婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)課件：第八版妊娠生理及妊娠診斷

1、妊 娠 生 理 妊 娠 診 斷( Pregnant physiology Pregnant diagnosis)2022/8/922妊娠生理教學(xué)重點了解受精及受精卵發(fā)育、輸送與著床的經(jīng)過胚胎及胎兒發(fā)育特征與生理特點掌握胎盤的結(jié)構(gòu)及功能熟悉胎兒附屬物的形成及其功能的變化妊娠期母體變化2022/8/93【定義】妊娠（pregnancy)： 胚胎和胎兒在母體發(fā)育成長過程 成熟卵子受精 - 妊娠開始 胎兒及其附屬物自母體排出 - 妊娠終止早期妊娠：妊娠13周末以前中期妊娠：第1427周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠滿37周至不滿42周（259293日）妊 娠 生 理2022/8/94第一節(jié)

2、妊娠生理 妊 娠 生 理2022/8/952022/8/96胚胎形成 - 精子獲能精子獲能（sperm capacitation） 精子頂體表面糖蛋白被生殖道分泌物中、淀粉酶降解，頂體膜結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，降低頂體膜穩(wěn)定性，需7小時 妊 娠 生 理2022/8/97受精卵的形成指精子與次級卵母細(xì)胞結(jié)合形成受精卵的過程受精部位通常在輸卵管壺腹部透明帶反應(yīng)卵子受精（fertilization of ovum）發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)整個受精過程約需24小時 妊 娠 生 理2022/8/98受精卵輸送過程借助輸卵管蠕動和輸卵管上皮纖毛推動，受精卵向?qū)m腔方向移動受精30小時形成分裂球（cleavage）受精5

3、0小時為8細(xì)胞階段受精72小時為16細(xì)胞 - 桑葚胚（morula）受精后56日早期胚泡 （early blastocyst）形成妊 娠 生 理2022/8/99受精卵著床必備條件透明帶消失囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育且功能協(xié)調(diào)孕婦體內(nèi)有足夠數(shù)量的孕酮，子宮有敏感期 允許受精卵著床透明帶局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明帶繼續(xù)發(fā)育，并分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞妊 娠 生 理2022/8/910著床三過程定位（apposition) 受精卵著床（implantation） 晚期胚泡植入子宮內(nèi)膜的過程粘附（adhesion）穿透（penetration）妊 娠 生 理2022

4、/8/911胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點4周末： 可辨認(rèn)出胚盤與體蒂8周末： 胚胎初具人形，B型超聲見心臟搏動12周末：胎兒身長9cm，體重14g16周末：胎兒身長16cm，體重110g 可確認(rèn)胎兒性別，經(jīng)產(chǎn)婦能自覺胎動20周末：胎兒身長25cm，體重320g 經(jīng)孕婦腹壁可聽到胎心音。妊 娠 生 理2022/8/91224周末：胎兒身長30cm，體重630g28周末：胎兒身長35cm，體重1000g32周末：胎兒身長40cm，體重約1700g 出生后注意護理能存活36周末：胎兒身長45cm，體重2500g，出生后 能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎兒身長50cm，體重3400g，出生后

5、哭聲響亮，吸吮能力強胚胎、胎兒發(fā)育特征及胎兒生理特點妊 娠 生 理2022/8/913胎兒循環(huán)系統(tǒng)解剖學(xué)特點臍靜脈一條，生后閉鎖為肝圓韌帶臍靜脈靜脈導(dǎo)管閉鎖成為靜脈韌帶臍動脈大部分閉鎖成為腹下韌帶動脈導(dǎo)管因平滑肌收縮而呈關(guān)閉狀態(tài)，出生后23個月完全閉鎖，成為動脈韌帶；約出生后6個月卵圓孔完全關(guān)閉。妊 娠 生 理2022/8/914胎兒血循環(huán)特點來自胎盤的血液進入胎兒體內(nèi)分為3支：一支直接入肝一支與門靜脈匯合入肝一支經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接入下腔靜脈此兩支血液經(jīng)肝靜脈入下腔靜脈妊 娠 生 理2022/8/915胎兒血循環(huán)特點心房間隔卵圓孔開放；主、肺動脈之間動脈導(dǎo)管開放;臍靜脈與下腔靜脈之間靜脈導(dǎo)管開放。

