【經(jīng)營管理】藥事管理

1、3.8藥事管理3.8.1藥品管理一、指標(biāo)意義為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物管理，保證藥物質(zhì)量和安全，保障藥學(xué)工作人員、患者和公眾的健康權(quán)益，根據(jù) 衛(wèi)生院服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2018年版）、 衛(wèi)生院能力標(biāo)準(zhǔn)（試行）（2018年版）制定本指南。藥品是特殊商品，其質(zhì)量的好壞關(guān)系到患者的生命安全，治療效果，影響藥 品質(zhì)量因素眾多，故嚴(yán)格把控藥品流通過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量。二、指標(biāo)說明C-1 設(shè)立與本機(jī)構(gòu)相匹配的藥事與藥物治療管理組織，并有相應(yīng)工作 制度可執(zhí)行。C-2 機(jī)構(gòu)內(nèi)部有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程、 藥品貯存相關(guān)制度并 執(zhí)行到位。C-3 機(jī)構(gòu)內(nèi)部采購疫苗的流通、儲存、領(lǐng)發(fā)、登記及使用等各環(huán)節(jié)符 合有關(guān)規(guī)

2、定。C-4 機(jī)構(gòu)藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑媪考笆褂昧慷ㄆ诒P點(diǎn)、 賬 物應(yīng)相符。C-5 機(jī)構(gòu)內(nèi)部使用的中藥飲片相關(guān)管理制度健全，采購驗(yàn)收、儲存、 調(diào)劑、煎煮等符合相關(guān)規(guī)定C-6 機(jī)構(gòu)內(nèi)部有優(yōu)先配備和使用基本藥物有關(guān)規(guī)定并執(zhí)行。B-1機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管理，數(shù)據(jù)可追源。B-2 機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)平時(shí)藥品用量金額評估藥品儲備情況，藥品儲備適宜,與二、三級醫(yī)院用藥相銜接，滿足臨床用藥需求。A-1 :機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)對藥品管理持續(xù)改進(jìn)有成效，藥品供應(yīng)、質(zhì)量和數(shù) 量管理制度落實(shí)到位。三、評價(jià)方法（一）參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場觀察。（二）查閱資料，包括：1、藥事管理組織制度、架構(gòu)圖，中心主任或分管主任

3、任藥事管理與藥物治 療學(xué)委員會組長，每年就醫(yī)院用藥問題召開四次以上會議，并有會議記錄。2、查看藥品采購供應(yīng)、儲存制度，實(shí)行數(shù)量管理，每季度有盤點(diǎn)記錄，賬物相符，藥品采購、供應(yīng)實(shí)行信息化話管理，庫存量、周轉(zhuǎn)率符合相關(guān)規(guī)定。3、疫苗管理制度，有流通記錄、采購記錄、使用記錄。4、中藥飲片管理制度齊全，使用符合規(guī)定，煎煮藥物制度完善，操作規(guī)范， 記錄完整。5、根據(jù)國家相關(guān)要求優(yōu)先使用基本藥物，比例達(dá)到相關(guān)要求。6、有持續(xù)改進(jìn)措施與改進(jìn)記錄并有成效。四、評價(jià)工具藥品管理評價(jià)結(jié)果記錄表能力指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)結(jié)果（是否值）結(jié)論(ABCD )3.8.1藥品管理C.設(shè)立藥事與藥物治療管理組織，有 相應(yīng)工作制度。.有藥

