外科學(xué)教學(xué)課件：多器官功能障礙綜合征

1、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS) 定義 多器官功能障礙綜合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome，MODS）：急性疾病過(guò)程中兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙。年 代 作 者 命 名 1973 Tilmey等 序貫性系統(tǒng)衰竭1975 Baue 多發(fā)、進(jìn)行性或序貫性系統(tǒng)或器官衰竭 1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）1976 Border等 多系統(tǒng)器官衰竭 （MSOF） 1986 Schieppati等 多器官系統(tǒng)不全綜合征 1988 Demling等 創(chuàng)傷后多

2、系統(tǒng)器官衰竭 1991 ACCP/SCCM 多器官功能障礙綜合征 （MODS） 1995 全國(guó)危重病學(xué)術(shù)會(huì)議 多器官功能失常綜合征 MODS概念與以前的MOF、MSOF相比，后者強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果，而MODS強(qiáng)調(diào)了這一過(guò)程中動(dòng)態(tài)的性質(zhì)：MODS強(qiáng)調(diào)了器官功能不全是一個(gè)連續(xù)性過(guò)程MODS發(fā)展的終點(diǎn)才是MOF或MSOF，早期只是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)MODS取代MOF或MSOF表示器官衰竭是一個(gè)由輕到重、由代償?shù)绞Т鷥數(shù)陌l(fā)展過(guò)程MODS概念提高了對(duì)器官功能不全的認(rèn)識(shí)，便于臨床早期防治不包括器官的機(jī)械性損傷、臨終病人的器官功能衰竭病因引起全身炎癥反應(yīng)的外科相關(guān)疾病各種外科感染引起的膿毒癥嚴(yán)重?fù)p傷（

3、創(chuàng)傷、燒傷 、大手術(shù)）休克，心跳、呼吸驟停復(fù)蘇后機(jī)體組織大面積或器官發(fā)生缺血-再灌注損傷嚴(yán)重的急腹癥大量輸血、輸液，藥物或機(jī)械通氣有臟器功能慢性損害、重度營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等基礎(chǔ)病變的患者發(fā)病機(jī)制抗炎性介質(zhì)炎性介質(zhì)細(xì)胞因子抗感染促進(jìn)修復(fù)平衡CAIS內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定炎癥控制感染性因素非感染性因素免疫功能癱瘓SIRSMODSMODS發(fā)病機(jī)制假說(shuō)缺血-再灌注損傷假說(shuō)微循環(huán)障礙炎癥失控假說(shuō)胃腸道假說(shuō)應(yīng)激基因假說(shuō) 器官缺血和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復(fù)蘇血液再灌注氧自由基微循環(huán)障礙微血管內(nèi)的白細(xì)胞粘附造成廣泛微血栓形成組織缺氧能量代謝障礙溶酶體酶活性升高,造成細(xì)胞壞死炎

4、癥失控假說(shuō)始動(dòng)損傷:應(yīng)激啟動(dòng)介質(zhì)反應(yīng):釋放各種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)(IL-1、TNF、IL-6、PAF、IL-8、型干擾素)引起SIRS，觸發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)，釋放二級(jí)炎癥介質(zhì)(花生四烯酸代謝產(chǎn)物、氧自由基、氮氧化合物等)，從而激活介質(zhì)的后續(xù)損傷:組織和細(xì)胞損傷作用于靶器官引起MODS。 炎癥介質(zhì)啟動(dòng)SIRS導(dǎo)致器官功能障礙血 管 壁 通 透 性 白 細(xì) 胞 化 學(xué) 趨 化 性單 核 / 巨 噬 細(xì) 胞 中 性 粒 細(xì) 胞粒 細(xì) 胞 降 解 酶 PLA2 氧 自 由 基（ 組 織 酶、 彈 力 蛋 白 酶 等） TNF IL8 等 IL1 IL6 肝： 急 性 期 反 應(yīng) 遠(yuǎn)隔器官損傷組 織 毀 損

5、 內(nèi)皮細(xì)胞致病因素 中性粒細(xì)胞粒細(xì)胞PAF粘附分子DIC胃腸道假說(shuō)：腸屏障功能損傷及腸道細(xì)菌移位創(chuàng)傷 腸粘膜屏障功能 細(xì)菌、內(nèi)毒素吸收失血休克 肝血供 Kupffer功能受抑 清除細(xì)菌,內(nèi)毒素 大量使用廣譜抗生素 腸道菌群失調(diào) G-及ET產(chǎn)生 細(xì)菌、內(nèi)毒素血癥 細(xì)菌移位 激活巨噬細(xì)胞 MSOF 產(chǎn)生TNF、IL-1 應(yīng)激基因假說(shuō)缺血-再灌注和SIRS能促進(jìn)應(yīng)激基因的表達(dá)，它可通過(guò)熱休克反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)、紫外線反應(yīng)、急性期反應(yīng)等促進(jìn)創(chuàng)傷、休克、感染、炎癥等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生加劇，使細(xì)胞功能受損導(dǎo)致MODS發(fā)生。臨床表現(xiàn)和診斷臨床表現(xiàn) 受損害臟器的特征 受損害程度 分型：速發(fā)型、遲發(fā)型 死亡（復(fù)蘇失敗

6、） 24h 速發(fā)型（2個(gè)器官或系統(tǒng)） 遲發(fā)型（1個(gè)器官維持多個(gè)器官）診斷 密切關(guān)注病情危重者 注意SIRS 注意器官損壞的病理連鎖反應(yīng) 勤于觀察、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)MODS診斷依據(jù)誘發(fā)因素全身炎癥反應(yīng)綜合征（1991年，2項(xiàng)） T38OC或 36OC HR 90次/分 R 20次/分或PaCO2 4.3kPa（32mmHg) WBC 12109/L或 4109/L或不成熟白細(xì)胞10%多器官功能障礙MODS的初步診斷器官 病癥 臨床表現(xiàn) 檢驗(yàn)或監(jiān)測(cè) 心 急性心力衰竭 心動(dòng)過(guò)速、心律失常 ECG失常外周循環(huán) 休克 血壓低、四肢發(fā)涼、尿少 MAP下降，微循環(huán)障礙 肺 ARDS 呼吸加快、窘迫、發(fā)紺 PaO2降

7、低 需吸氧或輔助呼吸 監(jiān)測(cè)呼吸功能失常 腎 ARF 無(wú)血容量不足的情況下尿少 尿比重持續(xù)在1.010, 尿鈉、血Cr升高胃腸 應(yīng)急性潰瘍 嘔血、便血、腹脹 胃鏡檢查可見病變 腸麻痹 肝 急性肝衰竭 黃疸、神志失常 肝功能異常 腦 急性腦功能衰竭 意識(shí)障礙、反應(yīng)遲鈍凝血功能 DIC 皮下出血、瘀斑、嘔血 BPC減少，PT、APTT延長(zhǎng)臟器輕、中度衰竭重度衰竭肺臟R30次/分或Vt3.5ml/kg，PaO2/FiO2250，Qs/Qt30%，需呼吸機(jī)支持5天以上胸片示非心源性水腫，PaO2/FiO2150，需用呼吸末正壓通氣，PAP升高，PAWP正常心臟收縮壓10.6kPa(80mmHg),持續(xù)1

