輸液工具的合理選擇課件

1、輸液工具的合理選擇輸液治療護(hù)理實踐指南與實施細(xì)則中華護(hù)理學(xué)會靜脈輸液護(hù)理專業(yè)委員會組織編寫，2009年10月出版主編：靜脈治療委員會王建榮主任委員，副主編：蔡虻，呼濱靜脈治療委員會于1999年12月在北京成立。先后組織翻譯了美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會（INS）編寫出版的輸液治療護(hù)理實踐標(biāo)準(zhǔn)（2002版和2006版）。編寫內(nèi)部學(xué)習(xí)資料靜脈輸液指南宗旨:通過患者教育、臨床管理、質(zhì)量控制和預(yù)算等能力，規(guī)范實踐標(biāo)準(zhǔn)，加強職業(yè)防護(hù)，提高輸液治療護(hù)理的安全性，為患者提供安全有效的輸液治療。原則：偱證護(hù)理原則，以當(dāng)前最佳證據(jù)為依據(jù)，在多學(xué)科專家及大、中型醫(yī)院護(hù)理人員的合作下達(dá)成共識。指南的推薦意見參照牛津推薦意見

2、分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級，即最高推薦意見（A）應(yīng)至少包括一項隨機對照研究，最低推薦意見（D）則是以專家意見為基礎(chǔ)，包括無研究證據(jù)的共識性意見。輸液治療護(hù)理緒論P 1-3靜脈輸液工具的發(fā)展史靜脈輸液工具的發(fā)展20世紀(jì)80年代前:高壓滅菌的鋼針90年代:一次性注射用具臨床使用靜脈輸液工具的發(fā)展90年代中期第一代至第四代靜脈套管針打進(jìn)中國市場21世紀(jì)初中心靜脈輸液興起 頸內(nèi)/鎖骨下靜脈導(dǎo)管(CVC)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）靜脈輸液港（Port-A)靜脈輸液護(hù)理的成果 -提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理成功穿刺血管保護(hù)安全留置減少穿刺次數(shù)降低成本減少不必要的治療提高工作效率 (時間管理)病人滿意經(jīng)濟(jì)有效提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量提

3、高醫(yī)院管理質(zhì)量目標(biāo)成果靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素病人 - 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況已往輸液史并發(fā)癥 - 可變因素穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護(hù)人員 - 可變因素知識評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用通過目標(biāo)管理提高有效性輸液治療工作內(nèi)容評估治療方案評估患者情況選擇穿刺部位選擇穿刺工具正確準(zhǔn)備穿刺部位正確應(yīng)用輸液工具靜脈通路的護(hù)理、維持及管理P 1輸液治療最佳實踐治療方案評估病人狀況評估穿刺部位評估穿刺工具選擇 穿刺執(zhí)行者感染控制穿刺要點護(hù)理與監(jiān)控護(hù)理程序 Nursing process評估治療方案輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)血液pH值為7.35-7.45 pH9.0為強堿性超過

4、正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜.pH 8.0使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性pH值pH值例舉部分藥物PH值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 酸堿生理pH血液PH環(huán)丙沙星多巴胺強力霉素慶大霉素萬古霉素嗎啡 氨芐青霉素 環(huán)吡嘧啶 大侖丁 5-Fu鉀鹽 溶 液 順鉑 阿 霉 素 更昔洛韋血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標(biāo)準(zhǔn)線滲透壓影響血管壁細(xì)胞水分子的移動低滲溶液： 340mOsm/L如10%葡萄糖滲透壓低滲溶液 340mOsm/L吸取細(xì)胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥

5、物滲透壓與靜脈炎的關(guān)系滲透壓與細(xì)胞體積低滲 Hypotonic等滲 Isotonic高滲 Hypertonic 滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險 600mOsm/L中度危險 400-600mOsm/L低度危險 600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎 藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值滲透壓1g先鋒在不同溶液中滲透壓變化1g先鋒 加入 溶液 溶液量（ml） 滲透壓（ mOsm/L ） 無菌注射用水 10 340 0.9%氯化鈉 10 600 0.9%氯化鈉 20 426 0.9%氯化鈉 50 344 0.9%氯化鈉 100 317 5%葡萄糖 50 321臨床常用藥物

