氣管插管術(shù)以及并發(fā)癥防治

1、關(guān)于氣管插管術(shù)及并發(fā)癥防治第一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月含義 氣管內(nèi)插管（endotracheal intubation）是通過(guò)口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。 如把導(dǎo)管插入單側(cè)主支氣管即稱支氣管內(nèi)插管（endobronchial intubation）。第二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用（Application）全身麻醉 氣道梗阻、呼吸困難的治療 心肺腦復(fù)蘇 大咯血急救 單側(cè)肺功能測(cè)定 單側(cè)肺沖洗治療 第三張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣道的應(yīng)用解剖一、頜面、口、齒二、鼻腔三、咽腔：鼻咽腔、口咽腔、喉咽腔。四、喉頭 1喉頭位置：喉頭位于頸

2、前部、喉咽部的前方，上與喉咽部相通，下與氣管相通。位于成人上界正對(duì)第4、5頸椎體之前，下界平對(duì)第6頸椎體下緣；女性略高于男性。小兒比成人高，隨年齡增長(zhǎng)，喉頭位置逐漸下降。第四張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月喉頭軟骨甲狀軟骨環(huán)狀軟骨杓狀軟骨會(huì)厭軟骨環(huán)杓關(guān)節(jié) 環(huán)甲膜 喉腔 聲門(mén)第五張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒喉頭解剖特點(diǎn)喉頭位置：比成人高 會(huì)厭：新生兒的會(huì)厭相對(duì)較寬、僵硬呈或形，成人者則扁平、有彈性。 環(huán)狀軟骨：嬰兒的環(huán)狀軟骨窄細(xì)，呈前高后低的傾斜位，是整個(gè)氣道最狹窄的部位，從上向下看呈漏斗狀。 杓狀軟骨：在嬰兒杓狀軟骨的聲帶突占聲帶全長(zhǎng)的因骨性部分較多，聲門(mén)相對(duì)較小。

3、 粘膜：小兒聲門(mén)下的粘膜與其基底組織呈疏松連接，血管淋巴組織豐富，尤以嬰幼兒為明顯，因此比成人容易發(fā)生聲門(mén)及聲門(mén)下水腫并發(fā)癥。第六張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管氣管的長(zhǎng)度：成人約cm，內(nèi)腔橫徑.cm，小兒短細(xì)，新生兒只有cm長(zhǎng)。 自上門(mén)齒到隆突的長(zhǎng)度：中等體型成人男性約為，女性為cmcm，嬰兒為cm。第七張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 插管前準(zhǔn)備一、術(shù)前檢查和評(píng)估 1.頭頸活動(dòng)度 寰枕關(guān)節(jié)及頸椎活動(dòng)度: 關(guān)系到氣管插管時(shí)口、咽、喉三軸線的重疊。第八張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頦甲距離 指下頜內(nèi)側(cè)面至甲

4、狀切跡的距離。正常34cm（兩橫指）以上，小于此距離可能窺喉困難。第十張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.口齒情況 張口度（mouth opening） 牙齒情況 Mallampati 氣道分級(jí) 1級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和懸雍垂。 2級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓和軟腭，但懸雍垂被 舌根掩蓋。 3級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭。此級(jí)病人預(yù)示有 插管困難。第十一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.鼻腔、咽腔 鼻腔通暢情況 鼻損傷、鼻出血、咽部手術(shù)史 咽喉部炎性腫塊、喉炎 4.氣管(trachea) 氣管狹窄（外部受壓、氣管創(chuàng)傷、 氣管造口、氣管內(nèi)腫瘤）第十三張，

5、PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、氣管插管用具及準(zhǔn)備1.氣管導(dǎo)(tracheal tube) (1) 制作材料及要求 (2) 型號(hào) 兩種標(biāo)號(hào)：導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)標(biāo)號(hào)，每號(hào)相差0.5mm。 法制(F)標(biāo)號(hào)，F(xiàn)號(hào) = 導(dǎo)管外徑(OD) 3.14 兩種標(biāo)號(hào)間的換算： F號(hào) = ID號(hào)42 (3) 導(dǎo)管的選擇 成人：男性8.09.0mm ID，女性7.08.0mm ID 氣管狹窄者所需導(dǎo)管外徑 = X線氣管狹窄處 內(nèi)徑 1.5mm第十四張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小兒：導(dǎo)管選擇可參考表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4.5小兒：導(dǎo)管選擇可參考

6、表5-1，亦可參考下列公式： F = 年齡18 或 ID = 歲 / 4 4.5第十五張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(4) 插管深度： 導(dǎo)管斜口插入聲門(mén)后繼續(xù)推進(jìn)3 5cm即可，使導(dǎo)管斜口位于氣管中段（即相當(dāng)于胸骨上切跡處）。成人女性：2022 cm，男性：2224cm。 小兒插管深度（cm）= 年齡 / 2 12第十六張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.套囊(cuff)或塞布 (1) 作用防漏 (2) 套囊的分類及特點(diǎn) 低容高壓套囊 高容低壓套囊 (3) 塞布第十七張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月(3) 纖維光導(dǎo)