4、品采購供應(yīng)管理制度與流程， 有藥品貯存相關(guān)制度并執(zhí)行。.疫苗的流通、儲存、領(lǐng)發(fā)、登記及 使用等符合有關(guān)規(guī)定。.藥品庫存量及進(jìn)出量、調(diào)劑室?guī)齑?量及使用量定期盤點(diǎn)、賬物相符。.中藥飲片相關(guān)管理制度健全，采購 驗(yàn)收、儲存、調(diào)劑、煎煮等符合相關(guān) 規(guī)定。.有優(yōu)先配備和使用基本藥物有關(guān)規(guī) 定并執(zhí)行。7、根據(jù)藥品用量金額評估藥品儲備情 況，藥品儲備適宜，與醫(yī)院用藥相銜 接，滿足臨床用藥需求。8、規(guī)范管理毒性藥品、麻醉藥品、精 神病藥品。（不要病字）9.及時(shí)處理過期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)藥 品.藥事管理組織與制度是口否口。.每年至少召開4次藥事管理與藥物 治療學(xué)委員會專題會議，并有完整的 會議記錄。是口否口.有

5、藥品采購、供應(yīng)管理制度與流程 是口否口按照相關(guān)制度執(zhí)行是口否口4、疫苗流通、存儲等符合相關(guān)規(guī)定是口否口.各相關(guān)部門按規(guī)定定期進(jìn)行盤點(diǎn)是口否口賬物相符是否口.中藥飲片管理與使用是否符合規(guī) 定是口否口.基本藥物使用符合規(guī)定是口否口。.藥品存儲量合適是口否口.麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性 藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品” 按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理 制度。是口否口.“特殊管理藥品”日常管理和使 用符合規(guī)定。是否口.有過期、失效、霉?fàn)€、變質(zhì)藥品 處置流程和相關(guān)處置記錄。是口否口B符合“ C”，并實(shí)行藥品采購、貯存、供應(yīng)計(jì)算機(jī)管 理。藥品采購、存儲、供應(yīng)實(shí)行計(jì)算機(jī)管理是口否口A符合“ B”，并

6、持續(xù)改進(jìn)有成效，藥品供應(yīng)、質(zhì)量和數(shù)量管理制度落實(shí)到位。1.有持續(xù)改進(jìn)并提供改進(jìn)記錄是口否口五、參考文獻(xiàn)1疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例（中華人民共和國國務(wù)院令第434號）2關(guān)于印發(fā)國家基本藥物目錄管理辦法的通知（國衛(wèi)藥政發(fā)201552號）3.8.2臨床用藥一、指標(biāo)意義為了提高臨床合理用藥，加強(qiáng)抗菌藥物管理，減少耐藥菌的產(chǎn)生，根據(jù) 抗菌藥物指導(dǎo)原則 、處方管理辦法 冷制定本指南。臨床藥物治療需要遵循合理用藥原則、 藥品說書、指南及臨床路徑，減少不 合理用藥現(xiàn)象，提高患者治愈率，降低不良反應(yīng)。二、指標(biāo)說明-1機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)對藥品有遴選制度、處方集、臨床路徑。-2 機(jī)構(gòu)內(nèi)部有針對性的抗菌藥物管理細(xì)則，分級管

7、理目錄，培訓(xùn)、 考核、處方權(quán)限管理符合要求。-1制定符合本機(jī)構(gòu)的抗菌藥物管理管理制度、成立抗菌藥物臨床應(yīng) 用管理小組，抗菌藥物管理監(jiān)督有管理機(jī)制。-2 機(jī)構(gòu)內(nèi)部藥品目錄根據(jù)實(shí)際情況設(shè)置，以滿足臨床需要為第一原 則，有信息監(jiān)控系統(tǒng)，超說明書用藥按照相關(guān)要求規(guī)定管理， 并有干預(yù)和持續(xù)改 進(jìn)的措施。-1機(jī)構(gòu)職能部門對臨床藥物應(yīng)用定期進(jìn)行監(jiān)督和評價(jià)，并有干預(yù)措 施、記錄和改進(jìn)措施。三、評價(jià)方法（一）參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場觀察。（二）查閱資料，包括：1、抗菌藥物實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理目錄、抗菌藥物處方權(quán)、培訓(xùn)考 核記錄。2.職能部門有監(jiān)測記錄，有持續(xù)改性措施和記錄。四、評價(jià)工具藥品管理評價(jià)結(jié)果記錄表能

