xì)胞，多數(shù)為良性，起病緩慢，約20%為惡性，多見(jiàn)于中年人。. 淚腺癌又稱(chēng)圓柱狀腺癌，起源于淚腺導(dǎo)管上皮，多見(jiàn)于女性，病程短，發(fā)展快。淚腺多形性腺瘤P118 Pleomorphic adenoma of lacrimal gland臨床表現(xiàn)：1 眼眶外上方結(jié)節(jié)狀腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬2 眼球向鼻下向突出，向上轉(zhuǎn)及外轉(zhuǎn)受限3 混合瘤早期無(wú)癥狀圓柱癌易侵及神經(jīng)及眶骨，以疼痛為主要癥狀，眼球突出、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、視力下降迅速出現(xiàn)。淚腺多形性腺瘤P118 Pleomorphic adenoma of lacrimal gland12CT表現(xiàn) 眼眶外上象限淚腺窩內(nèi)邊界清楚結(jié)節(jié)狀腫塊 CT: 均勻等密度，增強(qiáng)均

10、勻強(qiáng)化MRI:與眼肌相比,T WI等信號(hào)，T WI高信號(hào)， 腫塊位于肌圓錐外，推移外直肌，使之向內(nèi)側(cè)推移，眼球移位。 腫塊較大時(shí)眼眶骨壁變形，淚腺窩擴(kuò)大 惡性者腫塊不規(guī)則，密度/信號(hào)不均勻，邊界不清，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化?？舯谄茐?。右淚腺嗜酸性細(xì)胞癌淚腺腫瘤Tumor of lacrimal gland診斷及鑒別診斷良性與惡性：骨質(zhì)破壞，信號(hào)不均勻，強(qiáng)化不均勻淚腺炎：疼痛，淚腺增大但形態(tài)正常炎性假瘤：眼外肌、眼環(huán)改變，激素有效淋巴瘤：淚腺腫瘤Tumor of lacrimal gland比較影像診斷學(xué) X線(xiàn)對(duì)診斷作用有限 MRI對(duì)眶壁骨質(zhì)破壞不如CT，但顯示腫瘤范圍較CT直觀(guān)。cavernous

11、hemanangioma海綿狀血管瘤p117概述眶內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，為先天發(fā)育異常，發(fā)展緩慢，2040歲發(fā)病，女性多見(jiàn)。cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤 病理. 以海綿狀血竇型最常見(jiàn). 充滿(mǎn)血液的血竇和纖維間質(zhì)構(gòu)成血竇缺乏肌層及彈力纖維，血流緩慢，可有出血、栓塞、含鐵血黃素沉著及鈣化. 具有完整的包膜，形成腫塊cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤臨床表現(xiàn)眼球突出為主要癥狀，多緩慢漸進(jìn)性突出，尤以靜脈壓增加時(shí)眼球突出明顯為其特點(diǎn)。當(dāng)腫瘤較大時(shí)可出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙，移位及視力下降。cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤 一、X線(xiàn)腫瘤較小

12、時(shí)常無(wú)異常發(fā)現(xiàn)腫瘤較大時(shí)眶內(nèi)密度增高，眼眶擴(kuò)大。動(dòng)脈造影：可顯示眼動(dòng)脈增粗，眶內(nèi)豐富的異常血管影或血管團(tuán)cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤二、 CT多發(fā)生在球后肌錐內(nèi)，表現(xiàn)為圓形或類(lèi)圓形腫塊，邊界清楚。腫塊多數(shù)為軟組織樣等或略高密度,部分腫瘤內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀鈣化或靜脈石眶尖空虛征，即眶內(nèi)腫瘤不侵犯眶尖脂肪，使眶尖脂肪存在。cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤二、 CT增強(qiáng)掃描腫瘤呈現(xiàn)明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲掃描仍強(qiáng)化（排空慢）。鄰近眼外肌及視神經(jīng)常有明顯移位，但腫瘤與眼外肌及視神經(jīng)之間常有較清楚分界腫瘤較大時(shí)可壓迫骨壁使其凹陷變薄，但無(wú)破壞cavernous h