7、支氣管(喉)鏡 (fiberoptic bronchoscope) 是由光導(dǎo)纖維制成的細(xì)長(zhǎng)能任意彎曲的支氣管（喉）鏡，簡(jiǎn)稱喉鏡。常用于氣管內(nèi)插管困難時(shí)引導(dǎo)氣管插管。第十九張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.其他插管用具 銜接管(Connector) 導(dǎo)管芯(Stylet) 插管鉗(Forceps) 牙墊(Bite block) 噴霧器(sprayer)第二十張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 5.插管前準(zhǔn)備 應(yīng)妥善準(zhǔn)備及檢查插管用具，包括：氣管導(dǎo)管、套囊、喉鏡、導(dǎo)管芯、牙墊、面罩、通氣道、膠布、合適的吸引裝置、氧氣、呼吸機(jī)及生命體征監(jiān)測(cè)儀等。第二十一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作

8、于2022年6月三、插管前麻醉1.全麻誘導(dǎo)：即用全麻藥輔以肌松藥快速插管，是最常用、最安全的麻醉方法，多用于氣管插管估計(jì)無(wú)困難的病人。 2.局部麻醉：多用于困難插管、氣道有部分梗阻或有反流誤吸傾向的病人。 (1) 表面麻醉 (2) 喉上神經(jīng)阻滯 (3) 氣管內(nèi)注藥 3.局部麻醉及全身麻醉復(fù)合：用于無(wú)窒息危險(xiǎn)的困難插管病人。第二十二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié) 氣管內(nèi)插管分類（Classification） 根據(jù)插管徑路分為： 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 根據(jù)插管時(shí)是否顯露聲門(mén)分為： 明視插管法 盲探插管法第二十三張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、適應(yīng)癥（Indi

9、cations） and 優(yōu)點(diǎn)（Advantages） 1.適應(yīng)癥： 全身麻醉、呼吸機(jī)治療 、心肺復(fù)蘇。 2.優(yōu)點(diǎn)： 保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。 便于呼吸管理，保證通氣。 減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量 頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。 便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。 第二十四張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.禁忌癥： 喉水腫、氣道急性炎癥絕對(duì)禁忌 胸主動(dòng)脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者 相對(duì)禁忌第二十五張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、經(jīng)口明視插管法 面罩給氧經(jīng)口插管的頭位喉鏡置入導(dǎo)管插入氣管 第二十六張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

10、6月三、經(jīng)鼻插管法 1.經(jīng)鼻插管適應(yīng)證 口內(nèi)手術(shù)、有解剖畸形或上氣道有病不能直接窺喉者 術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣者 困難插管病人第二十七張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.經(jīng)鼻插管禁忌證 凝血功能障礙者 嚴(yán)重鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂者 顱底骨折者 有腦脊液漏者第二十八張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3.經(jīng)鼻插管分類經(jīng)鼻明視插管：用于窺喉無(wú)困難者經(jīng)鼻盲探插管：用于窺喉困難的病人 第二十九張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.經(jīng)鼻盲探插管的操作步驟 準(zhǔn)備 經(jīng)鼻盲探插入導(dǎo)管 盲探插管受阻時(shí)的糾正方法誤入梨狀窩 誤入會(huì)厭谷 誤入食管 誤入咽后間隙第三十張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022

11、年6月四、插管困難的插管方法 1.纖鏡引導(dǎo)插管法 2.逆行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法 3.順行引導(dǎo)管引導(dǎo)插管法五、更換氣管導(dǎo)管第三十一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 支氣管內(nèi)插管包括：病側(cè)支氣管堵塞引流，現(xiàn)已罕用 健側(cè)（單側(cè)）支氣管插管：適用于身材矮小病例或兒童 雙側(cè)支氣管插管：目前最常用第三十二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、 適應(yīng)癥（Indications），優(yōu)點(diǎn)（Advantages ）和缺點(diǎn)（Disadvantages）1.適應(yīng)癥：大咯血、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張?zhí)盗窟^(guò)多或肺大泡有明顯液面的濕肺病人。 支氣管胸膜瘺、氣管食管瘺等病人。外傷性支氣管斷裂及氣管或支氣管成形術(shù)