8、力指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)結(jié)果（是否值）結(jié)論(ABCD )3.8.2臨床用 藥。C.臨床藥物治療遵循合理用藥原則、 藥品說明書、臨床診療指南及臨床路 徑等相關(guān)規(guī)定。.建立抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施 細(xì)則及抗菌藥物分級管理制度。.有本院藥品供應(yīng)目錄和處方集是 口否口.有抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施 細(xì)則是口否口.有本院抗菌藥物分級管理制度和 目錄目錄是口否口B符合“ C”，并1,建立健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工 作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。2.滿足臨床用藥需求，有臨床用藥監(jiān) 控體系，有對超說明書用藥的規(guī)范管 理措施，有干預(yù)和改進(jìn)措施。.醫(yī)院有抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)小組是口否口.抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理。是

9、否口.藥品目錄合理，滿足臨床需求是口否口.超說明用藥有相關(guān)制度和流程是口否口.對超說明書用藥有干預(yù)和改進(jìn)措施是口否口A符合“ B”，并1.職能部門對藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行監(jiān)測 與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的成效。1.職能部門對藥物臨床應(yīng)用有監(jiān)測與評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。是否口五、參考文獻(xiàn)1抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015）2處方管理辦法（2006年衛(wèi)生部第53號令）3.8.3處方管理一、指標(biāo)意義處方是醫(yī)師為患者防治疾病需要用藥而開寫的書面文件， 是藥劑調(diào)配，發(fā)藥 的書面依據(jù)；藥品消耗及經(jīng)濟(jì)金額的原始資料， 又是追查醫(yī)療責(zé)任，承擔(dān)法律責(zé) 任的依據(jù)。因此處方具有法律，技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上等多方面的意

10、義。 為了規(guī)范處方 管理，根據(jù)、醫(yī)院處方點(diǎn)評管理辦法（試行）等文件制定本 指南。二、指標(biāo)說明C-1制定本機(jī)構(gòu)處方管理實(shí)施細(xì)則，具有可操作性，嚴(yán)格處方權(quán)管理， 要培訓(xùn)、考核、簽字蓋章在相關(guān)部門有留樣。C-2 制定機(jī)構(gòu)內(nèi)部處方點(diǎn)評制度。C-3每月根據(jù)點(diǎn)評制度，機(jī)構(gòu)職能部門至少抽查50張門急診處方（含 中藥飲片處方）進(jìn)行點(diǎn)評。B-1將處方點(diǎn)評結(jié)果納入本機(jī)構(gòu)的質(zhì)量考核目標(biāo)并執(zhí)行，并有相應(yīng)獎(jiǎng)懲措施。B-2 機(jī)構(gòu)職能部門應(yīng)對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄可查可追溯。A-1 機(jī)構(gòu)要提供案例來證實(shí)平時(shí)管理有點(diǎn)評結(jié)果,并根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果有 獎(jiǎng)懲記錄，有改進(jìn)措施并持續(xù)改進(jìn)確有成效。三、評價(jià)方法（一）參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場

11、觀察。（二）查閱資料，包括：1.處方點(diǎn)評結(jié)果、獎(jiǎng)懲記錄、質(zhì)量考核書。2.持續(xù)改進(jìn)案例。四、評價(jià)工具藥品管理評價(jià)結(jié)果記錄表能力指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)結(jié)果（是否值）結(jié)論(ABCD )3.8.3處方管理C.根據(jù)處方管理辦法，制定本院 處方管理實(shí)施細(xì)則，對注冊執(zhí)業(yè)（助 理）醫(yī)師處方權(quán)、醫(yī)囑或處方開具等 有明確要求。.按醫(yī)院處方點(diǎn)評管理辦法（試行） 等文件的要求制定處方點(diǎn)評制度并實(shí) 施。.每月至少抽查50張門急診處方（含 中藥飲片處方）和10份出院病歷進(jìn)行 點(diǎn)評。.有處方管理實(shí)施細(xì)則是否口.處方權(quán)限管理是否符合規(guī)定是口否口.有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則并執(zhí)行是口否口.每月點(diǎn)評處方與病歷符合規(guī)定是口否口B符合“ C”，并.處

