護(hù)理文書(shū)寫(xiě)規(guī)范注意事項(xiàng)匯總

1、護(hù)理文書(shū)寫(xiě)規(guī)范考前須知匯總體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評(píng)估單患者入院告知書(shū)健康宣教單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、 分娩記錄單.完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證提供了法律文件。.規(guī)范的護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益。.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實(shí)施護(hù)理措施作出了 提示，從而使護(hù)士觀察病人更有針對(duì)性，使護(hù)理措施更有側(cè) 重點(diǎn)。2.引流量包括胸水、腹水、胃液和傷口引出液的總量。7、“身高、體重”欄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范：（1）“身高”記錄患者實(shí)測(cè)身高，以“cm”為單位， 填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字（一般只記錄入院一次）。特殊情況根據(jù)醫(yī) 囑或病情需要測(cè)量記錄。（2）

2、“體重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以kg”為單位， 填寫(xiě)阿拉伯?dāng)?shù)字。新入院時(shí)測(cè)量一次，不能測(cè)量者記錄“平 車(chē)”或“輪椅”；以后每周測(cè)量一次或遵醫(yī)囑測(cè)量并記錄。 危重或臥床不能測(cè)量的患者，應(yīng)在該工程欄內(nèi)填寫(xiě)“臣卜床”1、新入院患者體溫正常者當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2 次，連測(cè)3天，改為一天1次。（體溫第一天測(cè)量次數(shù)不夠 者，加測(cè)一天）注明：測(cè)體溫時(shí)如患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，如果 病人有需要或病情有變化時(shí)應(yīng)隨時(shí)測(cè)量。2、住院患者常規(guī)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸一次；手術(shù)患 者在術(shù)前一日晚增加一次，術(shù)后每日4次（在體溫正常情況 下），連測(cè)三天。3、體溫超過(guò)37. 5以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸每 日四次；體溫超過(guò)

3、39。（2以上者，日測(cè)體溫、脈搏、呼吸每 日六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次。4、重癥患者、新生兒日測(cè)體溫至少四次。特殊情況遵 醫(yī)囑。醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。護(hù)士須及 時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師 溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括：長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。醫(yī)囑的內(nèi)容主要包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體 位、活動(dòng)范圍、隔離種類、各種檢查、手術(shù)、麻醉、治療以 及藥物名稱、劑量、用法等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由有資質(zhì)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)在 醫(yī)囑單上，醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑時(shí)“時(shí)間”要具體到分鐘，并在“醫(yī)師簽名欄”簽名。長(zhǎng)期醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止

4、時(shí)間 后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：指醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)、在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí) 行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行規(guī)范:先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者 簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救患者需要 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后 方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄，在搶救用藥登記 本記錄，保存藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)據(jù) 實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。電子醫(yī)囑補(bǔ)記時(shí)因開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間晚于實(shí)際執(zhí)行時(shí) 間，醫(yī)生要在醫(yī)囑說(shuō)明欄內(nèi)注明“實(shí)際執(zhí)行時(shí)間XX： xx”。因護(hù)士 “執(zhí)行時(shí)間”也無(wú)法更改，但護(hù)理記錄單上記 錄為實(shí)

5、際執(zhí)行時(shí)間。注意：搶救患者結(jié)束后，一定記著在危重患者搶救登記 本上登記。危重患者搶救登記本和搶救用藥登記本放在一 起，均在搶救車(chē)內(nèi)；搶救用藥登記本一定要讓搶救醫(yī)師簽 名！1、執(zhí)行時(shí)間和開(kāi)醫(yī)囑的時(shí)間相差太長(zhǎng)，有的甚至相差 2小時(shí)以上或更長(zhǎng)；規(guī)范執(zhí)行在15分鐘以內(nèi)！（注意：并 不是所有的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間均在15分鐘以內(nèi)，如皮試， 檢驗(yàn)等）2、醫(yī)生站和護(hù)士站系統(tǒng)時(shí)間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時(shí) 間早于開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間；3、醫(yī)囑一旦開(kāi)具，護(hù)士確認(rèn)執(zhí)行后無(wú)法撤銷。護(hù)士發(fā)現(xiàn)有疑問(wèn)的醫(yī)囑不要確認(rèn)，落實(shí)清楚后再執(zhí)行。1、病人轉(zhuǎn)科后，原科室醫(yī)囑不能自動(dòng)停止；2、新老系統(tǒng)銜接錯(cuò)誤，電子醫(yī)囑停止，而老系統(tǒng)未 停；3、個(gè)別醫(yī)囑開(kāi)

