生化標志物在急性冠脈綜合征

1、生化標志物在急性冠脈綜合征危險分層及死亡預測中的作用陸 寧1生化標志物C-反應蛋白(CRP)心肌肌鈣蛋白(cTn)腦利鈉尿肽(BNP)腎功能聯(lián)合應用多種生物標記物的臨床意義2一、C-反應蛋白最早于20世紀30年代肺炎球菌性肺炎的急性期(可以與細菌細胞壁的C多糖發(fā)生反應).是有5個相同的亞單位以非共價鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體.生物學特性:識別和激活某些影響炎癥和防衛(wèi)機制的物質(zhì),如損傷的細胞膜、細胞核及細菌等,還有激活補體和調(diào)節(jié)吞噬細胞活性作用.CRP正常值:10/L以下,平均值3.5 /L.3CRP升高情況:炎癥反應;創(chuàng)傷和梗死時.6-8小時內(nèi)迅速升高,24-48小時達峰,最高可升高100倍.hs

2、-CRP可用于心血管疾病危險的評估.美國心臟協(xié)會和疾病預防控制中心: hs-CRP1.0 /L低危;13 /L中危; 3 /L高危;并建議最好相隔2周進行兩次獨立的測定.4研究顯示在排除其它引起CRP增高因素的情況下,CRP水平的高低可反映冠狀動脈粥樣硬化炎癥反應的強弱;急性冠脈綜合征斑塊破裂常見部位發(fā)生斑塊的肩部,也正是炎性細胞最活躍之處,CRP沉積也較多.急性冠脈綜合征時,血清CRP濃度明顯升高.5外膜lipid core脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩(wěn)定外膜6CRP和冠脈造影所見冠脈狹窄積分都是死亡、心肌梗死等嚴重心血管事件的獨立預測因子.在調(diào)整了年齡、性別

3、、吸煙、糖尿病、高脂血癥及心血管病史等因素后,高水平組發(fā)生死亡的風險比低水平組高3.7倍,中等水平組發(fā)生死亡的風險也比低水平組高2.3倍.hs-CRP的水平是ACS死亡的獨立危險因子.無論在穩(wěn)定性心絞痛還是ACS患者,CRP基線水平升高對介入治療后的心血管事件的發(fā)生都有預告作用.7對于基礎CRP水平升高患者,在冠脈內(nèi)支架置入術前應用氯吡格雷可減少術后30天的死亡和心肌梗死的發(fā)生.CRP也可以作為急性心肌梗死后合并心臟破裂的預告因子:AMI后CRP水平持續(xù)升高200/L的患者心臟破裂的發(fā)生率約為22,CRP預測心臟破裂的敏感性為89,特異性為96.8二、心肌肌鈣蛋白肌鈣蛋白:是肌肉組織收縮的調(diào)節(jié)

4、蛋白,本身是多肽,位于收縮蛋白的細肌絲上,在肌肉收縮和舒張過程中起著重要的調(diào)節(jié)作用;含有三個亞型:快反應型、慢反應型和心肌肌鈣蛋白(cTn).前兩者與骨骼肌相關,后者僅存在于心肌中.cTn包括cTnI、 cTnT和 cTnC.特異性心肌異構(gòu)體cTnC(18ku)是肌鈣蛋白的鈣離子結(jié)合亞基,與骨骼肌中的TnC相同; cTnT是原肌球蛋白的結(jié)合亞基(37ku),與骨骼肌中的TnT表達受不同基因調(diào)控; cTnI(24ku)是肌動蛋白抑制亞基,與骨骼肌異構(gòu)體TnI有大約60的同源性.9在缺血損傷早期釋放胞質(zhì)中的cTnT,隨后釋放膠原纖維的cTnT,形成一個雙峰釋放圖形.而cTnI由于細胞質(zhì)中含量少,釋

