外科學(xué)教學(xué)課件：腫瘤

1、腫瘤 Tumor是機體細胞在各種始動與促進因素作用下產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。 新生物特點： 不因病因消除而停止增生； 不受正常機體生理調(diào)節(jié)； 破壞正常組織與器官。惡性腫瘤是人類的主要死因之一，男性占第二位，女性占第三位。我國最常見的惡性腫瘤，城市依次為肺癌、胃癌、肝癌、腸癌和乳癌，農(nóng)村依次為胃癌、肝癌、肺癌、食道癌、腸癌。腫瘤的概念惡性腫瘤的發(fā)生主要與環(huán)境因素和一些機體內(nèi)在因素有關(guān)。1、外界因素：（）化學(xué)因素：常見烷化劑、多環(huán)芳香烴類化合物、氨基偶氮類、亞硝胺、真菌毒素 和植物毒素；（）物理因素：常見電離輻射、紫外線、燒傷深瘢痕、 皮膚慢性潰瘍、 石棉、滑石粉等；（）生物因素：如E

2、B病毒，致癌病毒等。 HBV-肝癌、EBV-鼻咽癌、單純皰疹及乳頭瘤病毒-宮頸癌2、機體因素：（）遺傳因素：如結(jié)腸息肉病綜合征、 肝癌；（）內(nèi)分泌因素：乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌與性激素有關(guān),生長激素刺激癌的發(fā)展；（）免疫因素：如HIV，丙種球蛋白缺乏癥等。腫瘤的病因腫瘤發(fā)生的分子生物學(xué)基礎(chǔ)癌基因：過度激活、表達抑癌基因：突變、丟失微衛(wèi)星不穩(wěn)定：出現(xiàn)核苷酸異常的串聯(lián)重復(fù)分布于基因組修復(fù)相關(guān)基因功能丟失凋亡機制障礙端粒酶過度表達發(fā)病機制在各種內(nèi)外因素致癌的具體機制研究中，以化學(xué)致癌和病毒致癌兩方面最為深入，且殊途同歸，集中于癌基因/原癌基因?qū)W說。病理及分子事件惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程:癌前期（10年）、原

3、位癌（3-5年）、浸潤癌（1年）腫瘤細胞增殖周期：G1、S、G2、M腫瘤細胞的分化:高、中、低分化轉(zhuǎn)移：直接蔓延、淋巴、血行、種植腫瘤機體的免疫學(xué)特征：直接間接消融腫瘤細胞7分類與命名良性腫瘤瘤：組織來源+瘤 如：甲狀腺瘤惡性腫瘤： 上皮來源的癌（carcinoma）：組織來源+癌 間葉組織來源的肉瘤（sarcoma）：如纖維肉瘤、骨肉瘤 胚胎性腫瘤母細胞瘤：如神經(jīng)母細胞瘤； 但是還有一些惡性腫瘤仍沿用“瘤”或“病”，如白血病，精原細胞瘤，惡性淋巴瘤，霍奇金病等。交界性或臨界性腫瘤：如包膜不完整的纖維瘤，黏膜乳頭狀瘤，唾液多形性腺瘤等臨床分類 實體瘤：外科治療為主 非實體瘤：化療為主良性腫瘤惡

4、性腫瘤細 胞在形態(tài) 和功能上與正常細胞類似細胞變異，形態(tài) 和功能上與正常細胞差別很大生長方式外生性、膨脹性生長主要呈浸潤性生長生長速度緩慢較快邊 界有包膜難以描繪（通常有浸潤）活 動 度好,一般可推動差,一般固定,難移動轉(zhuǎn)移趨勢無轉(zhuǎn)移可有局部轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移預(yù) 后通常較好差良惡性腫瘤的區(qū)別腫瘤的診斷一、臨床診斷 早期多無癥狀，但臨床上如出現(xiàn)如下表現(xiàn)者，認為是惡性腫瘤的早期信號:局部腫塊并逐漸增大久治不愈的潰瘍中年以上婦女陰道不規(guī)則流血或白帶增多進食后胸骨后不適、灼痛或吞咽困難久治不愈的干咳或痰中帶血消化不良、食欲減退或不明原因的消瘦大便習(xí)慣改變或便血鼻塞、鼻出血疣或痣的明顯變化，增大或破潰出血無