6、上述解剖特點決定胎兒體內(nèi)無純動脈血，均為動、靜脈混合血血流由臍靜脈胎兒循環(huán)臍動脈：其血流優(yōu)先保障胎兒心、 腦、肝及上肢血供。 注入肺及身體下半部的血液，含氧量及營養(yǎng)較少妊 娠 生 理2022/8/916胎兒生殖系統(tǒng)特點男性胎兒睪丸于妊娠第9周開始分化發(fā)育，睪丸于妊娠32周降至陰囊內(nèi)女性胎兒卵巢于妊娠1112周開始分化發(fā)育妊娠16周，睪丸開始下降，外生殖器已發(fā)生完全，據(jù)此可辨認(rèn)胎兒性別妊娠32周，睪丸已降入陰囊，超聲檢查可診斷胎兒性別2022/8/917胎兒附屬物的形成及其功能（胎盤、胎膜、臍帶、羊水）妊 娠 生 理2022/8/918胎盤（placenta）的形成與結(jié)構(gòu)胎盤構(gòu)成：是由底蛻膜、葉

7、狀絨毛膜及羊膜組成。底蛻膜構(gòu)成胎盤的母體部分，占胎盤很小部分葉狀絨毛膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，占胎盤主要部分羊膜構(gòu)成胎盤的胎兒部分，胎盤最內(nèi)層，附著在絨毛膜板的半透明薄膜，有一定彈性。無血管、神經(jīng)、淋巴。妊 娠 生 理2022/8/919絨毛膜組成晚期囊胚著床后，滋養(yǎng)層細(xì)胞分裂增殖，形成一級絨毛。內(nèi)層為細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞，是分裂生長的細(xì)胞外層為合體滋養(yǎng)細(xì)胞，是執(zhí)行功能的細(xì)胞由細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化而來 妊 娠 生 理2022/8/920葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)與底蛻膜相接觸的絨毛為葉狀絨毛膜絨毛干分支形成初級、次級和三級絨毛干向絨毛間隙伸展形成終末絨毛網(wǎng)絨毛末端懸浮于充滿母血的絨毛間隙中為游離絨毛（free vill

8、us）妊 娠 生 理2022/8/921葉狀絨毛膜的結(jié)構(gòu)長入底蛻膜中的絨毛為固定絨毛（anchoring villus）一個初級絨毛干及其分支形成胎兒葉（fetal lobe）一個次級絨毛干及其分支形成胎兒小葉（fetal lobule）一個胎兒葉包括幾個胎兒小葉每個胎盤有60-80個胎兒葉、200個胎兒小葉妊 娠 生 理2022/8/922胎兒血與母血不相通母兒間物質(zhì)交換在胎兒小葉絨毛處進行胎兒血液經(jīng)臍動脈直至絨毛毛細(xì)血管經(jīng)與絨毛間隙中的母血進行物質(zhì)交換胎兒血和母血隔有絨毛毛細(xì)血管壁、 絨毛間質(zhì)及絨毛表面細(xì)胞層再經(jīng)臍靜脈返回胎兒體內(nèi)妊娠晚期，胎兒血液以每分鐘約500ml流量流經(jīng)胎盤妊 娠 生

9、 理2022/8/923底 蛻 膜底蛻膜表面覆蓋來自固定絨毛的滋養(yǎng)層細(xì)胞共同形成絨毛間隙的底，稱蛻膜板從此板向絨毛膜伸出蛻膜間隔，不超過胎盤厚度的2/3將胎盤母體面分成肉眼可見2030個母體葉妊 娠 生 理2022/8/924妊娠足月胎盤的大體結(jié)構(gòu)呈盤狀，多為圓形或橢圓形重450650g，直徑1620cm厚13cm，中間厚，邊緣薄胎盤分胎兒面和母體面胎兒面 表面被覆羊膜母體面 呈暗紅色，有 2030個母體葉 妊 娠 生 理2022/8/925胎 盤 功 能氣體交換：O2和CO2以簡單擴散交換營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)：葡萄糖以易化擴散氨基酸以主動運輸脂肪酸以簡單擴散電解質(zhì)及維生素以主動運輸通過胎盤妊 娠 生