8、小時(shí)以上,需輸液或多巴胺10g/kgmin維持血壓充血性心衰,CI2.2L/minm2, 需用多巴胺10g/kgmin或多巴酚丁胺5g/kgmin或硝酸甘油20g/min或發(fā)生心機(jī)梗死肝臟血膽紅素34.2mol/L,GOT超過(guò)正常2倍,PT20秒,經(jīng)靜脈VK12050mg/d3不能恢復(fù)正常肝昏迷腎臟血肌酐177mol/L,尿量20ml/h,連續(xù)6小時(shí)或血肌酐177mol/L, 尿量75 ml/h ,尿鈉20mmol/L需行透析治療胃腸道不能進(jìn)食,胃腸蠕動(dòng)消失或應(yīng)激性潰瘍,無(wú)結(jié)石性膽囊炎應(yīng)激性潰瘍并發(fā)穿孔或壞死性腸炎、急性胰腺炎、自發(fā)性膽囊炎代謝系統(tǒng)不能提供能量,糖耐量降低,需加用胰島素骨骼肌呈

9、無(wú)力癥血液系統(tǒng)血小板50109/L,白細(xì)胞3109/L或30109/LDIC神經(jīng)系統(tǒng)Glasgow評(píng)分7Glasgow評(píng)分3Vt:潮氣量 PaO2/FiO2:動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度 Qs/Qt:肺分流率 PAP:肺動(dòng)脈壓, PAWP：肺動(dòng)脈楔壓 CI:心臟指數(shù), GOT:血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶PT:凝血酶原時(shí)間 MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn) Fry診斷標(biāo)準(zhǔn) 日本望月標(biāo)準(zhǔn) Knaus標(biāo)準(zhǔn) MODS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn) Mashall標(biāo)準(zhǔn) 廬山會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)(1995年多臟器功能失常綜合征病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn))1995年Marshall推薦MODS評(píng)分表器官或系統(tǒng)O肺(PaO2/FiO2)300

10、2263001512257615075腎(Crmol/o)100101200201350351500500肝(Brmol/o)20216061120121240240心(PARmmHg)1010.11515.12020.13030血(PC/L)120811205180215020腦(GSC評(píng)分)15131410127961995年廬山全國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的MODS病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基本內(nèi)容與Marshall分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)相似,共包括外周循環(huán)、心、肺、腎、肝、消化道、凝血機(jī)能、腦和代謝9個(gè)系統(tǒng)或器官。 綜合分析診斷 1.有引起MODS的原因； 2.具有MODS的臨床表現(xiàn)； 3

11、.評(píng)價(jià)臟器功能狀態(tài)的理化及其他檢查結(jié)果； 4.對(duì)治療效果的反應(yīng)。MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)(Knaus) Goris評(píng)價(jià)MOF計(jì)分法MODS預(yù)后影響因素1.功能障礙的臟器數(shù)目2.受累及的具體器官或系統(tǒng)3.誘發(fā)因素或原發(fā)病的控制情況常最先出現(xiàn)肺功能障礙，輕為急性肺損傷，重為ARDS腎功能障礙者死亡率達(dá)79%受累器官數(shù)與死亡率: 2個(gè)（50）、3個(gè)（75）、4個(gè)（100%）年齡: 65歲以上死亡率可再增加20 預(yù)防 提高復(fù)蘇質(zhì)量 積極治療原發(fā)疾病 預(yù)防感染 阻斷疾病連鎖反應(yīng)鏈 改善機(jī)體全身狀況 保護(hù)腸道屏障功能 免疫調(diào)理治療早期復(fù)蘇，減少缺血再灌注損傷糾正顯性失代償性休克警惕隱性代償性休克容量補(bǔ)充、血管活性

12、藥物應(yīng)用抗氧化劑和氧自由基清除劑應(yīng)用預(yù)防和控制感染 1.盡量減少侵入性診療操作 2.加強(qiáng)病房管理 3.改善病人的免疫功能 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)代謝支持 5.積極處理感染病灶 6.合理應(yīng)用抗生素循環(huán)支持 1.維持有效血容量 2.支持心臟有效的泵功能 (1)糾正缺氧 (2)加強(qiáng)心肌收縮力 (3)控制心臟前后負(fù)荷：管活性藥物、利尿劑 (4)輔助循環(huán):主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP) 心臟起搏器呼吸支持 1.保持氣道通暢 祛痰劑、超聲霧化、氣管插管、氣管造口、 加強(qiáng)氣道濕化和肺胞灌洗（必要時(shí)） 2.氧氣治療 高流量供氧、低流量供氧 注意氧中毒3.機(jī)械通氣:呼吸機(jī)、酌情使用PEEP4.其他 糾正酸堿失衡、補(bǔ)充血容量

13、、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、俯臥通氣、 一氧化氮(NO)、液體通氣(Liquid ventilation)、 膜肺(ECM0)和血管內(nèi)氣體交換(IVOX)等腎功能支持 1.少尿期: 嚴(yán)格限制入水量、防止高血鉀、控 制高氮質(zhì)血癥和酸中毒 2.多尿期: 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意電解質(zhì)和容量補(bǔ) 充，維持有效循環(huán) 3.恢復(fù)期: 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 4.透析：持續(xù)動(dòng)靜脈超濾(CAVHD)、血漿置換、 腹膜透析肝功能支持 1.補(bǔ)充足夠的熱量、營(yíng)養(yǎng)和輔以能量合劑 2.維持正常血容量,糾正低蛋白血癥 3.避免使用肝毒性藥物 4.肝臟支持系統(tǒng)：人工肝透析 生物人工肝(BAL)代謝支持 1.增加能量供給:為普通病人的1.5倍 2.提高氮與非氮能量的

