護(hù)理pio格式范文護(hù)理PIO格式的寫

1、護(hù)理pio格式范文護(hù)理PIO格式的寫護(hù)理記錄單（PI0）:是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程要體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以 PI0 方式記錄。P一Problem （問題）、I一intervention 0一oute. 此護(hù)理記錄單是把原責(zé)任制護(hù)理病歷中的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、措 施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)溶為一體，更便于記錄、書寫過程中不強(qiáng)調(diào)把護(hù) 理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù)理病程的記錄當(dāng)中， 大家有過書寫責(zé)任制護(hù)理病歷的經(jīng)驗(yàn)，書寫此護(hù)理記錄單應(yīng)該不 難，但應(yīng)住意以下幾點(diǎn)：書寫格式，首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩 格開始寫患者入院第一天的情況、描寫病人一般情況，包括心理狀 態(tài)，對(duì)病情的

2、知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩急，把當(dāng) 天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包括心理狀態(tài)分析 及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄人院宣教情況。記錄完另起一行 右首簽全名。護(hù)理病程記錄要避免反復(fù)多次記錄累同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理 措施效果評(píng)價(jià)。交班前總結(jié)性地記錄一次病程即可，特別是要多多 體現(xiàn)護(hù)理手段，而不是光執(zhí)行醫(yī)囑。記錄過程中要體現(xiàn)病人心身方面的變化，并把健康宣教的內(nèi)容能 恰如其份的記錄其中。另外，要體現(xiàn)護(hù)理查房。比如護(hù)土長(zhǎng)晨間查 房，護(hù)理病歷討論，護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量檢查等。有關(guān)病人的護(hù) 理內(nèi)容要記錄。護(hù)理記錄單要前后呼應(yīng)，即前面有的護(hù)理問題，其效果評(píng)價(jià)，可 能是短期的，可能是長(zhǎng)

3、期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待。出院前一天的 護(hù)理記錄，簡(jiǎn)要總結(jié)病人目前的情況，主要是把采用護(hù)理手段使病 人康復(fù)的效果評(píng)價(jià)一下，或者是寫明出院的原因。這樣護(hù)理記錄有 始有終，才顯得完善。護(hù)理記錄單有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有岀入，以免引 起法律糾紛。護(hù)理記錄單(PIO)是整體護(hù)理病歷的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作 質(zhì)量及護(hù)理工作的價(jià)值，應(yīng)認(rèn)真記錄。樓主您好！護(hù)理記錄中的PIO形式P (Problem)即問題I(intervention) T*涉 0 (Oute)結(jié)果護(hù)理P.I. 0病歷PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記錄過程體現(xiàn) 出動(dòng)態(tài)變化，即以PI0方式記錄。P-problem （問題），I- i

4、ntervention （措施），O-oute （結(jié)果）。望樓主采納，謝謝。護(hù)理記錄是護(hù)士在進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)過程中對(duì)患者生命體征的反 映、各項(xiàng)醫(yī)療措施落實(shí)情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護(hù)理記 錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī) 療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)也是重要 的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。但是，長(zhǎng)期以來，由于 受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護(hù)理的影響，護(hù)理記錄的內(nèi)容不規(guī) 范，護(hù)理記錄的質(zhì)量不保證。下而筆者就有關(guān)護(hù)理記錄的研究資料 總結(jié)如下，供同行們參考。1護(hù)理記錄書寫的意義護(hù)理記錄是醫(yī)療護(hù)理文件的重要組成部分，它反映了患者在生 病住院期間

5、的全部醫(yī)療護(hù)理情況，體現(xiàn)了護(hù)理工作的內(nèi)涵，是臨床 教學(xué)科研工作不可缺少的重要資料，具有極強(qiáng)的法律效力。護(hù)理記 錄加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)患關(guān)系的溝通，提高了護(hù)士的觀察、溝通、文字書寫 等各個(gè)方而的能力，增強(qiáng)了責(zé)任心，提高了護(hù)理質(zhì)量。2護(hù)理記錄書寫的內(nèi)容2.1入院評(píng)估表患者入院后護(hù)士通過與家人或家屬交談詢問 病史，護(hù)理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結(jié)果等方式，收 集與患者疾病相關(guān)的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情 況：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻、文化程度、入院時(shí) 間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時(shí)間。（3）護(hù)理查體： 如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養(yǎng)、皮膚 黏