10、 理2022/8/926胎 盤 功 能排除胎兒代謝產(chǎn)物：尿素、肌酐等，經(jīng)胎盤及母體排出體外防御功能：屏障作用有限，分子量小、對胚胎及胎兒有害藥物，病毒，胎兒致畸甚至死亡細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體需在胎盤部位先形成病灶，破壞絨毛結(jié)構(gòu)后進入胎體母血免疫抗體（IgG）能通過胎盤使胎兒在生后短時間內(nèi)獲得被動免疫力妊 娠 生 理2022/8/927胎盤的合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾體激素兩類：蛋白激素有HCG、HPL等甾體激素有雌激素、孕激素等酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等還能合成前列腺素、多種神經(jīng)遞質(zhì)和多種細(xì)胞因子與生長因子妊 娠 生 理2022/8/928人絨毛膜促性腺激素由合體滋

11、養(yǎng)細(xì)胞合成，受精后第7日，孕婦血清和尿中可測出，妊娠810周達高峰，持續(xù)10日下降，產(chǎn)后12周消失。妊 娠 生 理2022/8/929雌激素妊娠期間明顯增多，來自胎盤及卵巢妊娠早期由卵巢黃體產(chǎn)生妊娠10周后主要由胎兒-胎盤單位合成至妊娠末期，雌三醇值為非孕時1000倍,雌二醇及雌酮值為非孕時100倍妊 娠 生 理2022/8/930雌激素生成過程母體膽固醇在胎盤內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?jīng)胎兒腎上腺轉(zhuǎn)化為硫酸脫氫表雄酮再經(jīng)胎兒肝16-羥化酶作用，形成16-羥基硫酸脫氧表雄酮經(jīng)胎盤硫酸酯酶作用及經(jīng)胎盤芳香化酶作用成為16-羥基雄烯二酮最終形成游離雌三醇母 體胎 兒胎兒-胎盤單位雌激素的合成妊 娠 生 理2

12、022/8/931孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黃體產(chǎn)生妊娠810周后胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源母血孕酮值隨妊娠進展逐漸增高至妊娠足月達312624nmol/L妊 娠 生 理2022/8/9322022/8/933胎 膜由絨毛膜和羊膜組成胎膜外層為絨毛膜，發(fā)育過程缺乏營養(yǎng)退化萎縮成為平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜胎膜外層為逐漸退化的平滑絨毛膜胎膜內(nèi)層為羊膜，為無血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物質(zhì)）的磷脂及能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，胎膜在分娩發(fā)動上有一定作用妊 娠 生 理2022/8/934臍 帶體蒂是臍帶的始基胚胎及胎兒借助臍帶懸浮于羊水中是連接胎兒與胎盤的條

13、索狀組織一端連于胎兒腹壁臍輪另端附著于胎盤胎兒面妊 娠 生 理2022/8/935臍帶的特點妊娠足月臍帶長30100cm，平均55cm表面有羊膜覆蓋呈灰白色臍帶斷面中央有一條臍靜脈兩側(cè)有兩條臍動脈血管周圍為含水量豐富的華通膠有保護臍血管作用臍帶受壓可致胎兒窘迫甚至危及胎兒生命妊 娠 生 理2022/8/936充滿在羊膜腔內(nèi)的液體為羊水妊娠早期羊水，來自母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎兒尿液為羊水主要來源，羊水的滲透壓逐漸降低妊娠晚期胎兒肺參與羊水生成妊 娠 生 理2022/8/937羊水量妊娠8周510ml, 妊娠10周30ml妊娠20周400ml, 妊娠38周1000ml此后羊

