如何解讀竇心律

1、如 何 解 讀 竇 性 心 律方炳森 陳華11 問題的提出 心電圖是診斷心律失常的金標準，竇性心律又是分析心律失常最基本而又重要的第一步。舉凡房性心律、房室交接區(qū)心律時P波、P波的認定，都要比照竇性P波、以此作為標的物。心電圖如何解讀竇性心律就成為心律失常分析中必須首先回答的問題。2 被譽為“心電圖金標準參考書”的周氏實用心電圖學(xué) 【1】 Marriott實用心電圖學(xué) 【2】對竇性P波的界定是：P、始終直立，PaVR倒置，PV46直立，PaVF通常直立、有時也可雙向或倒置【1】；P、aVF及PV45顯示為完全直立，在aVR上呈負向【2】。3 國際著名心電學(xué)大師、鐘氏現(xiàn)象的提出者Chung E認

2、為【3】，只要aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，不論其他導(dǎo)聯(lián)P波的方向如何變化，心房激動很可能來源于竇房結(jié)。國外也有學(xué)者【4】對竇性P波的界定中只列出“導(dǎo)聯(lián)直立”。4 我國大型心電辭書認為【5】，P、aVF直立，PaVR倒置，PV4V6直立。國內(nèi)心電學(xué)考試指導(dǎo)用書也認為【6】竇性P 波在、aVF導(dǎo)聯(lián)總是直立的，在aVR導(dǎo)聯(lián)總是倒置，V3V6總是直立的。也有認為【7】P直立、PaVR倒置為竇性心律。5 如何理解這些國內(nèi)外的論述，其可靠性如何？ P波的形態(tài)是由P波電軸決定的。文獻【2】認為，正常P波電軸為0+75，當+30或+75提示心律失常來源為心房下部 、房室交接區(qū)或左房。6 也有認為【8】在新生兒P波電軸偏右

3、，隨年齡增加逐漸左移，年輕人在+15+75，部分無心臟病的老年人可在0-30。正常竇性P電軸和QRS波電軸大致一致在“+6419.9”。 7 這是指“正?！备]性P波的界定，并非是指全部竇性P波電軸。 “竇性”的內(nèi)涵較“正常竇性”更寬泛，不正常的竇性P波也屬竇性心律范圍。竇性心律決不是正常心律的同義詞。8 需要強調(diào)的是，竇性心律時竇性P波的外形當然是重要的元素，但并非唯一；“心律”者應(yīng)該有竇性P波連續(xù)性序列的特征表現(xiàn)。兩者不可缺一，更不能偏廢，有些情況下序列特征較P波外形改變更具重要價值。92 對竇性P波傳統(tǒng)心電圖標準的質(zhì)疑 前面引述了國內(nèi)外對竇性P波外形的論述，作為竇性起源的標準，我們認為有片

4、面性、不完整，需要完善。這種不完整有時會帶來誤解，造成診斷上的誤導(dǎo)。 P波外形是判定竇性起源的重要標準，要從波形的形成機制上去求解，始能了解何以P波的外形變化，有時即使會出現(xiàn)波形的極性截然相反，仍然可以是“同質(zhì)性”的外在表現(xiàn)。 10 波形的形成必須具備3個條件，三者缺一不可 有激動點存在 激動點在傳出過程中無傳導(dǎo)障礙 激動傳抵的心肌要有反應(yīng)性。 11 以竇性P波為例，則要求： 竇房結(jié)有發(fā)放沖動的功能 竇房結(jié)的沖動經(jīng)由3條結(jié)間束傳向 心房肌時，必須相互協(xié)調(diào)，不能 有任何一條結(jié)間束傳導(dǎo)障礙 心房肌對傳來的沖動具有反應(yīng) 性。 12 鑒于竇房結(jié)電圖技術(shù)雖然是判定竇性起源的重要依據(jù)，但各種原由使其至今未

5、能廣泛應(yīng)用于臨床；因此目前對于竇性P波的認定具有極大的推理性。何況關(guān)于竇房結(jié)的概念已有人提出“廣泛意義上的竇房結(jié)應(yīng)包括相鄰的心房組織”【8】，它們可以具有竇房結(jié)的功能。由此形成了竇性起搏點多中心的理論，要靠心房內(nèi)電生理的檢測技術(shù)始可解決。 13 相同的竇性沖動下傳時，可以經(jīng)由不協(xié)調(diào)的3條結(jié)間束以及心房肌有不應(yīng)性變化，都可使竇性P波電軸改變，進而使竇性P波外形不同。Chung氏現(xiàn)象即與此有關(guān)，臨床心電圖稱之為房內(nèi)差異性傳導(dǎo)。14 顯然，同一起源的P波外形可以有不同，有時甚至極性完全相反（如PaVR的正常倒置變?yōu)镻aVR直立）。此時，應(yīng)要求從P波的序列特征去把握?？磥?，把竇性P波描述為在某個導(dǎo)聯(lián)“