6、的滲透壓 藥物 滲透壓阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 610 TPN 1400甘露醇 10985%碳酸氫鈉 119050%葡萄糖 2526刺激性一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎如某些化療藥物及中藥（細(xì)胞毒性、微粒）化療藥物外滲引起皮膚損傷機制結(jié)合性 藥物與組織細(xì)胞核酸相結(jié)合。不僅引起立即損傷而且寄宿于組織內(nèi)，與細(xì)胞內(nèi)的DNA結(jié)合，并且相當(dāng)長的時間內(nèi)不斷損傷局部組織，產(chǎn)生局部壞死性損傷。 常見藥物包括：阿霉素、表阿霉素、放線菌素D、絲裂霉素、光輝霉素等?；熕幬锿鉂B引起皮膚損傷機制非結(jié)合類 藥物不與組織細(xì)胞核酸相結(jié)合 - 植物堿類藥

7、物主要通過脂溶作用破壞細(xì)胞膜 - MTX，滲出可干擾葉酸代謝。 常見藥物包括：長春堿類、卡莫司汀、氟尿嘧啶等 。靜脈輸液速度不同部位血管的回血流量手背及前臂靜 1-95 ml/分肘部及上臂靜脈 100 300 ml/分鎖骨下靜脈 1 - 1.5 L/分上腔靜脈 2 - 2.5 L/分選擇穿刺部位患者皮膚狀況靜脈能見度靜脈彈性靜脈瓣情況靜脈直徑和長短靜脈穿刺難易度靜脈的粗細(xì)頭靜脈 直徑 6mm貴要靜脈 直徑 8mm腋靜脈 直徑 16mm鎖骨下靜脈 直徑 19mm無名靜脈 直徑 19mm上腔靜脈 直徑 20mm最佳靜脈的選擇根據(jù)治療方案選擇的靜脈滿足治療輸液量提供必要的血液稀釋柔軟、直、有彈性有完

8、整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動輸液穿刺工具的種類 外周靜脈穿刺工具頭皮鋼針外周靜脈導(dǎo)管(留置針) 中心靜脈導(dǎo)管PICC導(dǎo)管植入式輸液港動脈導(dǎo)管2.輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用頭皮鋼針證據(jù)目前，在很多國家頭皮鋼針只用于血管細(xì)的患者單次采集血標(biāo)本。使用頭皮鋼針會增加靜脈輸液液體滲透到皮下組織的概率，從而導(dǎo)致化學(xué)性和機械性靜脈炎的增加。推薦頭皮鋼針可用于患者單次采取血標(biāo)本（C）避免使用下肢血管進(jìn)行穿刺（A）根據(jù)治療的目的、時間、潛在并發(fā)癥和操作者個人的經(jīng)驗，謹(jǐn)慎選用頭皮鋼針給予短期（72h發(fā)生血栓性靜脈炎和導(dǎo)管細(xì)菌定植的發(fā)生率會增加推薦導(dǎo)管材質(zhì)首選聚氨酯和聚亞氨脂材質(zhì)的導(dǎo)管（A

9、）導(dǎo)管材質(zhì)應(yīng)為不透X射線（A）選擇工具和輸液設(shè)備最好為螺口連接（B）成人外周短導(dǎo)管保留時間72-96小時（A）建議穿刺工具需具有放針刺傷的保護(hù)裝置（B）建議穿刺工具最好為密閉設(shè)計，以防止血液暴露（B）2.輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則留置針P 92定義：留置針作為頭皮鋼針的換代產(chǎn)品，與1958年應(yīng)用于臨床，作為一項新的護(hù)理技術(shù)被廣泛采用，其操作簡單，使用方便，對血管刺激小，可減少液體外滲，減少靜脈穿刺次數(shù)，并且使靜脈輸液更加方便，減輕了護(hù)士的工作量，既能保證靜脈用藥，又能提高護(hù)士的工作效率。2.輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用細(xì)則留置針適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者老人、兒童、躁動不安的患者輸全

