凝血障礙性疾病講解課件

1、凝血障礙性疾病成都醫(yī)學(xué)院課程班臨床理論大課內(nèi)科學(xué) 第六篇 血液系統(tǒng)疾病 第14章第653-659頁 課時(shí)1學(xué)時(shí)血液科 主治醫(yī)師 張潤軍目的要求1.熟悉凝血功能障礙性疾病的分類2.掌握凝血功能障礙性疾病的臨床表現(xiàn)及診斷、治療。血 友 病 （Hemophilia）概述（INTRODUCTION）定義一組因遺傳性凝血活酶生成障礙所致的先天性出血性疾??；包括血友病A、血友病B及遺傳性FXI缺乏癥，共同臨床表現(xiàn)是輕微外傷出血不止，壓迫止血無效，血腫形成及關(guān)節(jié)出血。發(fā)病情況93年武漢國際會(huì)議（包括成人、兒童）報(bào)告5-10/10萬人群，國內(nèi)報(bào)告2-3/10萬人群，歐美較高。構(gòu)成比國內(nèi)報(bào)告血友病甲、乙、丙發(fā)病

2、率之比9：3：1。 重點(diǎn)介紹血友病甲即因子F缺乏癥。病因及發(fā)病機(jī)理（etiology） 缺陷基因血友病A:F 基因的缺陷導(dǎo)致F 的缺乏或結(jié)構(gòu)異常控制F基因位于Xq28血友病B:A:FIX基因的缺陷導(dǎo)致FIX的缺乏或結(jié)構(gòu)異?？刂艶IX基因位于Xq26-q遺傳性FXI缺乏癥：Rosenthal綜合遺傳特點(diǎn)X-連鎖隱性遺傳性疾病，女性雜合子攜帶，男性半合子發(fā)病，女性純合子亦可發(fā)病但少見。30%無明顯家族史可能是基因突變或跳躍式遺傳。病因及發(fā)病機(jī)理（Etilolgy）血友病甲主要是因子凝血活性部分減低而出血，而大分子抗原部分正常。 （單獨(dú)大分子抗原部分缺乏再合并血小板功能障礙 臨床 表現(xiàn)為：血管性假性

3、血友病 ）F 臨床表現(xiàn)（CLINICAL MANIFESTATION）特點(diǎn)出血- 軟組織血腫和關(guān)節(jié)腔出血終生輕微外傷后出血不止和反復(fù)發(fā)作出血的嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率與F缺乏程度相平行同一家族F缺乏程度和臨床出血的嚴(yán)重程度相似新生兒期可發(fā)病正常分娩可造成顱內(nèi)出血，脾破裂，胸腔出血及斷臍出血不止。最晚發(fā)病可在成人臨床表現(xiàn)（CLINICAL MANIFESTATION） 關(guān)節(jié)出血特征性出血和最常見致殘的原因見于重型患者發(fā)生率可達(dá)90%負(fù)重關(guān)節(jié)易受累肌肉軟組織血腫常見和特征性表現(xiàn) 發(fā)生率75%皮膚黏膜出血手術(shù)及注射部位出血血性囊腫（假腫瘤）其他部位出血消化道血尿顱內(nèi)出血臨床表現(xiàn)（CLINICAL MANI

4、FESTATION）血友病A的臨床分型分型F：C 臨床特點(diǎn)重型1%起病早，出血重中型1-5%2歲后出現(xiàn)典型出血表現(xiàn)輕型6-20%無自發(fā)出血和關(guān)節(jié)出血亞臨床型21-55%嚴(yán)重外傷或手術(shù)后滲血實(shí)驗(yàn)室 （LBORTARY STUDIES）篩選實(shí)驗(yàn)APTT延長(zhǎng)，內(nèi)源性諸因子均可能有缺陷，PT正常，外源性，因子均正常。結(jié)果： 、等因子可能有缺陷糾正（確診）實(shí)驗(yàn)血友病A血友病B血友病C正常血漿糾正糾正糾正正常血清不糾正糾正糾正BaSO4吸附血漿糾正不糾正糾正特殊檢查1.FVIII:C、FXI抗原及活性測(cè)定；2.vWF抗原（vWFAg)測(cè)定；3.Gene diagnosis診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS

5、&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）診斷性別、家族史臨床出血特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查確診診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）血友病甲與血管性假性血友病鑒別血友病血管性血友病遺傳方式 伴性遺傳 常染色體顯性/隱性常見出血部位 關(guān)節(jié)肌肉軟組織 粘膜皮膚胃腸Aspirin耐量試驗(yàn) 陰性陽性出血時(shí)間 正常 延長(zhǎng)血小板黏附率 正常 異常R：C 中-重度降低 正?；蛏越档蚏：Ag 正常減低血小板聚集率 正常明顯減低瑞斯托霉素誘導(dǎo) 正常 降低預(yù)防（PREVENTION）減少本病發(fā)生遺傳性疾病婚前檢測(cè)杜絕近親結(jié)婚監(jiān)測(cè)出血并及時(shí)處理，減少畸形發(fā)生治療（TREATM

