糖尿病胰島素治療

1、關(guān)于糖尿病的胰島素治療第一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月1胰島素分泌與血糖的關(guān)系第二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月2胰島素分泌與血糖的關(guān)系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day第三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月3胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài): 血糖70-110mg/dl, 分泌1u/1h高血糖時: 分泌5u/1h低血糖時

2、 (30mg/dl ): 停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝;門脈血胰島素是外周動脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半壽期: 內(nèi)源胰島素5min, 靜脈注射外源胰島素20min C-P : 5% 在肝臟代謝; C-P半壽期 : 11.1 min; C-P 外周血濃度是 胰島素的5倍第四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月4胰島素治療的適應(yīng)癥第五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月5胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷：2型糖尿病發(fā)病機(jī)理 胰島素 敏感性 胰島素 分泌大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 10

3、0% 2型 糖尿病 糖耐量低減 血糖代謝 受損 正常糖代謝 2型糖尿病的發(fā)生（經(jīng)瑞典S. Karger AG和Basel的同意，引自Groop L.C的文章：非胰島素依賴型糖尿病的病因。文章出處：Leslie RDG等，于1997年編著的糖尿病發(fā)病的分子機(jī)制一書的第22章，131156頁。）第六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月6餐后高血糖加速細(xì)胞功能衰竭Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258細(xì)胞功能(%)診斷后年數(shù)UKPDS第七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS: 2型糖尿病單一藥物療效單用格列苯脲、

4、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例 3年 半數(shù) 6年 35-38% 9年 16-21%結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期聯(lián)合治療對 強(qiáng)化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭至關(guān)重要第八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月82型糖尿病合理治療方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000病人教育飲食控制鍛煉二甲雙胍噻唑烷二酮磺脲類胰島素80 120 160 200空腹血糖 (mg/dl)100806040200OGTT時平均胰島素水平(mU/l)第九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月9胰島素治療的適應(yīng)癥對合理

5、的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達(dá)標(biāo)的患者口服降糖藥治療繼發(fā)失效-胰島素聯(lián)合治療對難以分型的消瘦患者，均可使用胰島素治療第十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月10胰島素治療的方法第十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月11胰島素補(bǔ)充治療 補(bǔ)充治療的適應(yīng)癥 補(bǔ)充治療的方法第十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月12空腹高血糖的原因 藥物作用在夜間減弱 “黎明”現(xiàn)象： Somogyi現(xiàn)象：第十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月13在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小

6、時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7AM），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷第十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月合用胰島素的建議繼續(xù)使用口服降糖藥物晚10點后使用中效或長效胰島素初始劑量為0.2 units/kg監(jiān)測血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4 units空腹血糖控制在4-8 mmol/L(個體化)第十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線下面積降低50%(P 8 mmol

7、( 144 mg)3次，+4單位FPG 6 mmol ( 108 mg)3次，+2單位第十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月4種方案比較 (Yki-Jarvinen, Ann Int Med 1999) B Ins B Ins B Ins B Ins 格列本脲 二甲雙胍 格列、雙胍 晨InsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重(kg) 3.90.7 0.91.2 3.60.8 4.61.0低血糖平均次數(shù)/例年 3.41.0 1.80.4 3.31.6 3.91.6Ins年終 劑量/晚* 243 369 203 243*用格列本脲及2次Ins者，B Ins劑量

8、較小與低血糖較多的限制性有關(guān)第二十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前 NPH FPG滿意后白天餐后血糖可以明顯改善早餐前 NPH 聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖 每日2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑第二十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月糖尿病的胰島素替代治療第二十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月22 胰島素補(bǔ)充治療 替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代先?？诜嶪NS 替代治療INS替代后，日劑量需求大（IR 狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，糖苷酶抑制劑（INS促分泌劑無效）第二十三張，PPT共一

9、百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月23MIMICKING NATURE WITH INSULIN THERAPY Insulin and Glucose PatternsBasal vs Mealtime Hyperglycemia in Early Type 2 Diabetes Riddle. Diabetes Care. 1990;13:676-686.Plasma Glucose (mg/dL)200100006001200Time of Day18002400Type 2 DiabetesNormal060015025050Basal hyperglycemiaMealtime hype