10、血或血液制品的患者需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者禁用范圍：輸入發(fā)皰劑及刺激性藥物、胃腸外營養(yǎng)液、pH值高于5低于9的液體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體時禁用P 932.輸液穿刺工具的種類及應(yīng)用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管證據(jù)雖然PICC的費用較高，但因能減少反復(fù)穿刺次數(shù)帶來的痛苦，患者的滿意度較高，因而有較好的成本/效應(yīng)比與尖端剪口的PICC相比，側(cè)向瓣膜導(dǎo)管在減少血栓并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義推薦PICC置管及置管后護(hù)理應(yīng)由經(jīng)專門培訓(xùn)，具有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行（A）導(dǎo)管尖端置于上腔靜脈的下1/3到右心房的連接處（A）成人使用生理鹽水，24h容量不超過30ml；新生兒和

11、小兒不應(yīng)使用含防腐劑成分的生理鹽水（B）PICC置管后應(yīng)常規(guī)接受胸片檢查，確定導(dǎo)管尖端位置，并排除氣胸（A）P 21-24合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小 風(fēng)險最小 INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的導(dǎo)管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要。3.輸液治療的維護(hù)和管理證據(jù)穿刺點透明輔料部需要經(jīng)常更換，對成人和青少年來說每周更換1次輔料附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭及過濾器等，所有附加裝置應(yīng)為螺旋口設(shè)計，可防止使用過程中連接處斷開推薦應(yīng)使用無菌紗布或無菌透明、半透明的敷料持續(xù)地覆

12、蓋在輸液工具上（A）對接頭進(jìn)行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A）輸全血或成分血時，輸血裝置和附加過濾器應(yīng)在每一個單位全血或成分血輸入后更換1次，或每4h更換1次，如懷疑被污染或系統(tǒng)完整性受損時，應(yīng)立即更換（C）P 37-393.輸液治療的維護(hù)和管理沖管、封管證據(jù)使用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，可致血小板減少，發(fā)生率為0.5%，所以選擇沖管、封管液應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管的類型、患者的過敏史、輸液液體的不同進(jìn)行推薦對血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)按有關(guān)規(guī)定定期沖管，以促進(jìn)和保持血管通路的通暢，防止不相容藥物和液體的混合（A）護(hù)士應(yīng)具備有關(guān)藥物和（或）溶液不相容性的知識（A）沖管液的最小

13、量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的2倍（C）P 44目的將殘留的刺激性藥液沖入血流，避免刺激局部血管保持靜脈通路封管與沖管Flush沖管的定義：用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，避免刺 激局部血管,并減少藥物 之 間的配伍禁忌，應(yīng)用 于 兩種藥物之間，或封管前封管的定義：保持暢通的靜脈輸液通路，通常應(yīng)用稀釋肝素液， 用于輸液結(jié)束后封管與沖管沖管、封管護(hù)理的正確步驟： S 生理鹽水 S 生理鹽水 A 給藥 A 給藥 S 生理鹽水 S 生理鹽水 H 稀釋肝素液SAHSASH封管與沖管Flush封管液種類等滲鹽水 用量5-10ml，6-8小時沖管一次稀釋肝素溶液 每毫升含肝素0-10單位，用量2-5ml

14、?？鼓饔贸掷m(xù)12小時以上封管與沖管沖管液:等滲鹽水Turbulent FlowLaminar Flow沖管方法推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果方法 邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭封管方法正壓3.輸液治療的維護(hù)和管理相關(guān)并發(fā)癥證據(jù)從靜脈導(dǎo)管采血會增加導(dǎo)管相關(guān)性感染和導(dǎo)管堵塞。靜脈炎是靜脈的炎癥，主要有機械性、化學(xué)性、感染性以及血栓性靜脈炎?；瘜W(xué)性靜脈炎常常由于高濃度、刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應(yīng)激能力或長時間滴入血管，持續(xù)刺激血管導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞破壞所致。導(dǎo)管材料的性質(zhì)是影響輸液致血栓性靜脈炎發(fā)生和嚴(yán)重程度最重要的因素，使用萬瓏導(dǎo)管引起的血栓性靜脈炎發(fā)生率低于特氟