6、ENT）原則尚無根治方法，轉(zhuǎn)基因治療仍在實(shí)驗(yàn)階段，主要是因子主要治療方法仍是終身因子替代療法。治療（TREATMENT）替代療法輸血、冰凍血漿血友病甲：T1/2 8-12h，輸6h內(nèi)鮮血及血漿，9-12h重復(fù)血友病乙： T1/2 24h且較穩(wěn)定，3天內(nèi)鮮血血友病丙： T1/2 40-48h但離體不穩(wěn)定，最好同血友病甲 一樣的鮮血，但可2-3天重復(fù)一次因子制劑凝血酶原復(fù)合物(PPSB)，內(nèi)含，因子治療（TREATMENT） 因子替代療法劑量出血程度 需提高因子水平 需因子劑量輕度軟組織出血 20% 5-10u/Kg口腔等內(nèi)出血不便 20-40% 10-20u/Kg加壓止血較嚴(yán)重軟組織 20-30

7、 u/Kg 出血或血腫壓迫 40-60% 12-24H重復(fù)神經(jīng)血管者有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重出血 60-100% 30- 50 u/Kg（顱內(nèi)、咽、或大手術(shù)） 12h重復(fù)治療（TREATMENT）其他治療出血部位治療去氨加壓素達(dá)那唑抗纖溶藥物腎上腺皮質(zhì)激素基因療法血管性血友病 （von Willebrand disease，vWD）概述（INTRODUCTION） 定義：一種常染色體遺傳性疾?。ǘ酁轱@性），以自幼發(fā)生出血傾向、出血時(shí)間延長(zhǎng)、血小板粘附性降低、瑞斯托霉素誘導(dǎo)的血小板聚集缺陷及血漿vWFAg缺乏或結(jié)構(gòu)異常，分遺傳性和獲得性發(fā)病情況：4-10/10萬人群，國內(nèi)發(fā)病率較低，歐美較高。病因及發(fā)病

8、機(jī)理（etiology） 缺陷基因vWF基因的缺陷導(dǎo)致vWF生成減少或功能異常，F(xiàn):C減低，血小板粘附、聚集功能障礙。vWF基因位于Xq12-q 可能的機(jī)制： 抗vWF活性抑制物 腫瘤細(xì)胞吸附 抑制物與vWF非活性部位結(jié)合形成復(fù)合物臨床表現(xiàn)（CLINICAL MANIFESTATION）特點(diǎn)出血傾向皮膚黏膜：鼻出血、牙齦出血、瘀斑男女均可發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而減輕自發(fā)性關(guān)節(jié)、肌肉出血少見。實(shí)驗(yàn)室 （LBORTARY STUDIES）出血時(shí)間 BT，Asprin 耐量試驗(yàn)（+）血小板粘附試驗(yàn)：N瑞斯托霉素血小板聚集試驗(yàn)（RIPA): (-)vWFAg測(cè)定 F:C 診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&D

9、IFFERENTIAL DIAGNOSIS）診斷性別、家族史臨床出血特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查確診診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）與血友病甲乙鑒別血友病血管性血友病遺傳方式 伴性遺傳 常染色體顯性/隱性常見出血部位 關(guān)節(jié)肌肉軟組織 粘膜皮膚胃腸Aspirin耐量試驗(yàn) 陰性陽性出血時(shí)間 正常 延長(zhǎng)血小板黏附率 正常 異常R：C 中-重度降低 正?；蛏越档蚏：Ag 正常減低血小板聚集率 正常明顯減低瑞斯托霉素誘導(dǎo) 正常 降低治療（TREATMENT）替代療法輸血、冰凍血漿F因子制劑治療（TREATMENT）其他治療去氨加壓素(DDAVP)腎上腺皮質(zhì)激素維生素K

10、缺乏癥 概述（INTRODUCTION） 定義：一種獲得性、復(fù)合性出血性疾病維生素K缺乏的基礎(chǔ)疾病出血傾向維生素K依賴性凝血因子缺乏或減少病因1.攝入不足2.肝臟疾病3.口服維生素K拮抗劑：香豆素類4.新生兒臨床表現(xiàn)（CLINICAL MANIFESTATION）特點(diǎn)出血皮膚、黏膜：紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血內(nèi)臟出血外傷或手術(shù)后傷口出血新生兒出血癥實(shí)驗(yàn)室 （LBORTARY STUDIES）篩選試驗(yàn)：PT， APPT 確診試驗(yàn)：FX、FIX、 FVII、凝血酶原抗原及活性降低診斷（DIAGNOSIS）診斷 維生素K缺乏的基礎(chǔ)疾病 出血傾向 實(shí)驗(yàn)室檢查：PT， APPT FX、FIX、 FVII、凝血酶原抗原及活性降低維生素K治療有效治療（TREATMENT）相關(guān)基礎(chǔ)疾病的治療飲食治療補(bǔ)充維生素K凝血因子的補(bǔ)充嚴(yán)重肝病與出血（INTRODUCTION） 定義：肝臟是除Ca2+及TF外的多種凝血因子的合成器官抗凝因子纖溶酶原及其抑制物 嚴(yán)重肝病 止血、凝血功能障礙病因及發(fā)病機(jī)理（etiology）1.內(nèi)皮損傷2.血小板減少3.凝血因子減少4.纖溶亢進(jìn)臨床表現(xiàn)（CLINICAL