6、具不規(guī)范，護(hù)士執(zhí)行困難。1、保持醫(yī)生站和護(hù)士站電腦系統(tǒng)時(shí)間一致；不要出現(xiàn) 執(zhí)行時(shí)間早于開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間；2、醫(yī)囑開(kāi)具后應(yīng)及時(shí)執(zhí)行。假設(shè)執(zhí)行時(shí)間能修改，醫(yī)囑 開(kāi)具后執(zhí)行時(shí)間盡可能修改在15分鐘內(nèi)；3、無(wú)法修改執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑：如心電圖、CT等檢 查，只需要校對(duì)、發(fā)送，（之后護(hù)士要安排、關(guān)注、追蹤結(jié) 果）但強(qiáng)調(diào)執(zhí)行確認(rèn)時(shí)間必須在24小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。4、化驗(yàn)類醫(yī)囑，如采血、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等，護(hù)士應(yīng) 確認(rèn)接收，標(biāo)本采集后再執(zhí)行確認(rèn)；5、護(hù)士皮試的執(zhí)行時(shí)間為看皮試結(jié)果的時(shí)間。強(qiáng)調(diào)： 破傷風(fēng)抗毒素脫敏注射者，執(zhí)行確認(rèn)時(shí)間為最后一次脫敏注 射的時(shí)間及簽名。（必須與執(zhí)行單執(zhí)行的第四次脫敏的時(shí)間 一致，執(zhí)行單應(yīng)記錄四次

7、注射時(shí)間及簽名）。6、需醫(yī)生操作的醫(yī)囑應(yīng)由執(zhí)行醫(yī)生簽名，如換藥、胸 腹腔穿刺、康復(fù)治療工程等。（一）“重癥護(hù)理記錄單”適用于病情危重、大手術(shù)后和需要嚴(yán)密觀察病情的患 者，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的 客觀記錄。應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。（二）記錄工程包括：患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、病案號(hào)（或住院 病歷號(hào)），記錄日期、時(shí)間，患者體溫、脈搏、呼吸、血 壓、氧飽和度、入量、出量、病情、治療和?？撇僮骷爸笇?dǎo) 等。（三）書(shū)寫(xiě)要求：1、“日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，跨年的 應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、使用中文和通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥

8、狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。藥物名稱應(yīng)用漢字書(shū) 寫(xiě)，禁用代號(hào)如葡萄糖不能用GS。3、“體溫、脈搏、呼吸、血壓、入量、出量”欄只需 記錄具體數(shù)值；藥物（不能簡(jiǎn)寫(xiě)如硝酸甘油只寫(xiě)硝甘）、液體、血液制品的名稱，引流液、痰液、排出物的顏色、性狀 要在“病情及治療”欄中描述。出入水量規(guī)范記錄。4、記錄頻次：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄，間 隔時(shí)間白天最長(zhǎng)不超過(guò)2小時(shí)，夜間最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)。病危病重患者每班必須小結(jié)一次！醫(yī)囑告病重、病危者，必須書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃，患者戴腕 帶。危重患者護(hù)理計(jì)劃請(qǐng)書(shū)寫(xiě)電子版的，可導(dǎo)入文本模板， 方便快捷！5、危重患者出入水量記錄：電子護(hù)理記錄單，書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄牽扯出入水量的，

