寶源豐禽業(yè)火災(zāi)事故案例課件

1、寶源豐禽業(yè)有限公司火災(zāi)之殤 第1頁，共34頁。近13年來國內(nèi)火災(zāi)爆炸事故遇難人數(shù)最多的事故3日6時(shí)06分，位于吉林省德惠市米沙子鎮(zhèn)的寶源豐禽業(yè)有限公司發(fā)生火災(zāi)，當(dāng)班人員被困。據(jù)國家安監(jiān)局消息，事故當(dāng)天刷卡上班的395名工人中，死亡121人，76人受傷，17234平方米主廠房及主廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備被損毀，直接經(jīng)濟(jì)損失1.82億元。第2頁，共34頁。遠(yuǎn)望火災(zāi)現(xiàn)場第3頁，共34頁。過火面積達(dá)17234平方米 過火面積相當(dāng)于4個足球場，廠房樓頂被炸毀。第4頁，共34頁?；馂?zāi)現(xiàn)場內(nèi)部圖片第5頁，共34頁?；馂?zāi)現(xiàn)場內(nèi)部圖片第6頁，共34頁。一天9次刷新死傷者數(shù)據(jù) 當(dāng)日上午10時(shí)左右火勢基本得到控制。之后官方通

2、過微博不斷通報(bào)現(xiàn)場救援情況和死傷人數(shù)。 10時(shí)20分：死亡1人，重傷7人10時(shí)50分：火災(zāi)現(xiàn)場已發(fā)現(xiàn)死亡人員43人11時(shí)55分：死亡人數(shù)上升至55人12時(shí)46分：火災(zāi)已造成61人死亡14時(shí)35分：共造成93人遇難，54人受傷15時(shí)20分：共造成112人遇難16時(shí)：共造成113人遇難16時(shí)25分：共造成119人遇難6月4日 早7時(shí)30分：事故已造成120人死亡，其中1人為送往醫(yī)院途中死亡第7頁，共34頁。事故直接原因?qū)氃簇S公司主廠房一車間女更衣室西面和相連的二車間配電室的上部電氣線路短路，引燃周圍可燃物。當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，

3、介入了燃燒。第8頁，共34頁。一是主廠房內(nèi)大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點(diǎn)低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是一車間女更衣室等附屬區(qū)房間內(nèi)的衣柜、衣物、辦公用具等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隔。三是吊頂內(nèi)的空間大部分連通，火災(zāi)發(fā)生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當(dāng)火勢蔓延到氨設(shè)備和氨管道區(qū)域，燃燒產(chǎn)生的高溫導(dǎo)致氨設(shè)備和氨管道發(fā)生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。造成火勢迅速蔓延的主要原因：第9頁，共34頁。造成重大人員傷亡的主要原因： 一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，

4、產(chǎn)生高溫有毒煙氣，同時(shí)伴有泄漏的氨氣等毒害物質(zhì)。 二是主廠房內(nèi)逃生通道復(fù)雜，且南部主通道西側(cè)安全出口和二車間西側(cè)直通室外的安全出口被鎖閉，火災(zāi)發(fā)生時(shí)人員無法及時(shí)逃生。三是主廠房內(nèi)沒有報(bào)警裝置，部分人員對火災(zāi)知情晚，加之最先發(fā)現(xiàn)起火的人員沒有來得及通知二車間等區(qū)域的人員疏散，使一些人喪失了最佳逃生時(shí)機(jī)。四是寶源豐公司未對員工進(jìn)行安全培訓(xùn)，未組織應(yīng)急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。第10頁，共34頁。間接原因 1、寶源豐公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任根本不落實(shí)。 2、公安消防部門履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。 3、建設(shè)部門在工程項(xiàng)目建設(shè)中監(jiān)管嚴(yán)重缺失。4、安全監(jiān)管部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)管職責(zé)不到位。

5、5、地方政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不力。 第11頁，共34頁。事故性質(zhì) 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，吉林省長春市寶源豐禽業(yè)有限公司“63”特別重大火災(zāi)爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。第12頁，共34頁。1.車間如迷宮根據(jù)工人描述繪制的事故示意圖第13頁，共34頁。第14頁，共34頁。車間如迷宮寶源豐的廠房是一個東西向的長方形。東側(cè)為1車間，西側(cè)是2車間。兩個車間上有鏈條相連，1車間主要負(fù)責(zé)掛雞、去頭、去爪、開膛、沖水、掏油（屠宰）；2車間負(fù)責(zé)分割雞腿、雞架、包裝（分割）。逃生者們說，兩個車間格局類似，平時(shí)上班，工人們從2個車間的南門進(jìn)廠房，更衣室、換靴室、消毒室由南向北一字排開。中間有辦公室、機(jī)修室、配電室組成

