兒科學(xué)教學(xué)課件：支氣管哮喘

1、支 氣 管 哮 喘Bronchial Asthma提 綱定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理提 綱定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反應(yīng)性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法哮喘的定義(definition)是一種慢性的氣道炎癥多種細(xì)胞起作用嗜酸性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞T淋巴細(xì)胞等可以導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性反復(fù)發(fā)作的癥狀喘息、咳嗽胸悶、氣促

2、氣道阻塞呈可逆性提 綱定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理 哮喘的流行病學(xué)014歲兒童哮喘的患病率: 全國19881990年0.11%2.03%，2000年0.12%3.34%；上海（2010年）：7.57%，男孩8.48%首次發(fā)?。?0%5歲,50%1月；2.無感染征象或長期抗生素?zé)o效；3.支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽緩解（基本診斷條件）；4.除外其他原因引起的慢性咳嗽；5.支氣管激發(fā)試驗陽性和（或）PEF每日變異率20%；6.個人或家庭過敏史、家族哮喘病史、變應(yīng)原檢測（+）；以上14項為診斷基本條件?？人宰儺愋韵\斷標(biāo)

3、準(zhǔn)急性發(fā)作期（exacerbation)慢性持續(xù)期 (persistent)臨床緩解期 (remission)：癥 狀和體 征 消 失 ,肺功能恢復(fù)（FEV1 或PEF 80預(yù) 計 值，維持周以上）。臨 床 分 期兒童哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度評估癥狀輕度重度意識出現(xiàn)改變無煩躁、困惑或昏昏欲睡血氧飽和度95%92%講話連貫成句單個詞語脈搏200次/min（0-3歲）180次/min（4-5歲）中心性紫紺不存在可能存在喘息強(qiáng)度存在變化可能存在寂靜胸GINA哮喘控制評估表哮喘癥狀控制哮喘癥狀控制水平在過去4周內(nèi)，患者是否： 控制良好部分控制未控制白天出現(xiàn)哮喘癥狀多于兩次/周？ 均未出現(xiàn)出現(xiàn)1-2項出現(xiàn)3-

4、4項 任何一次晚上因哮喘而醒來？需要使用緩解藥物超過兩次/周？ 任何一次因哮喘而活動受限？哮喘長期管理嚴(yán)重度分級病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象，就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級內(nèi) 哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱為哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)，status asthmaticus）。哮喘危重狀態(tài)（哮喘持續(xù)狀態(tài)）鑒別診斷 (differential diagnosis)毛細(xì)支氣管炎喘息性支氣管炎心源性哮喘先天性喉鳴異物吸入血管環(huán)壓迫支氣管淋巴結(jié)結(jié)核氣道周圍腫瘤胃食管反流寄生蟲感染提 綱定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷

5、預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理治療目標(biāo)（goal of treatment）最少或沒有癥狀最少的哮喘發(fā)作肺功能接近正常體力活動不受限防止不可逆氣流受限 避免藥物不良反應(yīng) 防止因哮喘而死亡治療原則原 則：堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘 持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣 體高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健 哮喘的藥物治療短效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服激素長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療哮喘用藥原則急性發(fā)作期:迅速緩解癥狀吸入短效2受體激動劑 緩解期:長期抗炎治療 糖皮

6、質(zhì)激素是最強(qiáng)的抗炎藥抗炎藥使用原則早期用藥 長期用藥 阻斷氣道炎癥的發(fā)展 控制癥狀 改善肺功能 降低氣道的反應(yīng)性 聯(lián)合用藥 糖皮質(zhì)激素的種類吸入治療常用的糖皮質(zhì)激素有3種：丙酸倍氯米松 必可酮、必酮碟丁地去炎松 普米克令舒、都保丙酸氟替卡松 輔舒酮口服用藥潑尼松(強(qiáng)的松)靜脈用藥琥珀酸氫化可地松或氫化可地松甲基氫化潑尼松(甲基強(qiáng)的松龍)地塞米松 其他常用藥物肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體拮抗劑 是新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物，如孟魯斯特、扎魯斯特 茶堿 氨茶堿 2激動劑 沙丁胺醇和特布他林抗膽堿藥 溴化異丙托品 其他抗過敏藥物 如酮替芬或氯雷他定 急性發(fā)作期治療 1 2受體激動劑(2-A