5、痛性血尿局部表現(xiàn):腫塊：體表或潛在的腫瘤疼痛：就醫(yī)的主要原因，腫瘤壓迫或刺激神經(jīng)所致潰瘍：腫塊破潰伴惡臭和血性分泌物出血：嘔血、黑便、咯血、血尿等梗阻 ：腸腫瘤-腸梗阻，胰頭癌、膽管癌-梗阻性黃疸等轉(zhuǎn)移癥狀:區(qū)域淋巴結(jié)腫大、局部靜脈曲張、肢體水腫骨轉(zhuǎn)移疼痛、病理性骨折腫瘤常見臨床表現(xiàn)腫塊全身癥狀良性腫瘤及早期惡性腫瘤:多無全身癥狀 惡性腫瘤中期:發(fā)熱、消瘦、乏力、納差、精神萎靡、體重下降等慢性消耗和中毒癥狀惡性腫瘤晚期:嚴重營養(yǎng)障礙、貧血、低蛋白血癥、浮腫等惡病質(zhì)(cachexia)表現(xiàn)。病史采集年齡: 兒童胚胎性腫瘤、白血病 青少年肉瘤 中年以上癌 乳癌多好發(fā)經(jīng)絕期前后婦女乳腺纖維瘤常見于2

6、030歲。病程: 良性:病程長，伴出血、感染或惡變者病程短 惡性:病程短 既往史家族史或遺傳史:胃癌、大腸癌、乳腺癌等癌前期病變或相關(guān)病史: 乙肝肝癌EB病毒感染鼻咽癌萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉胃癌口腔黏膜白斑癌個人史:吸煙、飲酒、飲食習(xí)慣或職業(yè)接觸與暴露 女性:月經(jīng)史、妊娠史、哺乳等。體格檢查全身檢查: 局部檢查:腫塊:部位、大小、外形、質(zhì)地邊界、活動度、表面溫度等注意區(qū)分非腫瘤性腫塊如炎癥、寄生蟲、器官肥大區(qū)域淋巴結(jié)和轉(zhuǎn)移灶檢查實驗室診斷常規(guī)化驗:血、尿、糞常規(guī)，血沉 流式細胞儀:了解腫瘤細胞的分化，判斷惡性程度，推測預(yù)后。 基因診斷:PCR技術(shù)腫瘤標記物檢測:由腫瘤組織自身產(chǎn)生可反映腫瘤

7、存在和生長的一類生化物質(zhì)。蛋白類、糖類、酶類、和激素類標記物。腫瘤標志物蛋白類腫瘤標志物: 甲胎蛋白(AFP)肝癌、胚胎腫瘤癌胚抗原(CEA)胃腸道腫瘤、肺癌等 前列腺癌 PSA糖類腫瘤標志物:CA-199胰腺癌CA-125卵巢癌CA-153乳腺癌腫瘤標志物酶類腫瘤標記物:酸性磷酸酶前列腺堿性磷酸酶肝癌、骨肉瘤或骨轉(zhuǎn)移癌乳酸脫氫酶肝癌、淋巴瘤 激素類腫瘤標記物絨毛膜促性腺激素CGH絨毛膜上皮癌抗利尿激素、生長激素垂體腫瘤胰島素胰島細胞瘤影像學(xué)診斷X線:確定腫瘤位置、形狀、大小，有助于判斷腫瘤性質(zhì)。方法:普通X線透視和攝片。造影檢查。特殊造影:CT、DSA。乳腺鉬靶X線超聲波:用于肝、腎、腦、子

8、宮和卵巢等腫瘤的診斷和定位對鑒別囊性或?qū)嵭阅[塊有價值。放射性核素掃描:131碘、198金、99m锝、67鎵、87鍶、197汞、111銦臨床上甲狀腺腫瘤、肝腫瘤、骨腫瘤、腦腫瘤等常用放射性核素檢查。CT、MRI 實質(zhì)臟器腫瘤內(nèi)窺鏡檢查 凡空腔臟器或位于某些體腔的腫瘤檢查。可窺視腫瘤的肉眼改變、采取組織或細胞行病理形態(tài)學(xué)檢查；或向輸尿管、膽總管或胰管插入導(dǎo)管作X線造影檢查。臨床上常用的內(nèi)鏡有：食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡、氣管鏡、膀胱鏡、腹腔鏡、陰道鏡等病理學(xué)診斷臨床細胞學(xué)檢查： 體液自然脫落細胞、粘膜細胞、細針穿刺涂片或超聲導(dǎo)向穿刺涂片檢查。病理組織學(xué)檢查 穿刺活檢、鉗取活檢、手術(shù)標

