岱山縣衢山鎮(zhèn)田涂村幸福驛家

1、 - 6 -岱山縣衢山鎮(zhèn)田涂村“幸福驛家”政府購買養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目申請(qǐng)書 團(tuán)隊(duì)名稱： （蓋章） 2021年 月 日填 表 說 明一、申報(bào)機(jī)構(gòu)務(wù)必嚴(yán)肅認(rèn)真填寫，確保內(nèi)容的真實(shí)性和有效性。二、為保證統(tǒng)一規(guī)范，申報(bào)書各項(xiàng)內(nèi)容按照說明填寫，請(qǐng)勿對(duì)格式進(jìn)行修改，填寫內(nèi)容請(qǐng)勿超過要求字?jǐn)?shù)。三、其他附件請(qǐng)另附紙張。四、各項(xiàng)內(nèi)容請(qǐng)?zhí)顚懲暾瑳]有請(qǐng)?zhí)睢盁o”。聯(lián)系方式：岱山縣民政局地 址：魚山大道689號(hào)郵政編碼：316000聯(lián)系人：韓其臻電 話：05804473947一、團(tuán)隊(duì)基本信息團(tuán)隊(duì)名稱成立時(shí)間統(tǒng)一社會(huì)信用代碼（附相關(guān)證明資料）開戶銀行法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系地址宗 旨 和業(yè)務(wù)范圍團(tuán)隊(duì)類別（可在選項(xiàng)前打）社會(huì)團(tuán)體

2、民辦非企業(yè)單位 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人(聯(lián)系人)姓名：職務(wù)：手機(jī)：電子郵箱：近5年實(shí)施過和正在實(shí)施的養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目（附合同、協(xié)議等相關(guān)證明資料）項(xiàng)目名稱起止時(shí)間主管部門服務(wù)內(nèi)容受益人數(shù)近5年所獲榮譽(yù)（附文件、證書等證明資料）榮譽(yù)名稱時(shí)間頒布部門團(tuán)隊(duì)主要成員信息姓名年齡學(xué)歷專業(yè)專業(yè)資質(zhì)（提供社工、心理咨詢師等證書）聯(lián)系方式職責(zé)任務(wù)二、項(xiàng)目詳細(xì)信息1、項(xiàng)目方案項(xiàng)目名稱項(xiàng)目實(shí)施后期望取得的具體成果,要求清晰、明確、可實(shí)現(xiàn)、 可衡量。（100字以內(nèi)）具體目標(biāo)1具體目標(biāo)2具體目標(biāo)32、項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃 （為滿足服務(wù)對(duì)象需求，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)，計(jì)劃開展的活動(dòng)和服務(wù)）對(duì)應(yīng)目標(biāo)活動(dòng)內(nèi)容服務(wù)時(shí)間活動(dòng)形式參與人數(shù)活動(dòng)地點(diǎn)備注具體目標(biāo)1活動(dòng)1:活動(dòng)2:具體目標(biāo)2活動(dòng)1:活動(dòng)2:具體目標(biāo)3活動(dòng)1:活動(dòng)2:具體目標(biāo)活動(dòng)1:活動(dòng)2:預(yù)期效果項(xiàng)目要解決的什么樣的社會(huì)問題，致力于滿足服務(wù)對(duì)象哪方面的具體需求？項(xiàng)目能給他們帶來什么價(jià)值？項(xiàng)目創(chuàng)新性分析本項(xiàng)目與同類項(xiàng)目的區(qū)別及本項(xiàng)目的獨(dú)特意義（300字以內(nèi)）三、項(xiàng)目預(yù)算四、申報(bào)單位承諾（在簽訂合同時(shí)提供紙質(zhì)材料）我單位保證項(xiàng)目申報(bào)材料真實(shí)、合法、有效，確保項(xiàng)目按期完成；接受項(xiàng)目監(jiān)管、評(píng)估和審計(jì)，并依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。法定代表人簽字： （單位蓋章)