6、膜、四肢活動(dòng)、過敏史、心理狀態(tài)。（4）生活習(xí)慣：如飲食、睡 眠、大小便習(xí)慣、嗜好。（5）病史情況：簡(jiǎn)要敘述發(fā)病過程及院外 診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應(yīng)全而、準(zhǔn)確、實(shí)事 求是，首頁應(yīng)當(dāng)班完成，即哪一班來的患者，由當(dāng)班護(hù)士完成。2.2護(hù)理記錄單（PIO） PIO是護(hù)理病歷的核心部分，護(hù)理記 錄過程體現(xiàn)出動(dòng)態(tài)變化，即以PIO方式記錄。P-problem （問題）， I-intervention （措施），O-oute （結(jié)果）。此護(hù)理單把護(hù)理計(jì) 劃、護(hù)理措施、措施依據(jù)、效果評(píng)價(jià)融為一體，更便于記錄，書寫 過程中不必強(qiáng)調(diào)把護(hù)理診斷、措施、結(jié)果分別列出，而是體現(xiàn)到護(hù) 理病程的記錄當(dāng)中，具體

7、以下幾點(diǎn)：（1）護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑 和病情對(duì)患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，避免反復(fù)多次記錄 靂同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。根據(jù)病情有針對(duì)性地 記錄患者的自覺癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及 患者新出現(xiàn)的癥狀、體征等。針對(duì)病情所實(shí)施的治療措施和實(shí)施護(hù) 理措施后的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)認(rèn)真如實(shí)地記錄。（2）記錄實(shí)驗(yàn) 室檢查的陽性結(jié)果，以便觀察病情，但不要記錄屬于主觀分析的內(nèi) 容。護(hù)理操作的內(nèi)容應(yīng)記錄操作時(shí)間，關(guān)鍵步驟；操作中患者的情 況，操作者簽名。（3）臨時(shí)給藥時(shí)應(yīng)記錄藥品名稱、劑量、服藥后 患者的反應(yīng)等。（4）強(qiáng)調(diào)生命體征為記錄重點(diǎn)。如患者有癥狀時(shí)醫(yī) 生未給予處理意

8、見，囑“觀察”，“觀察”同樣也是醫(yī)囑，護(hù)士要 記錄醫(yī)生的全名和醫(yī)囑觀察的內(nèi)容。（5）患者出院當(dāng)日或前1日， 應(yīng)寫明病情及轉(zhuǎn)歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術(shù)患者前1日應(yīng)記錄患者的術(shù)前準(zhǔn)備，病情有無變化等；手 術(shù)當(dāng)H記錄要及時(shí)，術(shù)后前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時(shí) 記錄。出院當(dāng)天記錄手術(shù)患者的術(shù)后傷口情況，有無引流管、拆線 否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導(dǎo)內(nèi)容等。3出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)于患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一 份），針對(duì)患者不同疾病、心理、治療護(hù)理情況，生活習(xí)慣，指導(dǎo) 包括飲食、休息、用藥、復(fù)查及有關(guān)疾病的預(yù)防保健知識(shí)和有關(guān)注 意事項(xiàng)。盡量具體化，不

9、要只寫原則性的文字，要因人而異，不能 千篇一律或模式化。4書寫護(hù)理記錄相關(guān)的注意事項(xiàng)（1）書寫格式：首次護(hù)理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起 一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包 括心理狀態(tài)，對(duì)病情的知曉程度，根據(jù)觀察到的護(hù)理問題的輕重緩 急，把當(dāng)天要解決的護(hù)理問題及所采取的護(hù)理措施寫上，包扌舌心理 狀態(tài)分析及家屬的配合情況，同時(shí)還要記錄入院宣教情況。記錄完 另起一行右首簽全名。（2）護(hù)理病程記錄中，要避免反復(fù)多次記錄 雷同的護(hù)理問題，而沒有護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)。要多體現(xiàn)護(hù)理手段， 而不是只執(zhí)行醫(yī)囑。（3）護(hù)理記錄過程中要體現(xiàn)患者心身方面的變 化，并把健康宣教的內(nèi)容能恰如其分的

10、記錄其中。另外，要把護(hù)理 查房，護(hù)理病例討論，有關(guān)患者的護(hù)理內(nèi)容準(zhǔn)確記錄。（4）護(hù)理記 錄單要前后呼應(yīng)，即前而有的護(hù)理問題，其效果評(píng)價(jià)，可能是短期 的，可能是長(zhǎng)期的，要根據(jù)情況進(jìn)行交待其原因。（5）護(hù)理記錄單 有關(guān)內(nèi)容要與醫(yī)療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護(hù)理病歷，護(hù)士長(zhǎng)要統(tǒng)籌安排，合理分工，選擇有經(jīng)驗(yàn) 的、高年資的護(hù)師書寫，護(hù)士長(zhǎng)要做好指導(dǎo)，保證病歷質(zhì)量。（7） 危重、搶救患者的護(hù)理病程隨時(shí)記錄，普通患者根據(jù)情況記錄。一 級(jí)護(hù)理每天記錄，二級(jí)護(hù)理23天記錄，三級(jí)護(hù)理35天記錄。5護(hù)理記錄存在的問題及對(duì)策5. 1問題5.1.1護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理動(dòng)態(tài)過程護(hù)理記錄是住院病歷

