醫(yī)學(xué)影像學(xué)生殖系統(tǒng)影像學(xué)2課件

1、第八章 泌尿生殖系統(tǒng)影像診斷學(xué)Imaging Diagnosis of Urogenital System孫浩然天津醫(yī)科大學(xué)第二節(jié) 生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)女性生殖系統(tǒng)解剖正常影像學(xué)表現(xiàn)（一）正常X線表現(xiàn)正常子宮輸卵管造影表現(xiàn) （二）正常聲像圖表現(xiàn) 子宮 卵巢與輸卵管 （三）正常CT表現(xiàn) 子宮 卵巢與輸卵管（四）正常MRI表現(xiàn) 子宮 卵巢與輸卵管（一）正常X線表現(xiàn)正常子宮輸卵管造影正位子宮腔呈倒置三角形，子宮角與輸卵管相通；下端則與子宮頸管相連，后者由于粘膜皺襞存在而呈羽毛狀表現(xiàn)由于輸卵管有蠕動(dòng)，因而充盈可不連續(xù)注入碘油后24小時(shí)或注入水溶性碘劑后1小時(shí)2小時(shí)攝片，顯示輸卵管內(nèi)對(duì)比劑全部排空并進(jìn)入

2、腹腔，呈多發(fā)弧線狀或波浪狀致密線影正常影像學(xué)表現(xiàn)正常子宮輸卵管碘油造影表現(xiàn)正常影像學(xué)表現(xiàn) （二）正常聲像圖表現(xiàn)子宮縱向掃查，子宮呈倒置梨形，宮體為均質(zhì)中等回聲，宮腔呈線狀高回聲，周圍有低回聲暈圍繞；內(nèi)膜可為低或較高回聲，其回聲和厚度與月經(jīng)周期有關(guān)宮頸回聲較宮體回聲稍高，內(nèi)可見(jiàn)帶狀高回聲宮頸管子宮體與子宮頸長(zhǎng)度之比，在青春期約為11，生育期約為21，老年人又成為11正常影像學(xué)表現(xiàn)（二）正常聲像圖表現(xiàn)卵巢與輸卵管卵巢位于宮體兩側(cè)外上方，后外側(cè)顯示同側(cè)輸尿管和髂內(nèi)血管，作為卵巢定位標(biāo)志卵巢斷面為杏仁狀，成人大小為4cm3cm1cm，內(nèi)部回聲略高于子宮，所含卵泡呈圓形液性無(wú)回聲區(qū)絕經(jīng)后的卵巢變小、致密

3、，常難顯示輸卵管偶可識(shí)別，呈邊緣高回聲的管狀結(jié)構(gòu)正常影像學(xué)表現(xiàn)女性生殖系統(tǒng)正常聲像圖正常影像學(xué)表現(xiàn) （三）正常CT表現(xiàn)子宮宮體呈橫置梭形或橢圓形軟組織密度影，中心較小的類圓形或“T”形低密度區(qū)代表宮腔宮頸顯示在子宮體下方層面，橫徑小于3cm宮旁組織位于宮體、宮頸和陰道上部的兩側(cè)，為脂肪性低密度區(qū)，內(nèi)含點(diǎn)狀或條狀軟組織，代表血管、神經(jīng)和纖維組織，可見(jiàn)條帶狀自宮底向前外側(cè)走行的子宮圓韌帶增強(qiáng)掃描，子宮肌呈明顯均一強(qiáng)化正常影像學(xué)表現(xiàn)（三）正常CT表現(xiàn)卵巢在育齡期，CT掃描在部分個(gè)體可識(shí)別正常卵巢，位于子宮側(cè)壁與盆壁之間，育齡期卵巢有濾泡形成，于排卵期最明顯，卵巢密度不均位置： 未生育婦女卵巢位于兩側(cè)

4、宮旁，懷孕期間卵巢被推擠進(jìn)入下腹部，生育后卵巢常不能復(fù)位正常影像學(xué)表現(xiàn)育齡期女性生殖系統(tǒng)正常平掃CT表現(xiàn)正常影像學(xué)表現(xiàn) （四）正常MRI表現(xiàn) 子宮 T1WI上，宮體、宮頸和陰道呈均勻低信號(hào)T2WI上，宮體、宮頸和陰道呈分層表現(xiàn)宮體分三層信號(hào)中心高信號(hào)，代表宮內(nèi)膜和分泌物中間薄的低信號(hào)帶，亦稱聯(lián)合帶，為子宮肌內(nèi)層周圍呈中等信號(hào)，代表子宮肌外層宮頸自內(nèi)向外有四層信號(hào)高信號(hào)的宮頸管內(nèi)粘液中等信號(hào)的宮頸粘膜皺襞、低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì)中等信號(hào)宮頸肌層增強(qiáng)掃描：宮體、宮頸強(qiáng)化表現(xiàn)隨時(shí)間而異正常影像學(xué)表現(xiàn)正常子宮正常影像學(xué)表現(xiàn)（四）正常MRI表現(xiàn)卵巢絕經(jīng)期前女性96%可識(shí)別出正常卵巢絕經(jīng)后婦女卵巢多難以識(shí)別T

