最新：兇險型前置胎盤植入原位保留判斷和產(chǎn)后處置（全文）

1、最新：兇險型前置胎盤植入原位保存判斷和產(chǎn)后處置（全文）兇險型前置胎盤是由Chattopadhyay 1 1993年首次提出并報 道，其定義為既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原子宮 瘢痕切口處，常伴有胎盤植入，是導(dǎo)致產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后大出血的主要原 因之一，出血兇險，常并發(fā)休克和彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重并發(fā) 癥，臨床處理棘手。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率的居高不下，兇險型前置胎盤 植入的發(fā)病率也不斷升高。研究說明，不孕治療史、剖宮產(chǎn)史以及孕婦年 齡的增加均是前置胎盤的獨立危險因素2 。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮內(nèi)膜受損， 蛻膜形成不良，切口處瘢痕愈合不良，絨毛及胎盤容易侵入肌層甚至漿膜 層，容易

2、形成前置胎盤及胎盤植入。因此，兇險型前置胎盤中胎盤植入發(fā) 生率高達(dá)20%40% ,并且其發(fā)生率隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加，一次 剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤伴植入的發(fā)生率為10% ,而2次及2次以上剖宮 產(chǎn)后其發(fā)生率那么高達(dá)59.2% 3 0此外由于受精卵著床具有嗜乏氧性和 嗜膠原性，而子宮瘢痕符合此特性，加之新式剖宮產(chǎn)子宮切口位置相對提 高，都可能成為兇險型前置胎盤的發(fā)病條件。目前對于兇險型前置胎盤植 入的處理主要包括：（1）子宮切除術(shù)，將胎盤置于宮腔，防止強行剝離， 直接行子宮切除術(shù)。（2）保守治療，包括保守性手術(shù)治療和胎盤原位保 留治療。胎盤原位保存是指對于兇險型前置胎盤植入的患者，在剖宮產(chǎn)或 陰

3、道分娩終止妊娠過程中，胎兒娩出后將胎盤局部或全部保存在胎盤植入 的部位，等待胎盤完全自然排出或者重吸收，從而減少因強行剝離胎盤而 造成的大出血，術(shù)后可選擇藥物治療（甲氨蝶嶺）、子宮動脈栓塞、器內(nèi) 動脈栓塞等輔助性治療4 。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)說明，胎盤原位留置于宮腔 內(nèi)可降低子宮切除、輸血、DIC的發(fā)生率5 。隨著二胎政策的開 放，越來越多的孕產(chǎn)婦有強烈的保存生育能力的要求。因此，對兇險型前 置胎盤植入原位保存的問題備受關(guān)注。1兇險型前置胎盤植入原位保存的適應(yīng)證胎盤原位保存治療僅適用于生命體征平穩(wěn)，無活動性大出血，凝血功 能正常、積極配合并愿意承當(dāng)相關(guān)風(fēng)險的患者。術(shù)后密切觀察產(chǎn)婦生命體 征變化及陰道流

4、血情況，監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素（HCG ）、血常規(guī)及 凝血功能情況，同時給予抗生素預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮等對癥治療。但 保守治療可能因殘留胎盤長時間滯留，引起陰道持續(xù)出血、產(chǎn)褥感染、凝 血功能障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重時危及產(chǎn)婦生命，故一定要充分做好醫(yī)患溝通。 然而，胎盤原位保存仍有可能發(fā)生難以控制的產(chǎn)后大出血、嚴(yán)重感染、敗 血癥、DIC等6 。產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者需時刻做好急診手術(shù)準(zhǔn)備，一旦保 守治療失敗，應(yīng)立即手術(shù)，必要時需切除子宮。2兇險型前置胎盤植入胎盤原位保存后治療期待治療胎兒娩出后，假設(shè)發(fā)現(xiàn)胎盤植入面積大而深、無活動性出血，可近胎兒 面斷臍后將胎盤局部或全部留在宮腔內(nèi)，防止強行剝離胎盤，因強行