6、總是直立”“始終直立”“始終倒置”，有絕對化的弊端15 由此可知，不能僅僅就P波外形談?wù)揚波的定位，要擴展到“P波的序列”去把握，序列也是更深刻意義上的“形態(tài)”。 16 在心律失常分析中，要始終關(guān)注兩個方面： P波、QRS波本身的形態(tài)以及兩 者的間距P-R間期； P波、QRS波各自序列改變的規(guī) 律性。兩者缺一不可，互相結(jié)合 就成為判定心律失常定位、定性 的依據(jù)。 17 由竇性P波電軸變動范圍可知，國內(nèi)外傳統(tǒng)標準認定的P波在、aVF、aVR上的外形特點描述，存在以下可討論的問題。 18 問題1 對于aVR導(dǎo)聯(lián)竇性P波“倒置”，大多未持異議，那么可以推斷P波額面電軸應(yīng)該在-60+120；據(jù)此判定竇

7、性P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)上必然直立的提法就不盡合適，有片面性。當P電軸大于+90時，P就變?yōu)榈怪茫籔電軸小于0 時，PaVF也會倒置；P電軸小于-30時，P也會倒置。Fisch C在2000年就指出P波向量在-50+60（指正常竇性） 。當右房有負荷過重時，P電軸大于+75，甚或大于+90，此時高度提示慢性阻塞性肺病【9】。19 問題2 PaVR倒置系由額面P電軸推定的，尚需結(jié)合橫面P波特征，即必須同時結(jié)合PV5、V6直立，方為可靠。此點文獻【1】【2】已有界定。僅僅考慮PaVR的改變【3】是不全面的，只有P直立【4】也顯不足，應(yīng)該有PV5、V6的特征。缺乏PV5、V6似有局限性【7】。20 3

8、竇性P波的診斷標準 2001年作者之一（方炳森）在國內(nèi)建議竇性P波的形態(tài)特征是“PaVR倒置，PV5、V6直立”【10】；也“不能簡單地以PaVR倒置、PV5、V6直立來作為竇性P波的標準”，提出“P-P序列也是一個重要條件”；波形一定要結(jié)合序列改變來進行定位。21 2004年以后對此“建議”多次強調(diào)【1113】，此種看法逐漸得到國內(nèi)同行的認同【1417】，認為PaVR倒置、PV5、V6直立已成為診斷竇性心律的“可靠指標”。需要重申的是：決不要忽視序列的特征，特殊情況下（如有房內(nèi)差異性傳導(dǎo)時）PaVR直立、PV5、V6倒置也可以是竇性心律。一切以條件變化而改變，沒有一成不變的絕對化結(jié)論。22參

9、考文獻【1】Surawicz B,Knilans TK(郭繼鴻，洪江主譯).周氏實用心電圖學(xué)（第5版）.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.306.【2】Wagner GS(謝雙倫，王景峰主譯).Marriott實用心電圖學(xué)（第11版）.北京：科學(xué)出版社，2010.38、50.【3】儀忠值，張繼偉.實用心電圖.濟南：濟南出版社，1992.206.【4】Holmes HN(王立群、郭繼鴻譯).疑難心電圖快速診斷與分析.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.34【5】馬向榮.臨床心電圖學(xué)詞典.第2版.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1998.546.【6】全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會.心電學(xué)技術(shù).北

10、京:人民衛(wèi)生出版社,2006.54.【7】劉霞. 經(jīng)典心電圖圖譜. 上海：科學(xué)技術(shù)出版社，2010.2.【8】龔仁泰,張松文.心電圖P波形態(tài)診斷學(xué).合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2009.1444.【9】Braunwald E(陳灝珠主譯).心臟病學(xué)心血管內(nèi)科學(xué)教科書，北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.103110.23【10】方炳森.有關(guān)竇性P波的心電圖改變.基層醫(yī)學(xué)論壇.2001，5（4）：5.【11】朱力華，方炳森，張文箎.專題心電圖精解.天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2004.3【12】方炳森.也談aVR導(dǎo)聯(lián)的特殊作用.心電學(xué)雜志，2005.24（1）：61.【13】朱力華，方炳森，周從義，等.