6、的隔斷，這些隔斷將南部隔成迷宮一樣，向南逃生的基本都沒出來。第15頁，共34頁。2.廠門反鎖成工人逃生最大障礙事故發(fā)生后不到一小時(shí)，職工家屬21歲的姜國超就趕到現(xiàn)場?？吹交饎轁u猛，想打開車間逃生門，但用盡全力，鎖著的門依然紋絲不動。他破窗進(jìn)入更衣室，那里與火情最重的二車間僅一墻之隔，木質(zhì)更衣箱已燒毀近半，母親的手機(jī)就在箱內(nèi)。第16頁，共34頁。廠門反鎖成工人逃生最大障礙沙子鎮(zhèn)一位村民回憶，昨日早6點(diǎn)多，他們被幾聲爆炸聲驚醒，隨后大火雄起，迅速蔓延至用于禽類屠宰加工的單層鋼結(jié)構(gòu)廠房。村民迅速趕到事故現(xiàn)場，但廠房大部分門被鎖住了，村民合力把門撬開后，只見四、五十人躺在地上，“有生有死”?！霸诮y(tǒng)計(jì)死

7、亡人數(shù)時(shí)為什么從40多人一下子增加到100多？就是因?yàn)樵陂T口發(fā)現(xiàn)了大量遺體。”安監(jiān)總局局長楊棟梁在事故分析會上如是說。第17頁，共34頁。車間鎖門為防止員工老上廁所 緊鎖的大門，濕滑的地面，笨重的雨鞋、易燃的墻體，復(fù)雜的地形這些相加，讓生產(chǎn)車間變成了牢籠。 傷者陳洪武說，當(dāng)時(shí)車間有300余人，工人上班后，大多數(shù)門都會上鎖，僅留一個側(cè)門?！吧蠋仨氁嘟M長同意，這時(shí)才能打開門?！痹谶@里工作過的李姓男子說。為什么要鎖門？企業(yè)的官方說法是防止工人在工作期間隨意走動，影響生產(chǎn)秩序。而在福陽醫(yī)院外尋找失蹤親屬的劉先生則直言：“廠里百分之七十是女員工，鎖門是為了防止女員工老上廁所，耽誤生產(chǎn)?！钡?8頁

8、，共34頁。3.液氨兇猛：氨氣中毒成為致死主因 福陽醫(yī)院醫(yī)務(wù)科長陳景仁稱，受傷致死的原因有燒傷、氨氣中毒等，最主要的原因是氨氣中毒引發(fā)呼吸道水腫。 根據(jù)醫(yī)學(xué)上的解釋，氨氣一旦被呼入肺后容易通過肺泡進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合，破壞運(yùn)氧功能。短期內(nèi)吸入大量氨氣后可出現(xiàn)流淚、咽痛、聲音嘶啞、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生肺水腫、成人呼吸窘迫綜合征。第19頁，共34頁。事故現(xiàn)場使用液氨該公司擁有容量為10000立方米的現(xiàn)代化冷凍冷藏保鮮庫，可以儲存肉雞產(chǎn)品達(dá)12個月之久。液氨正是該公司制冷的主要冷媒。此外液氨在禽業(yè)中還可以有以下使用環(huán)節(jié)液氨能用多種方式與飼料混合，作為飼料添加劑，能有效地增加飼

9、料中粗蛋白的含量，提高喂飼效果。第20頁，共34頁?，F(xiàn)場液氨發(fā)生了泄漏，且共發(fā)生了三次爆炸據(jù)說火災(zāi)現(xiàn)場一共有13個液氨罐，里面有50噸液氨?；馂?zāi)發(fā)生時(shí)，有一只液氨罐發(fā)生泄漏，剩余的12個液氨罐中還有47噸液氨。泄漏的液氨從六點(diǎn)多點(diǎn)開始發(fā)生爆炸，每次間隔約20分鐘共發(fā)生了三次。發(fā)生氨泄漏的常見原因有管理不善，工人違章操作，設(shè)備、容器陳舊，管道破裂，閥門損漏，鋼瓶或貯槽、貯罐爆炸，運(yùn)輸不當(dāng)，貯罐暴曬等。第21頁，共34頁。4.可燃板材 廠房變成燃料庫 過火的車間只剩下鋼框架結(jié)構(gòu)，車間內(nèi)堆滿了過火后的廢墟。1.7萬平方米的失火車間，全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。多位幸存者介紹，火災(zāi)突發(fā)時(shí)

10、，廠房不僅沒起到阻火作用，反成為火災(zāi)中的燃料庫。同時(shí)，由于發(fā)生爆炸，火勢蔓延迅速。有工人告訴記者：“大火僅用了3分鐘便燒遍了整個車間。”第22頁，共34頁。苯板易燃缺陷第23頁，共34頁。可燃苯板用在大型車間，一旦起火短時(shí)會燃遍幾層樓第24頁，共34頁。5.疏散混亂：逃生者漆黑中互相踩踏事發(fā)時(shí)，39歲的該公司女工國燕聽到“咔吧”一聲，有人大喊“著火了”，看到前面的車間通紅一片，燈隨即滅了，漆黑一片，逃生者互相踩踏。已在該公司工作3年多的國燕說：“我立即往外跑，由于知道起火門被堵死，我就向女更衣室方向跑，人都往這涌，人擠人、人壓人，我摔倒了，只能摸著拼命往前爬，靴子被踩丟了，也顧不上了，好不容易