14、攝入比 1:1501:200 蛋白:脂肪:糖=3:3:4 3.盡可能通過(guò)胃腸道攝入營(yíng)養(yǎng) 4.注意補(bǔ)充各種營(yíng)養(yǎng)要素防治應(yīng)激性潰瘍 1.控制膿毒血癥、糾正酸堿失平衡、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、 減少胃擴(kuò)張 2.合適的抑酸治療 3.生長(zhǎng)抑素應(yīng)用：善寧、思他寧 4.其他：胃粘膜保護(hù)劑、烏司它丁維護(hù)腸粘膜屏障功能，防止細(xì)菌和內(nèi)毒素移位 食用纖維素 谷胺酰胺、生長(zhǎng)激素、精氨酸、不飽和脂肪酸盡可能及早處理最先發(fā)生功能障礙的器官阻礙炎癥介質(zhì)的有害作用 1.藥物：糖皮質(zhì)激素、非類固醇抗炎藥、抗氧 化藥物、魚油、己酮可可堿 2.血液濾過(guò)或血漿交換法等方法去除過(guò)多的炎 癥介質(zhì)免疫調(diào)理治療 抗內(nèi)毒素單抗體 抗TNF單抗體 抗中性粒細(xì)

15、胞-內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子單抗體 腫瘤壞死因子單抗 CRRT急性腎功能衰竭(Acute Renal Failure, ARF)定義：在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腎功能減退，既溶質(zhì)清除能力及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，從而導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及氮質(zhì)代謝產(chǎn)物蓄積為主要特征的一組臨床綜合征。嚴(yán)重的臨床綜合病征 臨床突出表現(xiàn)： 尿量： 400ml/24h 少尿 800ml/天 非少尿型ARF 肌酐、尿素氮：進(jìn)行性升高原因與分類 1.腎前性ARF原因血容量不足、心排出量降低、血管床容量擴(kuò)張、肝腎綜合征 腎臟有效灌注減少 腎小球?yàn)V過(guò)率下降 少尿特點(diǎn)初期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，為功能性腎衰去除病因，腎功能迅速恢復(fù)尿鈉402.腎后性ARF原

16、因腎以下尿路阻塞特點(diǎn)早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)損害，屬功能性腎衰晚期腎嚴(yán)重?fù)p傷 3.腎性ARF原因（1）急性腎小管壞死（缺血、毒素）（2）急性腎實(shí)質(zhì)性疾病 急性腎小球腎炎 急性間質(zhì)性腎炎 急性腎血管病特點(diǎn)有腎實(shí)質(zhì)損害(器質(zhì)性)常有急性腎小管壞死（75%） （acute tubular necrosis，ANT）去除病因，腎功能不能迅速恢復(fù)少尿型多見，尿比重低（低滲尿、等滲尿），尿鈉40mmol/L, 尿肌酐/血肌酐 30天 1.水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) （1）水中毒 -水大量 積蓄 -組織器官水腫（心、肺、腦衰竭） -主要死因之一 （2）高鉀血癥 -經(jīng)腎臟排泄障礙 組織分解代謝增加、細(xì)胞內(nèi)鉀釋放增加 -高鉀血

17、癥是少尿期最重要的電解質(zhì)紊亂 - 6.5mmol/L時(shí)，室顫或心臟驟停，需要緊急處理 - ARF的主要死亡原因之一 （3）高鎂血癥 -與高鉀血癥同步 -神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)障礙（4）高磷血癥 -經(jīng)腎臟排泄減少 -影響鈣吸收（5）低鈣血癥 -肌肉抽搐 -加重高鉀血癥對(duì)心肌的損害（6）低鈉血癥 -水過(guò)多 丟失過(guò)多、細(xì)胞內(nèi)泵出換少、腎小管再吸收減少 -組織細(xì)胞水腫（7）低氯血癥 -與低鈉血癥同步（8）代謝性酸中毒 -無(wú)氧代謝增加 非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排出障礙 堿性物質(zhì)丟失 腎臟分泌H+及與NH3結(jié)合能力下降 -呼吸、循環(huán)、神志變化 2.蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚 氮質(zhì)血癥 尿毒癥 3.全身并發(fā)癥 （1）臟器水腫 （

18、2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 （3）代謝產(chǎn)物、毒素等蓄積 -心、肺、腦、凝血功能等（二）多尿期 病理：腎小管修復(fù) 病程：14天數(shù)月 標(biāo)志：400ml/24h 1.多尿期早期 （1）尿量增加 （2）水電解質(zhì)紊亂 （3）氮質(zhì)血癥、尿毒癥 （4）感染 2.多尿期后期 （1）氮質(zhì)血癥、尿毒癥改善 （2）機(jī)體恢復(fù)非少尿型急性腎功能衰竭 尿量800ml/24h，血肌酐進(jìn)行性升高 進(jìn)程慢、癥狀輕、預(yù)后好診斷病史、體格檢查尿液檢查 尿量 尿液分析：顏色、比重、尿鈉、鏡下觀察血液檢查 血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治銎渌河跋駥W(xué)檢查、腎穿刺活檢腎前性ARF和腎性ARF的鑒別 1.補(bǔ)液試驗(yàn)：3060分鐘內(nèi)輸入5%GS或5

19、%GNS 250500ml,尿量達(dá) 4060ml/h，視為有反應(yīng) 2.血液、分析尿液診斷指標(biāo)腎前性腎性尿比重1.0201.010尿滲透壓（mmol/L)500300尿鈉濃度（mmol/L)1020尿肌酐/血肌酐4020尿尿素氮/血尿素氮83血尿素氮/血肌酐201015腎衰指數(shù)11鈉排泄分?jǐn)?shù)11尿沉渣透明管型棕色顆粒管型腎性ARF與腎后性ARF的鑒別 腎后性：突然無(wú)尿 影像學(xué)檢查預(yù)防關(guān)注高危因素 損傷 感染 休克 手術(shù) 輸血容量補(bǔ)充 有效的抗休克治療 維持腎的灌注 特別警惕藥物損害 造影劑、抗生素、化療藥物腎損 擠壓綜合癥、錯(cuò)誤輸血控制感染清除腎毒性物質(zhì)治療原則 1.液體管理：精確的控制體液平衡

20、 2.維持內(nèi)環(huán)境：調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡 處理好高血鉀 3.預(yù)防和控制感染 4.維持全身營(yíng)養(yǎng) 5.對(duì)癥處理一般情況 少尿期 1.液體管理 （1）量出為入、寧少勿多 （2）公式：顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水 （3）監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP)、肺動(dòng)脈楔壓 2.糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 （1）處理高血鉀 （2）糾正酸中毒 3.營(yíng)養(yǎng)支持 4.預(yù)防和控制感染 5.腎臟替代治療（血液凈化） （1）指征：Cr442mol/L，K+ 6.5mmol/L，嚴(yán)重代 酸，尿毒癥癥狀加重，水中毒出現(xiàn)癥狀和體征。 （2）常用方法 a.血液透析（HD） 濾過(guò)膜 彌散 小分子 b.連續(xù)性腎替代治療(CRRT) 療效可 血流動(dòng)