9、本（冰凍切片、病理切片）免疫組織化檢查 利用特異性抗體與組織切片中的相關(guān)抗原結(jié)合，經(jīng)顯色劑處理后，使抗原-抗體復(fù)合物顯現(xiàn)出來。腫瘤分期診斷TNM分期TNM分期：臨床分期（CTNM），臨床病理分期（PTNM）:T(tumor):原發(fā)腫瘤T1、T2、T3、T4原位癌為TIS無法判斷原發(fā)腫瘤大小時為TX未見原發(fā)腫瘤為T0N(node):區(qū)域淋巴結(jié)N0、N1 、N2、N3，無法估計者為NXM(metastasis):遠處轉(zhuǎn)移無遠處轉(zhuǎn)移用M0表示，有遠處轉(zhuǎn)移為M1實體腫瘤的常用治療方法良性及臨界性腫瘤：切除惡性：綜合治療方案期：手術(shù)為主期：局部治療為主:原發(fā)灶+轉(zhuǎn)移灶+全身治療期：綜合治療：術(shù)前、術(shù)中、

10、術(shù)后放療或化療期：全身治療為主，輔以局部對癥治療1、預(yù)防性手術(shù)： 如隱睪復(fù)位可降低睪丸癌發(fā)生率； 預(yù)防性結(jié)腸切除術(shù)可降低家族性結(jié)腸息肉病的病人發(fā)生結(jié)腸癌的概率。2、診斷性手術(shù)： 切除活檢術(shù)：適用于較小的或位置表淺的腫瘤 切取活檢術(shù)：多適用于病變體積較大、部位較深的腫瘤； 剖腹探查術(shù)：適用于其他方法無法明確診斷，又無法排除腹內(nèi)腫瘤時。一、腫瘤的外科治療3、根治性手術(shù) 瘤切除術(shù)：適用于良性腫瘤及一些瘤樣病變，如色素痣、血管瘤等； 廣泛切除術(shù)：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌，切除范圍視腫瘤分化程度及部位而定。 根治術(shù)及擴大根治術(shù)：適用于轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結(jié)的各類癌癥。根治術(shù)切除范圍包括癌腫所

11、在器官部分或全部，連同周圍組織或區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除，如乳癌根治術(shù)。在根治術(shù)的基礎(chǔ)上適當切除附近器官及區(qū)域淋巴結(jié)的術(shù)式稱為擴大根治術(shù)。4、姑息性手術(shù)： 適用于腫瘤無法根治性切除，為緩解癥狀，提高生存質(zhì)量者，如直腸癌梗阻行乙狀結(jié)腸造瘺；晚期胃癌行姑息性胃大部切除，解除胃癌出血等。5、減瘤手術(shù) 適用于瘤體較大，單靠手術(shù)無法根治的惡性腫瘤，術(shù)后輔以放、化療等其他治療手段能有效控制殘余腫瘤者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睪丸癌等。6、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療 復(fù)發(fā)腫瘤應(yīng)根據(jù)具體情況及手術(shù)、化療、放療對其療效而定，凡能手術(shù)者應(yīng)考慮再行手術(shù)，如乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)可再行局部切除術(shù)。轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)僅適用于原

12、發(fā)灶已能得到較好的控制，而僅有單個轉(zhuǎn)移病灶。7、重建和康復(fù)手術(shù) 目的在于提高生存質(zhì)量，如乳癌改良根治后經(jīng)腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建等腫瘤外科的原則目的：防止術(shù)中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移。 不切割原則 整塊切除原則（en-bloc resection） 無瘤原則（no-touch）二、腫瘤的化學(xué)治療（chemotherapy）1、化療適應(yīng)癥 首選化療的惡性腫瘤：如惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤、睪丸精原細胞瘤，急性淋巴細胞白血病等，這些腫瘤單靠化療即有可能治愈。 可獲長期緩解的腫瘤：顆粒細胞白血病、乳癌等應(yīng)用化療科使這些腫瘤獲緩解或縮小。 化療配合其他治療有一定作用的腫瘤：如前列腺癌、胃腸道癌等。2、抗腫瘤藥

13、物 細胞毒素類：如環(huán)玲酰胺、氮芥等 抗代謝類：如氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷等 抗生素類：如絲裂霉素、多柔比星、博來霉素等 生物堿類：羥喜樹堿、紫杉醇等 激素和抗激素類：他莫西風（三苯氧胺）、托瑞米芬（法樂通）等 分子靶向藥物類：赫賽汀、西妥昔單抗、貝伐單抗等化療方式和化療毒副作用化療方式 誘導(dǎo)化療 輔助化療 初始化療 特殊途徑化療化療毒副反應(yīng) 骨髓抑制：白細胞、血小板減少； 消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉等； 免疫功能降低并發(fā)細菌、真菌感染 其他：肝腎毒性、心臟毒性、毛發(fā)脫落、血尿等三、腫瘤的放射治療（radiotherapy）放射線分類電磁輻射：X線，線粒子輻射：射線、射線等放療技術(shù)遠距離治

