圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療課件

1、圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療 進(jìn)展與爭議上海新華醫(yī)院麻醉科 石學(xué)銀GOAL DIRECTED THERAPY目標(biāo)導(dǎo)向液體治療一、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療策略回顧GDT概念液體不足過分輸注循環(huán)低血量，組織低灌注外周、肺的水腫改善患者轉(zhuǎn)歸GDT歷史1973年，William C. Shoemaker發(fā)現(xiàn)危重病存活病例的CI、DO2明顯高于死亡病例1988年，提出將CI和DO2提至超常狀態(tài)研究認(rèn)為圍術(shù)期人為提高氧供能夠降低術(shù)后死亡率Arch Surg. 1973 May;106(5):630-6.Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.JAMA. 1993 Dec 8;270(22):2699

2、-707.BMJ. 1999 Apr 24;318(7191):1099-103.試驗(yàn)組對(duì)照組Chest. 1988 Dec;94(6):1176-86.GDT歷史1995年Luciano Gattinoni最早提出了真正意義上的目標(biāo)導(dǎo)向液體治療研究納入了10726例患者三組：正常CI、超常CI、正常SvO2N Engl J Med. 1995 Oct 19;333(16):1025-32.死亡率無差異GDT歷史2001年Emanuel Rivers重新定義早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療EGDT應(yīng)用于膿毒癥休克患者降低住院期間、28天后、60天后死亡率N Engl J Med. 2001 345(19)

3、, 1368-1377.GDT核心GDT從危重患者推廣到了ICU、急診科、圍術(shù)期GDT核心：氧供需平衡，維持組織灌注、器官功能Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.-40020-20氧債升/M2圍術(shù)期124812243648術(shù)后未能存活存活但有并發(fā)癥或者器官衰竭 存活且無并發(fā)癥和器官衰竭小結(jié)1GDT的概念從提出至今已經(jīng)有二十年的時(shí)間以科學(xué)的、經(jīng)過驗(yàn)證的參數(shù)指導(dǎo)臨床治療從危重患者推廣到了ICU、急診科、圍術(shù)期維持氧供需平衡，維持組織灌注、保證器官功能GDT決策指標(biāo)理想指標(biāo)：準(zhǔn)確、易測量、可重復(fù)性好應(yīng)用最廣泛的EGDT指標(biāo)：CVP 8-12 mmHg，MAP65 mmHg，U

4、OP=0.5 ml/kg/h, ScvO270%, SvO265%， 乳酸水平正常;Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.8-12mmHg65且70%補(bǔ)氧+/-氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣中心靜脈及動(dòng)脈插管鎮(zhèn)靜，肌松（若置管），或兼有中心靜脈壓8mmHg晶體膠體平均動(dòng)脈壓90mmHg血管活性藥物中心靜脈血氧飽和度30%正性肌力藥達(dá)到目標(biāo)否是入院70%70%傳統(tǒng)指標(biāo)HRCirc Res. 1966 May;18(5):469-74.Intensive Care Med. 1997 Mar;23(3):276-81.健康成人在失血20%左右時(shí)，HR并不會(huì)發(fā)生明顯的變化

5、傳統(tǒng)指標(biāo)MAP提高M(jìn)AP并不代表著能夠提高組織灌注和氧合Crit Care Med. 2000 Aug;28(8):2729-32.Crit Care Med. 2005 Apr;33(4):780-6.提高M(jìn)AP，血乳酸水平和氧供量并不發(fā)生變化傳統(tǒng)指標(biāo)UOP少尿（6 ml/kg）正常竇性心律SVV和PPVAnesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):225-33. Crit Care. 2007;11(5

6、):R100.減少ICU入駐，縮短住院時(shí)間，加快術(shù)后腸道功能恢復(fù)PVI和POPIntensive Care Med. 2012 Sep;38(9):1429-37.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變均有較好的反應(yīng)性，高敏感性與特異性基于組織灌注水平的參數(shù)血乳酸、堿剩余、混合靜脈血氧飽和度SvO2，中心靜脈血氧飽和度ScvO2，以及胃黏膜pH關(guān)注組織灌注層面，而非血流動(dòng)力學(xué)獲取不如血流動(dòng)力學(xué)便捷血乳酸與堿剩余代表整體氧供氧耗是否平衡高敏感性特異性不強(qiáng)肝腎功能糖原含量腫瘤性疾病藥物：雙胍類SvO2和ScvO2Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9.Chest. 2007 Dec;13