5、1WI上，卵圓形均勻低信號(hào)結(jié)構(gòu)，不易與臨近含液腸曲鑒別T2WI上，其周邊卵泡呈高信號(hào)，而內(nèi)部的中央基質(zhì)呈低信號(hào)無(wú)論T1WI或T2WI上，輸卵管均難以識(shí)別正常影像學(xué)表現(xiàn)正常子宮和卵巢MRI表現(xiàn)正常影像學(xué)表現(xiàn)先天性發(fā)育畸形 【臨床與病理】發(fā)生率為0.1%0.5%，在不育或流產(chǎn)婦女中約占9%，常合并腎臟的先天性畸形輸卵管、子宮、宮頸和陰道上1/3與陰道中1/3分別來(lái)自兩側(cè)Mllerian管和竇-陰道球，融合、腔化，陰道下1/3單獨(dú)發(fā)育Mllerian管發(fā)育異常、融合及再腔化過(guò)程的異常均可導(dǎo)致女性生殖道發(fā)生各種類型畸形【影像學(xué)表現(xiàn)】X線根據(jù)顯影內(nèi)腔和內(nèi)有無(wú)縱隔及其長(zhǎng)度可診斷大多數(shù)子宮畸形超聲超聲檢查能

6、顯示子宮外形和內(nèi)膜，可發(fā)現(xiàn)和診斷出大多數(shù)子宮畸形。限度是不能可靠地發(fā)現(xiàn)縱隔子宮內(nèi)的縱隔CT可發(fā)現(xiàn)先天性無(wú)子宮和較小的幼稚子宮及雙子宮。無(wú)助于發(fā)現(xiàn)局限于腔內(nèi)的子宮畸形先天性發(fā)育畸形 【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI能清楚顯示子宮外形、子宮壁及宮腔單角子宮呈“香焦”狀表現(xiàn)鞍型子宮宮腔呈心形表現(xiàn)雙子宮有兩個(gè)分開(kāi)的宮體和宮頸縱隔子宮宮底外緣光滑或輕度凹陷（1cm）雙角子宮宮底外緣有明顯切跡先天性發(fā)育畸形 先天性發(fā)育畸形 雙角子宮MRI先天性發(fā)育畸形 子宮輸卵管炎 【臨床與病理】子宮輸卵管炎是不孕的主要原因之一，約占不孕癥的2050子宮輸卵管炎可分非特異性及結(jié)核性，前者一般稱為子宮輸卵管炎炎癥性疾病 子宮輸卵管炎【

7、影像學(xué)表現(xiàn)】X線子宮輸卵管造影是檢查子宮輸卵管炎主要方法，還有分離粘連治療作用慢性輸卵管炎：雙側(cè)性，輸卵管粗細(xì)不均但柔軟；輸卵管積水，近端管腔擴(kuò)大，若對(duì)比劑進(jìn)入其中則呈油滴狀而不彌散，是非特異性炎癥重要表現(xiàn)，宮腔受累則形態(tài)不規(guī)整，粘連處呈充盈缺損子宮輸卵管結(jié)核：宮腔邊緣不規(guī)整，嚴(yán)重時(shí)宮腔狹小、變形。雙側(cè)輸卵管狹窄、變細(xì)、僵直、邊緣不規(guī)則，由于潰瘍而形成多發(fā)小的瘺道，充盈對(duì)比劑時(shí)呈植物根須狀表現(xiàn)，是結(jié)核的重要特征炎癥性疾病 子宮輸卵管炎【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲急性期：子宮旁長(zhǎng)形低回聲囊性腫塊，壁厚毛糙，代表積膿的輸卵管慢性期：一側(cè)或雙附件區(qū)探及臘腸狀無(wú)回聲病變，壁薄而光滑，其內(nèi)可有較厚的帶狀分隔回聲，