12、方評價(jià)結(jié)果納入質(zhì)量考核目標(biāo)， 實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。.對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，并有記錄 可查。.點(diǎn)評結(jié)果納入考核目標(biāo)是口否口.根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果有獎(jiǎng)懲記錄是口否口A符合“ B”，并1.有案例證實(shí)，根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果，落實(shí) 整改措施，持續(xù)促進(jìn)合理用藥。有案例證實(shí)根據(jù)點(diǎn)評結(jié)果有持續(xù)改進(jìn)是口否口五、參考文獻(xiàn)1醫(yī)院處方點(diǎn)評管理辦法（試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號）3.8.4藥品不良反應(yīng)管理一、指標(biāo)意義為加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)監(jiān)測管理，保障患者用藥安全，減少藥害事件，根據(jù) 中華人民共和國藥品管理法、藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦 法制定本指南。藥品是把雙刃劍，上市前雖然有臨床研究，但一些意外的、未知的、發(fā)生率 低的不良反

13、應(yīng)只有在上市后大面積使用中才能發(fā)現(xiàn)。 通過開展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)重大藥害事件，防止蔓延和擴(kuò)大，同時(shí)發(fā)現(xiàn)某種不良反應(yīng)可能會成為 新的治療作用，為新藥開發(fā)提供新思路，還有助于提高工作者對不良反應(yīng)的警惕， 促進(jìn)臨床合理用藥。二、指標(biāo)說明C-1機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測與報(bào)告管理制度。C-2機(jī)構(gòu)內(nèi)部相關(guān)人員應(yīng)按規(guī)定配合用藥情況監(jiān)測，并記錄在案。C-3應(yīng)有本機(jī)構(gòu)的嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并按要求上報(bào)衛(wèi)生行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。B-1機(jī)構(gòu)內(nèi)部有藥品不良反應(yīng)監(jiān)測獎(jiǎng)懲措施，并有記錄。B-2機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)有相關(guān)信息監(jiān)控系統(tǒng)或紙質(zhì)臺賬A-1機(jī)構(gòu)對藥品不良反應(yīng)或藥害事件能及時(shí)進(jìn)行調(diào)查、分析，

14、并有整改措施。三、評價(jià)方法（一）參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場觀察。（二）查閱資料，包括：1、藥品不良反應(yīng)組織、制度、病程記錄、護(hù)理記錄、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報(bào) 表、報(bào)表分析總結(jié)、獎(jiǎng)懲記錄。2.有持續(xù)改進(jìn)措施與記錄，并有成效。四、評價(jià)工具藥品不良反應(yīng)管理評價(jià)結(jié)果記錄表能力指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)結(jié)果（是否值）結(jié)論(ABCD )3.8.4藥品不 良反應(yīng) 管理C.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報(bào) 告管理的制度與程序。.醫(yī)師、藥師、護(hù)士及其他人員相互 配合對患者用藥情況進(jìn)行監(jiān)測，并有 記錄。.制定嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)或藥害事件 處理辦法和流程，并按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生 行政部門和藥品監(jiān)督管理部門。.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測制度與流程。是口否口.發(fā)生藥品不良反應(yīng)患者病歷有記錄是口否口.發(fā)生藥品不良反應(yīng)后護(hù)理記錄有記錄是口否口.發(fā)生藥品不良反應(yīng)藥師有記錄是口否有上報(bào)是口否口上報(bào)規(guī)范是口否口.制定嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，并按規(guī)定時(shí)限上報(bào)是口否口B符合“ C”，并.有藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告的 獎(jiǎng)懲措施。.建立藥品不良