10、rglycemia第二十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月244:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Absorption Pattern8:0012:008:00Time第二十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月25胰島素替代治療的注意點替代治療 內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：內(nèi)生胰島功能極差時： 1）符合生理模型 40 單位 /日 基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無I

11、R 狀態(tài)) 餐前大劑量：68u / 餐前 進(jìn)餐合理及INS敏感性好）第二十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月26替代治療的方法替代治療的方案選擇：一，兩次注射/日：兩次預(yù)混或自己混合R中長效 優(yōu)點：簡單，減少午餐前注射的不便利 缺點：1）早餐后2h血糖滿意時11Am左右低血糖 克服 10Am左右 小量加餐 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量 較 難控制 量血糖 波動午餐后血糖升高 NPH不能覆 蓋 午餐時口服藥 糖苷酶抑制劑或二甲雙胍 3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動或晚餐進(jìn)餐晚 4）晚餐前中NPH過量前半夜低血糖 NPH不足FPG 控制不滿意第二十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于202

12、2年6月27替代治療的方法替代治療方案的選擇 一般使用：早餐前2/3日劑量左右，30R多用：70 NPH覆蓋白天 晚餐前1/3日劑量左右 30R或 50R(注意NPH量) 適應(yīng)癥：1型DM尚存部分內(nèi)生胰島功能 2型DM自我監(jiān)測及知識性好 禁忌癥：內(nèi)生胰島功能差的DM 第二十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月28每日兩次分別注射諾和銳TM和NPH第二十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月29替代治療的方法二：三次注射 R R R + NPH接近生理狀態(tài) 缺點： 量大時 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時 FBG控制不好第三十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年

13、6月30替代治療的方法三：四次注射 R R R NPH 睡前 目前臨床上常使用的方案， 符合大部分替代治療不足：基礎(chǔ)胰島素缺乏者 (NPH14-16H) 第三十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月31 替代治療的方法四：五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前 兩次NPH占3050日劑量， 三次R占其余部分，皮下注射給藥方式中 最符合生理模式的給藥方式五：胰島素泵治療第三十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月32胰島素泵治療的好處 糖尿病控制水平更好 低血糖的發(fā)生更少 生活質(zhì)量得到更大提高第三十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素一日量分

14、配 早餐多, 中餐少, 晚餐中量, 睡前小RI 2530% RI1520% RI 2025% NPH20%CSII 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食)第三十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月34胰島素泵治療的基礎(chǔ)率三 個基礎(chǔ)率 四 五基礎(chǔ)率0Am-4Am 0Am-4Am4Am-9Am 4Am-9Am9Am-0Am 9Am-5Pm 5Pm-8Pm 8Pm-0Am第三十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月35胰島素泵治療的餐前給藥 血糖 給藥時間 200 餐前60分給予第三十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6

15、月36胰島素泵治療的范例三個基礎(chǔ)率 0-3 Am 0.4 (0.6) u/h 3-9 Am 1.0 (1.2 ) u/h9-0 Am 0.7 (0.9) u/h 餐前量 6u 6u 6u 全日36u 第三十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月37 胰島素替代治療的注意點替代治療要求： 基礎(chǔ)設(shè)定： NPH: 起效時間3小時，達(dá)峰時間68小時，持續(xù)時間 1416小時。 睡前 對FBG最好 故NPH 一次/日， 不能全部覆蓋 NPH, 10Pm 基礎(chǔ) 空白區(qū) 2Pm - 晚餐前 (若用超短效晚餐后3小時12N) 因此NPH一般兩次注射/日： 8Am 10Pm 長效胰島素， 能覆蓋24小時較