13、emanangioma海綿狀血管瘤 三、 MRI與眶內(nèi)脂肪相比，T1WI低信號(hào)；T2WI高信號(hào)。信號(hào)可均勻，或不均勻。增強(qiáng)掃描腫瘤呈明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化， 延遲掃描亦強(qiáng)化。多數(shù)可見(jiàn)視神經(jīng)受壓移位或腫瘤包繞，眼外肌移位。冠狀面更有利于顯示。cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤鑒別診斷：球后占位，漸進(jìn)性強(qiáng)化炎性假瘤：眼球突出不隨靜脈壓變化，形態(tài)不規(guī)則 強(qiáng)化不同血管瘤視神經(jīng)膠質(zhì)瘤/腦膜瘤：一般血管瘤時(shí)視神經(jīng)呈推壓表現(xiàn)。 眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：cavernous hemanangioma海綿狀血管瘤 比較影像學(xué)：X線(xiàn)平片診斷作用有限，DSA血管造影有確診價(jià)值USA檢查效果不如CT、MRI。CT、

14、MRI對(duì)腫瘤定位、定性有相同作用。（optic nerve glioma)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤 P116是發(fā)生于視神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的低度惡性腫瘤，多為星形細(xì)胞腫瘤。 兒童多見(jiàn)最早表現(xiàn)是視野盲點(diǎn)，95%視力減退病理：視神經(jīng)增粗，瘤細(xì)胞沿視神經(jīng)縱軸蔓延，鏡下多為I-II級(jí)。（optic nerve glioma)視神經(jīng)膠質(zhì)瘤影像表現(xiàn)：X線(xiàn)：一側(cè)視神經(jīng)孔擴(kuò)大，邊緣銳利圓滑，提示腫瘤較大并侵及顱內(nèi) CT/MRI：視神經(jīng)條帶狀/梭形增粗，邊界清楚，累及眶尖時(shí)致其脂肪消失CT均勻等密度，輕度強(qiáng)化。MRI T1WI等/低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，眶內(nèi)段蛛網(wǎng)膜下腔增寬，表現(xiàn)為病變周?chē)L(zhǎng)T1、T2信號(hào)。侵及管內(nèi)段時(shí)CT可

15、見(jiàn)視神經(jīng)管擴(kuò)大。累及顱內(nèi)段及視交叉則在鞍上池形成腫塊。神經(jīng)鞘瘤 P116 （neurinoma /schwannoma)起源于神經(jīng)鞘膜，良性，主要起源于感覺(jué)神經(jīng)，眼神經(jīng)及其分支多見(jiàn)于成年人臨床：慢性進(jìn)展性眼球突出病理：長(zhǎng)圓形，灰白色，有完整包膜。Antoni A 型細(xì)胞構(gòu)成的實(shí)性細(xì)胞區(qū)Antoni B 型細(xì)胞構(gòu)成的疏松的粘液樣組織區(qū)。神經(jīng)鞘瘤（neurinoma /schwannoma)影像表現(xiàn)：X線(xiàn)：腫瘤較大時(shí)見(jiàn)眼眶密度增高，部分可見(jiàn)眶上裂擴(kuò)大CT/MRI：球后腫塊，肌錐內(nèi)/外，以上直肌上方及淚腺區(qū)肌錐外間隙多見(jiàn)，長(zhǎng)圓形，與顱內(nèi)溝通時(shí)形成啞鈴形，邊界清楚，易囊變，CT呈更低密度，MRI呈水樣

16、信號(hào)增強(qiáng)腫瘤實(shí)性細(xì)胞區(qū)強(qiáng)化，囊變區(qū)不強(qiáng)化，右側(cè)神經(jīng)鞘瘤神經(jīng)鞘瘤（neurinoma /schwannoma)鑒別診斷：視神經(jīng)膠質(zhì)瘤：沿視神經(jīng)走行生長(zhǎng)神經(jīng)鞘瘤：眼眶肌圓錐內(nèi)、外間隙或顱內(nèi)溝通性腫瘤，易囊變，不均勻視神經(jīng)腦膜瘤：沿視神經(jīng)生長(zhǎng)，強(qiáng)化明顯而視神經(jīng)無(wú)強(qiáng)化，呈“軌道”征。海綿狀血管瘤：一般不累及眶尖，眶尖脂肪存在，增強(qiáng)掃描呈特征性漸進(jìn)性強(qiáng)化。眼及眼眶小結(jié)：眶內(nèi)常見(jiàn)腫瘤 眼球內(nèi)：視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤： 小兒，鈣化，CT較好脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤：成人，MR信號(hào)特征肌圓錐內(nèi)血管瘤：明顯強(qiáng)化，邊界清楚，延遲強(qiáng)化炎性假瘤：多種結(jié)構(gòu)改變，激素治療有效視神經(jīng)膠質(zhì)瘤，神經(jīng)鞘瘤 肌圓錐外淚腺腫瘤：外上象限，淚腺窩