14、水量漸少妊娠足月800ml妊 娠 生 理2022/8/938羊水的形狀及成分妊娠足月羊水比重為1.0071.025，pH值約為7.20，水分98%99%，1%2%為無機鹽及有機物妊娠早期羊水為無色澄清液體妊娠足月羊水略混濁、不透明可見羊水內(nèi)懸有小片狀物妊 娠 生 理2022/8/939羊水的功能保護胎兒胎兒不受擠壓，防胎體畸形、胎肢粘連保持羊膜腔內(nèi)恒溫臨產(chǎn)宮縮時，羊水能使壓力均勻分布保護母體減少胎動的不適感臨產(chǎn)后，前羊水囊擴張宮口及陰道破膜后羊水滑潤和沖洗陰道，減少感染妊 娠 生 理2022/8/940妊娠期母體變化妊 娠 生 理2022/8/941妊娠期生殖系統(tǒng)變化宮體逐漸增大變軟,主要肌細(xì)

15、胞肥大宮腔容量增加1000倍子宮重量增加20倍宮底于妊娠后期增長最快，子宮下段次之，宮頸最少妊娠1214周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)律，無痛性收縮，稱Braxton Hicks收縮妊 娠 生 理2022/8/942子宮內(nèi)膜的變化蛻膜（decidua）。 底蛻膜（basal decidua）：胚泡植入處的蛻膜，位于囊壁與子宮壁之間，將來發(fā)育成胎盤的母體部分； 包蛻膜（capsular decidua）：覆蓋在囊胚表面的蛻膜； 真蛻膜（true decidua）：除底蛻膜和包蛻膜外，所有覆蓋宮腔的蛻膜均為真蛻膜。包蛻膜底蛻膜葉狀絨毛滑澤絨毛真蛻膜妊 娠 生 理2022/8/943子宮峽部非孕時長約1cm,

16、妊娠后變軟妊娠10周明顯變軟妊娠12周后，子宮峽部拉長變薄，擴展成宮腔一部分臨產(chǎn)后伸展至710cm,成為產(chǎn)道一部分，此時稱為子宮下段妊 娠 生 理2022/8/944妊娠期卵巢變化妊娠期略增大，排卵和新卵泡發(fā)育停止卵巢出現(xiàn)妊娠黃體，產(chǎn)生雌激素及孕激素， 以維持妊娠繼續(xù)黃體功能于孕10周后由胎盤取代妊 娠 生 理2022/8/945妊娠期乳房變化妊娠早期開始增大，充血明顯孕婦自覺乳房脹或偶有觸痛及麻刺感乳頭增大變黑，乳暈顏色加深，其外圍皮脂腺肥大形成散在的結(jié)節(jié)狀隆起 妊娠期無乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生兒吸吮乳頭時妊 娠 生 理2022/8/946妊娠期心臟變化心

17、尖搏動左移12cm心濁音界稍擴大心尖區(qū)級柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音心臟容量、血容量增加心率于孕晚期休息時每分鐘增加1015次心電圖因心臟左移出現(xiàn)電軸左偏約15妊 娠 生 理2022/8/947妊娠期心排出量變化妊娠810周逐漸增加妊娠3234周達高峰左側(cè)臥位較未孕時約增加30%每次心排出量平均約為80ml,持續(xù)至分娩妊 娠 生 理2022/8/948妊娠期血壓變化妊娠早期及中期血壓偏低妊娠晚期血壓輕度升高收縮壓無變化舒張壓輕度降低脈壓稍增大坐位稍高于仰臥位妊 娠 生 理2022/8/949妊娠期靜脈壓變化股靜脈壓隨妊娠過程增加下肢、外陰及直腸靜脈壓增高孕婦易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔容易仰臥位低血壓

18、綜合征妊 娠 生 理2022/8/950妊娠期血容量變化循環(huán)血容量于妊娠68周開始增加妊娠3234周達高峰，增加40%45%，維持此水平直至分娩出現(xiàn)血液稀釋血漿平均增加1000ml紅細(xì)胞平均增加450ml妊 娠 生 理2022/8/951妊娠期血細(xì)胞變化 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞計數(shù)3.61012/L血紅蛋白值約為110g/L血細(xì)胞比容0.310.34孕婦儲備鐵0.5g，易缺鐵妊娠中、晚期開始補充鐵劑 白細(xì)胞妊娠78周開始輕度增加妊娠30周達高峰 （512）109/L主要為中性粒細(xì)胞增多單核細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞無改變?nèi)?娠 生 理2022/8/952妊娠期凝血因子變化妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凝血因子、增加凝血