8、壁和分隔均無(wú)明確血流信號(hào)炎癥性疾病 子宮輸卵管炎并雙側(cè)輸卵管閉塞炎癥性疾病 炎癥性疾病輸卵管積液慢性盆腔炎或輸卵管炎引起傘端及峽部粘連閉塞，漿液性或出血性滲出物積聚形成MRI：軸位表現(xiàn)為附件區(qū)含液性薄壁腔，形似臘腸、茄子或曲頸瓶樣，矢狀位時(shí)囊腔可見(jiàn)其連續(xù)性當(dāng)合并化膿菌感染時(shí)表現(xiàn)為輸卵管積膿，管壁增厚、水腫，周圍組織粘連，囊內(nèi)信號(hào)不均且多變右輸卵管積水腫瘤和腫瘤樣病變 （一）子宮平滑肌瘤 【臨床與病理】3050歲好發(fā)，35歲以上占1/3，占絕經(jīng)期前婦女70%80%肌瘤常為多發(fā)，大小不等子宮體最多見(jiàn)，可分為粘膜下、肌層內(nèi)和漿膜下肌瘤實(shí)體性的球形腫塊，主要由旋渦狀排列的平滑肌細(xì)胞構(gòu)成，肌瘤外表有假性

9、包膜；較大肌瘤由于血供障礙可發(fā)生多種變性，也可發(fā)生壞死、囊變、出血、鈣化；惡變率不足1%。常見(jiàn)癥狀是月經(jīng)過(guò)多、經(jīng)期長(zhǎng)且間隔短、不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)（一）子宮平滑肌瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】X線平片偶爾能發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤的顆粒狀鈣化超聲子宮增大，輪廓凹凸不平，主要見(jiàn)于漿膜下肌瘤和多發(fā)性肌瘤肌瘤結(jié)節(jié)呈圓形低回聲或等回聲，周圍有包膜，大的肌瘤后方常有聲衰減；肌壁間肌瘤使內(nèi)膜移位和變形，粘膜下肌瘤顯示內(nèi)膜增寬、增強(qiáng)腫瘤和腫瘤樣病變 （一）子宮平滑肌瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】CT子宮增大，呈分葉狀表現(xiàn)，見(jiàn)于較大肌層內(nèi)肌瘤和漿膜下肌瘤肌瘤密度可等于或略低于周圍正常子宮，約10%肌瘤發(fā)生鈣化增強(qiáng)檢查肌瘤可有不同程度強(qiáng)化，多略低于正

10、常子宮肌的強(qiáng)化腫瘤和腫瘤樣病變 腫瘤和腫瘤樣病變 CTMRI: T2WI（一）子宮平滑肌瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI是發(fā)現(xiàn)和診斷子宮肌瘤最敏感方法，能檢出小至3mm肌瘤易于分辨粘膜下、肌層內(nèi)、漿膜下或?qū)m頸部位的子宮肌瘤T1WI上，子宮肌瘤的信號(hào)強(qiáng)度類似子宮肌T2WI上，典型肌瘤呈明顯低信號(hào)，邊界清楚，與周圍子宮肌信號(hào)形成鮮明對(duì)比腫瘤和腫瘤樣病變 （一）子宮平滑肌瘤 【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI繼發(fā)變性者取決于變性的性質(zhì)及范圍，MRI表現(xiàn)也可各異。有鈣化者在T1WI和T2WI均呈低信號(hào)；囊性變時(shí)T2WI呈高信號(hào)；紅色變性者在T1WI信號(hào)略增高。在T2WI上，肌瘤的周邊有時(shí)可見(jiàn)高信號(hào)環(huán)狀影，代表擴(kuò)張的淋巴

11、管、靜脈或水腫腫瘤和腫瘤樣病變 多發(fā)子宮肌瘤腫瘤和腫瘤樣病變 （二）子宮內(nèi)膜癌【臨床與病理】女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，僅次于宮頸癌病理上腺癌占絕大多數(shù)腫瘤最初位于子宮內(nèi)膜，其后向外侵犯子宮肌，并可向下延伸侵犯宮頸，穿破漿膜后，能直接累及宮旁組織、膀胱和鄰近腸管淋巴轉(zhuǎn)移是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途徑腫瘤和腫瘤樣病變 （二）子宮內(nèi)膜癌【臨床與病理】臨床上子宮內(nèi)膜癌分期：期 腫瘤限于子宮體期 腫瘤侵犯子宮頸期 腫瘤侵犯至宮外，但范圍限于真盆腔期 腫瘤侵犯膀胱、腸管或發(fā)生遠(yuǎn)隔性轉(zhuǎn)移腫瘤和腫瘤樣病變 （二）子宮內(nèi)膜癌【影像學(xué)表現(xiàn)】X線盆腔動(dòng)脈造影可顯示雜亂不規(guī)則的腫瘤血管超聲子宮增大，可見(jiàn)子宮內(nèi)膜不均勻增厚，可達(dá)6m