9、必須 按攝入量和排出量的格式書(shū)寫(xiě)，點(diǎn)擊24小時(shí)出入水量，系 統(tǒng)會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出入量。默認(rèn)時(shí)間07:00,缺乏24小時(shí)的按 實(shí)際時(shí)間統(tǒng)計(jì)。注意：系統(tǒng)只統(tǒng)計(jì)出入水量欄內(nèi)規(guī)范記錄的數(shù)值，記在 病情觀察欄的數(shù)值系統(tǒng)不能識(shí)別。系統(tǒng)只能統(tǒng)計(jì)總出入水 量，不能分項(xiàng)統(tǒng)計(jì)出尿量、引流量等！也不能自動(dòng)轉(zhuǎn)錄到體 溫單，必須手動(dòng)錄入！6、輸血患者的護(hù)理記錄:.遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后輸入“xx”型懸浮紅細(xì)胞 2u,血袋號(hào)xxxxxx, 20滴/分。.經(jīng)床邊觀察15分鐘，未見(jiàn)輸血不良反響，調(diào)輸血速 度60滴/分。（成人6080滴/分，小兒2040滴/分, 失血性休克者需快速滴注）。2u的血要求lh內(nèi)輸完，血小 板30分鐘輸完

10、，心功能不全者除外。3、每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一 次，未見(jiàn)輸血不良反響）4.輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管。7、輸血考前須知：L取血后30分鐘內(nèi)輸入到患者體內(nèi)（以配血單接血時(shí) 間為準(zhǔn)）；.輸血前必須經(jīng)過(guò)兩人嚴(yán)格三查八對(duì)，夜晚一人值班 時(shí)，請(qǐng)當(dāng)班醫(yī)生核對(duì)；.輸血必須使用輸血器和9號(hào)針頭或留置針，禁止用7 號(hào)針頭和輸液器輸血；.輸血前后必須用生理鹽水沖管，禁止向血袋內(nèi)加入藥 物，或與其他藥物共用一個(gè)通道。應(yīng)另建通道。.在輸入不同個(gè)體的兩袋血之間用生理鹽水沖管。.大量輸入庫(kù)存血者，遵醫(yī)囑補(bǔ)充鈣劑，防止高血鉀和 出血。.保存空血袋24h,與醫(yī)療廢物回收人員交接登記。并 填

11、寫(xiě)輸血登記本。.輸血后應(yīng)立即將配血單粘貼到病歷里（粘貼在化驗(yàn)單 專用紙上），嚴(yán)防遺失！.一旦患者出現(xiàn)輸血反響，應(yīng)立即告知醫(yī)生處理，密切 觀察患者病情，詳細(xì)記錄；保存血袋和輸血器具，填寫(xiě)輸血 反響報(bào)告卡上報(bào)輸血科；填寫(xiě)護(hù)理不良事件報(bào)告單上報(bào)科護(hù) 土長(zhǎng)和護(hù)理部。10.掌握輸血反響應(yīng)急預(yù)案。（四）“病情及治療”欄：內(nèi)容描述應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反映病情動(dòng)態(tài)變 化；采用的治療、護(hù)理措施要有效果評(píng)價(jià)。比方：心梗患 者，要表達(dá)出患者胸痛的病癥是否緩解，觀察有無(wú)心律失 常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)，保持大便通暢的 措施及心理護(hù)理是否到位。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、 手術(shù)名稱、返回病室時(shí)間、意識(shí)

12、情況、傷口與引流情況等； 搶救患者應(yīng)著重書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；患者 死亡應(yīng)重點(diǎn)表達(dá)搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間（一定要和 醫(yī)療記錄一致）。記錄的重點(diǎn)是護(hù)理行為，表達(dá)連續(xù)性、?？菩?！包括：1、護(hù)理措施2、病情觀察3、護(hù)患溝通4、健康指導(dǎo)5、執(zhí)行醫(yī)囑（但執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內(nèi)容，特別長(zhǎng)期給藥者應(yīng)表達(dá) 整體人文觀念）1、能反映患者病情變化與治療護(hù)理過(guò)程2、能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料3、反映針對(duì)病情、患者狀況，采取并修正護(hù)理措施的 過(guò)程4、能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過(guò)程5、能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到的資料，含觀察、 溝通