21、力學(xué)影響小 能清除中、大分子、炎性介質(zhì) C.腹膜透析（PD） 有限 腹腔漏 感染多尿期 1.維持水電解質(zhì)平衡 補(bǔ)液量=前一日尿量的1/2-2/3 2.注意營(yíng)養(yǎng) 3.預(yù)防感染急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)定義各種原因-病因 直接原因：誤吸、肺挫傷、肺炎、機(jī)械通氣 間接原因：休克、嚴(yán)重感染、炎癥、輸血、栓塞肺實(shí)質(zhì)的急性彌漫性損傷-病理急性缺氧性呼吸衰竭-臨床表現(xiàn) 進(jìn)行性呼吸困難 頑固性低氧血癥ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性肺損傷（Acute Lung Injury,ALI)急性呼吸窘迫綜合癥(Acute Respiratory Di

22、stress Syndrome, A R D S)急性發(fā)作性呼吸困難氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) 40kPa氧合指數(shù)（PaO2/FiO2) 26.7kPa影像學(xué)顯示雙肺彌漫性浸潤(rùn)肺動(dòng)脈楔壓（PAOP） 2.4kPa，或無(wú)心源性肺水腫的臨床證據(jù)存在誘發(fā)ARDS的危險(xiǎn)因素病理生理變化病原體毒素、炎性細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì) 損傷肺泡、毛細(xì)血管上皮 肺泡、毛細(xì)血管上皮膜通透性增加 體液、蛋白滲出至肺間質(zhì)、肺泡腔 非心源性肺水腫 肺表面活性物質(zhì)減少肺順應(yīng)性下降 肺不張 肺內(nèi)分流量增加、通氣/灌流比例失調(diào) 低氧血癥、CO2潴留臨床表現(xiàn)呼吸困難 呼吸頻率快（30次/min） 呼吸做功增加、呼吸窘迫、煩躁

23、 發(fā)紺血流動(dòng)力學(xué)變化 肺動(dòng)脈楔壓（PAOP)正常 肺動(dòng)脈壓(PAP)升高肺部X線攝片:雙肺彌漫性浸潤(rùn)血?dú)夥治?PaCO2 降低-升高 PaO2 降低 ARDS分期分期癥狀體征X線血?dú)夂粑δ鼙O(jiān)測(cè)期呼吸稍快無(wú)正常PaCO2偏低基本正常期呼吸困難、紫紺初期正常，晚期呼吸音粗糙、細(xì)小羅音肺紋理增多、輕度間質(zhì)水腫輕度低氧血癥、低碳酸血癥P(A-a)O2偏高分流率15%20%期進(jìn)行性呼吸困難雙肺散在干、濕性羅音雙肺彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)中度以上低氧血癥、低碳酸血癥P(A-a)O2明顯增高分流率20%25%期呼吸極度困難、神志障礙雙肺羅音明顯增多兩肺小片狀陰影，并融合形成大片狀陰影重度低氧血癥、高碳酸血癥分

24、流率25%診斷誘因存在、呼吸頻率30/min，呼吸窘迫，煩躁- X-ray、ECG檢查排除其它疾病-應(yīng)考慮ARDSARDS診斷相關(guān)檢查 1.血?dú)夥治?PaO260mmHg、PaCO2 （3545mmHg） PaO2 /FiO226.7kPa(200mmHg)可診斷ARDS 2.呼吸功能監(jiān)測(cè) P（A-a）O2(肺泡-動(dòng)脈氧分壓差) (0.3-1.3kPa) VD / VT(死腔-潮氣量之比) (0.3) QS/QT(肺分流率) (5%) 以上三個(gè)指標(biāo)在ARDS時(shí)均增加 3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 肺動(dòng)脈壓(PAP)增高、肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)正常 心排出量(CO)下降 4.影像血檢查：雙肺紋理增多、毛玻

25、璃樣改變、散在斑片 狀至大片狀浸潤(rùn)陰影（“白肺”） 治療一般措施 處理原發(fā)病、控制感染 維持正常血液循環(huán) 有效循環(huán)血容量（容量、心臟功能）、血管張力 晶體(主)+適量膠體(蛋白、血漿)+利尿 減輕肺水腫 維持血壓、心輸出量-多巴胺，西地蘭，硝普鈉等呼吸支持治療 1.初期：（1）口鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 （2）無(wú)創(chuàng)面罩加壓機(jī)械通氣 2.進(jìn)展期：機(jī)械通氣 （1）通道建立：口或鼻插管、氣管切開插管 （2）常用通氣模式：控制通氣（CMV） 同步間歇指令通氣（SIMV） 壓力支持通氣（PSV） （3）呼吸機(jī)常用的四個(gè)基本指標(biāo)： 潮氣量(VT)：1015ml/kg 呼吸頻率(呼吸次數(shù)，吸呼比 I:E=1:2)

26、吸入氧濃度：50%（FiO2=0.5） 呼氣末正壓(PEEP)：515cmH2O （4）常用參數(shù)調(diào)節(jié) 呼吸機(jī)模式：CMV SIMV PSV 潮氣量 (Vt): 6-8ml/kg 呼吸頻率：10-20/min 吸氧濃度：35-60-100% 吸呼比 (1: E):1:1.5-2 PEEP:4-16-45cmH2O (參照壓力-容量曲線的高-低位反折點(diǎn)） 其它:霧化 體位呼氣末氣道正壓（PEEP）1.機(jī)理 a.增加呼氣末肺容量，維持小氣道和肺泡的開放狀態(tài)， 增加肺功能殘氣量（FRC) b.增加肺間質(zhì)靜水壓，改善肺間質(zhì)和肺泡水腫 c.增加肺順應(yīng)性，改善通氣/血流比例失調(diào) 2.注意事項(xiàng) a.保證有效循

27、環(huán)血容量,以免因胸內(nèi)正壓增加而降低心排 血量 b.PEEP先從低水平35cmH2O開始,逐漸增加，直到 PaO260mmHg、SaO2 90%時(shí)的PEEP水平，一般不宜超 過(guò)15 cmH2O小潮氣量傳統(tǒng)通氣方法: 超生理大潮氣量（1015ml/kg） 慢通氣頻率（1015次/min） 生理性的吸呼比（1：24）以維持正常血?dú)饨鼇?lái)認(rèn)為可能誘發(fā)或者加重機(jī)械通氣所致的肺損傷-小潮氣量 以保持肺泡開放，讓萎陷的肺泡復(fù)張 小潮氣量（58ml/kg） 平臺(tái)壓35 cmH2O 加用適當(dāng)?shù)腜EEP營(yíng)養(yǎng)支持糖皮質(zhì)激素及其它藥物的應(yīng)用 1.不能改善ARDS預(yù)后, 反增加感染,ARDS應(yīng)用激素仍無(wú)一 致意見 2.脂