5、剝離 胎盤可能導(dǎo)致致命性大出血而危及產(chǎn)婦生命，可待其自然排出或者吸收。 密切觀察生命體征、陰道流血情況監(jiān)測血HCG、血常規(guī)及凝血功能情況, 超聲隨訪胎盤血流情況；促進(jìn)子宮收縮；給予抗生素預(yù)防感染。期待治療 期間應(yīng)該改善患者的營養(yǎng)狀況，盡力糾正貧血，以提高患者對急性出血的 耐受程度。同時對兇險型前置胎盤的處理需要產(chǎn)科、影像科、檢驗科、血 庫甚至ICU等多學(xué)科團(tuán)隊的協(xié)作。當(dāng)基層醫(yī)院收治兇險型前置胎盤考慮胎 盤植入患者時應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院。對于長期期待治療，子宮內(nèi)胎盤組織長期殘留的患者，可行鉗夾術(shù)或 宮腔鏡切除術(shù)將殘留的胎盤組織切除干凈。Hequet等7 報道了 4例 胎盤原位保存患者在宮腔鏡下切除

6、殘留胎盤后很快恢復(fù)了月經(jīng)周期，并有 2例成功再次妊娠。雖然宮腔鏡切除術(shù)和鉗夾術(shù)能縮短胎盤宮腔內(nèi)殘留的 時間，但是仍有大出血、子宮穿孔以及遲發(fā)型子宮內(nèi)膜炎發(fā)生的可能，不 適用于胎盤殘留面積較大以及殘留胎盤組織血供豐富的患者。藥物治療甲氨蝶吟（methotrexate, MTX）目前甲氨蝶嶺用于治療胎盤植 入還存在一定的爭議。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG ）認(rèn)為分娩后的滋養(yǎng) 層細(xì)胞不再分裂,因此使用MTX無效；盡管有研究證實，保守治療有效, 但多數(shù)患者使用MTX后，仍會因產(chǎn)后出血而行子宮切除；尚無足夠明確 的證據(jù)證實MTX用于治療胎盤植入所致的產(chǎn)后出血有效8 。目前甲 氨蝶嶺的治療方案主要有以下幾

7、種：（1 ）全身給藥：1 mg/kg單次給藥， 20 mg/d連續(xù)57 d或序貫療法（第1、3、5、7天給予甲氨蝶嶺1 mg/kg 肌內(nèi)注射，第2、4、6、8天各給予四氫葉酸0.1 mg/kg）;根據(jù)實驗室 檢測血B-HCG和超聲檢測胎盤血流大小變化，決定是否再次給藥。（2 ） 局部給藥（剖宮產(chǎn)時）：劑量為1 mg/kg ,單次給藥。（3 ）局部給藥（超 聲監(jiān)護(hù)下局部注射）：超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹腔穿刺至胎盤組織注射甲氨蝶嶺20 mL（ 0.9%氯化鈉液稀釋），多個部位分別注射，共75 mg。假設(shè)1周后無 效可以再次重復(fù)9 。MTX的應(yīng)用大多數(shù)情況下都是經(jīng)驗性用藥、習(xí)慣 性用藥，沒有標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案；沒

8、有對使用MTX和不使用MTX的效果進(jìn) 行比擬評價；而且MTX的全身毒副反響應(yīng)該受到重視；有學(xué)者更傾向于 將MTX作為治療胎盤植入的一種輔助性手段，而并非主要治療方案。米非司酮50 mg , 2次/d，口服，57 d 9 ,可促進(jìn)子宮收縮 和胎盤的排出，但當(dāng)胎盤植入局部位于子宮下段時，其作用受到質(zhì)疑。因 此，對于保守藥物治療，目前尚無一致意見，也無統(tǒng)一的用藥方案，多依 靠個人經(jīng)驗。盆腔放射性介入治療放射性介入治療主要用來預(yù)防和治療產(chǎn)時或產(chǎn)后出血，能改善患者結(jié) 局的常用方法有栓塞、結(jié)扎、球囊阻塞等。動脈栓塞術(shù)適用于血流動力學(xué) 穩(wěn)定的產(chǎn)婦。當(dāng)出血較多，考慮子宮或陰道動脈是出血來源時，可行相應(yīng) 的動脈

