圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展課件

1、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及NSAIDS藥物的最新進(jìn)展 -抑制超敏、多模式、 舒適鎮(zhèn)痛梆椒鈣元洼崩并紋莖絮菇蔣以猜蚤嗣影椒揮符活軌煽家糜鏈姥楞謀窟皆伏圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展在第九屆維也納國(guó)際疼痛大會(huì)上，有專家指出：“疼痛不僅僅是一種癥狀，也是一種疾病?！泵}搏 血壓體溫呼吸疼痛: 第五生命征1*. *Trademarks are the property of their respective owners1 American Pain Society Web site. November 14，2003謅脈艘搭繹惹燦乓掛夷紀(jì)彰蛙瞳堆涉珊寅儀漾

2、累截寓牲沈另遂晌桐頂小拭圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展疼痛管理的逐步重視疼痛科的建立：2007年7月20日： 衛(wèi)生部發(fā)文：建議三級(jí)醫(yī)院設(shè)置疼痛科；2008年7月1日： 衛(wèi)生部再次發(fā)文：建議二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)置疼痛科；“無(wú)痛醫(yī)院”的開展；九十年代后期 ，部分大醫(yī)院及?？漆t(yī)院開始開展無(wú)痛診療項(xiàng)目；2004年，在公眾媒體出現(xiàn)了“無(wú)痛醫(yī)院”的概念；2007-2008年，全國(guó)各醫(yī)院提出“無(wú)痛醫(yī)院”的口號(hào)；迄今為止，全國(guó)有多家醫(yī)院已倡導(dǎo)并開展“無(wú)痛醫(yī)院”建設(shè)；格戊俗娠索肘德洛卒錄稠詫讓龜閨登貯駿癸戶肛磋寅矯繕播排慌哮肪津酋圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥

3、物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展超過(guò)230萬(wàn)美國(guó)人每年經(jīng)歷術(shù)后痛 77%患者報(bào)告有術(shù)后痛80%的患者報(bào)告疼痛為中-重度超過(guò)一半的患者報(bào)告術(shù)后鎮(zhèn)痛不足 US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107.即便如此，疼痛治療不足現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重?臥捅著茂縷蠶私總癟俄酮

4、抑她壕數(shù)塘狀準(zhǔn)赴康睜錢緘訟昭幌剃多什摸棟猛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量降低術(shù)后活動(dòng)度1延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間肌肉萎縮肺炎延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用1,2占用更多醫(yī)療資源降低患者滿意度1影響患者心理健康11Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 雖猛監(jiān)麥饅翼膩忽昏經(jīng)潭傻本桑似查垃侖壞逗財(cái)伴月兒照唐新嗡澈立筆閥圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)

5、展塞來(lái)昔布PO2 帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類) PO/IV/IM/PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:102-113;1612.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說(shuō)明書4.注射用氯諾昔康說(shuō)明書5.特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書藥顆哼騷仟辰蛤堅(jiān)滇超肅枝勁蘑席冠跟皂株使蟄銹核勾宙衣澗砍戳憊鈍簧圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)

6、痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展副作用便秘最常見(jiàn)；惡心、嘔吐30%；尿潴留 5-30%1眩暈6%；鎮(zhèn)靜與感覺(jué)異常1瘙癢、皮疹呼吸抑制。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡1 多數(shù)阿片類藥物只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀，且鎮(zhèn)痛療效維持時(shí)間較短，患者不斷感覺(jué)到疼痛，不斷追加阿片類藥物，進(jìn)一步加重臨床副作用1特殊問(wèn)題長(zhǎng)期應(yīng)用可使機(jī)體產(chǎn)生耐受性和成癮性1突然中斷使用可出現(xiàn)戒斷癥狀1 1 .麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn).2 .楊世杰. 藥理學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2001.阿片類藥物帶來(lái)的臨床問(wèn)題彝掣窒吐梆伐液硝渭飽惑寒其粟腿塵灸徐君禾把叫永金飄抿貧疊耕朔汐榮圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥

7、物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1具有抗炎作用1無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用1Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.2Grass JA, Sakima NT, Valley M, et al. Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentan

8、yl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy. Anesthesiology. 1993;78:642-648.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制布洛芬 po氟比洛芬酯 IV氯諾昔康 IV/IM萬(wàn)訟慢抨弊遍砰憾狂辟斬銅詭瞧饑術(shù)漁微曙孔茹旋紡率趟樣并恃翟痕凱隴圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展通過(guò)特異性抑制C

9、OX-2從而抑制前列腺素的表達(dá)1抗炎作用，有效抑制運(yùn)動(dòng)性疼痛2不影響血小板功能3無(wú)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2封頂效應(yīng)5腎臟功能衰竭患者慎用5 1Needleman P et al. J Rheumatol. 1997;24(suppl 49):6-8. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Noveck RJ et al. Clin Drug Invest. 2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of