28、肪栓塞或重癥胰腺炎致ARDS，可早期、大劑量和短療 程使用，如氫考300400mg/d，或地米2040mg/d，用 23天 3.對(duì)膿毒血癥或嚴(yán)重感染所致ARDS應(yīng)忌用或慎用 4.ARDS晚期出現(xiàn)肺組織增生、機(jī)化和纖維化,使用激素有 助于減輕肺纖維化，但仍待進(jìn)一步證實(shí)體位治療急性胃腸功能障礙(Acute Gastrointestinal Dysfunction, AGD)病理生理 一組非獨(dú)立性疾病、是MODS的一部分胃腸粘膜損害功能障礙（運(yùn)動(dòng)能能、屏障功能）臨床表現(xiàn)與診斷消化道出血 急性腹膜炎腹脹、腹痛 急性非結(jié)石性膽囊炎 腸源性感染存在MODS的誘發(fā)因素 排除胃腸道本身疾病或急腹癥 MODS監(jiān)

29、測(cè)過(guò)程中出現(xiàn)胃腸道粘膜損害、功能障礙治療原發(fā)病治療保護(hù)胃腸道粘膜損害與功能 胃粘膜保護(hù)劑 H2受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑 生長(zhǎng)抑素止血 內(nèi)鏡下止血、介入手術(shù)治療急性肝衰竭(Acute Hepatic Failure, AHF)MODS監(jiān)測(cè)過(guò)程中，注意觀察肝功能變化膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶水平外科重癥監(jiān)護(hù)與治療Surgical Intensive Care Unit,SICUICU（Intensive Care Unit, 重癥監(jiān)護(hù)病房） -醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治危重癥病人的專業(yè)科室CCM（Critical Care Medicine，危重病醫(yī)學(xué)） -基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合 -現(xiàn)代化的監(jiān)測(cè)與治療手段 -危重病發(fā)

30、生、發(fā)展規(guī)律和診治方法 -提高危重病的生存率 -臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科 -社會(huì)需求、醫(yī)學(xué)發(fā)展的需求ICU特點(diǎn)集中管理危重病人配備最佳的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍醫(yī)院中心位置，緊靠麻醉科、手術(shù)室擁有最先進(jìn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備具有最先進(jìn)的診治手段 監(jiān)測(cè) 評(píng)估 治療SICU病人收治標(biāo)準(zhǔn)大手術(shù)，包括器官移植老年患者，伴有嚴(yán)重的合并癥需要臟器功能支持的外科病人 循環(huán)功能 呼吸功能 腎功能 肝功能 凝血功能障礙 水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 營(yíng)養(yǎng)支持和治療 嚴(yán)重的糖尿病或其它嚴(yán)重的內(nèi)分泌功能障礙急性岀血壞死性胰腺炎 嚴(yán)重的急性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎等嚴(yán)重復(fù)合外傷嚴(yán)重感染，如膿毒血癥疾病嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)APACHE II Acute Phys

31、iology And Chronic Health evaluation II 急性生理和慢性健康評(píng)估系統(tǒng) （12項(xiàng)生理指標(biāo)+年齡+既往健康狀況）TISS Therapeutic Intervention Scoring System 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng) （監(jiān)測(cè)、檢查、治療、護(hù)理） MODS Multiple Organ Dysfunction Score 多器官功能障礙評(píng)分 SOFA Sepsis Related Organ Failure Assessment 膿毒癥相關(guān)器官衰竭評(píng)分評(píng)分系統(tǒng)的理想變量 1.客觀、簡(jiǎn)單、可信、容易獲得 2.對(duì)器官功能具有特異性 3.變量具有持續(xù)性，不受患者類型

32、和治療影像呼吸功能的監(jiān)測(cè)和治療監(jiān)測(cè) 1.基本情況 頻率RR 運(yùn)動(dòng) 聲音 末梢循環(huán) 2.肺容量 潮氣量VT RV 肺活量VC 3.肺通氣量 VE MVV FEV1.0% 無(wú)效腔量/潮氣量VD/VT 4.肺彌散功能 CO 5.呼吸肌 最大吸氣力MIF MEP Pdimax 6.呼吸力 氣道壓力 氣道阻力 呼吸順應(yīng)力 7.氣體交換 氧合指數(shù)PaO2/FiO2 V/Q (A-a)DO2 肺內(nèi)分流量（%）Qs/QT 8.血?dú)夥治? PaO2 SpO2 PaCO2 PETCO2治療 1.氧氣治療 鼻導(dǎo)管或面罩吸氧 呼吸機(jī)輔助面罩加壓吸氧 2.胸部物理治療 3.機(jī)械通氣 保障通氣 改善換氣 減少運(yùn)動(dòng) 指征：

33、低氧血癥、二氧化碳儲(chǔ)留血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)非侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 心率 心律 心電 血壓 心排量和心肌功能（阻抗式心動(dòng)描記法ICG、超聲）侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1.中心靜脈壓（CVP） 臨床意義：上腔靜脈至右心房入口處血流壓力 反映右心室前負(fù)荷 指征：需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血容量的患者 需要大量快速補(bǔ)液的患者 禁忌癥：嚴(yán)重凝血障礙的患者 局部感染 血?dú)庑鼗颊?置管部位：股V、鎖骨下V、鎖骨上V、頸內(nèi)V、 頸外V、PICC(肘貴要V. 正中V.) 測(cè)壓方法：換能器、水壓力計(jì)、0點(diǎn):腋中線第4肋間 影響因素：血容量、心功能、靜脈血管張力、胸內(nèi)壓、 靜脈血回流量、肺循環(huán)阻力 并發(fā)癥：穿刺損傷-肺葉（氣胸、血?dú)庑兀?

34、心包（心包填塞） 周圍（動(dòng)脈、血腫、胸水、感染） 置管-空氣栓塞 導(dǎo)管感染 2.動(dòng)脈壓 損傷性：外周動(dòng)脈穿刺、連續(xù)測(cè)壓 并發(fā)癥：血栓、岀血、感染、動(dòng)脈瘤、動(dòng)-靜脈瘺 3.右心房壓（RAP）、毛細(xì)血管楔壓（PCWP） Swan-Gane導(dǎo)管：上腔靜脈-右心房-右心室-肺A主干-小A 目標(biāo)：心排出量、循環(huán)容量、動(dòng)脈容量 呼吸、肺水腫 4.心排出量測(cè)定 5.組織灌注的監(jiān)測(cè) 出凝血功能監(jiān)測(cè)血管 毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板 計(jì)數(shù) 形態(tài) 功能凝血因子 PT（凝血酶原時(shí)間）、CT（凝血時(shí)間） KPTT（部分凝血活酶時(shí)間） 纖維蛋白原 計(jì)量 3P試驗(yàn)病例討論 韋 x x，男，43歲 來(lái)院急診時(shí)間：4：20/pm