11、 的一部分，但護(hù)理記錄為階段性護(hù)理記錄，總結(jié)性少。而目前護(hù)理 記錄無全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，未確定護(hù)理頻率，多數(shù)護(hù)士只記錄某一天、 某一時(shí)的病情記錄及護(hù)理措施，這種護(hù)理記錄不能完全體現(xiàn)護(hù)理動(dòng) 態(tài)過程。5.1.2護(hù)理記錄不能體現(xiàn)護(hù)理行為護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù) 理專業(yè)特點(diǎn)，多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為患者的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容， 造成與醫(yī)療內(nèi)容重復(fù)，而護(hù)士實(shí)施護(hù)理措施后出現(xiàn)的護(hù)理效果以及 觀察到的病情在護(hù)理記錄中又未體現(xiàn)，護(hù)理記錄不能真正體現(xiàn)護(hù)理 行為。女山 對(duì)腹腔穿刺的患者，護(hù)理記錄中護(hù)士所描述的術(shù)中順 利，病情平穩(wěn)，就不應(yīng)為護(hù)士記錄，因?yàn)樽o(hù)士并未參與手術(shù)，而護(hù) 士對(duì)手術(shù)名稱、時(shí)間、麻醉方式、麻醉清醒時(shí)間、穿刺局部

12、情況、 生命體征及注意事項(xiàng)等記錄常出現(xiàn)不完整現(xiàn)象。5.1.3護(hù)理記錄不全部分護(hù)士隨時(shí)記錄的意識(shí)不強(qiáng)，臨時(shí)性 護(hù)理記錄不全，護(hù)士只是機(jī)械地按照有關(guān)規(guī)定記錄，對(duì)于臨時(shí)性的 病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄少或漏記，夜班護(hù)士出 現(xiàn)此現(xiàn)象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的 某天夜里出現(xiàn)惡心、心慌不適、煩躁，當(dāng)班護(hù)士未做護(hù)理記錄，只 口頭交待給下一班的護(hù)士，而在下一班患者突發(fā)嘔血，這種情況說 明了護(hù)理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫(yī)療糾紛。5.1.4護(hù)理記錄連續(xù)性差 我國大多數(shù)醫(yī)院都存在護(hù)士缺編的 現(xiàn)象，護(hù)士忙于治療，顧不及對(duì)患者病情的觀察和病歷的書寫，所 以護(hù)理記錄少記甚至

13、沒記，致使護(hù)理記錄不完善。要體現(xiàn)出護(hù)理的 連續(xù)性，特別是上一個(gè)班次患者采用治療和護(hù)理措施后而在下班次 出現(xiàn)結(jié)果的，下一班要準(zhǔn)確地記錄患者的反應(yīng)過程和變化結(jié)果，有 時(shí)需要連續(xù)幾個(gè)班次記錄。而部分護(hù)士只遵照規(guī)定的護(hù)理頻率記 錄，沒有按照具體的情況連續(xù)記錄。5.1.5護(hù)理記錄沒有體現(xiàn)因人施護(hù)和因病施護(hù)相同?？频淖o(hù) 理記錄內(nèi)容大致相同，只體現(xiàn)出因病施護(hù)，而沒有體現(xiàn)出因人施護(hù) 和因需施護(hù)，造成這種現(xiàn)象的原因：一是護(hù)士的業(yè)務(wù)水平低，找不 到護(hù)理的重點(diǎn)；二是護(hù)士過多地依賴陪護(hù)，沒有去親自觀察；三是 只遵循疾病的護(hù)理常規(guī)，缺乏創(chuàng)新，造成一種疾病的護(hù)理記錄基本 上一致，體現(xiàn)不出病種差異和個(gè)體差異。5. 2對(duì)策5