13、和實(shí)際測(cè)量的直接資料，或閱讀病歷上其他專業(yè)小組書(shū) 寫(xiě)的間接資料。即：病人目前發(fā)生的病癥、異常檢查結(jié)果、 與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。是病人的主觀感受，必須注明“訴”。如“患者精神 異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄。能量化的盡量量化，不要寫(xiě)“病人血壓偏高”，應(yīng)寫(xiě)血 壓值；“患兒發(fā)熱”，應(yīng)記錄體溫；心慌要記錄脈搏或心 率；呼吸急促或困難要記錄生命體征等；TPRBP,不能單一記錄，一般集體出現(xiàn)；如降溫后觀 察體溫，護(hù)理記錄必須同時(shí)記錄T/P/R,必要時(shí)記錄血壓。不要用模糊不清的詞或概念：如夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病

14、情好轉(zhuǎn)（何為好轉(zhuǎn)？），要用具體病癥、體征說(shuō)明病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問(wèn)題：（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄遵醫(yī)囑采取的措施;.規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研積累了珍貴的資料，促進(jìn)護(hù) 理學(xué)科的開(kāi)展。.規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理平安。6.規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實(shí)、客觀、連續(xù)的護(hù)理 資料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)?？陀^：就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來(lái)真實(shí)：是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記 錄，杜絕偽造記錄！ ！準(zhǔn)確：指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病 人主訴及時(shí)：護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏 記

15、，需保證記錄的實(shí)效性。完整:（3）醫(yī)生無(wú)醫(yī)囑，應(yīng)寫(xiě)告知XXX醫(yī)生，遵醫(yī)囑繼續(xù)觀 察，記錄觀察到的病癥、問(wèn)題，而不可以寫(xiě)“報(bào)告醫(yī)生，未 給處置”的字樣。（4）只有醫(yī)生可以囑患者，護(hù)士應(yīng)寫(xiě)告知患 者（5）護(hù)理級(jí)別更改時(shí)，不要寫(xiě)遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，應(yīng) 寫(xiě)遵醫(yī)囑給予二級(jí)護(hù)理。改飲食治療也是一樣。（6）床位、護(hù)理級(jí)別、飲食更改后，床尾卡和一覽別 均要做相應(yīng)更改。如二級(jí)護(hù)理一一級(jí)護(hù)理；病?；颊咭挥[表 插紅條?？记绊氈谌胱o(hù)理記錄中：（1）癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡 等；（2）留置導(dǎo)管的病人要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑 脫；（3）吸氧患者，告知吸氧考前須知，禁止吸煙，禁止 隨意調(diào)節(jié)氧流量。（4）

16、拔尿管者，要寫(xiě)遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接 尿，觀察排尿情況。隨后觀察患者是否能自主排尿；（5）尿潴留留置尿管者，一定要分次放尿。如：下腹 脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿 液500ml,夾閉尿管。30分鐘后，再寫(xiě)開(kāi)放尿管，引流尿液 xxml；引流液均記錄在出水量欄；（6）間歇導(dǎo)尿的患者必須記錄飲水指導(dǎo)的內(nèi)容；吞咽 障礙的患者記錄飲食指導(dǎo)等；（7）大小便失禁的患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法 和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等。表達(dá)出基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容，突出?？谱o(hù)理特點(diǎn)；出現(xiàn)護(hù)理問(wèn) 題，應(yīng)用護(hù)理措施后必須有效果評(píng)價(jià)；表達(dá)出護(hù)理的連續(xù) 性。醫(yī)護(hù)記錄內(nèi)容一致。（最容易引起醫(yī)療糾紛）病情及