16、好！ 基礎(chǔ)量設(shè)置過小：餐前血糖下降不滿意， 造成餐前R用量 過大 第三十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月38基礎(chǔ)量胰島素的選擇第三十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月39 基礎(chǔ)胰島素用量估計如 46 /日 55 /日 BaSal 量/日(1) 2/3 /日(2) 50% / 日(3) 40 50% / 日(4) 體重 0.3 / 天 第四十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月40胰島素替代治療注意點 ：替代治療的胰島素時 : 如果存在胰島素抵抗如何處理？ 固定相對合理的日劑量后，血糖仍然不滿意 a)胰島素增敏劑 二甲雙胍 INS ：控制體重上升，減少INS用量

17、 噻唑烷二酮類 ： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b)糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用，減少胰島素用量 對脆性糖尿病，血糖波動較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時減少下餐前低血糖 c） 強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動時間 第四十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月41 胰島素替代用量估計 2型糖尿病 1.0 / kg / 日 1型糖尿病 0.70.8 / kg / 日第四十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月42 胰島素強(qiáng)化治療的必要性第四十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月43風(fēng)險相關(guān)性HbA1c DCCTSkyler: Endo Met Cl N Am 1

18、996糖尿病并發(fā)癥與HbA1c水平的相關(guān)性 第四十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月UKPDS:T2D血糖控制與慢性并發(fā)癥關(guān)系流行病學(xué)的觀察性研究(2000年)3642例事件(MicAP與CVD)相對危險性由每例患者年HbA1c均值算出逐年HbA1c總均值按HbA1c總均值分層，各分層中位數(shù)分為：6%(5.6)、7%(6.5)、8%(7.5)9%(8.4)、10%事件發(fā)生率事件數(shù)/1000人年 校正性別、年齡、種族、病程、血壓、 血脂、吸煙等因素第四十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月45UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)果終點事件數(shù)RR下降率P值(以HbA1c6%為1

19、)HbA1c每下降1任何糖尿病的相關(guān)終點(1255)21%0.0001微血管病變終點(323)37%0.0001糖尿病相關(guān)死亡(346)21%0.0001所有原因死亡(597)14%0.0001心肌梗死(496)14%0.0001卒中(162)12%0.085周圍血管病變(41)43%0.0001心衰(104)16%0.016注：卒中及心衰發(fā)生在血壓及并發(fā)癥研究中下降更為顯著第四十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月46UKPDS血糖與并發(fā)癥觀察性研究結(jié)論2型糖尿病患者，糖尿病并發(fā)癥的危險與患者的高血糖明顯相關(guān)與HbA1c正常者(6%)相比，血糖愈高并發(fā)癥發(fā)生率愈高，不存在明顯的發(fā)生

20、并發(fā)癥的血糖閾值提示降低血糖可降低并發(fā)癥發(fā)生率微血管病變與血糖升高的關(guān)系更為密切大血管病變與血糖升高也有關(guān)，但還有其他致病因素，血糖亦起重要作用卒中及心衰發(fā)生率與高血糖有關(guān)，但與高血壓關(guān)系更密切第四十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)癥 主要適應(yīng)癥1型 DM妊娠 DM2型 DM-簡單的胰島素治療方案不能 達(dá)到目的時,可強(qiáng)化治療第四十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月48胰島素強(qiáng)化治療的方案 短期 胰島素強(qiáng)化治療的方案 1: 新診斷的 2型DM 2: 口服降糖藥失效第四十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月49 新診斷的2型DM 短期胰島素強(qiáng)化

21、治療帶來長期血糖的控制Hasan Ilkova, MD1997Hebrew University Hadassah Medical Center , Jerusalem , IsraelDiabetes Care 1997;20:1353-1356第五十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月50 方法對象: 新診斷的2型DM（n=13 M:11 F:2） 飲食+運(yùn)動（30Kcal/kg）3至6周后 血糖控制仍然不改善 一般資料: 年齡： 50.62.9歲 BMI: 26.90.8 FBG: 12.11.1mmol/l PG2H: 16.91.8mmol/l HbA1c: 110.7 %