7、2(6):1817-24. 縮短術(shù)后住院時(shí)程，減少臟器功能障礙胃黏膜pH反映臟器灌注Curr Opin Crit Care. 2005 Jun;11(3):245-51.Crit Care. 2009;13(2):R44.ROC曲線以胃黏膜pH為指標(biāo)的和以CI為指標(biāo)的復(fù)蘇方案對(duì)患者死亡率無影響基于心臟功效參數(shù)CCE:心臟循環(huán)效率dP/dt MAX:壓力上升最大速率CCE基于心臟功效參數(shù) CCE從能量消耗角度闡釋血流動(dòng)力學(xué)做功：收縮能量做功/一次心跳的全部能量消耗。CCE反應(yīng)心血管系統(tǒng)在泵血功能（機(jī)械和電效應(yīng)）、動(dòng)脈系統(tǒng)、靜脈回流和肺循環(huán)的同步交互作用中不同能量水平維持動(dòng)態(tài)平衡的能力。因此，CC

8、E理論上具備預(yù)測心血管功能預(yù)后的價(jià)值。基于心臟功效參數(shù)基于心臟功效參數(shù)PRAMCCE的計(jì)算來源于？壓力記錄分析法基于心臟功效參數(shù)CCE可能適用于多種惡劣環(huán)境的評(píng)估Pressure Recording Analytical Method, PRAM壓力記錄分析法基于心臟功效參數(shù)CCE的計(jì)算原理重脈點(diǎn)Romano SM and Pistolesi M: Assessment of cardiac output from systemic arterial pressure in humans. Crit Care Med 2002; 30:1834-41; Romano SM: Cardiac c

9、ycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interplay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.ij收縮功率函數(shù)整個(gè)心動(dòng)周期功率函數(shù)基于心臟功效參數(shù)CCE的正常范圍在保證重要器官組織灌注的情況下，相同水平下，CCE越高，循環(huán)的能量效率越高，功能儲(chǔ)備越強(qiáng)。Cardiac cycle efficiency: a new parameter able to fully evaluate the dynamic interp

10、lay of the cardiovascular system. Int J Cardiol 2012; 155:326-7.心臟儲(chǔ)備心臟代償基于心臟功效參數(shù)CCE的與LEVF呈明顯正相關(guān)基于心臟功效參數(shù)CCE的與B型鈉尿肽具有明顯相關(guān)性小結(jié)2 GDT決策指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)和組織參數(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GDT中的效用傳統(tǒng)/壓力參數(shù)心率（HR）容易獲得不穩(wěn)定，受藥物影響-平均動(dòng)脈壓（MAP）容易獲得不穩(wěn)定，不能提示血流情況-尿量（UOP）容易獲得不穩(wěn)定，特別在圍術(shù)期-中心靜脈壓（CVP）多功能性CVC有創(chuàng)性，前負(fù)荷測量不理想-/+肺動(dòng)脈楔壓（PAOP）多功能性PAC有創(chuàng)性，前負(fù)荷測量不理想-/+容量/血流參數(shù)

11、脈搏波形描記技術(shù)（LiDCO,Vigileo,PiCCO）精確，創(chuàng)傷性最低需要?jiǎng)用}穿刺置管+經(jīng)食管多普勒超聲檢測精確，創(chuàng)傷性最低，有效應(yīng)用于GDT需要集中于最佳的信號(hào)+經(jīng)胸生物阻抗法（NICOM）精確，無創(chuàng)性身體狀態(tài)監(jiān)測困難+指端光電體積描記術(shù)（Nexfin）精確，無創(chuàng)性GDT應(yīng)用不佳+小結(jié)2 GDT決策指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)和組織參數(shù)優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)GDT中的效用動(dòng)態(tài)參數(shù)每搏量變異度（SVV）精確需要連續(xù)性R-R及潮氣量+脈壓變異度（PPV）精確需要連續(xù)性R-R及潮氣量+灌注指數(shù)（PVI）精確，無創(chuàng)性需要連續(xù)性R-R及潮氣量+被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）清醒時(shí)可行術(shù)中實(shí)行困難+灌注水平參數(shù)乳酸能提示缺氧非特異性，