17、治療一欄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，必須能表達(dá)出 病情。頂格書(shū)寫(xiě)，無(wú)需空格，系統(tǒng)自動(dòng)開(kāi)頭空2格；帶引流管病人，要詳細(xì)記錄引流液的顏色，性狀、量 等，定時(shí)擠壓引流管，定期更換引流袋。軀體移動(dòng)障礙的患者要記錄協(xié)助翻身叩背，預(yù)防壓瘡和 墜積性肺炎的發(fā)生。帶有心電監(jiān)護(hù)或其他監(jiān)護(hù)的患者，每班必須記錄病情一 次；每天更換電極片和部位，測(cè)血壓袖帶每4小時(shí)放氣、按 摩肢體一次，防止局部皮膚損傷和壓痕。死亡者要詳細(xì)記錄搶救過(guò)程及呼吸心跳停止時(shí)間。強(qiáng)調(diào) 一定要與醫(yī)生記錄一致。護(hù)士記錄不能記錄呼吸心跳停止， 應(yīng)記錄PRBP數(shù)值均為0,遵醫(yī)囑停止搶救。第二十一條手術(shù)護(hù)理記錄單是指手術(shù)室巡回護(hù)士對(duì)手術(shù) 患者術(shù)中護(hù)理情況及所用

18、器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束 后即時(shí)完成。（一）書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整、清楚，眉欄、頁(yè)碼、術(shù)中護(hù) 理、器械敷料清點(diǎn)等項(xiàng)填寫(xiě)齊全、規(guī)范，不漏項(xiàng)。記錄時(shí)間 具體到分鐘。（二）無(wú)菌包監(jiān)測(cè)合格情況經(jīng)器械護(hù)士、巡回護(hù)士檢 查、核對(duì)后簽名，并將器械包滅菌標(biāo)識(shí)粘貼在手術(shù)護(hù)理記錄 單反面。（三）“其它”欄內(nèi)主要記錄術(shù)中發(fā)生的特殊情況， 如：大出血、心跳驟停實(shí)施搶救情況，器械、敷料的數(shù)量與 術(shù)前不符要寫(xiě)明查找經(jīng)過(guò)和采取的措施等內(nèi)容。（四）術(shù)前、術(shù)中、關(guān)前、關(guān)后應(yīng)仔細(xì)清點(diǎn)，準(zhǔn)確、真 實(shí)記錄物品的名稱與數(shù)量。（五）術(shù)前器械護(hù)士與巡回護(hù)士須共同清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù) 包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。（六）術(shù)中追加

19、的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。術(shù)中需交接 班時(shí)，器械護(hù)士與巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù) 所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。（七）手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士，共同清點(diǎn)臺(tái) 上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量無(wú)誤后告知醫(yī)師。清點(diǎn) 時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)及時(shí)要求 手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)護(hù)理記 錄“其它”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師全簽名。（A）各項(xiàng)記錄由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，器 械護(hù)士與巡回護(hù)士在記錄單上簽全名。一、眉欄、工程填寫(xiě)齊全，準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)。1、白班用黑水筆書(shū)寫(xiě)，夜班用紅筆書(shū)寫(xiě)。2、楣欄僅第一頁(yè)書(shū)寫(xiě)，簽名在最后一頁(yè)書(shū)寫(xiě)。二、書(shū)寫(xiě)順序先

20、書(shū)寫(xiě)出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者；再書(shū)寫(xiě)新入院、轉(zhuǎn)入 患者；然后依次書(shū)寫(xiě)手術(shù)、分娩、危重、有異常情況的患者三、書(shū)寫(xiě)格式標(biāo)頭為：第一行書(shū)寫(xiě)“床號(hào)姓名”；第二行用紅筆書(shū)寫(xiě) 診斷；第三行用紅筆書(shū)寫(xiě)“新”或“手術(shù)”或“病?！睍?shū)寫(xiě)“出院病人” “新病人”之間空一行，病人與病人 之間空一行。四、具體書(shū)寫(xiě)內(nèi)容1、出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者（每名患者占一行）出院者寫(xiě)明：床號(hào)、姓名、診斷、病情結(jié)果、出院時(shí) 間。如：1床，張三，腦梗塞，10： 00出院轉(zhuǎn)出者注明轉(zhuǎn)向何處；轉(zhuǎn)入者要寫(xiě)幾時(shí)由XX科轉(zhuǎn)入。死亡者扼要記錄搶救過(guò)程及呼吸心跳停止時(shí)間。強(qiáng)調(diào)一 定要與醫(yī)生記錄一致。2、新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、病危的患者第一行書(shū)寫(xiě)生命 體征。一

