5中毒致急性腎損傷-孟建中

1、 全軍腎移植與透析治療中心全軍血液凈化專科護(hù)理培訓(xùn)基地濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院孟建中急性中毒致急性腎損傷中國進(jìn)入高速發(fā)展階段，安全隱患突出,化學(xué)物質(zhì)污染嚴(yán)重近年來發(fā)生在我們身邊的化學(xué)恐怖事件-1995年，清華女生朱令 “鉈”中毒后無望掙扎11年 。 -2002年，廣西柳州汽車運輸學(xué)校，200名學(xué)生因食用被投入甲胺磷農(nóng)藥的米粉中毒。 -2002年，廣東吳川，醫(yī)生黃湖為報復(fù)和破壞康樂第二幼兒園的聲譽，向其食堂投毒鼠強(qiáng)，致使70名兒童和2名教師中毒。 -2003年，法輪功陳兆福想通過“殺生”來提高功力，購買170包毒鼠強(qiáng)、11瓶甲胺磷農(nóng)藥，在浙江蒼南連續(xù)制造投毒殺人，導(dǎo)致17人死亡。 -2005年，天津發(fā)生超

2、市牛奶投毒事件兩人中毒身亡。 -2007年，廣東汕頭億萬富商許偉杰鉈中毒死亡 疑遭人投毒 。 -2007年，黑龍江省中醫(yī)研究院的中毒事件 ，203人中毒。 -。 藥物導(dǎo)致急性腎損傷成為危害人民健康、影響社會穩(wěn)定的公共衛(wèi)生問題在全國大醫(yī)院中，中毒病例已占急診就診人數(shù)的， 1 2 3 45 突發(fā)性事件增多 群體性中毒事件增多 人為投毒、自殺事件增多 相關(guān)食品質(zhì)量安全性事件明顯增多 毒物種類向多元化、隱匿性發(fā)展急性腎衰竭的病因構(gòu)成(The Madrid Study: Kidney Int,1996,50:811)類型發(fā)病人數(shù)/每百萬人/年95%CIATN腎前性ARF慢性腎臟病基礎(chǔ)上的ARF梗阻性AR

3、F腎小球腎炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）急性腎小管間質(zhì)性腎炎血管炎其他血管性ARF864629236.33.53.52.379-9749-5224-3419-274.8-8.31.7-5.31.7-5.30.8-3.4總計209195-223內(nèi)容提要可能機(jī)制臨床過程防治策略8吸收：呼吸道、消化道、皮膚粘膜等途徑。代謝：肝臟:氧化、還原、水解、結(jié)合等后，毒性毒性排泄： 腎、胃、腸道 皮膚、乳汁中毒致AKI的途徑腎臟既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻擊的靶器官 血流量豐富濃縮及重吸收功能排泄功能內(nèi)質(zhì)網(wǎng)豐富體內(nèi)代謝廢物藥物外來化學(xué)物質(zhì)一直接損傷二血液循環(huán)障礙三機(jī)械性反應(yīng)四免疫反應(yīng)麻醉作用麻醉劑有強(qiáng)親脂性可通過

4、血腦屏障抑制腦的功能中毒直接導(dǎo)致AKI的可能機(jī)制競爭受體阿托品阻斷毒蕈堿受體缺氧 CO、二氧化碳、硫化氫、氰化物 窒息干擾細(xì)胞膜細(xì)胞器的生理功能抑制酶的活力 氰化物細(xì)胞色素氧化酶、重金屬含巰基的酶:有機(jī)磷ChE 工業(yè)性毒物 農(nóng)業(yè)性毒物 藥物性毒物 植物性毒物 動物性毒物 日常性毒物與暴露強(qiáng)度（劑量時間）有密切關(guān)系生物性毒素有機(jī)溶劑腈化物醚類醛類酚類醇類重金屬合成染料有機(jī)酸酮類硫醇酰胺農(nóng)藥具有腎臟毒性的化學(xué)物質(zhì)約二、三百種，直接腎臟毒性間接腎臟毒性溶血免疫反應(yīng)橫紋肌溶解腎小管內(nèi)形成結(jié)晶1、線粒體是化學(xué)毒物攻擊的主要靶器官細(xì)胞凋亡細(xì)胞損傷細(xì)胞壞死慶大霉素中毒性腎病，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)多數(shù)髓樣小體形成