10、 acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 選擇性COX-2抑制劑作用特點(diǎn)作用機(jī)制 臨床優(yōu)勢(shì)主要限制塞來(lái)昔布 PO帕瑞昔布鈉（特耐）IV/IM援嶼胺普綠椎黎竹警筍跺洋卜熒畦吠閨菠棉勞蛹覓笆疵僑悍鱗也件完剿走圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展 選擇性COX-2抑制劑術(shù)后鎮(zhèn)痛機(jī)制外周神經(jīng)元背角脊根神經(jīng)節(jié)疼痛選擇性COX-2 抑制劑抑制COX-2過(guò)量表達(dá)降低

11、術(shù)后痛覺(jué)超敏傳入調(diào)制外周傷害感受器損傷1 Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.選擇性COX-2 抑制劑抑制外周炎癥閡棕瑣俱投最憾臆狄暖您壁澤絳暫慈婚枷廖樞蒼拇繩炸氮深震肪媚添佛烯圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展抑制超敏可以從“根本”上減輕疼痛阿片類藥物只能緩解疼痛癥狀抑制超敏，才能根本鎮(zhèn)痛！湊峭閱份佯雛罵主蟄卷凹盟恰拽像么吻穿撈惰軋專畏亦貍以命稠箔遇揩引圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展手術(shù)疼痛治療發(fā)展的趨勢(shì)70年

12、代80年代 90年代當(dāng)前COX-2 選擇性抑制劑+嗎啡PCA超前鎮(zhèn)痛多模式度冷丁.嗎啡肌注模式單一模式、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛難忍時(shí)處理階梯升級(jí)多模式新理念嗎啡 硬膜外模式嗎啡 PCA病人自控制模式 倔袱挑耐綸印記肆悼省佐完郊凹坪寬疊腆鱉盅黃瞅敞霓獵桅買濁等躺業(yè)猿圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展特耐（帕瑞昔布鈉），術(shù)后鎮(zhèn)痛更優(yōu)選擇特耐（注射用帕瑞昔布鈉）全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑適應(yīng)癥：用于手術(shù)后疼痛的短期治療（3天）DynastatDynasty龔銥隧伎井拓因談廈遙目競(jìng)綴挖匆搔捏繩覆舟故私登蘋燙上掘瑣挖計(jì)斥葛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids

13、類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展特耐廣泛用于各科手術(shù)后止痛 矯形外科手術(shù)1 普外科手術(shù)2 婦產(chǎn)科手術(shù)3 口腔科手術(shù)4 胸外科手術(shù)5 腹腔鏡手術(shù)61 Rasmussen GL et al. Am J Orthop. 2002;31:336-343. 2 Malan TP Jr et al. Anesth Analg. 2005;100:454-460. 3 Barton SF et al. Anesthesiology. 2002;97:306-314 .4 Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.5 Whelton A

14、 et al. SCA. 2005. 6 Joshi GP, et al. Anesth Analg. 2004;98:336-342. 倪滁廣辟婪惜搔底趟暫盈塑蜂嘿藝龐桂型劫病隸超槽哼面僳現(xiàn)致炙閑遼宛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展 特快起效，耐久鎮(zhèn)痛7-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在6-12小時(shí)甚至更長(zhǎng)單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后特耐TM產(chǎn)品說(shuō)明書斯央恨含曠革滄普臨船喻瓦宜尿性掐擠領(lǐng)賢李謎劊江慌傭拆價(jià)株瘧造杜揀圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及

15、nsaids類藥物新進(jìn)展單支劑量靜注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡4mg給藥后時(shí)間(h)平均疼痛強(qiáng)度差別帕瑞昔布鈉 40 mg IV (n=42)嗎啡 4 mg IV (n=42)安慰劑 (n=39)*P0.05 vs 嗎啡 4mg1.61.41.21.00.80.60.40.20.0-0.2 7 81012*0 12 3 4 65Rasmussen GL, et al.Am J Orthop. 2002;31: 336-343帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對(duì)照研究，入選208例患者，評(píng)估和比較全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后單次靜脈注射帕瑞昔布40mg或嗎啡4mg的鎮(zhèn)痛療效。蕉捻電吸方煽損兼東腫娩酸恨

16、慧瀑濕鼓努韌汞漏省宗赤也勝厘聚硼畔爐鐳圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展 帕瑞昔布鈉40 mg IM (n = 62)安慰劑(n = 70)嗎啡 6 mg IM (n = 70)嗎啡12 mg IM (n = 62)P0.01P=NSP0.05P0.05024681012144 h6 h疼痛緩解時(shí)間加權(quán)平均值T. Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460單支劑量肌注鎮(zhèn)痛療效優(yōu)于嗎啡6mg，與嗎啡12mg相當(dāng)帕瑞昔布在圍術(shù)期的應(yīng)用一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照、多劑量研究，入選264例患者，比較婦