11、中國心電案例精解. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006.55.【14】鮑穎，李修陽，李玲. 心律失常中的心電現(xiàn)象. 北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2008. 9.【15】郭繼鴻.寬QRS波心動過速鑒別診斷新流程.臨床心電學(xué)雜志，2009，18（6）：461.【16】王建安，韓鵬飛.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)臨床應(yīng)用價值的再認識. 心電學(xué)雜志，2010，29（2）：85.【17】何方田，尹小妹. aVR臨床應(yīng)用進展.心電學(xué)雜志，2010，29（6）：532.24如 何 解 讀P-R間期方炳森 陳熔25 1 問題的提出 P-R間期在心電學(xué)上是作為一個整體指標提出的，和Q-T間期的不同在于：P-R間期由兩個不同元素（

12、P波與QRS波）合成，P波代表心房激動、QRS波代表心室激動；Q-T間期則是同一個元素（心室激動）完成的。P-R間期要表達的是心房與心室兩者間的傳遞相關(guān)性問題，在心電分析中十分重要，對心律失常分析尤為關(guān)鍵。只要P波與QRS波的關(guān)系得到闡明，心律失常的判定常可迎刃而解。26 心電圖記錄的只是“心臟激發(fā)電場中的電位變化，而不直接記錄電源本身的電活動”【1】。心房激發(fā)電場的電位顯示為P波，心室激發(fā)電場的電位顯示便是QRS波。至于P波是否傳遞產(chǎn)生QRS波以及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電興奮過程，心電圖無法回答。27 Zipes DP 指出：竇房結(jié)除極和傳導(dǎo)以及某些情況下房室交接區(qū)的除極和傳導(dǎo)僅僅是假設(shè)，它們的活動

13、在體表心電圖上是不能夠記錄下來的【1】。28 既然是假設(shè)，就要靠邏輯方法去求證，求證后的結(jié)果就成為判斷時的前提。目前人們應(yīng)用心電圖分析心律失常，對心房與心室之間傳導(dǎo)關(guān)系，以及興奮在傳導(dǎo)系統(tǒng)中的變化，就是由邏輯推理得出的。29 正因為有上述特點，心房與心室之間關(guān)系，只可能有2個結(jié)論：P波可以下傳(含部分下傳)形成QRS波； P波與后繼QRS波無傳遞關(guān)系，呈房室分離。 30 這兩種結(jié)果，都無法憑借P-R間期數(shù)值來表達和區(qū)分，只能先用邏輯方法來“實證”出結(jié)果。數(shù)值僅是表象，邏輯實證才是關(guān)鍵性本質(zhì)；數(shù)值是實證后的外在表現(xiàn)形式，有時候形式卻可以與本質(zhì)相悖。例如在等頻性房室分離時，會呈現(xiàn)相似的P-R間期數(shù)

14、值這一表象，數(shù)值也可在目前界定的正常值范圍內(nèi)，然而P波與后繼QRS波卻無傳遞關(guān)系。等頻性房室分離時，P波與QRS波并非同源性。完全性預(yù)激綜合征時，P波可以和QRS波重合，P-R間期數(shù)值可以遠較P波數(shù)值為小，P波和QRS波依然是有傳遞關(guān)系的。 312 對房室傳導(dǎo)“傳統(tǒng)標準”的質(zhì)疑 周氏實用心電圖學(xué)認為：P-R間期代表來自心房的激動通過房室結(jié)、希氏束、束支以及浦肯野纖維系統(tǒng)擴布到心室肌并使之開始除極的時間。其不包括竇房結(jié)到右房之間的傳導(dǎo)時間（竇房傳導(dǎo)）。成人的正常范圍為0.12s0.20s。一般情況下，兒童的P-R間期較短，老年人的P-R間期可相應(yīng)延長【2】。Marriott 則認為：P-R間期反

15、映了電沖動從心房傳遞到心室的時間。正常傳導(dǎo)的時間是0.10s0.21s 【3】。32 這兩本被譽為心電圖金標準專著提出的P-R間期正常值稍有差異，可能和適用對象、可信限設(shè)定不同有關(guān)。33 這種用具體數(shù)值來表達P波與QRS波的傳遞關(guān)系，看似簡單明確、易于記憶，但從深層次分析應(yīng)該說是不完善、不準確、有缺陷的。 34 上述數(shù)值只是對正常人已經(jīng)邏輯實證肯定了有房室傳遞關(guān)系這一前提下的心電圖數(shù)值，用統(tǒng)計學(xué)方法設(shè)定可信區(qū)間后得到的，并不意味在正常值的兩端就必屬異常。 35 Van Hemel 1975年統(tǒng)計781例1523歲青年男性P-R間期0.20s或0.12s者各占1.3%，這僅僅反映了統(tǒng)計學(xué)上常態(tài)分