22、第五十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月51 方案治療1:胰島素泵(CSII)2周，停止 治療2:繼續(xù)飲食+運(yùn)動控制停止胰島素泵后的第1、2、4周和每月測餐前、餐后2小血糖，胰島素水平、C肽水平每月檢測 HbA1c 和 GSP水平。 第五十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月52 結(jié)果血糖控制時間: 12/13 例 :1.90.8天 CSII: 基礎(chǔ): 0.270.06U/Kg.day, 餐前量: 0.340.15U/Kg.day 血糖穩(wěn)定時間: 9/13例: 44W 3/13例: 藥物治療第五十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月53 結(jié)果CSII治療前: C

23、肽水平降低CSII治療中: 血糖控制很好停止CSII治療后:血糖控制持續(xù)了44周 C肽的水平逐漸增加 第五十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月54 小結(jié) 高血糖毒性:可以引起細(xì)胞分泌衰減 加重胰島素抵抗。 高血糖毒性短期得到控制: 細(xì)胞分泌衰減 胰島素抵抗 可以逆轉(zhuǎn)。 2型DM 短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到 較長的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定.第五十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月55胰島素強(qiáng)化治療的方案 長期 胰島素強(qiáng)化治療的方案 1: 1型 DM 2:口服降糖藥繼發(fā)失效, 需要血糖達(dá)標(biāo)者第五十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月56 2型糖尿病患者短期胰島素

24、強(qiáng)化治療 重新恢復(fù)口服藥治療指征 空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平 全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹血漿C肽0.4nmol/L， 餐后C肽0.8-1.0nmol/L 應(yīng)激已消除第五十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月57胰島素初始劑量的確定 按病情輕重估計:全胰切除病人日需要4050單位； 多數(shù)病人可從每日1824單位。國外主張 1型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0； 2型初始劑量按0.30.8u/Kg體重 第五十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月58外源胰島素對個體降糖作用的估計 X（mg/1u）= 1500 Y Y 為ITT達(dá)標(biāo)后的胰島素一日總量 x為

25、每單位胰島素可降血糖mg數(shù)第五十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月59 胰島素強(qiáng)化治療常見方案 類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 第六十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月60胰島素強(qiáng)化治療的益處第六十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月61DCCT強(qiáng)化治療的結(jié)果 1441例 1型DM 6.5年研究,INS強(qiáng)化治療組:視網(wǎng)脈病變危險 76%,視網(wǎng)脈病變進(jìn)展 54%,增

26、殖 性視網(wǎng)脈病變等 47%;尿蛋白40mg/24h風(fēng)險 39%尿蛋白300mg/24h風(fēng)險 54%;臨床神經(jīng)病變發(fā)生率 60%第六十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月62英國UKPDS 結(jié)果5102例2型 DM治療研究, 強(qiáng)化治療: DM任何并發(fā)癥發(fā)生 25%, 微血管病變 25%, P = 0.0099 心肌梗塞 16%, P = 0.052白內(nèi)障摘除 24%, P = 0.046視網(wǎng)膜病變 21%, P = 0.015白蛋白尿 33%, P = 0.0006第六十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月63胰島素強(qiáng)化治療的禁忌癥1.有嚴(yán)重低血糖危險增加的病人 例如: 最近

27、有嚴(yán)重低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、 Addison氏病、 阻滯劑治療者、 垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.酒精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數(shù)2型病人不需要 第六十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月64 胰島素治療中的一些不妥之處一）夜間基礎(chǔ)不補(bǔ)充 FBG 造成三餐前 R 劑量過大，血糖波動 R 劑量過大 下餐前低血糖 低血糖后高血糖 R：2040 u 每餐前，NPH 不注射 二）NPH睡前，但劑量過小，F(xiàn)BG 不滿意 一般NPH 睡前劑量： 肥胖者 1015 u 非肥胖者 5

28、10 u第六十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月65例一：圖一 劉XX, male, 30歲, 1型DM, 3年, 70Kg , 1.72M早中晚睡前全天劑量INS 開始使用量R: 24 uR: 16 uR: 20 u 60 u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l15-1717-1815 172018 酮體水平 早中晚睡前全天劑量調(diào)整INS 用量R: 12 uR: 10 uR: 14 uNPH: 14 u46 u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前mmol/l10-1213 11 15 16 酮體水平 第六十六張，