7、G) 2 全身性糖皮質(zhì)激素 3 抗膽堿能藥物 4 短效茶堿慢性持續(xù)期治療 吸入型糖皮質(zhì)激素 白三烯調(diào)節(jié)劑 緩釋茶堿 長效2受體激動劑 肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑 全身性糖皮質(zhì)激素 聯(lián)合治療GINA推薦的治療方案按需使用速效2受體激動劑ICS+LABA吸入激素中度持續(xù)400800ug輕度持續(xù)200400ug輕度間歇100200ug快速緩解用藥長期控制用藥重度持續(xù)5001000ug控制滿意的鞏固36個月下一個臺階控制不滿意的則需要上一個臺階1、吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）ICS是哮喘長期控制的首選藥物目前最有效的抗炎藥物優(yōu)點：通過吸入，藥物直接作用于氣道黏膜局部抗炎作用強(qiáng)全身不良反應(yīng)少吸入皮質(zhì)激素可降低氣道高

8、反應(yīng)性上皮破壞粘液分泌平滑肌收縮炎癥過程正常吸入糖皮質(zhì)激素后杯狀細(xì)胞分泌杯狀細(xì)胞增生新生血管形成血管擴(kuò)張血漿滲透出水腫減輕氣道炎癥吸入糖皮質(zhì)激素腸道門靜脈 肝全身血循環(huán) 首過代謝 設(shè)定定量到病人的劑量肺沉積量吸入時，全身生物利用度是肺和經(jīng)口部分的總和吸入治療 各種吸入裝置示意圖常用的吸入劑型壓力定量吸入氣霧劑（pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入2、全身性糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證： 短期用于慢性持續(xù)期 重度持續(xù)患兒長期使用高劑量ICS 加吸入型長效2-AG及其他控制藥 物療效欠佳時使用哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理、給氧：40%，PaO2達(dá)7090mmHg、糾酸補(bǔ)液：、GCS靜滴：、鎮(zhèn)靜：10%CH、安定，慎用魯米

9、那、復(fù)冬，禁用嗎啡。哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理5、支氣管擴(kuò)張劑的使用： 吸入型速效2 受體激動劑 氨茶堿靜脈滴注 抗膽堿能藥物 腎上腺素皮下注射6、抗生素酌情使用機(jī)械通氣的指征持續(xù)嚴(yán)重的呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善PaCO265mmHg提 綱定義 發(fā)病機(jī)理病理和病理生理輔助檢查治療預(yù)后流行病學(xué)使哮喘加重的誘因臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理病例1 男性，8歲，因反復(fù)咳嗽、氣喘3年就診。一直末予系統(tǒng)治療。近月癥狀較頻繁，白天癥狀每周有三至四次發(fā)作，每周夜間憋醒2至3次，F(xiàn)EV1 55%Pre。哮喘嚴(yán)重程度？輕度持續(xù)中度持續(xù)重度持續(xù)重度持續(xù)性哮喘病例(2)XX，男，咳嗽，氣喘5月，予每天400微克BDP等治療，目前癥狀如下：白天癥狀每周2-3次，急性發(fā)作時影響活動，每月1次夜間發(fā)作。PEF 85%Pre, PEFR 25%。該患者哮喘的分級？輕度持續(xù)的治療方案輕度持續(xù)間歇發(fā)作中度持續(xù)的病人，應(yīng)予中度持續(xù)的治療方案。(LABA+ICS)輕度持續(xù)預(yù)防復(fù)發(fā)及教育管理1、去除誘因2、特異性免疫治療3、哮喘的教育與管理哮喘的教育與管理哮喘之家、俱樂部、協(xié)會，BA防治會群體。加強(qiáng)醫(yī)患聯(lián)系，配合執(zhí)行醫(yī)療計劃。傳授BA防治知識：新聞媒介、資料，掌握疾病規(guī)律，合理用藥(吸入治療指導(dǎo))。耐心解釋病情，心理療法。強(qiáng)調(diào)避免接觸過敏原、自