16、布曲線的邊緣部分【4】。36 臨床上見到的WPW綜合征、短P-R正常QRS綜合征，其P-R間期雖然0.12s但P波與QRS波是有傳遞關(guān)系的。當有一度房室傳導(dǎo)阻滯時，即使P-R間期0.20s（直至1.10s【5】）依然是有傳遞關(guān)系的。37 至于心房與心室尚未通過邏輯實證有傳遞關(guān)系時，所謂的“P-R間期”數(shù)值無論是否在正常值范圍內(nèi)，都是無法說明心房與心室有否傳遞關(guān)系，此時數(shù)值是毫無用處的。38 正常值只是在邏輯實證有傳遞關(guān)系后反映正常途徑的房室傳導(dǎo)，房室間的傳導(dǎo)也不僅僅只有正常通路，也可以有異常旁道。有否房室傳導(dǎo)，應(yīng)該包括正常途徑與異常徑路兩個部分。 39 既然P-R間期具體數(shù)值無法確切表述P波與

17、QRS波的傳遞關(guān)系，它就不能用來作為有否房室傳遞的判定標準，用P波與QRS波是否屬于同源性（即邏輯實證的結(jié)果）作為標準就更為可靠，可稱之為“同源下傳配對律”【6】。403 建議用“同源下傳配對律”表述房室間的傳導(dǎo) 3.1 正常人有心率變異，P-P序列不會絕對相等，當P-P序列發(fā)生變動時，R-R序列也伴隨有相對應(yīng)的改變。此時P-R間期若保持固定，即可證實P波與后繼QRS波屬于同源。41 大多數(shù)正常人P-R間期在0.120.20s之間，竇性QRS波外形也正常，R-R序列隨P-P序列同步改變是第一位的指標，P-R間期數(shù)值則是第二位的。有時，即或P-R間期0.12s或0.21s，也可通過改變P-P序列

18、情況下予以判定；并從QRS波特征（與竇性QRS波比對有否非時相性室內(nèi)差傳以判定是否屬交接區(qū)起源），從邏輯原理上判定有否同源性。42 同源性的含意是竇性P波、房性P波后繼以竇性QRS波、房性QRS波；交界區(qū)性QRS波則在其前、中、后可有P波；室性QRS波則僅僅在其后有P波。P波決不會在室性QRS波之前。房性P波也不會發(fā)生在房性QRS波之后與其相關(guān)。43 3.2 用P-P序列作比對時，要求需連續(xù)呈現(xiàn)3個P波（即2個P-P周期）以上，僅有2次P波連續(xù)出現(xiàn)，P波與QRS波的邏輯實證無法建立。44 3.3 當P-P序列與R-R序列均絕對相同，P-R間期完全一致時，要用改變P-P序列的方法（如屏氣、活動、

19、藥物應(yīng)用等），以改變P-P序列后比較R-R序列，再觀察P-R間期數(shù)值是否改變。45 3.4 當有房室傳導(dǎo)阻滯時，求證P波與QRS波是否同源性時會出現(xiàn)以下情況： 如有一度型房室阻滯，P-R間期數(shù)值呈不定型變化，也無QRS波脫漏，而且P-P與R-R序列不對應(yīng)，可周而復(fù)始、但無規(guī)律性改變； 46 一度型房室阻滯時，P-R間期呈遞增，但無QRS波脫漏，P-R間期不與P-P、R-R序列改變匹配，可從周而復(fù)始、規(guī)律性P-R間期遞增改變得到辨識； 47 二度型房室阻滯，R-R序列與P-P序列互不匹配，但P-R間期有規(guī)律性改變伴QRS波脫漏。當傳導(dǎo)比例有變化時（如2：14:3）,可憑借等傳間歇倍律方法推算后證

20、實。 48 作為邏輯推理方法求證P波與QRS波的傳遞關(guān)系，是判斷標準中最本質(zhì)的，P-R間期數(shù)值只有 在符合邏輯實證原理后才有價值，因此將數(shù)值視作表象、外在表現(xiàn)形式是合理的。沒有數(shù)值不行，會使人無法操作；但不可“唯數(shù)值論”，要透過數(shù)值洞察其背后的實質(zhì)。 49 有人在討論交界區(qū)逸搏伴房室干擾時認為，竇性P波在交界區(qū)逸搏稍前時，P-R間期“必須0.10s”【7】。P波與QRS波間的關(guān)系，應(yīng)從同源性去說明，“必須0.10s”的提法似有絕對化的弊端。既然已確定“竇性P波”在“交界性逸搏”稍前，兩者就不屬同源。實際上發(fā)生“竇-交”干擾時P-R距離也可0.10s（見附圖1）。不從心搏定位是否同源性去解讀P-R間期會誤導(dǎo)分析。50 誠如有學(xué)者指出的：在成人P-R間期值的上限為0.20s，該值的這一規(guī)定沒有特異性生理學(xué)的根據(jù)，而在某些計算機程序中P-R間期正常的上限值設(shè)定為0.21s。應(yīng)當了解，P-R間期的變化，即使仍在正常值的