12、m以上，呈團(tuán)塊狀回聲，內(nèi)有不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)；侵犯肌層內(nèi)，呈無(wú)包膜回聲腫瘤和腫瘤樣病變 （二）子宮內(nèi)膜癌【影像學(xué)表現(xiàn)】CT期腫瘤，當(dāng)瘤灶較小時(shí)，可表現(xiàn)正常；腫瘤侵犯子宮肌時(shí)，增強(qiáng)檢查腫瘤強(qiáng)化低于正常子宮肌呈較低密度腫塊期腫瘤侵犯宮頸時(shí)，示宮頸不規(guī)則增大，較大腫瘤常阻塞宮頸管，致宮腔積水、積血或積膿期腫瘤，由于宮旁組織受累，正常脂肪性低密度表現(xiàn)消失，代之不規(guī)則軟組織腫塊影,可見(jiàn)盆腔淋巴結(jié)增大期腫瘤，膀胱或/和直腸受累時(shí)，顯示與子宮腫塊相連的局部膀胱壁或直腸壁增厚或形成腫塊腫瘤和腫瘤樣病變 （二）子宮內(nèi)膜癌【影像學(xué)表現(xiàn)】 MRI期腫瘤，病變限于子宮內(nèi)膜時(shí)，T1WI或T2WI像上可顯示正常；腫瘤侵犯子宮

13、肌時(shí)，T2WI像上可見(jiàn)中等信號(hào)的腫瘤破壞子宮內(nèi)膜與子宮肌界面，聯(lián)合帶低信號(hào)中斷并侵入子宮肌內(nèi)、外層。Gd-DTPA增強(qiáng)T1WI檢查，子宮內(nèi)膜癌的強(qiáng)化程度不同于鄰近正常子宮肌期腫瘤，T2WI上中等信號(hào)的腫塊延伸至宮頸，并擴(kuò)張了宮頸管，低信號(hào)宮頸纖維基質(zhì)帶中斷期和期腫瘤，發(fā)生宮旁延伸時(shí)，顯示腫瘤累及宮旁組織并使其信號(hào)發(fā)生改變腫瘤和腫瘤樣病變 腫瘤和腫瘤樣病變 子宮內(nèi)膜癌I期腫瘤和腫瘤樣病變 子宮內(nèi)膜癌II期（三）子宮頸癌【臨床與病理】宮頸癌多為鱗狀上皮癌，約占90%宮頸癌多發(fā)生在鱗狀上皮與柱狀上皮結(jié)合處，富于侵犯性，可破壞宮頸壁而侵犯宮旁組織，進(jìn)而達(dá)盆壁，向下和上延伸侵犯陰道和子宮下段。晚期，輸尿

14、管、膀胱和直腸均可受累宮頸癌主要沿淋巴道轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移少見(jiàn)子宮頸癌的治療方案取決于腫瘤的分期腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌【臨床與病理】臨床上，宮頸癌常見(jiàn)于45歲55歲接觸性出血是宮頸癌早期的主要癥狀腫瘤侵犯盆腔神經(jīng)可引起劇痛，侵犯膀胱直腸發(fā)生血尿便血婦科檢查，可見(jiàn)宮頸糜爛及菜花或結(jié)節(jié)狀腫物腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌【臨床與病理】宮頸癌臨床分期如下：期 腫瘤完全限于宮頸期 腫瘤延伸超過(guò)宮頸，但不達(dá)盆壁和陰道下1/3期 腫瘤延伸至盆壁或陰道下1/3期 腫瘤延伸超過(guò)真盆腔或侵犯膀胱、直腸腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】超聲腫瘤早期聲像圖可無(wú)異常中晚期宮頸增大，回聲不均，內(nèi)有