14、. 2.1增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí)，提高護(hù)理質(zhì)量xx年9月1日 起施行醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)實(shí)施后，對(duì)護(hù)理記錄的內(nèi)容及 書寫者均提出了嚴(yán)格要求，迫切需要提高護(hù)士各方而的素質(zhì)，應(yīng)鼓 勵(lì)護(hù)士參加各種形式的學(xué)習(xí)，提高自己的水平，要求護(hù)士在書寫護(hù) 理記錄時(shí)一定要實(shí)事求是，加強(qiáng)護(hù)士的法律知識(shí)學(xué)習(xí)，幫助護(hù)士分 析護(hù)理差錯(cuò)、事故與護(hù)理記錄的法律關(guān)系，使護(hù)士充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理 記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫(yī)療糾紛重在防范的觀 念。5. 2.2規(guī)范管理，切實(shí)做好護(hù)理記錄相對(duì)固定管床護(hù)士，使 每個(gè)患者都有自己固定的管床護(hù)士，管床護(hù)士負(fù)責(zé)書寫階段性日常 護(hù)理記錄，值班護(hù)士負(fù)責(zé)書寫臨時(shí)性護(hù)理記錄。5. 2. 3合理

15、安排班次保證管床護(hù)士與自己所管患者連續(xù)接 觸，以全而系統(tǒng)地收集患者的資料，總結(jié)性地記錄護(hù)理記錄。5. 2.4根據(jù)?？铺攸c(diǎn)規(guī)范護(hù)理記錄的書寫程序 對(duì)每位患者的 護(hù)理重點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察、重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)記錄，充分體現(xiàn)因人施 護(hù)、因需施護(hù)的護(hù)理記錄。5.2.5加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)士自身素質(zhì)長(zhǎng)期以來，護(hù)理隊(duì) 伍層次高低不一，知識(shí)結(jié)構(gòu)不合理，大多數(shù)以中專水平為主，知識(shí) 而較窄，溝通交流障礙，以至于不能滿足患者及家屬的健康需求， 所以，護(hù)士進(jìn)行繼續(xù)再教育的學(xué)習(xí)尤為重要，除了有豐富的專業(yè)基 礎(chǔ)知識(shí)外，還必須掌握相關(guān)的人文學(xué)科知識(shí)，提高自身素質(zhì)，為患 者提供高質(zhì)量的護(hù)理。5. 2.6加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫的質(zhì)控質(zhì)控人員

16、要不定期檢查，以 保證護(hù)理記錄的書寫質(zhì)量?？傊o(hù)理記錄是整體護(hù)理工作的精髓，最能體現(xiàn)護(hù)理工作質(zhì) 量及護(hù)理工作的價(jià)值，必須認(rèn)真記錄。給你搜到的幾個(gè)計(jì)劃樣例，僅供參考！甲狀腺切除術(shù)護(hù)理計(jì)劃一、疼痛【相關(guān)因素】1、整體系統(tǒng)失調(diào)。2、長(zhǎng)期臥床。3、咳嗽。【護(hù)理目標(biāo)】1、病人有耐受疼痛的能力。2、病人自訴疼痛消失或減輕。3、病人/家屬能采取相應(yīng)措施緩解疼痛?！咀o(hù)理措施】1、教導(dǎo)病人如何保護(hù)傷口/引流管。2、根據(jù)病人耐受疼痛的能力計(jì)劃活動(dòng)范圍。3、必要時(shí)在活動(dòng)/操作之前給予止痛劑。4、記錄病人對(duì)疼痛緩解措施或止痛劑的反應(yīng)。二、有窒息的危險(xiǎn)：【相關(guān)因素】1、認(rèn)知感知障礙。2、安全措施不當(dāng)。3、缺乏安全教育

17、。4、呼吸肌痙攣/乏力?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人不發(fā)生窒息。【護(hù)理措施】1、遵醫(yī)囑給氧，氧流量視病情調(diào)整。2、必要時(shí)吸痰。3、觀察有無唇面發(fā)紐，精神緊張，大汗、呼吸困難，如有立即通知醫(yī)生。4、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。三、有受傷的危險(xiǎn)【相關(guān)因素】1、意識(shí)改變。2、疲乏/無力。【護(hù)理目標(biāo)】1、病人沒有受傷。2、病人主訴不適癥狀減輕或消失?！咀o(hù)理措施】1、頭暈/眩暈發(fā)生時(shí)，囑病人臥床休息。2、把病人安排在離護(hù)士站近的房間，同時(shí)要教會(huì)病人使用對(duì)講機(jī)。3、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。護(hù)理程序在應(yīng)用過程中，病人的有關(guān)資料、護(hù)理診斷、預(yù)期目 標(biāo)、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行記錄，就構(gòu)成了護(hù)理病案。內(nèi)容包括:病人入院護(hù)理評(píng)估單護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理記錄單書寫時(shí)可采用PIO格式進(jìn)行記錄：P(problem):病人的健康問題。I