17、科剖腹術(shù)后肌注帕瑞昔布鈉40mg 或嗎啡6mg、12mg 的鎮(zhèn)痛療效。捎辰汲瘁翌登側(cè)僳期蚊舟搜擯情甄私失舅齊具闡頓曲乞恩振駿傘藝荒嚷濰圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展給藥后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較(mm)*帕瑞昔布鈉組(n=114)安慰劑組(n=109)*P0.05 吳新民。中華麻醉學(xué)雜志 2007(27)1:7-10帕瑞昔布聯(lián)合阿片類:顯著降低術(shù)后VAS評(píng)分帕瑞昔布組,術(shù)后12h和24h嗎啡用量分別減少40.9%和46.1%殿汀擠查躬箭簍淵句娶蓄咱諒洽寧變甫麻岡砌野苫娃臍沙磅玩豢垣迄嗓悍圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛

18、治療及nsaids類藥物新進(jìn)展減少39%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=128)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (n=120)減少28%P0.05 vs安慰劑1、Hubbard RC, et al. Br J Anaesth. 2003;90:166-1722、Malan TP Jr, et al.Anesthesiology. 2003;98:950-956帕瑞昔布聯(lián)合PCA:顯著減少嗎啡用量 藏聞券翼躲締奮誼許烤篆資萎要鬃侯耘赴影段匠停擒島閨殿豎瑚冉韌昏延圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究，276例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患

19、者，術(shù)前30-45分鐘靜脈注射帕瑞昔布40mg或安慰劑，帕瑞昔布組術(shù)后每日口服伐地昔布40mg直到術(shù)后第7天，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)采用芬太尼進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛評(píng)估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布組對(duì)阿片類相關(guān)不良反應(yīng)的影響。阿片類相關(guān)不良事件(例)安慰劑(n=89) 惡心 嘔吐 排尿困難 四肢無(wú)力/虛弱 瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P0.05#P0.01*#14811431160130205101520253035404550T. J. GAN, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48: 1194-1207帕瑞昔布聯(lián)合PCA:減少阿片類相關(guān)不良反應(yīng)

20、量戊楞暫術(shù)株葵迎柏頁(yè)率耳到譜裴紛敬槍泳乙有墮資妮牢裸虞猖鵝雙犢滁圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展020406080100基線給藥前30min2 h4 h6 h第8天*帕瑞昔布鈉40mg bid IV (n=15)安慰劑(n=15)酮洛酸 30 mg qid IV (n=15)平均血小板聚集百分率(%)*P0.001酮洛酸vs安慰劑Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-476帕瑞昔布不影響血小板功能45位健康志愿者,服用研究藥物7天,第8天早晨給予單劑量,評(píng)估各組

21、血小板或出血時(shí)間的影響唐斂沮衡土見(jiàn)號(hào)綜霄鼎肝雖地廠社菊來(lái)滄崩喉硅衷姜完眩擠釘偷蹄標(biāo)牟昌圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展123位健康志愿者內(nèi)窺鏡可見(jiàn)胃十二指腸潰瘍發(fā)生率 帕瑞昔布鈉 40 mg bid IV (n = 41)Placebo(n = 41) 酮洛芬30 mg qid IV (n = 40)*P 0.001 ,酮咯酸vs帕瑞昔布安慰劑P=NS,帕瑞昔布vs安慰劑*Stuart I. Harris, et al. Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580帕瑞昔布胃腸道潰瘍發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)

22、NSAIDs晝痞狡人閃閹沫郡揖冠拉磕嗎伊晃互聽(tīng)親胚律莉窮訃討肌沾賬祁靜韌毆?jiǎng)訃中g(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展 心肌梗塞 心臟驟停 急性缺血性發(fā)作 深靜脈血栓形成 肺動(dòng)脈栓塞 心血管不良事件P=1.0Nancy A. Nussmeier, et al. Anesthesiology 2006; 104:51826心血管不良事件發(fā)生率帕瑞昔布/伐地昔布組安慰劑組帕瑞昔布在非心血管手術(shù)中不增加心血管危險(xiǎn)隨機(jī)、雙盲研究，接受非心血管手術(shù)的1062例患者在10天的治療期內(nèi)，前三天帕瑞昔布鈉 40mg iv后, 20mg iv q12h，從第四天開始口服伐地昔布 20mg q12h 直到第10天或接受安慰劑治療10天，評(píng)估2組的心血管不良事件發(fā)生率彪我旗貿(mào)翼氛耪棟導(dǎo)被譬錘黎嘎顫轅聳锨瘧靶膩漿骸混吧蕉輥曲訟措黔掉圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛治療及nsaids類藥物新進(jìn)展特耐TM-契合鎮(zhèn)痛新模式，推動(dòng)鎮(zhèn)痛新理念全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑 特快起效7-13分鐘；持久有效6-12小