29、PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月66例一：圖二早中晚睡前全天劑量再次調(diào)整INS用量R: 10 u +NPH: 10 uR: 10 uR: 12 uNPH: 10 u52 u/day調(diào)整后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐后2h睡前 mmol/l 8 8-14 8-10 8-10 8 胰島素使用量的改變：60 U / day 52 U / day 0.75 U / kg / day第六十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月67例2： 圖一 李XX, 男，25歲，1型DM 5年，酮癥酸中毒起病, 內(nèi)生胰島功能極差，70Kg , 1.78 M早中 晚睡前全天劑量入院前治療（諾

30、和靈）R：14 uR: 12 uR: 16 uNPH : 10 u52 u/day治療后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l10-12 11 8-10 1416 1214 12調(diào)整第一步： 早中 晚睡前全天劑量為達(dá)FBG 78 mmol / l，調(diào)整諾和靈用量R：14 uR: 12 uR: 16 uNPH : 12 u54 u/day第六十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月68例2： 圖二35天后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l 10 11 8-10 1416 1214 12調(diào)整第二步：早中 晚睡前全天劑量胰島素治

31、療量（諾和靈）R：10 uNPH: 10UR: 10 uR: 12 uNPH : 10 u52 u/day治療一周后血糖水平空腹血糖早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前mmol/l 8 810 8-10 810 810 810第六十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月69 治療中的經(jīng)驗基礎(chǔ)補(bǔ)充充分，約占全天劑量的40睡前血糖下降滿意 FBG 滿意三餐前 R 壓力減輕第七十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月70 治療中的經(jīng)驗 晚餐后血糖控制較難晚餐前低血糖反跳 需早餐前后NPH補(bǔ)充晚餐進(jìn)餐量大，不活動晚餐前后基礎(chǔ)量的第二個高峰睡前血糖仍高 FBG 第七十一張，PPT共一百

32、零二頁，創(chuàng)作于2022年6月71諾和銳TM(NovoRapid)使用指南第七十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月72 普通胰島素治療的不足達(dá)峰時間慢90分鐘達(dá)峰 較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時血糖，往往用劑 量偏大。餐后2小時血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖長期加餐 體重 不加餐 進(jìn)餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多 第七十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月73 超短效胰島素的特點優(yōu)點：A) 起效快，達(dá)峰快，更符合生理需求 B) 克服了普通胰島素的缺點 低血糖，加餐， 進(jìn)食固定等 C ) 可能使用更合理的劑量注意事項： 1型DM: 基礎(chǔ)

33、及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2型DM：胰島功能衰退明顯時 基礎(chǔ)狀態(tài)INS 第七十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月74ThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysProThrLysProAsp諾和銳TM第七十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月75 諾和銳TM人胰島素諾和銳六聚體單聚體第七十六張，PPT共一百零二

34、頁，創(chuàng)作于2022年6月7624 小時控制 1型糖尿病 Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐Insulatard早餐中餐p0.0001p0.0001p0.01諾和銳普通人胰島素時間血漿血糖 (mmol/l) 68101214161806001200180024000600第七十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)行基礎(chǔ)量餐時量治療優(yōu)化試驗的原因與人胰島素比較，胰島素Aspart在基礎(chǔ)量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)量胰島素劑量是固定的， 這種設(shè)計方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚? 因

35、此，進(jìn)行這項實驗以探討胰島素Aspart治療的最大益處Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14065第七十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月78基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 概述為期12周，多中心，隨機(jī)，平行組研究，有426例1型糖尿病患者，年齡1870歲患者接受基礎(chǔ)量餐時量模式治療，基礎(chǔ)量采用NPH:餐時注射Aspart (進(jìn)餐前05分鐘), 或普通人胰島素 (進(jìn)餐前 30分鐘之內(nèi))優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量評定: 9個時間點血糖譜, HbA1c, 低血糖, 不良反應(yīng), 生活質(zhì)量Tamas et al. Diabe