14、療（外照射）近距離治療立體定向放射外科適形放射治療放療的臨床應(yīng)用根治性放療：徹底消滅腫瘤姑息性放療：緩解癥狀，改善生活質(zhì)量放射結(jié)合手術(shù)、化療的綜合治療： 術(shù)后放化療，如乳腺癌、大腸癌等； 先放療后手術(shù)，如骨肉瘤等； 放療化療同時進行，如尤文瘤，肺癌； 放化療加生物治療，如淋巴瘤，胃癌等適合放療的腫瘤 對射線高度敏感的淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、性腺腫瘤等 中度敏感的淺表腫瘤和位于生理管道的腫瘤，如鼻咽癌、口腔癌、皮膚癌等 腫瘤位置使手術(shù)難以根治的惡性腫瘤，如頸段食管癌、中耳癌等放療與手術(shù)相結(jié)合的腫瘤 如乳癌、食管癌等，此類腫瘤長興術(shù)前和術(shù)后放療以提高局部的術(shù)后復(fù)發(fā)率。副反應(yīng) 主要為骨髓抑制、皮膚黏膜改變

15、及胃腸反應(yīng)等及各種局部反應(yīng)。放療的適應(yīng)癥和副作用四、其他治療方式生物治療： 包括免疫治療和基因治療，目前尚處于研究階段中醫(yī)藥治療 辨證論治 減輕放化療毒副反應(yīng)腫瘤的轉(zhuǎn)歸腫瘤經(jīng)手術(shù)、放化療等治療后大致三種轉(zhuǎn)歸:臨床治愈：各種治療清除了體內(nèi)所有的癌細胞。惡化：腫瘤未能控制，繼續(xù)發(fā)展而致死亡復(fù)發(fā)：經(jīng)一個緩解期后再出現(xiàn)新的病灶。1、一級預(yù)防是消除或減少可能致癌的因素，防止癌癥的發(fā)生2、二級預(yù)防是減少癌癥的死亡率，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、 早期治療3、三級預(yù)防是對癥治療,改善生存質(zhì)量及減輕痛苦，延長生命。 腫瘤病人都應(yīng)隨訪，以盡早治療復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移病例，也可積累治療資料，可用3年、5年、10年生存率來表示治療效

16、果。腫瘤的預(yù)防和隨訪常見體表腫瘤和腫塊皮膚乳頭狀瘤皮膚癌痣與黑素瘤脂肪瘤纖維瘤及纖維瘤樣病變神經(jīng)纖維瘤血管瘤囊性腫瘤及囊腫皮膚乳頭狀瘤表皮乳頭樣結(jié)構(gòu)的上皮增生所致乳頭狀疣：非真性，由病毒所致老年性色素疣：頭額部、暴露部皮膚癌基底細胞癌：來源于皮膚和附件基底細胞發(fā)展緩慢，浸潤生長；少有血液或者淋巴轉(zhuǎn)移鱗狀細胞癌：早期可呈潰瘍，繼發(fā)于慢性潰瘍或者慢性竇道開口可局部浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移手術(shù)治療為主，配合化療皮膚癌痣與黑色素瘤黑痣：色素斑塊皮內(nèi)痣：表皮下，真皮層，少惡變交界痣：基底細胞曾，易受激惹混合痣：皮內(nèi)痣和交界痣同時存在黑色素瘤：高度惡性，發(fā)展迅速，需局部擴大徹底切除皮膚黑色素瘤(大體)圖示皮膚切除的惡性黑色素瘤，與良性相比更大更不規(guī)則。脂肪瘤(lipoma)正常脂肪樣的瘤狀物好發(fā)四肢，軀干，界限清楚深部者可惡變纖維瘤及瘤樣纖維病變纖維黃色瘤：真皮層及皮下多見于四肢，上臂近端良性1cm疑為纖維肉瘤變隆突性皮纖維肉瘤多見于軀干來源于真皮層低度惡性，易復(fù)發(fā)，可血液轉(zhuǎn)移帶狀纖維瘤腹壁修復(fù)性纖維瘤，非真性腫瘤神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤中央型：源于神經(jīng)干中央邊緣型：源于神經(jīng)邊緣神經(jīng)纖維瘤：可夾雜脂肪多發(fā)性，多對稱，多有家族史神經(jīng)鞘瘤(neur