21、般A班書(shū)寫(xiě)15:00, P班19:00, N班07:00。第二行開(kāi)頭空兩格，書(shū)寫(xiě)患者性別、年齡、入院原因、 時(shí)間、主要病癥、體征、進(jìn)入病室方式。給予治療護(hù)理措施 以及下班需考前須知。3、手術(shù)患者書(shū)寫(xiě)實(shí)施何種麻醉、何種手術(shù)、麻醉清醒時(shí)間、回室后 生命體征、傷口出血、排尿、引流、輸液、輸血，鎮(zhèn)痛劑使 用情況等。4、準(zhǔn)備手術(shù)患者書(shū)寫(xiě)術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)前用藥情況及患者心理狀態(tài)。5、產(chǎn)婦產(chǎn)前：應(yīng)書(shū)寫(xiě)胎次、孕周、胎心、宮縮及破水情況。產(chǎn)后：書(shū)寫(xiě)產(chǎn)式、產(chǎn)程、分娩時(shí)間、會(huì)陰切口，惡露， 有無(wú)排尿，嬰兒情況寫(xiě)出專科護(hù)理特點(diǎn)。6、危重患者書(shū)寫(xiě)生命體征、瞳孔，神志、病情動(dòng)態(tài)，特殊的搶救治 療護(hù)理措施及下一班需要重點(diǎn)觀察

22、和注意的問(wèn)題。7、病情有突然變化的患者書(shū)寫(xiě)病情變化情況，采取的治療護(hù)理措施，需要連續(xù)觀 察和處理的事項(xiàng)等。8、輸血的患者，要求在交班本上表達(dá)并做好交接。五、交班報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要求1、字跡清晰工整，書(shū)寫(xiě)整潔無(wú)刮涂。2、書(shū)寫(xiě)交班過(guò)程中有錯(cuò)別字或筆誤時(shí)，不能采用粘 貼、舌II、涂、重描等掩蓋或去除原來(lái)字跡做法，應(yīng)在錯(cuò)誤處 用紅筆劃雙橫線，并保持原紀(jì)錄清晰可辨，并在后面書(shū)寫(xiě)出 正確文字，如護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)師修改時(shí)，用紅筆修改并簽全 名，只限于2處，禁止數(shù)字、日期修改。3、交班報(bào)告盡量簡(jiǎn)化，詳情以護(hù)理記錄單為主。簡(jiǎn)要記錄患者情況，主要治療和護(hù)理措施及下班需要注 意的問(wèn)題。4、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句

23、通順、標(biāo)點(diǎn) 正確、規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。5、在經(jīng)常巡視病房和了解病情基礎(chǔ)上書(shū)寫(xiě)。書(shū)寫(xiě)要求：1、填寫(xiě)完整，不準(zhǔn)漏項(xiàng)。2、主訴：要寫(xiě)病人的主觀感受，主要病癥；3、疼痛要寫(xiě)疼痛的部位，性質(zhì)；4、皮膚情況：破損要寫(xiě)面積、傷面情況；有手術(shù)切口 者勾選手術(shù)切口；5、高危既往史不要漏項(xiàng)，腦出血、腦梗塞均屬腦血管 意外；6、有過(guò)敏史者評(píng)估單上要選，體溫單上也要錄，床尾 卡、一覽表上用紅筆注明，床尾懸掛警示標(biāo)示。7、電子簽名和手寫(xiě)簽名規(guī)范，手寫(xiě)簽名/電子簽名注意：入院評(píng)估是對(duì)病人入院時(shí)的詳細(xì)評(píng)估，一定要認(rèn) 真細(xì)致，對(duì)病人的病情、皮膚、引流管、大小便等如實(shí)記 錄。護(hù)士應(yīng)針對(duì)健康宣教單內(nèi)容對(duì)患者（家屬）做健康宣 教，旨