35、31小時(shí)前在工作中（約10:00/am）左上腹受外力撞擊。當(dāng)時(shí)感腹痛，數(shù)小時(shí)后略有緩解。晚餐進(jìn)食少。今日早餐后，自覺腹脹明顯，伴有惡心，無(wú)吐。2小時(shí)前，腹脹腹痛明顯加劇，煩躁，畏寒，口渴，出冷汗。肛門無(wú)排氣排便。來(lái)院就診。體檢：神清，淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。 心率：146/分 血壓60/32mmHg 腹部隆起，全腹壓痛，反跳痛，有肌衛(wèi)，以 左上腹為甚。腸鳴音未聞及。急查：Hb 3.2g/L 血球壓積12.7 B超：脾臟包膜下出血，左上腹及盆腔大量積液。初步診斷：脾包膜下破裂出血 失血性休克處理原則：補(bǔ)充血容量 輸血1500ml 血管活性藥物 急診手術(shù) 術(shù)中見：脾臟破裂，腹腔內(nèi)積血性液體 約4

36、500ml，胰尾斷裂，胰液外滲術(shù)后診斷：脾包膜下破裂出血 失血性休克 胰尾斷裂伴外傷性胰腺炎 腹膜炎術(shù)后處理： 1. 帶氣管插管 ，入ICU. 2. 監(jiān)測(cè)：T:38.9度 HR 136/min Bp 96/62mmHg (Dopa:8g/kg/min) CVP 4cmH2O R 38/min SO2 88% WBC 2.7109/L Hb 5.4g/L PT 12cmH2O) 胰腺炎治療 抑制胃酸胃十二指腸疾病Gastroduodenal Diseases消化系統(tǒng)疾病整合課程胃的解剖胃的分區(qū)胃的解剖胃壁分層 粘膜層-胃腺 粘膜下層-疏松結(jié)締組織、血管、淋巴管和神經(jīng)纖維 肌層-內(nèi)層、中層、外層

37、漿膜層-腹膜層胃的解剖胃的韌帶 肝胃韌帶 胃膈韌帶 胃胰韌帶 胃結(jié)腸韌帶 胃脾韌帶胃的解剖胃的血管胃的解剖胃的血管胃的解剖胃的淋巴引流 胃周淋巴結(jié)分群（16組）： 腹腔淋巴結(jié)群（胃小彎上部） 幽門上淋巴結(jié)群（胃小彎下部） 幽門下淋巴結(jié)群（胃大彎下部） 胰脾淋巴結(jié)群（胃大彎上部） 腹腔淋巴結(jié) 乳糜池、胸導(dǎo)管 左頸靜脈胃的解剖交感神經(jīng)：抑制胃的運(yùn)動(dòng)、胃液分泌副交感神經(jīng)：促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)、胃液分泌 肝支 左迷走神經(jīng)（迷走神經(jīng)前干） 胃前支 腹腔支 右迷走神經(jīng)（迷走神經(jīng)后干） 胃后支 十二指腸解剖胃和空腸之間的呈“C”形的一段小腸，長(zhǎng)約25cm。分為球部、降部、水平部、升部十二指腸血供胰十二指腸上動(dòng)脈（胃

38、十二指腸動(dòng)脈分支） 胰十二指腸下動(dòng)脈（腸系膜上動(dòng)脈分支）Brunner腺-多種消化酶 內(nèi)分泌細(xì)胞-胃泌素、膽囊收縮素等十二指腸解剖十二指腸解剖胃十二指腸潰瘍的外科治療Surgical Treatment for Gastrodudenal Ulcers胃十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)證嚴(yán)格內(nèi)科治療3個(gè)月無(wú)效或治愈后又復(fù)發(fā)者，年齡45歲伴有并發(fā)癥（穿孔、出血時(shí)內(nèi)科治療失敗、瘢痕性幽門梗阻、潰瘍已穿透至胃壁外）巨大潰瘍（直徑2.5cm）、高位潰瘍、復(fù)合性潰瘍不能排除或已證實(shí)惡變者胃十二指腸潰瘍外科治療的手術(shù)方式手術(shù)方式 胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷術(shù)手術(shù)目的 治愈潰瘍、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)胃大部切除術(shù)（S

39、ubtotal Gastrectomy）理論基礎(chǔ) （1）切除了胃大部分，壁細(xì)胞和主細(xì)胞減少 （2）切除了胃竇部，G細(xì)胞減少 （3）切除了潰瘍的好發(fā)部位 （4）切除了潰瘍本身基本要求 （1）胃的切除范圍（胃遠(yuǎn)側(cè)的2/3-3/4） （2）潰瘍病灶的處理（切除或曠置） （3）消化道重建 胃的切除范圍（2/3-3/4遠(yuǎn)端胃）消化道重建- Billroth 式消化道重建- Billroth 式（吻合口大小、吻合口與結(jié)腸的關(guān)系、輸入襻長(zhǎng)度、輸入襻與胃大小彎的關(guān)系）消化道重建-胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)Billroth I式 優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、符合生理 減少膽汁、胰液返流入殘胃 能有效刺激膽囊收縮素的分泌

40、 缺點(diǎn)：因潰瘍粘連、吻合困難致胃切除不夠Billroth II式 優(yōu)點(diǎn)：胃切除充分 難切除的潰瘍可行Bancroft潰瘍曠置術(shù) 缺點(diǎn)：并發(fā)癥發(fā)生率高（如返流性胃炎）胃空腸Roux-en-Y吻合 優(yōu)點(diǎn)：可有效的防止返流 缺點(diǎn)：操作繁瑣 吻合口潰瘍發(fā)生率高胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)（Vagotomy)治療潰瘍的機(jī)制 (1)消除神經(jīng)性胃酸分泌 (2)減少體液性胃酸分泌分類 (1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(Truncal) (2)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Selective) (3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(Highly selective) (4)保留交感神經(jīng)的壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)各類術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)比較 （1）迷走神經(jīng)干切斷

41、術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：減少胃酸分泌效果好 缺點(diǎn)：并發(fā)癥多（胃腸功能紊亂、膽石癥） （2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：抑酸效果好、避免了內(nèi)臟功能紊亂 缺點(diǎn)：仍需加胃引流手術(shù) （3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù) 優(yōu)點(diǎn)：克服了以上術(shù)式的缺點(diǎn) 缺點(diǎn)：易復(fù)發(fā)手術(shù)方式的選擇胃潰瘍-胃大部切除術(shù)為首選十二指腸潰瘍-胃大部切除術(shù)（我國(guó)）；高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（西方國(guó)家）相關(guān)因素：患者年齡、全身情況、潰瘍部位、有無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥等；外科醫(yī)生對(duì)手術(shù)的熟悉、掌握程度胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥（Complications）術(shù)后出血 （1）腹腔內(nèi)出血 血管結(jié)扎不確切、感染或瘺致血管腐蝕 多需再次手術(shù)止血 （2）胃出血（300ml/24h） 原因