5、（電鏡，5000）急性環(huán)孢素腎病，腎小管上皮顆粒和空泡狀病變，腎小球內(nèi)微血栓形成（Masson，200）通透性改變氧利用障礙、過量氧自由基生成等2.藥物引起的AKI發(fā)病機(jī)制氨基糖甙類抗生素高滲性溶質(zhì)靜脈注射免疫球蛋白腎小管壞死 滲透性腎病腎小管上皮細(xì)胞損傷 青霉素等抗生素鈣調(diào)蛋白抑制劑急性變態(tài)反應(yīng)性間質(zhì)性腎炎慢性間質(zhì)性腎炎腎間質(zhì)損傷青霉胺/ACEI類藥物鹽酸肼苯噠嗪腎小球腎炎腎血管炎腎小球損傷 梗阻性腎病晶體性腎病阿昔洛韋/印地那韋藥物間接引起AKI 降低腎臟血流量 ACEI類藥物NSAIDS類藥物 藥物性AIN病因發(fā)病機(jī)理病理表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷治療ARF143、重金屬對腎小管上皮細(xì)胞的損傷作用

6、汞中毒致AKI（PAS，400）外源性化學(xué)物質(zhì)、溶血、腎小管內(nèi)出現(xiàn)細(xì)胞潰解物、腎間質(zhì)炎癥、過敏性血管炎等，引起血管痙攣，腎血流驟減。管型、結(jié)晶物、細(xì)胞潰解物等堵塞腎小管，引起間質(zhì)性水腫、血管壓迫、血液循環(huán)障礙腎小管重吸收功能障礙，通過管球反饋機(jī)制引起腎動脈收縮，使腎組織缺血缺氧，導(dǎo)致腎臟脂質(zhì)過氧化腎臟缺血氧化應(yīng)激腎內(nèi)梗阻機(jī)制二 血液循環(huán)障礙約有60%急性腎小管壞死系因腎臟血液循環(huán)未得到及時糾正所致 給予小鼠腎臟鉗夾22分鐘制造缺血性AKI的模型 觀察缺血后不同時間腎功能的變化情況 The Korean Journal of Internal Medicine,2008,V23N2:64 5、

7、機(jī)械性壓迫化學(xué)物結(jié)晶血細(xì)胞管型色素蛋白TH蛋白急性腎小管壞死，腎小管上皮細(xì)胞崩解壞死，壞死的細(xì)胞碎屑充塞官腔(HE，200）急性腎小管壞死，集合管內(nèi)可見壞死崩解細(xì)胞碎屑(HE，200）有些堵塞物本身的理化性質(zhì)可直接導(dǎo)致腎小管壞死。6、免疫反應(yīng) 不少化學(xué)物質(zhì)可引起急性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎等，造成腎損害急性間質(zhì)性腎炎，IgG沿腎小管基底膜線狀沉積，+（熒光，400）7、干預(yù)腎小管上皮細(xì)胞再分化基因表型，轉(zhuǎn)分化為成纖維細(xì)胞植物毒素中毒： 急性馬兜鈴酸腎病腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、細(xì)胞濁腫、壞死脫落形成上皮細(xì)胞管型，腎小管基底膜廣泛“裸膜”，罕見腎小管上皮細(xì)胞再生。細(xì)胞基質(zhì)增多，導(dǎo)致其“寡細(xì)胞性間質(zhì)

8、纖維化”的病理特征形成。8、生物毒素直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞生物毒素（如：金屬蛋白酶）分解內(nèi)皮細(xì)胞骨架破壞細(xì)胞基質(zhì)間粘附血管通透性增加巨噬細(xì)胞損傷細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化內(nèi)皮細(xì)胞損傷腎內(nèi)血流動力學(xué)紊亂NF-B激活，釋放炎癥介質(zhì)AKI內(nèi)容提要現(xiàn)狀可能機(jī)制臨床過程防治策略突發(fā)中毒導(dǎo)致AKI的臨床過程整個病程可分成3個階段起始期恢復(fù)期持續(xù)期從接觸毒物至發(fā)生少尿，氨基糖苷類抗生素中毒起始期較短，四氯化碳中毒發(fā)生輸尿管周圍纖維化引起腎衰病程較長，有時到19周利尿開始是AKI第一個好轉(zhuǎn)的指標(biāo)中毒物質(zhì)的不同導(dǎo)致AKI的病程長短不一病情嚴(yán)重程度亦各不同同一病期，臨床征象并無多大差異。表現(xiàn)為少尿期，平均815天。此期患者表現(xiàn)為