9、栓塞；不能明確出血來源時可行骼內(nèi)動脈栓塞。栓塞的材料通常選 擇明膠海綿，可使血管再通，防止永久性栓塞。目前尚無單側(cè)和雙側(cè)栓塞 的前瞻性比照研究，但臨床上雙側(cè)動脈栓塞應(yīng)用更廣泛。而且目前尚無足 夠的證據(jù)來推薦是選擇球囊阻斷還是栓塞以減少出血和改善手術(shù)預(yù)后。盡 管一些研究說明介入治療能減少出血，但也有報道介入治療沒什么益處甚 至可能會帶來嚴(yán)重并發(fā)癥8 。高強度聚焦超聲治療（high intensity focused ultra-sound rHIFU）HIFU是近年來興起的一種非侵入性的治療手段，主要是利用超聲波 的組織穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通過特定的超聲波換能裝置, 使超聲波束穿過軟

10、組織而聚焦在靶組織區(qū)域，瞬間引起局部高溫，從而使 病變組織發(fā)生凝固性壞死，同時防止了周圍正常組織損傷10-11 0 HIFU 消融在婦產(chǎn)科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，尤其是對子宮肌瘤的治療效果顯著，在母胎 醫(yī)學(xué)中也有一定的應(yīng)用前景。近年來，我科在國家自然科學(xué)基金工程的支 持下開展了 HIFU技術(shù)治療胎盤植入的基礎(chǔ)和臨床研究。目前，我們已對 22例胎盤植入患者進(jìn)行了 HIFU治療，全部患者均成功保存了子宮，未 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，20例患者治療后壞死胎盤組織自行排出，2例患者行清 宮術(shù)輔助治療，而且已有2例患者再次成功妊娠120 Zhang等13 報道了 HIFU聯(lián)合載MTX納米微泡能有效治療滋養(yǎng)細(xì)胞相關(guān)疾病。適

11、應(yīng)證（1）經(jīng)陰道分娩患者。（2 ）生命體征平穩(wěn)，無活動性陰道 流血及感染征象，肝腎功能及凝血功能正常，血紅蛋白270 g /Lo （3） 子宮收縮良好，殘留胎盤面積23cm x 3 cm ,未穿透子宮漿膜層。（4 ）有 強烈保存子宮、母乳喂養(yǎng)意愿，不愿接受手術(shù)及化學(xué)藥物治療。（5 ）無 嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥。（6 ） HIFU治療前患者未接受其他保守治療方法。治療前準(zhǔn)備（1）檢測血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等。（2 ）監(jiān)測 血HCG水平及卵巢內(nèi)分泌功能。（3 ）必須行盆腔彩超及MRI增強掃描： 了解胎盤植入部位、面積大小、植入?yún)^(qū)域血流灌注情況以及與周圍組織的 關(guān)系。（4 ）治療區(qū)域皮膚準(zhǔn)備、安置尿管

12、、建立靜脈通道等。治療步驟（1）俯臥位，腹部浸于脫氣水，適度充盈膀胱。（2 ）超 聲下定位，植入?yún)^(qū)域進(jìn)行點一線照射。（3 ）照射區(qū)域出現(xiàn)明顯的灰度增加， 表示組織已發(fā)生凝固性壞死。（4）根據(jù)灰度變化、患者自體感受調(diào)整治 療功率或時間。（5 ）定點區(qū)域可重復(fù)照射。治療后管理（1）行盆腔彩超及MRI檢查，比照以觀察療效。（2 ） 常規(guī)促宮縮。（3）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能及凝血功能等，并根據(jù)血常規(guī) 結(jié)果，決定是否抗感染治療。（4 ）動態(tài)監(jiān)測血HCG及卵巢內(nèi)分泌功能。（5）根據(jù)胎盤組織排出情況，決定是否行輔助性清宮術(shù)。（6 ）生命體征 平穩(wěn)的患者，出院觀察隨訪。隨訪（1）短期：血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能