11、，最終從車間東面逃了出來” 幸運(yùn)逃生的王秀娟回憶：“在通道里大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，全是爬出來的，強(qiáng)（撐著）爬出來的?！?第25頁，共34頁。事故教訓(xùn)一只求效率不要安全 封閉式管理 此次火災(zāi)導(dǎo)致這么多生命的罹難，或多或少與公司的“封閉式管理”有關(guān)。不止一個幸存職工訴說，車間多數(shù)門被反鎖。為的是防止工作時(shí)走動擾亂秩序。生命就這樣被硬生生隔離在有限的區(qū)域內(nèi)，一旦緊急危險(xiǎn)降臨，原本的生門往往就成了死門。這表明，公司管理只求效率不要安全，為了效率安全根本不在考慮之列，更遑論人性化的管理。第26頁，共34頁。事故教訓(xùn)二：對危險(xiǎn)品回避管理企業(yè)沒有盡到安全生產(chǎn)的主體責(zé)任現(xiàn)場有三大十小共13個

12、液氨罐，里面有50噸液氨。按化學(xué)品重大危險(xiǎn)源辨識GB18218-2009法規(guī)，液氨存儲、使用，超過10噸即為重大危險(xiǎn)源，需要強(qiáng)化管理并向政府備案。但2009年11月16日，這家公司經(jīng)網(wǎng)上消防設(shè)計(jì)備案未被定為抽查對象。同年12月16日，經(jīng)網(wǎng)上竣工驗(yàn)收消防備案未被確定為抽查對象，為非消防安全重點(diǎn)單位。 第27頁，共34頁。事故教訓(xùn)三：安全教育在公司是一種零存在 此次逃生的職工，多為老職工。“煙很大，工友們都不知道往哪跑”“我是個新人，只知道有正門。我5月份才來，開始上班前，廠里也沒培訓(xùn)過，沒人告訴我哪里是消防通道?！薄捌綍r(shí)大家就走更衣室一個通道，從沒走過消防通道，公司也從來沒給我們做過相關(guān)培訓(xùn)?！?/p>

13、第28頁，共34頁。事故教訓(xùn)四：沒有消防演練事發(fā)時(shí)，劉艷菲聽到班長喊“著火了，快跑！”車間里的十幾個人趕緊往通道里跑，跑到后門時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)門沒開。隨后，一群人跑到另外一個門口，但發(fā)現(xiàn)這里擠滿了人。很多人已經(jīng)倒在地上，互相擠壓著，堆了好幾層。大家轉(zhuǎn)身又往冷庫跑，進(jìn)去之后，里面濃煙密布，根本沒法找到出口。另一位幸運(yùn)逃生的員工王秀娟回憶道：“在通道里，大家都摔倒了，你壓我我壓你的，亂成一片，我們?nèi)桥莱鰜淼模瑥?qiáng)（撐著）爬出來的?！钡?9頁，共34頁。事故教訓(xùn)五使用非耐火材料建筑廠房吉林省規(guī)定，建筑采用彩鋼板必須加上阻燃材料。多名幸存者均表示，寶源豐禽業(yè)有限公司車間采用了彩鋼板，沒有用阻燃材料。 兩年前

14、，長春市消防部門就明令禁止建筑采用可燃苯板作為外保溫材料，強(qiáng)制要求使用阻燃苯板。 但該公司廠房全部是使用彩鋼板和苯板組成的易燃材料建成。在發(fā)生火災(zāi)時(shí)火勢蔓延迅速。僅用了3分鐘便燒遍了整個車間。第30頁，共34頁。事故教訓(xùn)六：不吸取未遂事故教訓(xùn)據(jù)說三年前寶源豐就曾發(fā)生液氨泄漏事故（一起小型火災(zāi)事故）。這次液氨再次泄漏引發(fā)爆炸，導(dǎo)致如此慘劇。顯然，以前的未遂（?。┦鹿什]有讓寶源豐學(xué)會安全，終使自己付出了不能承受的代價(jià)。這表明，沒有安全理念、安全意識而使用危險(xiǎn)品，就如同坐在活火山口上，隨時(shí)都會有致命危險(xiǎn)。第31頁，共34頁。滴血的場景及數(shù)字寶源豐事故前的輝煌及管理為什么傷亡如此慘重事故教訓(xùn)初探結(jié)束語第32頁，共34頁。生命至上、安全為本京華時(shí)報(bào)記者不要安全，企