15、不規(guī)則強(qiáng)回聲斑和無(wú)回聲區(qū)腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】CT 期腫瘤較小時(shí)，CT檢查可無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；腫瘤較大而明顯侵犯宮頸基質(zhì)時(shí)，宮頸增大；增強(qiáng)檢查腫瘤的強(qiáng)化程度低于殘存宮頸期腫瘤，增大宮頸的邊緣不規(guī)則或模糊；宮旁脂肪組織密度增高，甚至出現(xiàn)與宮頸相連的軟組織腫塊期腫瘤繼續(xù)向外生長(zhǎng)可侵犯盆壁，顯示軟組織腫塊侵犯閉孔內(nèi)肌或梨狀肌；可發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)增大期腫瘤，腫瘤侵犯膀胱和直腸時(shí)，上述結(jié)構(gòu)周圍脂肪間隙消失，膀胱或直腸壁增厚、甚至出現(xiàn)腫塊；并有淋巴結(jié)增大或轉(zhuǎn)移表現(xiàn)腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】MRIMRI檢查對(duì)腫瘤范圍的顯示要優(yōu)于CT檢查期腫瘤，MRI檢查不能識(shí)別原位癌

16、和微小腫瘤；當(dāng)腫瘤明顯侵犯宮頸基質(zhì)時(shí)，于T2WI上表現(xiàn)中等信號(hào)腫塊，其擴(kuò)大了宮頸管，低信號(hào)纖維性宮頸基質(zhì)中斷或脫入陰道內(nèi)期腫瘤，顯示宮頸增大，外緣不規(guī)則或不對(duì)稱，宮旁出現(xiàn)腫塊或?qū)m旁脂肪組織內(nèi)出現(xiàn)異常信號(hào)的粗線狀影腫瘤和腫瘤樣病變 （三）子宮頸癌 【影像學(xué)表現(xiàn)】MRI期腫瘤，顯示腫塊向下侵犯陰道的下部，向外延伸至盆壁，或出現(xiàn)腎積水表現(xiàn)期腫瘤，表現(xiàn)膀胱或直腸周圍脂肪界面消失，正常膀胱壁或直腸壁的低信號(hào)有中斷，或這些器官的粘膜信號(hào)中斷，乃至出現(xiàn)膀胱壁或直腸壁的增厚或腔內(nèi)腫塊 腫瘤和腫瘤樣病變 子宮頸癌MRI表現(xiàn)（期）腫瘤和腫瘤樣病變 宮頸癌ABC腫瘤和腫瘤樣病變 （四）子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)的婦科病，多

17、見(jiàn)于3045歲的婦女功能性子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮腔以外的任何其他部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥異位的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在子宮體的肌層時(shí)稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，也稱子宮腺肌病異位的子宮內(nèi)膜發(fā)生在子宮以外的其他任何部位時(shí)稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥，常見(jiàn)于卵巢、子宮的韌帶、直腸陰道隔、子宮直腸隱窩、輸卵管、大腸、膀胱、子宮頸以及盆腔腹膜腫瘤和腫瘤樣病變 （四）子宮內(nèi)膜異位癥外在性子宮內(nèi)膜異位癥【臨床與病理】主要癥狀有繼發(fā)性和漸進(jìn)性痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)，一般多表現(xiàn)為周期性發(fā)作子宮內(nèi)膜異位癥最常累及卵巢（80%），可見(jiàn)大小不等的囊腫，一般56cm大，最大可達(dá)25cm，囊腫內(nèi)含暗褐色糊狀陳舊血液，故常稱為巧克力囊腫腫瘤和腫瘤樣病變

18、（四）子宮內(nèi)膜異位癥外在性子宮內(nèi)膜異位癥【影像學(xué)表現(xiàn)】X線子宮輸卵管造影可見(jiàn)子宮移位，輸卵管移位、扭曲、變窄超聲卵巢子宮內(nèi)膜異位癥常見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)卵巢腫大和出血性囊腫形成。表現(xiàn)為內(nèi)有散在或密集光點(diǎn)，改變體位可見(jiàn)光點(diǎn)移動(dòng)腫瘤和腫瘤樣病變 （四）子宮內(nèi)膜異位癥外在性子宮內(nèi)膜異位癥【影像學(xué)表現(xiàn)】CT盆腔內(nèi)囊性腫塊并囊腔內(nèi)積血表現(xiàn)。由于出血時(shí)間不同密度不同，增強(qiáng)表現(xiàn)為囊壁不規(guī)則強(qiáng)化而囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化MRI由于病灶內(nèi)積血成分不同，囊液成分復(fù)雜，且合并纖維組織增生和粘連，形成不規(guī)則囊實(shí)性腫塊。囊腫表現(xiàn)混雜信號(hào)液-液平面。囊腫邊緣與子宮周圍可見(jiàn)不規(guī)則軟組織信號(hào)粘連帶腫瘤和腫瘤樣病變 子宮內(nèi)膜異位癥MRI 腫瘤和腫瘤樣病變 （四）子宮內(nèi)膜異位癥子宮腺肌病【臨