42、：400ml 循環(huán)代償表現(xiàn) 800ml 休克表現(xiàn) 體征 貧血貌、R、P、Bp 腹脹、上腹輕壓痛、腸鳴音亢進(jìn) 輔助檢查 血常規(guī) 急診胃鏡（24小時(shí)內(nèi)陽(yáng)性率達(dá)7080%） X線鋇餐（不常用） 選擇性動(dòng)脈造影（診斷、治療）診斷 病史、癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷 食道靜脈曲張破裂出血 胃癌出血 應(yīng)激性潰瘍 膽道出血非手術(shù)治療 三管的留置（深靜脈導(dǎo)管、胃管、導(dǎo)尿管） 補(bǔ)充血容量：晶體、血漿代用品、輸血 晶體：膠體=3 ：1 Hct30% 止血：局部-NS200ml+去甲腎8mg經(jīng)胃管沖洗 急診胃鏡（電凝、激光、藥物注射） 全身-H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑、生 長(zhǎng)抑素、止血藥物 手術(shù)治療 適應(yīng)證： （

43、1）出血極快，短期內(nèi)出現(xiàn)休克 （2）6-8h需輸血600800ml （3）近期發(fā)生過(guò)或內(nèi)科治療期間發(fā)生大出血 （4）年齡60歲伴有動(dòng)脈硬化癥 （5）合并其它并發(fā)癥（穿孔、幽門梗阻） （6）已明確出血來(lái)自較大的血管 手術(shù)方式： 胃大部分切除術(shù)（包括潰瘍?cè)趦?nèi)） 縫扎+迷走神經(jīng)切斷+胃引流術(shù) 單純縫扎止血胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻（Pyloric 0bstruction）病因 痙攣性（間歇性） 水腫性（間歇性） 瘢痕性（持續(xù)性）：需外科手術(shù)治療 占外科治療潰瘍病例的5-20%病理生理變化 胃局部：初期（不完全性）-代償性 晚期（完全性）-失代償性 全身性：貧血、營(yíng)養(yǎng)障礙 脫水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂

44、臨床表現(xiàn) 癥狀 上腹飽脹不適、納差 嘔吐（量大、酸臭宿食、無(wú)膽汁、吐后舒適） 體檢 皮膚干燥、彈性差（脫水）、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良 上腹隆起、胃型、胃蠕動(dòng)波、胃振水聲（+） 輔助檢查 胃腸減壓 X線鋇餐 胃鏡診斷 病史、癥狀、體征、輔助檢查鑒別診斷 痙攣性幽門梗阻 水腫性幽門梗阻 胃癌 十二指腸以下的梗阻性病變手術(shù)治療 治療目的：解除梗阻、消除病因 術(shù)前準(zhǔn)備：胃腸減壓、洗胃 糾正營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)酸堿平衡 手術(shù)方式：胃大部切除術(shù) 迷走神經(jīng)切斷+胃竇部切除術(shù) 胃空腸吻合術(shù)胃癌Gastric Cancer989,000 new patients per yearFourth most common ma

45、lignancy in the world737,000 deaths per yearSecond leading cause of cancer deathCHINA463000(46.8%)IARC membership(22 countries)European Union (EU-27)2002年GLOBOCAN International Journal of Cancer 2010;127(12):2893-2917 全球胃癌發(fā)病率(中國(guó)，46.8%）Incidence中國(guó)未來(lái)20年胃癌發(fā)病率與死亡率將持續(xù)增加Mortality中國(guó)進(jìn)展期胃癌占90%以上 中國(guó).天津(2003-

46、2011)IaIbIIaIIbIIIaIIIbIIIcIVStage No. (%) I2888.13 Ia 822.31 Ib 2065.82II99628.1IIa 1995.61IIb 79722.49III197755.78IIIa 54915.49IIIb 71620.2IIIc 71220.09 IV 2837.99我國(guó)胃癌治療現(xiàn)狀學(xué)術(shù)組織、團(tuán)體工作開展的局限性規(guī)范、統(tǒng)一的治療原則實(shí)施困難手術(shù)醫(yī)生水平參差不齊部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)化團(tuán)隊(duì)缺乏大規(guī)模的多中心合作研究病因地域環(huán)境、飲食習(xí)慣化學(xué)因素幽門螺桿菌（HP） 1994年WHO將HP定位第一致癌因子癌前疾病和癌前病變 慢性萎縮性胃炎、

47、胃潰瘍、胃息肉、胃粘膜巨大皺襞癥 不典型增生（輕、中、重度）、腸上皮化生遺傳因素、基因突變、免疫監(jiān)視機(jī)制失調(diào)病理腫瘤部位 上1/3（U）、中1/3（M）、下1/3（L） 食管（E） 十二指腸（D） 殘胃大體類型 早期胃癌：病變限于粘膜和粘膜下層，不論病變范圍和 有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)，1962年） 分型：隆起型（I型） 淺表型（II型）-IIa、IIb、IIc型 凹陷型（III型） 進(jìn)展期胃癌：病變深度已超過(guò)粘膜下層 分型（1926年Borrmann): 息肉（腫塊、結(jié)節(jié)）型（Borrmann I型） 潰瘍限局型（Borrmann II型） 潰瘍浸潤(rùn)型（Borrmann III型） 彌漫

48、浸潤(rùn)型（Borrmann IV型） WHO組織學(xué)分型 2010版上皮性腫瘤 間葉性腫瘤（1）癌前病變 腺瘤（低級(jí)別、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變） 淋巴瘤（2）癌 腺癌 繼發(fā)性腫瘤 乳頭狀腺癌 管狀腺癌 粘液腺癌 差黏附性癌（印戒細(xì)胞癌及其變異型） 混合型腺癌 腺鱗癌 伴淋巴樣間質(zhì)癌（髓樣癌） 肝樣腺癌 鱗狀細(xì)胞癌 未分化癌（3）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2011年日本胃癌學(xué)會(huì)組織學(xué)分型 普通型（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌、粘液腺癌） 特殊性（類癌、內(nèi)分泌癌、伴淋巴樣件值得癌、肝樣腺癌、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌、雜類癌）芬蘭Lauren分型 腸型、彌漫性、其它型擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移 （1）直接浸潤(rùn)（沿胃壁