17、炎性假瘤及其它腫瘤（淋巴瘤）眼及眼眶CT與MR比較MR優(yōu)點(diǎn)：無(wú)輻射損傷，尤其適用于小兒及多次隨訪(fǎng)者軟組織對(duì)比好，顯示解剖結(jié)構(gòu)清楚 可任意平面成像，MRI顯示腫瘤范圍及定性?xún)?yōu)于CT MRI缺點(diǎn)：眼內(nèi)有金屬異物禁忌檢查對(duì)鈣化、新鮮出血，骨質(zhì)改變不如CT六、眼眶脈管性病變P119頸動(dòng)脈海綿竇瘺 P120 （carotid-cavernous fistula,CCF)指海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈本身或其在海綿竇內(nèi)的分支破裂，與海綿竇之間形成異常的動(dòng)靜脈溝通。 多由外傷引起臨床：博動(dòng)性突眼，眼眶、額部、顳部、耳后血管雜音、球結(jié)膜水腫充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等頸動(dòng)脈海綿竇瘺 （carotid-cavernous fist

18、ula,CCF)影像表現(xiàn)眼上靜脈增粗、迂曲：CT表現(xiàn)為等密度，MRI呈流空信號(hào)（動(dòng)脈化）海綿竇增寬，其它引流靜脈擴(kuò)張 眼球突出，眼外肌增粗，眼瞼腫脹，增強(qiáng)掃描：增粗的眼上靜脈及海綿竇明顯強(qiáng)化DSA：可顯示瘺口部位和大小、靜脈引流、伴發(fā)的假性動(dòng)脈瘤等，并同時(shí)進(jìn)行介入栓塞治療七、眼眶異物和眼眶骨折眼部異物P121眼部異物分類(lèi)：按位置分：眼內(nèi)異物，球壁異物，眶內(nèi)異物按種類(lèi)：金屬異物磁性：鐵、鋼、合金 非磁性：銅、鋁、鉛非金屬異物：玻璃、碎石、木屑等按吸收X線(xiàn)程度：不透光異物（陽(yáng)性）：鐵屑，礦石半透光異物：鉛礦砂，石片及玻璃屑透光異物（陰性）：木屑、竹刺眼部異物定位眼部異物影像表現(xiàn)： 一、X線(xiàn)：常規(guī)采

19、用正側(cè)位攝片，金屬或不透光異物為高密度致密陰影， 透光異物不易顯影。如發(fā)現(xiàn)金屬異物應(yīng)進(jìn)行異物定位，包括直接定位法、生理學(xué)定位法、手術(shù)切口標(biāo)記定位法或幾何計(jì)算定位法，明確異物位于球內(nèi)或球外。鮑氏定位器眼球異物定位圖表吉氏定位器角膜環(huán)定位法眼眶異物定位眼部異物定位二、CT表現(xiàn)1 可清楚準(zhǔn)確地顯示眶內(nèi)異物位置（球內(nèi)、球壁、球外眶內(nèi)或眶壁）2 不透光：鐵、銅 0.6mm 半透光：鉛 1.5mm合金、合金玻璃碎片亦可發(fā)現(xiàn)3 透光性異物（木屑、泥沙）不能檢出，但可顯示異物周?chē)庋磕[反應(yīng)4 較大金屬異物產(chǎn)生偽影，影響圖像質(zhì)量。5 可同時(shí)確定有否晶狀體脫位，視神經(jīng)損傷等。眼部異物定位2三、MRI 非磁性金屬異物以及植物性異物在T1WI、 T WI均呈低信號(hào)強(qiáng)度，較小的異物確定有 困難。 當(dāng)懷疑眼內(nèi)有金屬磁性異物時(shí)，禁用MRI檢查，以免異物移動(dòng)造成組織損傷，且異物易產(chǎn)生偽影使圖像扭曲缺失。眼部外傷及異物定位