5、放更接近單峰圖形.兩者一般在心肌損傷后58小時外周血中出現(xiàn),峰值在1214小時,增高可持續(xù)710天(cTnI)或1014天(cTnT).10新的心肌梗死定義ACC/ESC制定: 認為只要有典型的cTn的升高和(或)下降,結(jié)合缺血癥狀、心電圖Q波形成、心電圖ST段抬高或壓低、冠狀動脈造影這4項中的1項,或病理發(fā)現(xiàn)急性心肌壞死,即可診斷為急性、進展性或新近發(fā)生的心肌梗死.11研究顯示在心肌梗死的患者中cTn升高程度越高,說明壞死的程度越嚴重.血清cTnI峰濃度明顯升高者住院期間死亡危險增加.cTnT的水平無論是對患者的短期預后還是對患者的長期預后,都是一項獨立的預測指標.cTn升高直接影響不穩(wěn)定型

6、心絞痛患者的近期臨床心血管事件的發(fā)生和長期預后,可預測心臟性猝死和其后心肌梗死(再梗)的危險,且其升高程度與新的心血管事件發(fā)生的危險性相關,是冠心病心血管事件的獨立危險因子.12三、腦利鈉尿肽(BNP)簡稱腦鈉肽、腦鈉素:1988年首在豬腦中分離.主要由心臟分泌,其中60-80來自于心室肌細胞.具有利鈉、利尿、擴張血管和抑制腎素、醛固酮分泌等作用.13研究顯示發(fā)生STEMI后,血漿BNP水平升高常預示著梗死面積較大,有早期左室重塑、低射血分數(shù)、心力衰竭和死亡危險的增加.BNP和NT-ProBNP(氨基末端BNP原)與ACS患者的死亡獨立顯著相關,包括遠期死亡和近期死亡,即使沒有證據(jù)表明有心肌壞

7、死,這種相關性依然存在.14一些心肌梗死面積廣泛的患者可以在心肌梗死5天后出現(xiàn)第二峰,這可能反映重塑的進程.AMI患者早期血漿BNP的測定有助于早期及晚期左室重塑的評估,并且可反映左室重塑的程度.而且是一種簡便、準確、有用的生化指標.BNP在心臟破裂前迅速達到高峰.15血漿BNP有較好的診斷心力衰竭的價值,而且心力衰竭癥狀越嚴重,血漿中的BNP濃度就越高.BNP有助于判斷急性呼吸困難患者的病因.BNP已被證明是判斷心衰患者預后的重要標志物.用BNP來指導目前心力衰竭的經(jīng)驗性治療.房顫患者BNP增高視病情緩急有不同程度的升高。16四、腎功能1.腎功能不全的診斷基于以下兩點: (1)血肌酐(Scr

8、)升高或腎小球濾過率(CRF)下降,后者通常由測定肌酐清除率(Ccr)來替代. (2)發(fā)現(xiàn)尿蛋白排泌率增加,包括微量蛋白尿(30300/d)和蛋白尿(300 /d).2.輕度腎功能不全最近被定義為肌酐1.5 /dl(132umol/L,男性), 1.4/dl(123umol/L,女性).3.血肌酐濃度升高提示腎小球濾過率下降,尿蛋白排泌率增加提示腎小球濾過屏障功能紊亂4.微量蛋白尿和腎小球硬化相關.17Cockcroft-Gault公式Ccr(ml/min)=(140-年齡)X體重/ 72XScr 其中體重單位為kg, Scr的單位為mg/dl. 女性須乘以0.8518研究顯示腎功能不全是左心功能不全和住院期間發(fā)生死亡的獨立預告因子.這種預告作用獨立于診斷(UAP或AMI)和其他危險因素而存在.腎功能不全是ACS患者發(fā)生死亡和非致死性心肌梗死的獨立預告因子.慢性腎功能不全患者介入治療后48小時內(nèi)發(fā)生腎功能惡化的風險很高.合并慢性腎功能不全的冠心病介入治療術中采取直接支架置入術可明顯減