12、時(shí)間滯后+/+堿剩余能提示酸中毒非特異性，時(shí)間滯后+/+混合靜脈氧飽和度（SvO2）缺氧的更有力指標(biāo)有創(chuàng)性+中心靜脈氧飽和度（SCvO2）能提示缺氧有創(chuàng)性+胃pH提示內(nèi)臟灌注情況耗時(shí)，時(shí)間滯后+常用決策樹患者風(fēng)險(xiǎn)血管通路擁有設(shè)備 心衰患者：TEE高危中危低危手術(shù)無需監(jiān)測+/-脈搏波形描記（PVI，POP）動(dòng)脈穿刺置管否是無創(chuàng)心排量監(jiān)測（EDM，電阻抗）脈搏波形描記術(shù)（PVI，POP）有創(chuàng)心排量監(jiān)測（EDM，電阻抗，脈搏波形）PPV，SVV-脈搏波形-ScvO2-SVV，PPV-經(jīng)肺熱稀釋-PAC低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)補(bǔ)液方案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：ASA1-2級(jí)、預(yù)計(jì)失血量小于500 ml；手術(shù)種類：乳房手術(shù)、口腔手術(shù)

13、、眼科手術(shù)、婦科手術(shù)，小型整形、骨科、泌尿外科手術(shù)；血管通路：1-2條靜脈通路；監(jiān)測手段：標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，在合適的條件下（竇性心律+全麻下機(jī)械通氣）可選用PVI作為決策指標(biāo)；方案1Anesth Analg. 2010 Oct;111(4):910-4. 否15分鐘擴(kuò)容200ml監(jiān)測PVI監(jiān)測PVIPVI15%持續(xù)5分鐘以上是PVI仍15%15分鐘擴(kuò)容200ml是否中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)補(bǔ)液方案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：ASA 2-3級(jí)，預(yù)計(jì)失血量小于1500ml；手術(shù)種類：血管、腹部、頭頸外科，大型骨科、婦科、泌尿外科手術(shù)；血管通路：1-2條外周靜脈+/-中心靜脈監(jiān)測：（若無動(dòng)脈穿刺置管）標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測，在合適的條件下（竇性心律+

14、全麻下機(jī)械通氣）應(yīng)用PVI和/或無創(chuàng)心排量監(jiān)測；方案2*NICE draft guidance on cardiac output monitoring device published for consultation監(jiān)測每搏量SV5-10分鐘200-250ml擴(kuò)容是SV增加10%否監(jiān)測SVSV減少10%是方案3Anesthesiology. 2002 Oct;97(4):820-6.監(jiān)測SVV或PPVPPV/SVV13%是15分鐘擴(kuò)容200ml否監(jiān)測PPV/SVV和SVPPV/SVV13%或SV降低10%是PPV/SV13%PPV/SVV10%否否否是是是方案4Anesthesiology

15、. 2002 Oct;97(4):820-6.否監(jiān)測FTc和SVFTc0.4sSV增加10%監(jiān)測FTc和SVFTc10%監(jiān)測FTc和SVFTc12%監(jiān)測SVV和CO否是白蛋白250ml（可重復(fù)給至最大量20ml/kg）否白蛋白20ml/kg?是是否SVV12%3:1補(bǔ)充晶體液（考慮PRBCs,監(jiān)測ABGs）方案6*Crit Care. 2005;9(6):R687-93. 常規(guī)補(bǔ)液流程改自St. Georges應(yīng)用NE或者硝酸鹽始終維持：SaO 90% Hb 8 g/dLMap 60100 mmHg基礎(chǔ)晶體量：1.5 mL/kg/h監(jiān)測CO，計(jì)算心指數(shù)和DO2IDO2I 600 mL/min/

16、m ？目標(biāo)：維持DO2I 600，持續(xù)8小時(shí)否否是靜脈給予膠體500mlDO2I 600 mL/min/m ？否開始使用多巴酚丁胺5 mg/kg/min，可按需增加，最大不超過20 mg/kg/min是每15分鐘檢查DO2I 600 mL/min/m ？是繼續(xù)晶體治療1.5 mL/kg/h二、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療研究進(jìn)展臨床研究現(xiàn)狀與GDT相關(guān)的研究報(bào)道逐年遞增GDT研究領(lǐng)域領(lǐng)先的國家心臟手術(shù)中GDT的應(yīng)用Mythen MG, Webb AR. Perioperative plasma volume expansion reduces the incidence of gut mucosal hy

17、poperfusion during cardiac surgery. Arch Surg. 1995 Apr;130(4):423-9.60例手術(shù)患者：試驗(yàn)組依據(jù)CVP和SV進(jìn)行補(bǔ)液對(duì)照組依據(jù)HR、MAP、UOP 和 CVP進(jìn)行補(bǔ)液胃黏膜低灌注發(fā)生率明顯降低（7% vs. 56%）主要并發(fā)癥減少（0 vs. 6）住院時(shí)間縮短（6.4 vs. 10.1）天ICU入住時(shí)間減少（ 1 vs. 1.7 ）天試驗(yàn)組：Plnen P, Ruokonen E, Hippelinen M, Pyhnen M, Takala J. A prospective, randomized study of goal