12、。 第三十三張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2.優(yōu)點(diǎn) 可使健肺和病肺隔離通氣，避免大量血液膿汁或分泌物淹滅或污染健側(cè)肺。 防止患側(cè)支氣管漏氣。 顯著改進(jìn)開(kāi)胸手術(shù)的條件，便于手術(shù)操作。 3.缺點(diǎn) 單肺通氣易致動(dòng)脈低氧血癥。 支氣管內(nèi)徑較吸，明顯增加通氣阻力，應(yīng)輔用肌松藥。 第三十四張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、單腔支氣管插管1.注意事項(xiàng)(1)單肺通氣可因肺內(nèi)分流而致低氧血癥。(2)所用導(dǎo)管較一般導(dǎo)管長(zhǎng)(3236cm)，管徑小 ID6.58.0），套囊長(zhǎng)度不超過(guò)2cm，且緊靠導(dǎo)管斜口。 (3)右支氣管導(dǎo)管應(yīng)凹向右后方，以免堵塞右肺上葉支氣管。 (4)支氣管導(dǎo)管不宜插入過(guò)

13、深，且要適當(dāng)固定。 2.插管方法：類似氣管內(nèi)插管 第三十五張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、雙腔支氣管插管優(yōu)點(diǎn)：使左、右肺隔離，可獨(dú)立地進(jìn)行一側(cè)或雙側(cè)肺通氣及分別吸引兩側(cè)分泌物。Types： Carlens double-lumen endobronchial tubes White double-lumen endobronchial tubes Robertshaw double-lumen endobronchial tubes插管方式：基本類似氣管內(nèi)插管 第三十六張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四節(jié) 拔管術(shù)（Extubation） 1.拔管指征 ：自主呼吸恢復(fù)良

14、好 咽喉反射恢復(fù) 意識(shí)基本恢復(fù)血氧飽和度95%以上。 口腔頜面部手術(shù)、困難插管、有氣道梗阻或誤吸危險(xiǎn)的病人：、同上 意識(shí)完全清醒 。第三十七張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.注意事項(xiàng)拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)、口腔、咽喉部及套囊上方分泌物。雙腔導(dǎo)管吸痰困難時(shí)應(yīng)更換氣管導(dǎo)管再吸痰。拔管前充分吸氧。呼氣時(shí)拔管。有氣管萎陷或不能張口的病人拔管前應(yīng)留置細(xì)引流管。備插管用具及藥品、吸引器等。拔管后繼續(xù)觀察一段時(shí)間。第三十八張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五節(jié) 氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intu

15、bation）第三十九張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥第四十張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥1.牙齒及口腔軟組織損傷原因：喉鏡使用不當(dāng) 窺喉困難 病人有牙病或牙周疾病常見(jiàn)以下幾種情況： 喉鏡置入不當(dāng) 喉鏡置入過(guò)猛過(guò)深 上提喉鏡不當(dāng) 鼻插管不當(dāng)或操作過(guò)猛 猛 第四十一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.高血壓和心律失常(hypertension and arrhythmia) 原因

16、：應(yīng)激反應(yīng)血漿兒茶酚胺濃度升高 預(yù)防 ：維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?、置喉鏡前靜注適量的芬太尼、 利多卡、硝酸甘油或艾司洛爾、充分表面麻醉 、充分供氧和避免CO2蓄積。3.導(dǎo)管誤入食管 原因 ：氣管內(nèi)插管較困難、操作不當(dāng) 、操作不熟練。 診斷 ：壓迫胸壁導(dǎo)管口無(wú)氣體噴出 、或呼氣時(shí)呼吸囊不膨脹 、通氣時(shí)胸廓聽(tīng)診無(wú)呼吸音而胃內(nèi)有“咕?！甭?、呼氣末CO2監(jiān)測(cè)。第四十二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管、支氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥（Complications of Endotracheal and Endobronchial Intubation）氣管內(nèi)插管即時(shí)并發(fā)癥留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥第四十三

17、張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥 1.導(dǎo)管梗阻 導(dǎo)管斜口與氣管壁相貼 套囊厚薄不均，充氣后畸形膨脹 導(dǎo)管內(nèi)附著干涸粘痰、血塊等 導(dǎo)管扭折 預(yù)防 ：側(cè)臥位或俯臥位手術(shù)選用管壁內(nèi)有 螺紋絲加強(qiáng)的導(dǎo)管 、不使用套囊老化及質(zhì)地太軟的導(dǎo)管 、管壁內(nèi)有分泌物或血液時(shí)及時(shí)抽吸第四十四張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2.導(dǎo)管脫出 原因 ：導(dǎo)管固定不牢或插入過(guò)淺 、嗆咳或長(zhǎng)期用高容低壓套囊間歇正壓通氣 、俯臥位時(shí)呼吸管的重力作用 預(yù)防 ：導(dǎo)管插入氣管內(nèi)不要太淺 、妥善固定導(dǎo)管 、抑制嗆咳3.導(dǎo)管誤入單側(cè)主支氣管 原因 ：氣管導(dǎo)管置入太深 預(yù)防：導(dǎo)管斜口插入聲門(mén)后仔細(xì)掌