49、或向腔外） （2）淋巴轉(zhuǎn)移（胃周、左鎖骨上、臍周） （3）血行轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨、腎、腦） （4）種植轉(zhuǎn)移（腹膜、大網(wǎng)膜、臟器表面） 卵巢轉(zhuǎn)移（種植、血運(yùn)、淋巴） 微轉(zhuǎn)移的概念胃周淋巴結(jié)分布No.1 賁門右區(qū) No.13 胰頭后No.2 賁門左區(qū) No.14 腸系膜血管旁No.3 沿胃小彎 No.15 結(jié)腸中血管旁No.4 沿胃大彎 No.16 腹主動(dòng)脈旁No.5 幽門上區(qū) No.17 胰頭前No.6 幽門下區(qū) No.18 胰下緣No.7 胃左動(dòng)脈旁 No.19 膈下No.8 肝總動(dòng)脈旁 No.20 食管裂孔No.9 腹腔動(dòng)脈旁 No.110 胸下部食管旁No.10 脾門旁 No.111 膈上N

50、o.11 脾動(dòng)脈旁 No.112 后縱隔No.12 沿肝十二指腸韌帶胃癌的臨床病理分期 國(guó)際公認(rèn)的胃癌分期機(jī)構(gòu)： 美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì) American Joint Committee on Cancer(AJCC) 國(guó)際抗癌聯(lián)盟 Union for International Cancer Control(UICC) 日本胃癌學(xué)會(huì) Japanese Gastric Cancer Assosciation(JGCA) 國(guó)際胃癌分期的歷史演變4th 19875th 19977th 2010UICCAJCCJGCA1st 19681st 19761st 19627th 197010th 197912

51、th 199313th 199914th 2010與UICC/AJCC分期基本達(dá)成共識(shí)UICC/AJCCUICC/AJCC 7th 和JGCA 14th 胃癌分期M1界定（JGCA） 區(qū)域淋巴結(jié)（No.112, No.14v）以外的轉(zhuǎn)移 血運(yùn)轉(zhuǎn)移（肝、肺、骨胳等） 腹膜轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、CY+T浸潤(rùn)深度N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1a（M）粘膜層Nx無(wú)法評(píng)估M0無(wú)T1b （SM）粘膜下層N0無(wú)轉(zhuǎn)移M1有T2 （MP）固有肌層N11-2T3（SS）漿膜下層N23-6T4a（SE）漿膜層N3a7-15T4b（SI）鄰近器官N3b16胃癌TNM分期組合 N0 N1 N2 N3 Any T/N M1

52、 T1 (M, SM) A B A B T2 (MP) B A B A T3 (SS) A B A B T4a (SE) B A B C T4b (SI) B B C C Any T/N M1 臨床表現(xiàn)癥狀(早期多無(wú)癥狀,進(jìn)展期可出現(xiàn)以下癥狀) 上消化道非特異性癥狀 惡性、嘔吐（梗阻） 嘔血、黑便（出血） 乏力、消瘦體征 早期：中上腹輕壓痛 晚期：黃疸、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腹部腫塊、直腸 前凹腫塊、腹水診斷病史、癥狀、體征 高危人群：40歲以上、不良生活方式、HP陽(yáng)性、有癌前疾病和癌前病變者輔助檢查 內(nèi)鏡檢查 影像學(xué)檢查內(nèi)鏡檢查胃鏡檢查確診胃癌的必須檢查手段確定腫瘤位置獲得組織標(biāo)本行病理檢查

53、超聲內(nèi)鏡擬行EMR/ESD手術(shù)者為必須推薦用于胃癌的術(shù)前分期有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤(rùn)深度和判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況腹腔鏡探查可選懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者可考慮影像學(xué)檢查超聲檢查術(shù)前分期的初步檢查方法評(píng)價(jià)胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價(jià)值但對(duì)操作者的依賴性較強(qiáng)，重復(fù)性欠佳CT/增強(qiáng)CT胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法掃描部位應(yīng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位MRI重要的補(bǔ)充手段MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用PET-CT目前不推薦常規(guī)使用對(duì)常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用胃癌患者診治流程擬診胃癌患者實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡、影像學(xué)檢查組織病理學(xué)檢查診斷與分期多學(xué)科評(píng)估可切除胃癌輔助治療局部

54、不可切除新輔助轉(zhuǎn)化治療后評(píng)估手術(shù)切除機(jī)會(huì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移姑息化療患者隨訪多學(xué)科評(píng)估胃癌治療手術(shù)治療為主的綜合治療近年來(lái)胃癌治療最大的進(jìn)展是以手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合治療模式明顯改善患者的生存期 NCCN胃癌指南結(jié)合外科、放化療、消化、影像和病理科的多學(xué)科綜合治療是必不可少的胃癌治療模式 ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)）臨床診斷、治療和隨訪指南手術(shù)治療 原則:合理、充分切除原發(fā)灶(足夠的切緣) 徹底清掃胃周淋巴結(jié)（DN） 完全消滅腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶 （腫瘤隔離技術(shù)、腹腔內(nèi)化療、高溫低滲鹽水沖洗）手術(shù)胃癌綜合治療的核心內(nèi)鏡切除（EMR/ESD）浸潤(rùn)深度腫瘤大小組織學(xué)類型潰瘍T1a2cm未分化型無(wú)T1

55、a3cm分化型有T1a3.0cm 浸潤(rùn)型癌切緣5.0cm手術(shù)胃癌綜合治療的核心日本胃癌治療指南（3rd Edition）- 標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)胃切除范圍胃切除范圍: 2/3日本胃癌治療指南（3rd Edition）-標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、717D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a4d4sb124sa63578a11p11d1012a9全胃切除D1D24d4sb163578a11p12a9遠(yuǎn)端胃切除4sb124sa378a119近端胃切除10II、I

56、II期進(jìn)展期胃癌推薦標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)D0/D1手術(shù)D2手術(shù)更加徹底的清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)Dutch研究115年隨訪結(jié)果D2 vs. D1, 延長(zhǎng)15年OS：29%vs21%D2 vs. D1, 降低胃癌相關(guān)死亡率：48%vs37% P=0.01臺(tái)灣研究2 2006D2 vs. D1 延長(zhǎng)5年生存率: 59.5% vs. 53.6%, P=0.041D2 vs. D1 降低5年復(fù)發(fā)率: 40.3% vs. 0.6% 薈萃分析3結(jié)果T3/T4分期患者，D2較D1手術(shù)有獲益趨勢(shì)保留脾胰臟的改良D2手術(shù)較D1有獲益趨勢(shì)1. Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 2. Wu CW et al. Lancet Oncol 2006; 3.Seevaratnam R et al, Gastric Cancer, 2012全球指南對(duì)D2根治術(shù)達(dá)成共識(shí)NCCN指南推薦改良的D2根治術(shù)(保留脾和胰臟)，建議在大中心開展ESMO指南僅在專業(yè)性較強(qiáng)的大型醫(yī)院，且病人可耐受大范圍手術(shù)的情況下推薦D2手術(shù)日本胃癌指南cT2-T4或cN+胃癌均應(yīng)采用D2根治術(shù)中國(guó)衛(wèi)生部胃癌診療規(guī)范腫瘤浸潤(rùn)