9、進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，血肌酐尿素氮升高。易出現(xiàn)并發(fā)癥中毒致AKI，腎臟結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的可能途徑炎癥因素終止腎臟內(nèi)浸潤的炎癥細(xì)胞類型開始變化單核巨噬細(xì)胞聚集、吞噬、表型轉(zhuǎn)化調(diào)節(jié)性T細(xì)胞聚集，發(fā)揮抗炎癥效應(yīng)自分泌/旁分泌IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎癥因子促細(xì)胞生長因子抑制細(xì)胞凋亡減輕炎癥反應(yīng)炎癥消退殘存腎小管上皮細(xì)胞“去分化狀態(tài)”重現(xiàn)腎臟發(fā)育過程再分化、原位增殖、新細(xì)胞形成形成新的腎小管結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常功能26臨床表現(xiàn)及RIFLE標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)腹痛腹瀉少尿、無尿、血尿呼吸困難頭昏頭痛昏迷癱瘓患者有毒物接觸史；腎功能急劇下降，48h內(nèi)血肌酐增加到損傷前的1.5倍或增加26.4mol/L，和/或尿量0.

10、5ml/kgh，持續(xù)6h以上。生物毒素引起AKI的臨床類型河豚毒素麻痹性貝類毒素腹瀉性貝類毒素神經(jīng)性貝類毒素記憶喪失性貝類毒素腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死蛇咬傷昆蟲叮咬腎小球腎炎血管炎間質(zhì)性腎炎腎病綜合癥鑒別中毒伴慢性腎衰竭病史及夜尿增多；慢性病容、有并發(fā)癥如貧血嚴(yán)重（血紅蛋白多在80g/L以下）等；B超檢查示雙腎縮小，結(jié)構(gòu)紊亂；常伴有甲旁亢等ARF診斷思路11 八月 2022ARF29腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎后性腎間質(zhì)性腎小球性腎血管性腎小管性腎性ARF與CRF鑒別診斷11 八月 2022ARF30腎衰竭病史B超指甲肌酐血色素和鈣急性腎衰竭診斷思路-是急性還是慢性短期內(nèi)出現(xiàn)少尿/無尿BUN

11、/Scr增高慢性腎臟疾病或系統(tǒng)疾病史夜尿增多雙腎體積縮小/腎實質(zhì)變薄指甲肌酐水平增高貧血血鈣降低/血磷增高ARFCRF無有非少尿型的機(jī)制各腎單位受損程度不同，小部分腎單位的腎小球濾過功能存在，但腎小管重新吸收功能顯著障礙。腎小管重新吸收功能損傷的程度重于腎小球濾過功能降低程度腎髓質(zhì)深部形成高滲狀態(tài)的能力降低，致使髓袢濾液中水分重吸收減少。內(nèi)容提要現(xiàn)狀可能機(jī)制臨床過程防治策略1、預(yù)防：全球變暖影響人類健康的驚人事件鏈1.有毒藻類可污染更多的海洋食品 2.赤潮形成海洋細(xì)菌暴增顯微鏡下的赤潮菌海洋死亡區(qū)低碳生活方式大量污水污染飲用水2.關(guān)注密集人群的流動性易暴發(fā)諾瓦克病毒致群體性食物中毒，喜食生鮮帶

12、來副溶血性弧菌食物中毒事件居多海產(chǎn)品的廣泛輸入帶來雪卡毒素及麻痹性貝類毒素致生物毒素中毒。香港特別行政區(qū)政府統(tǒng)計處.香港統(tǒng)計年刊2010M.香港：政府印務(wù)局，2011：32- 58針對生活性中毒、職業(yè)性中毒和軍事毒劑中毒，利用傳統(tǒng)媒體、網(wǎng)絡(luò)、社會公益活動、國際特定日等形式，進(jìn)行有關(guān)生物毒素的科普宣教3、 科普：提高國民的防毒意識。4、治療原則1、立即停止毒物接觸 （徹底清創(chuàng)，腫脹部位切開引流）2、清除體內(nèi)尚未吸收的毒物3、促進(jìn)已吸收毒物的排出4、特殊解毒藥物的應(yīng)用（抗蛇毒血清）5、AKI的治療,早期采用血液凈化治療 早期、 短期應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素穩(wěn)定紅細(xì)胞膜,抑制溶血； 抗休克，降低血清反應(yīng)抑制NF-B活性提高機(jī)體耐受性建 議開 始 治 療 時 機(jī)AKI的RIFLE診斷標(biāo)準(zhǔn) 重癥AKI單純型AKIRight Care! Right Now!毒素的理化特性影響血液凈化的清除效果對選擇血液凈化方式有重要影響彌散置換對流吸附超濾血液凈化40半衰期0.693分布容積清