15、綸導(dǎo)管。推薦靜脈治療護(hù)士專業(yè)化有利于提高穿刺成功率，降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生率（A）盡量選用能滿足治療需要的最小型號導(dǎo)管，以減少導(dǎo)管對血管內(nèi)壁的刺激（A）向患者宣教保護(hù)留置針的方法。（B）P 47-513.輸液治療期間的日常維護(hù)與管理細(xì)則輸液接頭護(hù)理要點：用恰當(dāng)?shù)南緞┎潦酶鞣N接口的橫切面及外圍，保證無菌輸液接頭與導(dǎo)管想連接對輸液接頭進(jìn)行消毒時強調(diào)要有一定的擦拭力量，這樣才能將附著于輸液接頭粗糙表面的微生物去除確保輸液接頭與輸液裝置系統(tǒng)部分吻合，且緊密連接如果輸液接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下輸液接頭后，均應(yīng)更換新的輸液接頭無針接頭的最佳間隔時間還不確定，建議至少每7d更換一次如果使用的

16、輸液接頭末端是螺旋口設(shè)計，與它配套的組件最好也是螺旋口設(shè)計P 115 輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則級別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒有癥狀1輸液部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛2輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫3輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈4輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長度大于1英寸，有膿液流出P 122 輸液治療相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防處理細(xì)則評價：置管前是否對患者全身情況進(jìn)行了評估穿刺部位和血管選擇、操作程序是否符合要求，導(dǎo)管固定是否牢固操作中是否嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則患者教育的有效程度導(dǎo)管使用和維護(hù)是否符合要求配置輸注液體符合要求是否根據(jù)溶液或藥物的類

17、型、pH、滲透壓、濃度、給藥速率和給藥量，選擇適當(dāng)?shù)妮斪⑼緩届o脈炎的處理方式和效果發(fā)生靜脈炎的原因及處理記錄是否準(zhǔn)確全面P 123外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分80滴/分300毫升/時（5ml/分）500毫升/時（8.3ml/分）液流血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出機械性靜脈炎原因：物理刺激所致相關(guān)因素導(dǎo)管留置狀態(tài) - 導(dǎo)管與穿刺點反復(fù)移動導(dǎo)管在關(guān)節(jié)部位過度或不合適的活動固定不良在更換敷料或延長管時引起導(dǎo)管移動過大的導(dǎo)管型號，細(xì)小靜脈送管時繃皮技術(shù)不好、送導(dǎo)管速度過快導(dǎo)管材料過硬微粒物質(zhì)：玻璃碎屑、棉花、沉淀物、無法吸收的、未充分溶解的微粒物質(zhì) 化學(xué)性靜脈炎-1原因：藥物及溶液對血管內(nèi)膜的刺激 pH、滲透壓 血液稀釋不充足 留置時間過長 消毒劑未干 刺激性藥物輸注后沒有進(jìn)行充分沖管化學(xué)性靜脈炎-2預(yù)防充分的血液稀釋 首選合理酸堿溶液稀釋合理選擇輸液工具加大溶液稀釋量應(yīng)在輸注高滲液體后，輸注等滲液體以減少對靜脈壁的刺激掌握靜脈輸液速度消毒劑完全風(fēng)干后再行穿刺4.輸液輔助工具的種類及應(yīng)用推薦應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)取下臂板，并對患者的末梢循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行評估（C）不要為了控制感染而常規(guī)使用過濾器（A）輸液或輸血時，需根據(jù)輸入藥物的不同選擇合適的過濾器（A）為防止患者間的微生物交叉感染，止