19、因子、降低妊娠晚期凝血酶原時間及活化部分凝血活酶時間輕度縮短凝血時間無明顯改變?nèi)?娠 生 理2022/8/953妊娠期泌尿系統(tǒng)變化妊娠期腎臟略增大腎血漿流量增加35%腎小球濾過率增加50%受體位影響，孕婦仰臥位尿量增加夜尿量多于日尿量孕婦飯后出現(xiàn)生理性糖尿孕婦易患右側(cè)急性腎盂腎炎妊 娠 生 理2022/8/954妊娠期肺功能變化肺活量無明顯改變每分鐘通氣量約增加40%潮氣量約增加39%殘氣量約減少20%肺泡換氣量約增加65%上呼吸道黏膜增厚，輕度充血水腫，易發(fā)生上呼吸道感染妊 娠 生 理2022/8/955妊娠期消化系統(tǒng)變化齒齦肥厚，充血，齒齦易出血賁門括約肌松弛，胃內(nèi)容物逆流，產(chǎn)生胃燒灼感胃

20、液游離鹽酸及胃蛋白酶分泌減少，胃排空時間延長出現(xiàn)上腹部飽滿感腸蠕動減弱出現(xiàn)便秘,常引起痔瘡妊 娠 生 理2022/8/956妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化卵泡刺激素及黃體生成激素分泌減少卵泡不再發(fā)育成熟，也無排卵催乳激素從妊娠7周開始增多促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促黑細(xì)胞刺激素增多皮質(zhì)醇增多3倍，游離皮質(zhì)醇10%，孕婦無腎上腺皮質(zhì)功能亢進表現(xiàn)醛固酮孕24周增多35倍，足月妊娠增高810倍，游離醛固酮30%，不致引起水鈉潴留睪酮增加，孕婦陰毛腋毛增多增粗妊 娠 生 理2022/8/957妊娠期新陳代謝變化基礎(chǔ)代謝率妊娠中期增高，妊娠晚期增高15%20%妊娠13周起體重平每周增加不超過350g妊娠足月

21、時體重平均增加12.5kg孕婦空腹血糖值稍低于非孕婦女孕婦血脂較孕前增加50%，孕期脂肪分解加速，可出現(xiàn)尿酮體陽性，妊娠蛋白質(zhì)呈正氮平衡。妊 娠 生 理2022/8/958妊 娠 診 斷2022/8/95959妊娠診斷教學(xué)重點掌握早、中、晚期妊娠的診斷方法。胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的定義 熟悉胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位的診斷要點2022/8/960早期妊娠的診斷癥狀：停經(jīng)、早孕反應(yīng)、尿頻體征：子宮增大、 Hegar sign、乳暈著色輔助檢查： pregnancy test 超聲檢查其他檢查：宮頸粘液、BBT、孕激素試驗乳房變化： 乳頭、乳暈著色蒙氏結(jié)節(jié)形成妊 娠 診 斷2022/8/961孕早期胎

22、兒發(fā)育的超聲監(jiān)測停經(jīng)35天，宮腔內(nèi)可見圓形或橢圓形妊娠囊 （包括羊膜囊、卵黃囊、胚外體腔）妊娠6周可見胎芽和原始心管搏動停經(jīng)14周，測量胎兒頭臀長度能準(zhǔn)確地估計孕周頭臀徑的測量意義重大停經(jīng)9-14周，排除畸形鼻骨頸后透明層NT妊 娠 診 斷2022/8/962中、晚期妊娠的診斷病史與體征 子宮增大 胎動 胎體 胎兒心音輔助檢查 超聲檢查、胎兒心電圖妊 娠 診 斷2022/8/963妊娠各周子宮底孕的高度（一）子宮增大隨妊娠進展而逐漸增大根據(jù)尺測恥骨上子宮長度手測子宮底高度可判斷妊娠周數(shù)妊 娠 診 斷2022/8/964孕婦自覺有胎動(二）胎動 （12小時大于30次）1.時間及正常值每小時35次妊娠20周時妊 娠 診 斷2022/8/965在孕婦腹壁上可聽到胎心音（三）胎心音聽到胎心即可確診妊娠1.時間及正常值妊娠1820周時正常 110160次/分妊