36、tes Res Clin Pract 2001;54:105-14第七十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月79基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 試驗設(shè)計時間 (周)9個時間點血糖譜采血測定 HbA1c / 評價劑量和不良反應(yīng)入選n = 213n = 213胰島素 Aspart + 基礎(chǔ) NPH 胰島素人胰島素 + 基礎(chǔ) NPH 胰島素篩選122101234567891011Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第八十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月80基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 受試者基本資料 胰島素 A

37、spart 人胰島素例數(shù)= 211 212性別 (男性% ) 58 55年齡 (歲) 35.6 11.4 36.1 11.7BMI (kg/m2) 24.2 2.9 24.0 2.9糖尿病病程 (年) 14.0 9.1 14.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第八十一張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月81基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 胰島素劑量調(diào)整方案根據(jù)9個時間點血糖譜調(diào)整餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): 7.0 mmol/l胰島素劑量每次增加2UTamas et al. Diabetes Res C

38、lin Pract 2001;54:105-14第八十二張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月82Basal-bolus dose optimisation study:胰島素劑量調(diào)整方案* 血糖 9 mmol/l測血糖時間 餐間睡前 血糖(mmol/l) 間隔時間（ 小時） 7.0早餐前減少2U夜間 NPH增加2U夜間 NPH三餐后90分鐘 減少2U餐前胰島素 增加2U餐前胰島素 Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素午餐前晚餐前睡前 5 減少前一餐前2U胰島素 增加前一餐前2U胰島素Aspart或人胰島素 Aspart或人胰島素 *午餐前，早餐前不注射NPH 5 早餐前增加N

39、PH 晚餐前，午餐前不注射NPH 5 午餐前增加NPH 睡前，晚餐前不注射NPH 5 晚餐前增加NPH午餐前，早餐前注射NPH 5 減少2U早餐前NPH增加2U早餐前NPH晚餐前，午餐前注射NPH 5減少2U午餐前NPH增加2U午餐前NPH 睡前，晚餐前注射NPH 5 減少2U晚餐前NPH 增加2U晚餐前NPH Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第八十三張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究:胰島素劑量0胰島素 Aspart人胰島素* p 0.01 12周與基礎(chǔ)值比較平均每天劑量 (IU/kg

40、) 餐時胰島素 基礎(chǔ)胰島素餐時胰島素基礎(chǔ)胰島素0.10.20.30.40.5*0.6基礎(chǔ)值最終值Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14 n = 426第八十四張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月84*基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 107.58.59.510.5血糖 (mmol/l) 胰島素 Aspart人胰島素*p 0.01早餐前早餐后90分鐘午餐前午餐后90分鐘晚餐前晚餐后90分鐘睡前2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients,

41、 n = 426第八十五張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月85*基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 血糖控制 2基線12 周胰島素 Aspart人胰島素HbA1c (%)7.57.77.98.18.38.50*p 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426第八十六張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月86基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評分相似高血糖癥狀評分較低 (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中，Aspart治療的患者治

42、療更有彈性Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第八十七張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月87基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究: 結(jié)論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，Aspart治療有如下優(yōu)勢:更好的降低HbA1c更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似增加治療彈性 調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮Aspart的作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14第八十八張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月88使用諾和銳TM的適應(yīng)癥成年1型糖尿病患者需要胰島

43、素治療的2型糖尿病患者是否有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進(jìn)餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估第八十九張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月89轉(zhuǎn)向或開始使用諾和銳TM患者是否已在餐前使用胰島素治療否開始在餐前使用諾和銳，睡前和早餐前使用NPH（NPH占全天總劑量的4050）是按1：1比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調(diào)整諾和銳和NPH劑量第九十張，PPT共一百零二頁，創(chuàng)作于2022年6月90大多數(shù)患者可按1：1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和銳治療改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPH劑量可更好的改善血糖控制改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性諾和銳治療患者的發(fā)生疾病和低血糖時的處理與使用其他胰島素的患者處理相同在監(jiān)測和調(diào)整治療時自我血糖測定非常重要達(dá)到和實現(xiàn)治療目標(biāo)需要