24、在幫助患者（家屬）了解患者病情及護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容， 做好患者住院期間或術(shù)前、術(shù)后的解釋、教育工作。所以強(qiáng) 調(diào)工作不能流于形式（僅填寫(xiě)即可），必須保證宣教到位， 爭(zhēng)取使患者（家屬）掌握健康宣教內(nèi)容。提高患者的依從 性。其中的空格局部，是針對(duì)不同患者，不同病情需再添加 的宣教內(nèi)容。要求病人或家屬、護(hù)士簽字規(guī)范病歷首頁(yè)責(zé)任護(hù)士與健康宣教單上的責(zé)任護(hù)士要一致1、宣教時(shí)間和評(píng)價(jià)時(shí)間一致，應(yīng)相差30分鐘以上;2、入科后把入院宣教、用藥指導(dǎo)、康復(fù)宣教、常規(guī)檢 查一股腦兒全部宣教，評(píng)價(jià)欄填寫(xiě)全部掌握；3、宣教表宣教護(hù)士非責(zé)任護(hù)士；4、評(píng)價(jià)欄有護(hù)士代簽名現(xiàn)象，平安隱患大；5、出院指導(dǎo)僅簽名未宣教，責(zé)任護(hù)士出院前未提

25、前做 好出院指導(dǎo)。包括輸液執(zhí)行單、注射單、口服藥執(zhí)行單。執(zhí)行單每日打印，執(zhí)行后及時(shí)收回，裝訂整齊，保存半 年以上。執(zhí)行單簽名清楚，規(guī)范，巡視時(shí)間簽名正規(guī)。執(zhí)行單是執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。每組簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必 須和實(shí)際滴速一致；及時(shí)回收，裝訂整齊，保存半年以上；它也是一把雙刃劍，通過(guò)查看輸液卡可以看出科室護(hù)士 工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)為由，來(lái)作為解釋患 者輸液快的原因（因?yàn)檩斠簳r(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士要進(jìn)行宣教，并保證 宣教到位，患者能夠遵從。輸液過(guò)程中還需加強(qiáng)巡視。）所 以平時(shí)工作一定要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，把每項(xiàng)操作、每 次記錄當(dāng)作可能出現(xiàn)糾紛來(lái)對(duì)待，雖然有點(diǎn)草木皆兵，但

26、對(duì) 于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。按時(shí)巡視，規(guī)范記錄；對(duì)BID和Q8H的液體，執(zhí)行單只能打印出一組液體，應(yīng) 按執(zhí)行時(shí)間分開(kāi)簽名，后面相對(duì)應(yīng)簽上巡視時(shí)間；附：出院病歷排列順序住院病歷首頁(yè)出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄各種檢驗(yàn)及檢查報(bào)告單醫(yī)囑單（按時(shí)間先后順序排列）護(hù)理相關(guān)記錄，如宣教單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、入院須知護(hù)理記錄單楣欄、頁(yè)碼需首先填寫(xiě)，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填 寫(xiě)，防止遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名。使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)；護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字 跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出 現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，正確書(shū)寫(xiě)，每 頁(yè)修改

27、不得超過(guò)三處。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去 除原來(lái)的字跡。數(shù)字、時(shí)間、姓名禁止修改。記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書(shū) 寫(xiě)；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如2014. L 1016:00護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，不要用漢 字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理。護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)人員應(yīng)當(dāng)簽全 名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄要有有資質(zhì)的帶教 護(hù)士審閱、修改并復(fù)簽名（帶教老師姓名/學(xué)生姓名，保證 簽名及時(shí)，杜絕代簽字），依法執(zhí)業(yè)！ ！修改用筆要與書(shū)寫(xiě) 用筆一致。護(hù)士長(zhǎng)定期要對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審閱，用紅色筆修改和簽 名。體溫單（按時(shí)間先后順序排列）體溫單醫(yī)