18、-oriented hemodynamic therapy in cardiac surgical patients. Anesth Analg. 2000 May;90(5):1052-9.403例手術(shù)患者：試驗(yàn)組依據(jù)SvO270%，血乳酸濃度2.5 L/min/m2，PCWP 12-18 mmHg，MAP 60-90mmHgICU入住時(shí)間平均住院時(shí)間器官功能障礙死亡率McKendry M. Randomised controlled trial assessing the impact of a nurse delivered, flow monitored protocol for op

19、timisation of circulatory status after cardiac surgery. BMJ (Clin Res Ed) 2004;329(7460):25860.174例術(shù)后患者：試驗(yàn)組依據(jù)每搏量指數(shù)（SVI）35 mL/m2對(duì)照組依據(jù)BP、HR、CVP、UOP和動(dòng)脈血BD值住院時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率無明顯差異Kapoor PM, Kakani M, Chowdhury U, Choudhury M, Lakshmy, Kiran U. Early goal-directed therapy in moderate to high-risk cardiac sur

20、gery patients. Ann Card Anaesth. 2008 Jan-Jun;11(1):27-34.30例術(shù)后患者：試驗(yàn)組依據(jù)CI 2.5-4.2 L/min/m2，SVI 30-65 ml/m2，體循環(huán)阻力指數(shù)SVRI 1500-2500 dynes/s/cm-5/m2，DO2I 450-600 ml/min/m2，ScvO270%；SVV20%）；并發(fā)癥結(jié)果表明：通過一個(gè)明確規(guī)范的EGDT，極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者受益最大。Arulkumaran N, Corredor C, Hamilton MA, Ball J, Grounds RM, Rhodes A, Cecconi M.

21、 Cardiac complications associated with goal-directed therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br J Anaesth. 2014 Apr;112(4):648-59.不增加患肺水腫、心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)；降低高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者的心血管并發(fā)癥；小結(jié)3臨床研究不斷涌現(xiàn)；近幾年開始有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)；Meta分析結(jié)果：GDT在心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)中均能帶來一定的益處，包括減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院和ICU入住時(shí)間等；在高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)中可能能夠降低死亡率；缺點(diǎn)：研究所用指標(biāo)和方案差別較大

22、，尚沒有足夠的數(shù)據(jù)來研究單個(gè)或某幾個(gè)指標(biāo)的聯(lián)合，以及某個(gè)補(bǔ)液方案的作用。GDT液體選擇單中心RCT；50例行卵巢次全切除術(shù)患者；6羥乙基淀粉130/0.4與平衡晶體比較；GDT方案采用經(jīng)食道超聲以SV為目標(biāo)；多個(gè)結(jié)局替代指標(biāo)；Feldheiser A, Pavlova V, Bonomo T, Jones A, Fotopoulou C, Sehouli J, Wernecke KD, Spies C. Balanced crystalloid compared with balanced colloid solution using a goal-directed haemodynamic

23、algorithm. Br J Anaesth. 2013 Feb;110(2):231-40.Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240組間比較無差異；隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；組間比較無差異；不隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；組間比較無差異；不隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240組間比較無差異；隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；組間存在差異；隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；組間存在差異；隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；

24、Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240Feldheiser A. et al Brit J Anesth 2013; 110:231-240組間比較無差異；隨時(shí)間變化；時(shí)間與分組無交互作用；Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth. 2014 Feb;112(2):281-9. 單中心RCT；202例結(jié)直腸手

25、術(shù)患者；6羥乙基淀粉130/0.4與平衡晶體比較；GDT方案以SV為目標(biāo)；多個(gè)結(jié)局替代指標(biāo)，包括并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、凝血功能等；Yates DR, Davies SJ, Milner HE, Wilson RJ. Crystalloid or colloid for goal-directed fluid therapy in colorectal surgery. Br J Anaesth. 2014 Feb;112(2):281-9. 羥乙基淀粉并不能更有效地維持內(nèi)臟循環(huán)羥乙基淀粉并不會(huì)引起明顯的凝血功能障礙盡管羥乙基淀粉組患者比晶體組需要的液體少，但是沒有臨床益處緩沖液與非緩沖液對(duì)比Burdett E. et al. Cochrane 2012;12:CD004089Burde