13、及血清HCG等。 觀察陰道流血及壞死胎盤組織排出情況。根據(jù)殘留胎盤組織排出情況, 適時行盆腔彩色多普勒超聲檢查。（2 ）長期：月經(jīng)復(fù)潮時間、月經(jīng)周 期、月經(jīng)量以及行經(jīng)天數(shù)。卵巢內(nèi)分泌功能評價。再次妊娠情況。有效性評價標(biāo)準(zhǔn)（1 ）近期：治療后立即行彩色多普勒超聲提示 植入?yún)^(qū)域血流信號消失或明顯減少，MRI增強掃描提示植入?yún)^(qū)域無明顯強 化。胎盤組織完全排出，彩超提示宮腔內(nèi)無胎盤組織殘留，或殘留胎盤 組織0.5 cmx0.5 cmo排出胎盤組織送病理檢查，鏡下證實為凝固性壞 死。血清HCG顯著降低或降至正常。子宮復(fù)舊良好，無明顯陰道流 血，體溫及血常規(guī)等無異常。（2）遠(yuǎn)期：月經(jīng)復(fù)潮后月經(jīng)周期、行經(jīng)

14、天數(shù)及月經(jīng)與孕前相比無明顯異常。卵巢內(nèi)分泌功能正常。生育能力 未受明顯影響。然而，HIFU治療也存在一些固有的缺陷：（1）超聲波能 量會隨傳播距離的增加而衰減，血流也會帶走一局部超聲能量，當(dāng)靶組織 體積較大、位置較深、組織內(nèi)部及周邊血供豐富時，治療效率降低，需要 提高輻照能量來增強治療效果，同時患者短暫疼痛、皮膚燙傷、損傷周圍 組織的風(fēng)險也隨之增加14 。（2） HIFU治療是以點-線掃描方式進(jìn)行， 局部患者其病灶位于盆腔內(nèi)，有時由于骨盆遮擋，導(dǎo)致治療過程中定位困 難。（3 ）剖宮產(chǎn)患者，由于HIFU定位治療時可能影響子宮下段及腹部切 口的愈合，故需要評估用于剖宮產(chǎn)患者的平安性。（4）穿透性胎

15、盤植入 患者，當(dāng)胎盤組織穿透漿膜層或侵及周圍組織時（如膀胱等），可能會增 加子宮穿孔、破裂或膀胱損傷的風(fēng)險。3胎盤原位保存的療效評價及展望評價兇險型前置胎盤植入胎盤原位保存成功的首要指標(biāo)是保存子宮, 其次是有無嚴(yán)重的并發(fā)癥，如產(chǎn)后大出血、DIC、輸血治療、敗血癥等。保存的胎盤組織在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)完全排出或被重吸收，陰道流血少，血流 動力學(xué)穩(wěn)定，無嚴(yán)重的并發(fā)癥，恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，不影響再次妊娠15雖然胎盤原位保存治療可能伴隨著殘留胎盤組織的吸收，會出現(xiàn)一些嚴(yán)重 的并發(fā)癥，如繼發(fā)性的嚴(yán)重感染，敗血癥，產(chǎn)后大出血及DIC,遠(yuǎn)期遲發(fā) 型的子宮內(nèi)膜炎等，但其明顯地降低了子宮切除率，對于有強烈生育要求 的女性，胎盤原位保存在保存生育功能方面有