18、握推進(jìn)的深度，使導(dǎo)管尖端正好位于隆突和聲門(mén)之間。 第四十五張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4.嗆咳(bucking) 原因 ： 麻醉過(guò)淺治療 ：適當(dāng)加深麻醉、給予足量的肌松藥5.支氣管痙攣(bronchospasm)原因 ：淺麻醉下進(jìn)行氣管內(nèi)插管或手術(shù)操作及吸痰刺激、誤吸胃酸 治療：適當(dāng)加深麻醉、停止手術(shù)或吸痰操作等 、支氣管沖洗 對(duì)癥治療 ：靜注氨茶堿、激素或氯胺酮 氣管內(nèi)滴入利多卡因 、 2-受體激動(dòng)劑霧化吸入 、氣管內(nèi)滴入稀釋的異丙腎上腺素第四十六張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥 1.喉痙攣（laryngospasm） 淺麻醉下拔管偶可發(fā)生 ，亦可發(fā)

19、生在拔管后 2.拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物堵塞 原因：飽食或腸梗阻病人口腔頜面手術(shù)病人遺留在咽喉部的血塊、組織或紗布條等拔管后舌后墜第四十七張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氣管拔管時(shí)的并發(fā)癥 3.拔管后氣管萎陷(Tracheal Collapse) 原因：頸部腫瘤或胸骨后甲狀腺腫壓迫氣管過(guò)久 注意：拔管前備氣管切開(kāi)包及氣管插管用具于床旁，拔管時(shí)預(yù)置引導(dǎo)管 第四十八張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拔管后并發(fā)癥 1.咽炎、喉炎（pharyngitis, laryngitis） 原因：插管時(shí)咽喉部粘膜受損、琥珀膽堿的肌震顫 、套囊壓迫氣管范圍增寬或套囊壓力過(guò)高癥狀：主要為咽喉痛，咽

20、喉發(fā)緊，聲音嘶啞。 第四十九張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拔管后并發(fā)癥 2.喉水腫或聲門(mén)下水腫(laryngeal edema, subglottic edema) ：多發(fā)生于嬰幼兒發(fā)生機(jī)理：嬰幼兒喉頭粘膜下組織脆弱、疏松 導(dǎo)管過(guò)粗、插管動(dòng)作粗暴、導(dǎo)管不潔或感染消毒液的化學(xué)刺激處理：鎮(zhèn)靜、面罩給氧、霧化吸入、激素等， 嚴(yán)重時(shí)可行氣管切開(kāi)。預(yù)防：嬰幼兒氣管插管后常規(guī)用激素，使用聚氯乙烯或硅膠導(dǎo)管。 第五十張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拔管后并發(fā)癥 3.聲帶麻痹：偶見(jiàn)單側(cè)聲帶麻痹。發(fā)生機(jī)制：不清，可能為套囊不規(guī)則膨脹壓迫喉返神經(jīng)分支于甲狀軟骨上。癥狀：聲音嘶啞及說(shuō)話困難 4

21、.杓狀軟骨脫位 原因：直喉鏡片置于入過(guò)深直達(dá)環(huán)狀軟骨后 上提喉鏡所致。 癥狀：拔管后聲嘶或不能出聲，持久不愈。 治療：及早行復(fù)位可治愈，頑固性脫位者需行 環(huán)杓關(guān)節(jié)成形術(shù)。 第五十一張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拔管后并發(fā)癥 5.上頜竇炎癥狀：術(shù)后數(shù)天出現(xiàn)臉痛、鼻悶脹感、流膿性分泌物及發(fā)熱。7-8天后X線片即顯示上頜竇影像模糊，有時(shí)有液面。治療：敏感抗菌素，麻黃堿滴鼻 6.肺部感染(Pneumonia)第五十二張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月拔管后并發(fā)癥 7.氣管狹窄原因：套囊壓力過(guò)高、導(dǎo)管頻繁移動(dòng)與氣管壁 摩擦、置管時(shí)間過(guò)久、細(xì)菌感染或持續(xù) 低血壓等。治療：輕者可行氣管擴(kuò)張術(shù)，嚴(yán)重者需做狹窄段氣管切除成形術(shù)。預(yù)防：采用高容低壓套囊，定時(shí)放松套囊以恢復(fù)局部粘膜血流。 第五十三張，PPT共六十二頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月喉罩的應(yīng)用(Application of Laryngeal Mask Airway) 概述: 喉罩（ Laryngeal Mask Airway ，LMA ）是一種獨(dú)特的聲門(mén)上通氣裝置，插入咽喉部罩在聲門(mén)上方，套囊沖氣后可封閉聲門(mén)入口，可讓病人自主呼吸或行正壓控制呼吸。其總的作用介于面罩和氣管內(nèi)插管之間。