28、囑單（長(zhǎng)期、臨時(shí)）護(hù)理記錄單（重癥護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單）、手 術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)病人交接記錄單轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護(hù)理評(píng)估單、患者入院告知書(shū)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單護(hù)士交班本健康教育實(shí)施單輸液卡、翻身卡、吸氧卡產(chǎn)程觀察記錄單、產(chǎn)程圖、新生兒記錄（一）（二）、 分娩記錄單體溫單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、入院日期、科室、床號(hào)、住院 號(hào)、手術(shù)后日數(shù)，入/出院、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間，體 溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、身高、體重、過(guò) 敏藥物等。體溫單電子錄入:只要錄入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確完整，自動(dòng)生成體溫單；電子體溫單整體錄入，省時(shí)省力；異常體溫提醒：在其他選項(xiàng)，輸入最近3天內(nèi)37.5T以上，點(diǎn)擊查 詢，

29、即可自動(dòng)搜索出異常體溫；但不能搜索出正常范圍內(nèi)的 體溫，不能作為挑體溫的依據(jù)。每周需測(cè)錄1次體重；有過(guò)敏史或藥物過(guò)敏者填寫(xiě)藥物名稱，2種以上藥物過(guò) 敏者填多種藥物；皮試過(guò)敏也要在相應(yīng)日期藥物過(guò)敏欄填寫(xiě) 藥物名稱，并在床尾懸掛警示標(biāo)示！手術(shù)后日數(shù)”欄為手術(shù)（分娩）后的日數(shù)手術(shù)（分娩）當(dāng)日為術(shù)日，術(shù)后次日為術(shù)后第1天；在 上注釋欄選擇“手術(shù)或分娩”；電子體溫單不會(huì)自動(dòng)記錄術(shù) 后日期，需手動(dòng)錄入，直至14日。住院期間行第二次手術(shù)，那么在手術(shù)當(dāng)日填寫(xiě)“手術(shù) 2”，次日為手術(shù)后第一日，填寫(xiě)“1/2”，以后依次填寫(xiě)至 “14/2”日為止。1、“體溫/脈搏”欄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范在“4(rc42C”之間，在上注釋欄內(nèi)

30、縱行錄入“入 院、轉(zhuǎn)入、分娩、死亡”時(shí)間。時(shí)間記錄精確到“分”，要 與醫(yī)師記錄一致，用中文書(shū)寫(xiě)，數(shù)字用漢字，不能用阿拉伯 數(shù)字。轉(zhuǎn)出科室不需要錄“轉(zhuǎn)出時(shí)間”，“轉(zhuǎn)入時(shí)間”由轉(zhuǎn) 入科室填寫(xiě)，出院可不注明時(shí)間。體溫單的入院時(shí)間要和入院評(píng)估單、醫(yī)師記錄一致。高熱采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，測(cè)得的體溫錄入 電腦，自動(dòng)生成降溫顯示，即在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)， 以紅圈表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連。加測(cè)體溫的錄入：可按測(cè)體溫的時(shí)間錄入，生成體溫 單。三35為體溫不升，體溫不升時(shí)，在下注釋欄錄入 “不升”,前后體溫不相連！體溫假設(shè)突然上升或下降與病情不符時(shí)應(yīng)給予復(fù)測(cè)，必 要時(shí)守在病人身邊測(cè)量。電子體溫單前后2次體溫相差1 度，會(huì)出現(xiàn)異常體溫提醒符號(hào)。測(cè)體溫時(shí)假設(shè)患者不在，回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，畫(huà)在相應(yīng) 時(shí)間欄內(nèi)，如果長(zhǎng)時(shí)間離院或請(qǐng)假時(shí)，體溫單上不要注明外 出或請(qǐng)假字樣，在護(hù)理記錄單上記錄外出時(shí)間和返回時(shí)間， 超過(guò)24小時(shí)者前后體溫不相連。24小時(shí)以內(nèi)者，前后體溫 相連。電子體溫單下拉菜單中，點(diǎn)擊“正?！保敲辞昂篌w溫相 連，取消“正常”，那么前后體溫不相連。“脈搏或心率”的記錄：將每次測(cè)得